Il ruolo prognostico di splenectomia e linfoadenectomia nella chirurgia del carcinoma gastrico

Transcript

1 Il ruolo prognostico di splenectomia e linfoadenectomia nella chirurgia del carcinoma gastrico VINCENZO TAMMARO,NICOLA CARLOMAGNO,PIETRO LOMBARI a,gioacchino TEDESCO,ANDREA RENDA Cattedra di Chirurgia Generale Dipartimento Universitario di Scienze Chirurgiche,Anestesiologiche e dell Emergenza Università di Napoli Federico II a Dottorato di ricerca in scienze chirurgiche e tecnologie diagnostico-terpeutiche avanzate - Università di Napoli Federico II Corrispondenza a: Dott.Vincenzo Tammaro - Via Marco Rocco di Torrepadula, 235/a Napoli. Riassunto Il carcinoma dello stomaco rappresenta la seconda causa di morte per neoplasia dell apparato digerente in Europa, Nord-America e Asia. A tutt oggi la terapia d elezione è chirurgica, ma la sopravvivenza ancora non risulta soddisfacente. L indicazione della Japanese Society for Research in Gastric Cancer (JSRGC) di eseguire di principio la splenectomia contemporaneamente alla gastrectomia viene contestata dagli Autori occidentali, i quali obiettano un aumento della morbidità e mortalità senza un reale vantaggio in termini di sopravvivenza. Sono stati selezionati i pazienti affetti da carcinoma gastrico trattati presso il nostro Dipartimento dal 1993 al Lo studio comprende 132 casi suddivisi in due gruppi: gruppo A: pazienti trattati per carcinoma gastrico ai quali non è stata asportata la milza, gruppo B: pazienti in cui è stata associata la splenectomia. Abbiamo analizzato: l estensione della dissezione linfonodale, l esecuzione della splenectomia e l importanza prognostica dei fattori paziente, tumore e operatore correlati. L incidenza di complicanze, in particolare settiche, e la mortalità perioperatoria risultano analoghe nei due gruppi, così come la sopravvivenza non ha una differenza statisticamente significativa né a 3 né a 5 anni. Non riteniamo pertanto che la splenectomia debba essere associata di routine alla chirurgia per cancro gastrico, ma va presa in considerazione per neoplasie T 3 T 4 o localizzate al terzo medio e superiore dello stomaco. Parole chiave: cancro gastrico, splenectomia, linfoadenectomia Introduzione Il carcinoma dello stomaco rappresenta la seconda causa di morte per neoplasia dell apparato digerente in Europa,Nord-America e Asia.A tutt oggi la terapia d elezione è chirurgica,ma la sopravvivenza ancora non risulta soddisfacente,come è dimostrato dal tentativo di ottenere un incremento della stessa attraverso specifiche ricerche.i risultati di tre grossi trial internazionali [Japanese Society for Research in Gastric Cancer (JSRGC),Medical Research Council (MRC) e Dutch trial] 1 non chiariscono definitivamente l estensione corretta dell intervento chirurgico.in particolare l indicazione della JSRGC di eseguire di principio la splenectomia contemporaneamente alla gastrectomia,viene contestata dagli Autori occidentali,i quali obiettano un aumento della morbidità e mortalità senza un reale vantaggio in termini di sopravvivenza. 163

2 Chirurgia Italiana vol. 58 n. 2 pp Abbiamo esaminato in maniera retrospettiva la casistica del Dipartimento Universitario di Scienze Chirurgiche,Anestesiologiche e dell Emergenza dell AOU Federico II di Napoli per valutare l influenza della splenectomia sui risultati in termini di morbidità e sopravvivenza a medio e a lungo termine. Tab. I. Strategia chirurgica adottata in 132 pazienti ( ). Gruppo A Gruppo B n. 101 n. 31 N. % N. % Resezione sec Billroth I Billroth II Gastrectomia totale Altro Materiali e metodi dominale e/o TAC con mdc dell addome,in casi selezionati RMN e scintigrafia ossea. Lo studio comprende 132 pazienti, tutti sottoposti a intervento chirurgico (condotto dallo stesso operatore).in 31 (23.5%) di questi si è proceduto a splenectomia.gli operati sono stati suddivisi in due gruppi: gruppo A,(101 pazienti) trattati per carcinoma gastrico ai quali non è Summary Prognostic value of splenectomy and lymph-node dissection during gastric cancer resection. V. Tammaro, N. Carlomagno, P. Lombari, G. Tedesco, A. Renda Gastric carcinoma is the second most common cause of digestive tumour-related death in Europe, North America and Asia. Today, the gold standard of treatment is still surgery, but outcomes to date are unsatisfactory. The Japanese Society for Research in Gastric Cancer (JSRGC) recommends the routine execution of splenectomy during gastrectomy. This recommendation is contested by western Authors because of increased morbidity and mortality without any real advantage in terms of survival. Patients treated for gastric cancer in our department between 1993 and 2002 were selected for this study. The 132 patients recruited were divided into two groups: a) those treated for gastric cancer without splenectomy; and b) those in whom splenectomy was performed in conjunction with gastrectomy. We analysed: the extent of lymph node dissection, the execution of the splenectomy, and the prognostic importance of factors relating to the patient, tumour and surgeon. Splenectomy was not associated with any increase in morbidity. Complications, especially of the septic type, and perioperative mortality were similar in both groups, and the same was true of survival at both 3 and 5 years. In our opinion, splenectomy should not be routinely combined with surgery for gastric cancer but could be considered for T 3 -T 4 neoplasms or those localized in the upper two thirds of the stomach. Key words: gastric cancer, splenectomy, lymph-node dissection Chir Ital 2006; 58, 2: Sono stati selezionati i pazienti affetti da carcinoma gastrico trattati tra il 1993 e il 2002,con un follow-up minimo di 36 mesi. Tutti i pazienti sono stati sottoposti prima dell intervento a:radiografia standard del torace,ecg,esami ematochimici (compresi markers tumorali),endoscopia digestiva con biopsia e conferma istologica,ecografia adstata asportata la milza; gruppo B, (31 pazienti) in cui è stata associata la splenectomia. Il rapporto m/f è stato nei due gruppi rispettivamente 2/1 e 3/1,mentre l età media rispettivamente di 63.1 (range: 28-83) e 67.8 (range: 52-76) anni. La strategia chirurgica adottata è sintetizzata in Tab.I. Le gastrectomie totali prevalgono nel gruppo dei pazienti ai quali è stata asportata anche la milza. La gastro-duodenostomia o la gastro-digiunostomia (secondo il tipo di intervento) è stata confezionata manualmente,mentre la chiusura del moncone duodenale è stata eseguita con suturatrice meccanica lineare o manualmente. La splenectomia è stata sempre effettuata preservando il pancreas. Sono stati valutati i risultati della chirurgia in termini di morbidità, mortalità e sopravvivenza a 3 e 5 anni in entrambi gruppi. Alcune variabili cliniche dei pazienti deceduti durante il follow-up sono state confrontate nei due gruppi,e i risultati confrontati statisticamente con il c 2 test. Risultati Le caratteristiche cliniche e anatomopatologiche dei pazienti,così 164

3 Il ruolo prognostico di splenectomia e linfoadenectomia nella chirurgia come i risultati dell esame istologico,sono sintetizzati in Tab.II. In 14/132 pazienti (10.6%),[10/101 (9.9%) del gruppo A e 4/31 (12.9%) del gruppo B] si sono registrate complicanze (Tab.III). Le trasfusioni effettuate nel postoperatorio,necessarie in 20 pazienti,non sono state considerate. La mortalità perioperatoria è stata del 2.3% (3 su 132 pz),tutti appartenenti al gruppo A,per il quale la percentuale sale al 3% (3 su 101).Le cause che hanno determinato il deces- so dei pazienti sono state una CID,un edema polmonare acuto e un infarto transmurale del miocardio. I pazienti deceduti nei primi 30 giorni avevano tutti uno stadio T 4 con tumore a localizzazione gastrica diffusa di dimensione > 8 cm scarsamente differenziato e un indice linfonodale > 0.5. La degenza media postoperatoria è stata di 10.5 giorni,sovrapponibile a quella che otteniamo se scorporiamo i giorni di degenza per ogni gruppo. Metastasi linfonodali sono state riscontrate nel 73.3% (97 pz) dei soggetti operati. Nel 70% (91/129 pz) dei pazienti (70 gruppo A e 21 gruppo B) il follow-up è completo a 5 anni. La sopravvivenza globale,è stata del 67.4% (87/ 129 pz) a 3 anni e del 35.2% (32/91 pz) a 5 anni. La sopravvivenza,dopo 10 anni,dei 35 pazienti N- è stata del 77.1% (27/35 pz).gli 8 pazienti deceduti appartengono tutti al sottogruppo A, e tutti avevano un età superiore ai 50 Tab. II. Caratteristiche cliniche e anatomopatologiche. Gruppo A - n. 101 Gruppo B - n. 31 Sesso (M/F) 2:1 3:1 Età media (range) 63.1 (28-83) 67.8 (52-76) Albumina > 3.5 g/dl 62 (61.3%) 19 (61.2%) < 3.5 g/dl 39 (38.6%) 12 (38.7%) Emoglobina > 10 g/dl 68 (67.3%) 19 (61.2%) < 10 g/dl 33 (32.6%) 12 (38.7%) Localizzazione Fondo 4 (3.9%) 12 (38.7%) Piccola curva 24 (23.7%) 8 (25.8%) Grande curva 19 (18.8%) 9 (29%) Piloro 29 (28.7%) 0 (0%) Diffusa 25 (24.7%) 4 (12.9%) Dimensione 2c 11 (10.8%) 0 (0%) cm 33 (32.6%) 12 (38.7%) cm 45 (44.5%) 17 (54.8%) >10 cm 12 (11.8%) 2 (6.4%) Istotipo Adenocarcinoma 75 (74.5%) 26 (83.8%) Signet Ring Cell 17 (17%) 2 (6.5%) Mucinoso 7 (7.5%) 3 (9.7%) Neuroendocrino 2 (2.0%) 0 (0%) Stadio IA 1 (0.9%) 0 (0%) IB 6 (5.9%) 1 (3.2%) II 11 (10.8%) 2 (6.4%) IIIA 34 (33.6%) 12 (38.7%) IIIB 21 (20.7%) 3 (9.6%) IV 28 (27.7%) 13 (41.9%) Differenziazione Moderata 31 (30.69%) 9 (29.3%) Scarsa 67 (66.34%) 22 (71.0%) Indifferenziata 3 ( 2.97%) 0 (0%) Numero di linfonodi (29.7%) 4 (12.9%) (37.6%) 10 (32.3%) (32.7%) 17 (54.8%) Indice linfonodale 0 26 (25.74%) 5 (16.13%) (40.59%) 11(35.48%) > (33.67%) 15 (48.39%) 165

4 Chirurgia Italiana vol. 58 n. 2 pp Tab. III. Degenza e morbilità postoperatoria. Gruppo A - n. 101 Gruppo B - n. 31 Degenza (giorni) (68.3%) 5 (16.1%) (26.97%) 18 (58.1%) 15 5 (4.95%) 8 (25.8%) Complicanze Raccolte addominali 0 (0%) 2 (6.45%) Ematemesi 0 (0%) 1 (3.22%) Disfunzione d organo: IRA 2 (1.98%) 0 (0%) Insufficienza respiratoria 0 (0%) 2 (6.45%) Versamento pleurico 8 (7.92 %) 0 (0%) Edema polmonare acuto 2 (1.98%) 0 (0%) TIA 2 (1.98%) 0 (0%) CID 2 (1.98%) 0 (0%) Emorragia massiva 0 (0%) 0 (0%) Stenosi infiammatoria 2 (1.98%) 3 (9.67%) Fistole 4 (3.9%) 1 (3.2%) IRA = insufficienza renale acuta; TIA = attacco ischemico transitorio; CID = coagulopatia intravasale disseminata. anni con il 75% (6/8 pz) superiore ai 75 anni al momento dell intervento. La sopravvivenza è stata rispettivamente del 68.3% nel gruppo A (69/101 pz) e del 58.1% nel gruppo B (18/31 pz) a 3 anni,e del 44.9% nel gruppo A (31/69 pz) e del 55.6% nel gruppo B (10/18 pz) a 5 anni. In Tab.IV vengono sintetizzate le variabili clinico-patologiche dei pazienti deceduti [70/101 (69.3%) sottoposti a gastrectomia,e 21/31 (67.4%) in cui è stata associata la splenectomia]. Discussione La terapia del cancro dello stomaco si fonda su una corretta exeresi chirurgica,ma alcuni aspetti sono tuttora controversi. La revisione della letteratura e della nostra esperienza ci ha offerto lo 166 Il numero minimo di linfonodi da asportare,durante una gastrectomia,varia nelle diverse casistiche tra 7 e 24 3.Nel tentativo di portare un minimo di uniformità l UICC ha raccomandato di asportare e,valutare almeno 12 linfonodi 4. L estensione sistematica della linfoadenectomia è controversa.in alcuni studi viene attribuita alla dissezione dei livelli D2 e D3 una maggiore morbidità rispetto alla D1 5.In altre casistiche la sopravvivenza a 5 anni passa dal 20% con dissezione D1 al 40% con dissezione D3 senza un reale aumento della mortalità 6.Sempre a sostegno di tale tesi alcuni Autori occidentali riportano una migliore sopravvivenza a lungo termine dei pazienti sottoposti a una dissezione linfonodale combinata del livello N1- N2 rispetto a N1 (Fig.1) 7. Altre ricerche mettono in evidenza come la quantità di linfonodi asporspunto per analizzare alcuni fattori influenzanti il decorso postoperatorio e la prognosi del paziente operato per carcinoma gastrico: l estensione della dissezione linfonodale,l esecuzione sistematica della splenectomia e l impatto di ulteriori fattori prognostici. Dissezione linfonodale In letteratura la sopravvivenza a 5 anni dei pazienti operati per carcinoma gastrico passa dall 85.4% nei casi senza invasione linfonodale al 27.4% quando almeno sei linfonodi sono interessati 2. Sono state elaborate alcune classificazioni per definire le stazioni linfonodali,come quella giapponese (AJCC) e quella dell Union Internationale Contre le Cancre (UICC).Noi ci siamo attenuti alla stadiazione TNM.

5 Il ruolo prognostico di splenectomia e linfoadenectomia nella chirurgia nodi asportati e linfonodi metastatici indipendentemente dal livello di dissezione linfonodale. I dati a nostra disposizione sono a sostegno di questa tesi.indipen- tati non ha di per sé alcuna influenza sulla prognosi 8,che dipenderebbe piuttosto dal numero di linfonodi metastatici,cioè dall indice linfonodale 2 ovvero il rapporto tra linfodentemente dal sottogruppo considerato,tutti i nostri pazienti con indice linfonodale > 0.5 sono deceduti a 5 anni dall intervento chirurgico (Tab.IV). Tab. IV. Variabili clinico-patologiche dei pazienti deceduti. 3 anni p 5 anni p Pazienti A (31.7%) B (41.9%) A (69.3%) B(67.4%) deceduti N 32 N 13 N. 70 N. 21 Sesso (M/F) 5/2 1/1 10/3 1/1 Età (media) Albumina > 3.5 g/dl 8 (25%) 5 (38%) (44.3%) 9 (43%) < 3.5 g/dl 24 (75%) 8 (62%) 39 (55.7%) 12 (57%) Emoglobina > 10 g/dl 10 (32%) 4 (31%) (52.9%) 9 (43%) < 10 g/dl 22 (68%) 9 (69%) 33 (47.1%) 12 (57%) Localizzazione Fondo 4 (12.5%) (5.7%) 6 (28%) <0.005 Piccola curva 5 (15.6%) 0 17 (25%) 2 (10%) Grande curva 5 (15.8%) 9 (69%) 9 (12%) 9 (43%) Piloro 7 (21.8%) 0 21 (30%) 0 (0%) Diffusa 11 (34%) 4 (31%) 19 (27%) 4 (19%) Dimensione 2 cm (6%) 0 (0%) cm 11 (35%) 5 (38%) 17 (24%) 6 (28%) cm 12 (38%) 8 (62%) 37 (52%) 13 (62%) > 10 cm 9 (27%) 0 12 (17.1%) 2 (10%) Istotipo Adenocarcinoma 22 (68.8%) 11 (84.6%) (62.9%) 16(76.19%) Signet ring cell 8 (26.5%) 1 (7.69%) 17 (25%) 2 (9.54%) Mucinoso 2 (6.3%) 1 (7.69%) 7(10%) 3(14.29%) Neuroendocrino (2.9%) 0 Stadio IA (0%) IB (5.7%) 0 (0%) II 7 (21%) 0 7 (10%) 0 (0%) IIIA 7 (21%) 3 (23%) 13 (18%) 5 (24%) IIIB 5 (16%) 1 (8%) 18 (25%) 3 (14%) IV 13 (42%) 9 (69%) 28 (40%) 13 (62%) Differenziazione Moderata 5 (15%) 6 (46 %) (18%) 9 (43%) Scarsa 24 (77%) 7 (54%) 54 (77%) 12 (57%) Indifferenziata 3 (9.3%) 0 (0%) 3 (4.3%) 0 (0%) Numero < (50%) 2 (15%) (30%) 2 (10%) 0.06 di linfonodi (23%) 8 (62%) 34 (49%) 10 (47%) > 20 9 (27%) 3 (23%) 15 (21%) 9 (43%) Indice 0 6 (18.7%) 0 (0%) (14.3%) 0 (0%) 0.13 linfonodale (50%) 3 (23%) 26 (37%) 6 (28%) > (31.3%) 10 (77%) 34 (48.6%) 15 (72%) * in grassetto i pazienti che rappresentano la totalità dei casi per la variabile considerata (vedi Tab. II). 167

6 Chirurgia Italiana vol. 58 n. 2 pp Splenectomia % di sopravvivenza Fig. 1. Correlazione in letteratura tra mortalità e dissezione linfonodale N 1 e N 2. Nei paesi orientali,in cui il cancro gastrico è più frequente,si pone l accento sull allargamento dell intervento non solo per il livello di linfonodi da resecare (giungendo spesso a D4),ma anche sulla contemporanea exeresi della milza 9. Le due questioni sono strettamente correlate.il razionale della splenectomia consiste infatti nell asportazione dei linfonodi dell ilo splenico,che possono metastatizzare nel % 6,9 dei casi e che non sono resecabili risparmiando la milza 10.I carcinomi gastrici che danno più frequentemente metastasi linfonodali lungo l arteria splenica e all ilo splenico sono quelli dei due terzi superiori dello stomaco 7,11. Negli ultimi anni si è sviluppato un ampio dibattito in letteratura sugli effetti della maggiore estensione dell intervento.per i fautori della splenectomia non aumentano né la morbidità né la mortalità perioperatorie 10,mentre in altri Centri si evidenzia come tale atteggiamento,insieme all estensione della Mesi di sopravvivenza Dissezione livello N2 Dissezione livello N1 60 linfoadenectomia,comporti un aumento di durata dell intervento,di complicanze,di degenza e mortalità, senza migliorare la prognosi 5,11.L incremento percentuale delle complicanze non dipende tanto dall estensione della linfoadenectomia,ma è piuttosto da attribuire alla contemporanea resezione di altri organi 1.Le casistiche dei gruppi orientali dimostrano per gli interventi allargati ottimi risultati in termini di morbidità e di sopravvivenza.ciò sembra dovuto sia a una concentrazione di casi spesso non paragonabile con quelli di qualsiasi Centro occidentale, sia alla particolare conformazione anatomica dei pazienti orientali, che si presentano inoltre all osservazione del medico in età mediamente più giovane 1,quindi con migliore stato nutrizionale e immunitario rispetto agli anziani (> 65 anni) 2.I Centri nei quali si procede di routine all estensione dell intervento riportano un incremento della sopravvivenza a 5 anni del 10% (dal 50% al 60%) 11.La splenectomia sembra comunque inutile quando non vi è coinvolgimento dei linfonodi splenici,come accade negli stadi IA,IB,e II 10,12. I risultati della nostra casistica avvalorano le tesi dei Centri americani ed europei in termini di sopravvivenza,che non sembra influenzata dalla splenectomia.se consideriamo in modo separato i due gruppi non vi è una differenza statisticamente significativa né a 3 anni (anche se i pazienti splenectomizzati hanno una performance leggermente peggiore),né a 5 anni (quando i pazienti del gruppo B hanno invece un tasso di sopravvivenza leggermente maggiore). Non abbiamo osservato con l asportazione della milza un aumento di morbidità.l incidenza di complicanze,in particolare settiche,risulta analoga nei due gruppi,e alcune comunemente riportate in letteratura (polmonite,atelettasia,epatite,pancreatite,colecistite,trombosi venosa profonda, emorragia gastrointestinale,ascesso subfrenico),sono del tutto assenti nella nostra casistica.la mortalità perioperatoria non è stata influenzata dalla splenectomia,che può essere messa in correlazione con fattori tumore-correlati quali: localizzazione,dimensione,stadio,differenziazione e indice linfonodale,mentre non vi è alcun fattore paziente-correlato. Altri fattori prognostici Per una più agevole analisi dei dati e una migliore comprensione dei risultati abbiamo analizzato fattori prognostici relativi a: paziente, tumore e operatore. Paziente I dati a nostra disposizione indicano che tutti i pazienti con bassi valori 168

7 Il ruolo prognostico di splenectomia e linfoadenectomia nella chirurgia preoperatori di emoglobina e albumina,indipendentemente dal sottogruppo considerato,hanno avuto esito infausto a 5 anni dall intervento.come dimostrato da analoghe ricerche in letteratura 2 ciò sembra dovuto alla necessità di effettuare varie trasfusioni,fattore prognostico negativo indipendente. Tumore Le dimensioni della lesione sono inversamente proporzionali all aspettativa di vita 2,3,con l aumentare delle dimensioni aumenta l infiltrazione parietale 6,responsabile del coinvolgimento dei linfonodi 13.In particolare i tumori estesi hanno la tendenza a metastatizzare ai linfonodi dell ilo splenico 12,per cui è consigliabile di principio la splenectomia in caso di lesioni superiori a 8 cm 12. Nella nostra esperienza le dimensioni del cancro sono state determinanti sia per la mortalità perioperatoria (tutti i pazienti deceduti entro 30 giorni presentavano un tumore superiore a 8 cm),che per la sopravvivenza (tutti i pazienti con una lesione > 8 cm sono deceduti entro 5 anni dall operazione). Importanza analoga hanno avuto nel nostro studio anche altri fattori quali lo stadio della lesione (mortalità peroperatoria del 100% e totalità dei pazienti deceduti entro 5 anni in caso di lesioni in stadio avanzato);la differenziazione (tutti i pazienti deceduti nel perioperatorio presentavano lesioni scarsamente differenziate e tutti i pazienti con lesione indifferenziata sono morti entro 24 mesi); le varianti istologiche signet ring cell e mucinoso (decesso entro 5 anni di tutti i pazienti). Un discorso a parte merita la localizzazione del tumore.la resezione splenica viene di solito associata a lesioni del terzo superiore e medio 12,che presentano una prognosi peggiore di quelle localizzate negli altri distretti 2.Nel nostro studio i due sottogruppi presentano una differente distribuzione che risulta statisticamente significativa. Anche in correlazione alla prognosi la localizzazione ha una notevole influenza,infatti rappresenta l unico parametro in cui i nostri dati evidenziano una reale differenza tra i pazienti dei due gruppi (Fig. 2).Mentre nel gruppo A i pazienti deceduti avevano lesioni localizzate tra piccola curva e piloro,rispettivamente nel 65% e nel 74% a 2 e 5 anni,nel gruppo B la localizzazione al fondo e alla grande curva rappresenta,tra i decessi,rispettivamente il 69% e 71% a 2 e 5 anni,e il 100% dei pazienti con carcinoma Gruppo A Fondo Piloro alla grande curva non ha superato i 24 mesi. Operatore La nostra esperienza riguarda casi trattati da un solo operatore in quanto il chirurgo viene da più parti indicato come fattore determinante in caso di estesa linfoadenectomia o di contemporanea splenectomia durante la chirurgia gastrica 11.Cosi alcuni Autori mettono in risalto come la dissezione linfonodale può essere estesa senza comportare un aumento della morbidità se viene eseguita da mani esperte 5.In questi casi è anche possibile eseguire una linfoadenectomia di II livello conservando la milza 4,12.Tale tesi viene confermata da uno studio olandese 14 che Piccola curva Diffusa Gruppo B Grande curva Fig. 2. Sopravvivenza in rapporto alla sede del tumore. 169

8 Chirurgia Italiana vol. 58 n. 2 pp evidenzia come l aumento di complicanze in caso di allargamento della gastrectomia sia dovuto in massima parte alla relativa inesperienza degli operatori. Conclusioni La splenectomia non rappresenta un fattore prognostico indipendente per i pazienti con carcinoma gastrico.sia i dati a nostra disposizione che quelli forniti dalla letteratura (soprattutto occidentale) indicano che l asportazione della milza non ha influenza significativa sulla sopravvivenza.in alcuni casi, specie in pazienti anziani,la sua asportazione può comportare un aumento della morbidità,contribuendo così a peggiorare la qualità della vita del paziente. Non riteniamo pertanto che debba essere associata di routine alla chirurgia per cancro gastrico,ma può essere presa in considerazione per neoplasie avanzate o localizzate al terzo medio e superiore dello stomaco. Analogamente anche la linfoadenectomia non deve essere sempre particolarmente estesa,in quanto non è tanto il numero totale dei linfonodi asportati,ma l indice linfonodale a influenzare la prognosi. Analizzando in dettaglio i fattori prognostici correlati al paziente, l età,le condizioni generali e soprattutto valori di albumina e di emoglobina inferiori alla normalità nel preoperatorio sono rilevanti,con il 100% di mortalità a 5 anni. Allo stesso modo alcune caratteristiche del tumore (la dimensione superiore a 8 cm,lo stadio IV,le varianti istologiche signet ring cell e mucinoso,le forme indifferenziate e non ultimo il coinvolgimento dei linfonodi) hanno fatto registrare la totalità dei decessi a 5 anni dall intervento. Bibliografia 1. Cuscheri A. Surgical treatment of patients with invasive gastric cancer: dogma, debate and data. Eur J Surg Oncol 1999; 25: Kim JP, Lee JH, Kim SJ, Yu HJ, Yang HK. Clinicopathologic characteristics and prognostic factors in patients with gastric cancer. Gastric Cancer 1998; 1: Adachi Y, Shiraishi N, Suematsu T, Shiromizu A, Yamaguchi K, Kitano S. Most important lymph node information in gastric cancer: multivariate prognostic study. Ann of Surg Oncol 2000; 7: Hermanek P, Hutter RVP, Sobin LH, Wagner G, Wittekind C. UICC Illustrated Guide to the TNM/pTNM Classification of Malignant Tumours, 4 th ed. New York: Springer-Verlag, Wu WC, Hsiung AC, Lo SS, Hsieh MC, Shia LT, Whang-Peng J. Randomized clinical trial of morbidity after D1 and D3 surgery for gastric cancer. Br J Surg 2004; 91: Okayima K, Isozaki H. Splenectomy for treatment of gastric cancer: Japanese experience. World J Surg 1995; 19: Lewis WG, Edwards P, Barry JD, Khan S, Dhariwal D, Hodzovic I, Allison MC, Shute K. D2 or not D2? The gastrectomy question. Gastric Cancer 2002; 5: Volpe CM, Driscoll DL, Douglass HO. Outcome of patients with proximal gastric cancer depends on extent of resection and number of resected lymph nodes. Ann Surg Oncol 2000; 7: Martin RCG, Jaques DP, Brennan MF, Karpeh M. Extended local resection for advanced gastric cancer. Ann Surg Oncol 2002; 236: Sendes A, Burdiles P, Rojas J, Braghetto I, Diaz JC, Maluenda F. A prospective randomized study comparing D2 total gastrectomy versus D2 total gastrectomy plus splenectomy in 187 patients with gastric carcinoma. Surgery 2002; 131: Lo SS, Wun CW, Shen KH, Hsieh MC, Lui WL. Higher morbidity and mortality after combined total gastrectomy and pancreaticosplenectomy for gastric cancer. World J Surg 2002; 26: Takeuchi K, Tsuzuki Y, Ando T, Sekihara M, Hara T, Yoshikawa M, Ohno Y, Kuwano H. Total gastrectomy with distal pancreatectomy and splenectomy for advanced gastric cancer. J Surg Research 2001; 101: Roukos DH, Paraschov P, Lorenz M. Distal gastric cancer and extensive surgery: a new evaluation method based on the study of the status of residual lymph nodes after limited surgery. Ann Surg Oncol 2000; 7: Bonenkamp JJ, Songun J, Hermans J, Sasako M, Welvaart K, Plukker JTM, van Elk P, Obertop H, Gouma DJ, Teat CW, van Lanschott J, Meyer S, van de Graaf PW, von Meyenfeldt MF, Titanus H, van de Velde CHJH. Randomized comparsion of morbidity after D1 and dissection for gastric cancer in 996 Dutch patients. Lancet 1995; 345: