DIMISSIONE PROTETTA-INTEGRATA PER LA PUERPERA ED IL NEONATO

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1 ACCORDO DI COLLABORAZIONE/INTEGRAZIONE ASL DI BRESCIA / STRUTTURE DI RICOVERO E CURA DIMISSIONE PROTETTA-INTEGRATA PER LA PUERPERA ED IL NEONATO ASL di Brescia A.O. Spedali Civili di Brescia A.O. Desenzano del Garda A.O. Mellino Mellini Chiari Fondazione Poliambulanza Istituto Clinico Città di Brescia Istituto Clinico S.Anna

2 Composizione gruppo di lavoro Coordinatrice Dott.ssa Luisa Soldati - SITRA ASL di Brescia Componenti Dott.ssa Adele Ferrari Albertoni Marina Bergo Daniela Bontempi Ilaria Conti Rosa Fontanive Antonella Galuppini Maria Linetti Laura Maturilli Fernanda Novaglio Antonella Peli Nives Patelli Patrizia Rampini Elena Rancan Daniela Rossa Paola Vitale Maria Stella Zani Miriam Zanotti Fabrizio Responsabile UO Consultori Familiari ASL di Brescia ASL di Brescia Istituto Clinico Città di Brescia Fondazione Poliambulanza Infermiera Fondazione Poliambulanza ASL di Brescia Coordinatrice Infermieristica Azienda Ospedaliera Desenzano d/garda Coordinatrice Infermieristica Fondazione Poliambulanza ASL di Brescia Coordinatrice Azienda Ospedaliera Desenzano d/garda Coordinatrice Azienda Ospedaliera Spedali Civili di Brescia Azienda Ospedaliera Mellino Mellini Chiari Consultorio Familiare Privato Civitas Fondazione Poliambulanza Coordinatrice Fondazione Poliambulanza Istituto Clinico S.Anna Infermiera Azienda Ospedaliera Mellino Mellini Chiari Coordinatore Ostetrico Azienda Ospedaliera Spedali Civili di Brescia 2

3 DIMISSIONE PROTETTA-INTEGRATA PER LA PUERPERA ED IL NEONATO PREMESSA Il percorso di dimissione protetta della puerpera e del neonato nasce nel 2001 con il primo accordo di collaborazione sottoscritto dall ASL con l Azienda Ospedaliera Spedali Civili di Brescia. Nell aprile del 2001 i due Punti dell Azienda Spedali Civili, condividono con i servizi consultoriali dell ASL di Brescia la opportunità/necessità di avviare un percorso di integrazione e di continuità delle cure nel periodo post-natale, promuovendo l offerta attiva di visite domiciliari in puerperio (e non solo). Nel corso dello stesso anno vengono sottoscritti altri tre accordi: uno con l Azienda Ospedaliera di Desenzano del Garda (Ottobre 2001), uno con l Ospedale S. Orsola (Novembre 2001) ed uno con la Casa di Cura Poliambulanza (Novembre 2001). Alla fine del 2001 gli accordi coprono sette Punti sugli undici esistenti nel territorio dell ASL. Nel settembre 2005 viene sottoscritto un altro accordo: entrano nella rete i due Punti della Azienda Ospedaliera Mellino Mellini di Chiari. Con la stesura del presente accordo entrano nella rete dei servizi di dimissione protetta in puerperio anche i Punti degli Istituti Clinici S. Anna e Città di Brescia). Le motivazioni che hanno sostenuto, nel tempo, lo sviluppo di questo percorso riconoscono i bisogni della diade madre/bambino e del nucleo familiare anche nel dopo parto. Dopo il parto, con la dimissione dall ospedale, ha inizio l ultima fase della maternità - il puerperio - durante la quale i genitori, in particolare quando non possono contare sul sostegno della famiglia allargata, vivono sovente situazioni di forte disagio. Il percorso maternità si sostanzia, così, nella continuità dell assistenza, ovvero nell attività di informazione, conoscenza e sostegno che un singolo operatore o un piccolo team offrono alla donna e alla sua famiglia, lungo tutto lo sviluppo dell esperienza. Purtroppo in questi ultimi anni, i bisogni delle donne, dei neonati e del nucleo famigliare nel dopo parto sono stati quasi completamente eclissati rispetto all attenzione prestata a gravidanza e parto. Attraverso una lettura integrata delle leggi nazionali (Piano Sanitario Nazionale ) e regionali (Piano Socio-Sanitario Regionale - Deliberazione Regione Lombardia N VIII/01138 del 03/02/2011) è possibile ritrovare precise indicazioni in merito alla realizzazione e alla filosofia assistenziale ed educativa del percorso post nascita. Il percorso di Dimissione Protetta-Integrata per la puerpera ed il neonato nasce come naturale conseguenza del lungo confronto avviato tra le Operatrici/gli Operatori dell area Materno Infantile 3

4 che operano nei Consultori Familiari e nei Punti ponendo particolare attenzione alla necessità/opportunità di integrare e coordinare le attività dei diversi contesti. Il fine è quello di offrire continuità assistenziale, accoglienza competente ai nuovi nati nonché sostegno e cura alla madre e al nucleo famigliare, nel proprio contesto di vita quotidiana, anche nel periodo postnatale. Il percorso si caratterizza per l accento posto sulla promozione della fisiologia dell evento nascita, sulla promozione della salute, dove sono sostenute e incoraggiate la simmetria, la pariteticità e la reciprocità con le/gli utenti. L idea è quella di favorire empowerment e responsabilità nelle/nei destinatarie/i degli interventi. Il percorso nella sua concretizzazione aspira anche a creare momenti d incontro e di socializzazione in merito alle cure post-natali. Il punto rilevante del progetto è l attivazione, quale garanzia di un appropriato rientro a domicilio della madre e del neonato, di una Rete Socio-Sanitaria tra Punti e Servizi territoriali e tra poli consultoriali dei diversi Distretti dell ASL. Il presente documento: è stato elaborato da un gruppo di ostetriche/infermiere interaziendale, che ha visto mettere a confronto le esperienze maturate nei diversi setting assistenziali; è stato condiviso dal SITRA dell ASL con i Dipartimenti Assi, Cure Primarie e PAC è stato trasmesso ai Direttori Sanitari e ai Responsabili SITRA delle Strutture di Ricovero e Cura in data 21/12/2011 e validato dal Tavolo dei Direttori Sanitari in data 13/07/2012 sarà pubblicato sul sito dell ASL nell area Operatori Altre professioni sanitarie ostetriche sarà aggiornato rispetto elle eventuali modifiche che si renderanno necessarie a seguito della applicazione e delle iniziative di formazione previste. Gli attori organizzativi ed operativi del progetto sono: L Azienda Sanitaria Locale di Brescia L Azienda Ospedaliera Spedali Civili di Brescia, Azienda Ospedaliera di Desenzano del Garda, Azienda Ospedaliere Mellino Mellini di Chiari, Istituto Clinico Città di Brescia, Istituto Clinico S. Anna, Fondazione Poliambulanza I consultori privati accreditati. Più specificatamente sono le Operatrici/gli Operatori delle équipe consultoriali dei Distretti dell Azienda Sanitaria Locale, dei consultori privati accreditati e le Operatrici/gli Operatori delle Unità Operative di Ostetricia/Ginecologia e Neonatologia delle Strutture di ricovero e cura. 4

5 POPOLAZIONE INTERESSATA DAL PERCORSO Il percorso coinvolge tutte le donne che partoriscono presso i Punti delle Strutture di ricovero e cura, residenti e domiciliate nei Comuni del territorio dell ASL di Brescia, e i loro famigliari. All'interno delle richieste che giungono all attenzione dei responsabili di percorso consultoriale, sono individuate, quali destinatarie privilegiate, le donne che presentino alla dimissione condizioni particolari definite in base ad una scheda di triage concordata (Allegato 1). FINALITÀ DEL PERCORSO DI COLLABORAZIONE/INTEGRAZIONE - Sostenere l avvio e il proseguimento dell allattamento al seno - Sostenere la competenza materna, agendo anche sul contesto ambientale - Superare la frammentazione delle risorse e dei servizi lungo il percorso nascita. GLI OBIETTIVI SPECIFICI DEL PERCORSO DI COLLABORAZIONE/INTEGRAZIONE Le donne/famiglie: - incrementeranno le loro conoscenze relative ai vantaggi dell allattamento al seno e alla sua gestione. - incrementeranno le loro conoscenze in merito agli strumenti necessari a cogliere eventuali problemi intercorsi in allattamento e a trovare soluzioni. - svilupperanno una maggiore capacità nell individuazione dei fattori che favoriscono l attaccamento e la co-costruzione della relazione madre-bambino. - rafforzeranno la propria autostima ed incrementeranno la loro competenza genitoriale. - incrementeranno la loro competenza nella gestione autonoma dell allattamento al seno. - incrementeranno le loro competenze nella risoluzione autonoma di eventuali problemi quali ragadi o ingorghi mammari. - incrementeranno le loro capacità di cogliere i bisogni della bambina/del bambino e dare loro adeguata risposta. - svolgeranno una funzione di sostegno tra pari. - adotteranno, quale modalità di alimentazione del bambino, l allattamento esclusivo fino a sei mesi con possibilità di prosecuzione anche a seguito dell'introduzione di cibi solidi. 5

6 I Punti e i Consultori Familiari: - organizzeranno incontri volti a sostenere l allattamento al seno coinvolgendo non solo le donne ma anche i loro familiari. - sosterranno l integrazione delle risorse, delle attività e delle finalità delle azioni intraprese così da garantire la continuità educativa ed assistenziale alle donne che hanno partorito presso i Punti del territorio dell ASL ed alle/ai loro bambine/. - garantiranno sostegno sociale ed emotivo finalizzato a rafforzare le competenze della famiglia nell accudimento del neonato e nell allattamento al seno. - differenzieranno l offerta educativa/assistenziale sulla base della valutazione dei bisogni delle famiglie (visite domiciliari, counselling individuali o di coppia, gruppi di socializzazione). - svilupperanno eventi formativi interaziendali in linea con gli obiettivi definiti. RESPONSABILITÀ Le Direzioni Sanitaria e Sociale dell ASL di Brescia e le Direzioni Sanitarie delle Strutture di Ricovero e cura hanno la responsabilità di sottoscrivere il presente accordo di collaborazione, di sostenerne l applicazione e l implementazione. I SITRA/Servizi Infermieristici e i responsabili delle singole articolazioni organizzative coinvolte hanno la responsabilità di far conoscere l Accordo a tutti gli Operatori che vi prendono parte, attraverso incontri di presentazione/momenti formativi, di monitorarne l applicazione, di raccogliere e affrontare eventuali criticità. Le Operatrici / gli Operatori dei Punti e del Consultori Familiari hanno la responsabilità di rendere operativo, nell ambito della pratica quotidiana, il presente accordo. LE AZIONI DEL PERCORSO DI COLLABORAZIONE/INTEGRAZIONE AZIONI Incontri a tema dedicati, all interno dei corsi di accompagnamento alla nascita Incontri di gruppo, in gravidanza, dedicati esclusivamente all allattamento al seno e alla sua gestione Diffusione di materiale scritto coerente con le evidenze della letteratura scientifica Counselling individuale e/o di coppia, nel corso della gravidanza, durante la degenza in puerperio e dopo la dimissione dall ospedale ISTITUZIONE COINVOLTA Consultori accreditati pubblici/privati e Consultori accreditati pubblici e privati Consultori accreditati pubblici/privati e Consultori accreditati pubblici/privati e 6

7 Attività di rinforzo da parte delle Ostetriche dei Punti, nel corso dei controlli a termine di gravidanza Incontri di gruppo aperti ai papà, ai nonni, alle persone eventualmente scelte dalla donna prima e dopo la dimissione dall ospedale Diffusione numeri telefonici per consigli sulla gestione dell allattamento e delle problematiche che possono insorgere nel corso del puerperio Corsi di accompagnamento e di sostegno alla madre e al nucleo familiare nel primo anno di vita del bambino Potenziamento del roaming-in e del Nido aperto Condivisione contenuti educativi assistenziali definiti Utilizzo della scheda di triage Distribuzione di locandine-pieghevoli che hanno una duplice funzione: quella di informare le donne sulla possibilità di utilizzare i servizi consultoriali dopo la dimissione dalla struttura ospedaliera e quella di raccogliere il consenso all attivazione del percorso Consultori accreditati pubblici/privati e Consultori accreditati pubblici/privati e Consultori accreditati pubblici e privati Consultori accreditati pubblici/privati e Consultori accreditati pubblici/privati e Consultori accreditati pubblici/privati e Nello specifico, per la realizzazione di alcune delle azioni sopra individuate si stabilisce che alle Strutture di Ricovero e Cura e ai Consultori accreditati pubblici/privati competono le seguenti attività: ATTIVITÀ DELLE STRUTTURE DI RICOVERO E CURA 1. Consegnare l opuscolo informativo e illustrare gli interventi/servizi consultori ali (Allegato 3). - La comunicazione alle donne è curata, in accordo con il Responsabile di percorso Ospedaliero, dalle Ostetriche/Infermiere delle UUOO di Ostetricia/Neonatologia - Sono individuati per la comunicazione i giorni di degenza dopo il parto - La comunicazione può essere fatta personalmente a ciascuna donna oppure nel corso degli incontri di gruppo 2. Definire il livello di priorità di intervento, secondo i criteri descritti nell Allegato1 3. Apporre sulla scheda di adesione il codice colore (Allegato 4). Le schede di adesione, classificate sulla base del codice colore, permettono di differenziare le proposte di presa in carico da parte delle Operatrici/degli Operatori consultoriali (visita breve, counselling individuale/di coppia/nucleo familiare, integrazione in attività di gruppo), il contesto (domicilio vs. consultorio) e i tempi. 4. Curare la raccolta e l invio delle schede ai Responsabili di percorso consultoriale. I moduli di adesione sono inviati via fax (o ritirati presso il Punto ), due-tre volte la settimana, alle 7

8 Responsabili di percorso consultoriale. Le situazioni che richiedono un intervento immediato (codice rosso scheda triage) possono essere anticipate telefonicamente alle Ostetriche del consultorio di competenza. ATTIVITÀ DELL AZIENDA SANITARIA LOCALE E DEI CONSULTORI ACCREDITATI PRIVATI 1. Inviare le schede di adesione alle Ostetriche ed alle Assistenti Sanitarie della rete consultoriale - L invio delle schede é curato dalle Responsabili di percorso Consultoriale, nel rispetto dei livelli di priorità d intervento e dei tempi definiti 2. Garantire, nei tempi definiti, una ri-valutazione delle condizioni di madre e bambino, segnalate tramite codice colore, con attivazione degli interventi più appropriati 3. Documentare la valutazione e l intervento proposto (Allegato 2 Scheda Counselling telefonico) 4. Restituire ai Responsabili di percorso ospedaliero l esito della valutazione delle donne segnalate con codice rosso RESPONSABILI DEL PERCORSO DI COLLABORAZIONE PUNTO NASCITA/CONSULTORI FAMILIARI E CONSULTORI FAMILIARI/PUNTO NASCITA Al fine di facilitare la comunicazione tra Punti delle Strutture di Ricovero e Cura e Consultori Familiari, è individuata una figura di riferimento per le UU.OO. ospedaliere, denominata Responsabile di percorso Ospedaliero che dialoga con i Responsabili di percorso Consultoriale. Analogamente è individuato un Responsabile di percorso Consultoriale che, acquisite le adesioni di dimissione protetta, dialoga con le Equipe Consultoriali e con il Responsabile di percorso ospedaliero. 8

9 Nella Tabella sono riportati i nominativi delle/dei Responsabili di percorso Azienda Ospedaliera Spedali Civili Brescia Punto Responsabile Percorso Ospedaliero Responsabile Percorso Consultoriale Consultorio Familiare di Via Baracca Assistente Sanitaria Giuseppina Bulgarini- Paola Pezzetta Presidio Ospedaliero di Brescia Ostetricia-Puerperio Coordinatrice Nives Peli Telefono Fax Mail nives.peli@spedalicivili.brescia.it Telefono Fax Mail giuseppina.bulgarini@aslbrescia.it paola.pezzetta@aslbrescia.it Consultorio Familiare Civitas di Sarezzo Ostetriche Civitas Raffaella Romano- Vivien Monkton Tel Fax Mail consultorio.sarezzo@civitas.valletrompia.it 9

10 Azienda Ospedaliera di Desenzano del Garda Punto Responsabile Percorso Ospedaliero Responsabile Percorso Consultoriale Nido Consultorio Familiare di Desenzano del Garda Presidio Ospedaliero di Desenzano Coordinatrice Infermieristica Orietta Roncadori- Coordinatrice Mariella Zenegaglia Telefono Mail Assistente Sanitaria Luisa Pedretti- Lorena Benini Telefono Fax Mail Sala Parto Consultorio Familiare di Villanuova sul Clisi Presidio Ospedaliero di Gavardo Coordinatrice Antonella Novaglio Erminia Bertini Telefono Mail Ostetriche Camilla Saleri, Daniela Turganti, Sandra Forni Telefono interno 3 Fax Mail consultoriovillanuova@cooparea.org Consultorio Familiare di Manerba del Garda Daniela Turganti Telefono 0365/ interno 1 Mail consultoriomanerba@cooparea.org Consultorio Familiare di Vestone Ostetriche Antonella Brunori, Anna Fracassi Telefono interno 3 Fax Mail consultoriovestone@cooparea.org Presidio Ospedaliero di Manerbio Sala Parto-Ginecologia-Nido Coordinatrice Luigina Bonetti- Coordinatrici Infermieristiche Maria Galuppini- Orietta Meneghetti Telefono Fax Mail maria.galuppini@aod.it Consultorio Familiare di Ghedi Marisa Scarpelli Telefono Fax Mail marisa.scarpelli@aslbrescia.it Consultorio Familiare di Pralboino Laura Burato Telefono Fax Mail laura.burato@aslbrescia.it 10

11 Azienda Ospedaliera Mellino Mellini Chiari Punto Responsabile Percorso Ospedaliero Responsabile Percorso Consultoriale Sala Parto Consultorio Familiare di Chiari Presidio Ospedaliero di Chiari Coordinatrice Anna Maria Provenza- Elena Festa Telefono Fax Ostetriche Maria Teresa Bertocchi-Lina Peci Telefono Fax Mail Nido Consultorio Familiare di Chiari Presidio Ospedaliero di Iseo Coordinatrice Maria Rosa Patelli- Infermiera Laura Cadei Telefono Fax Mail Ostetriche Maria Teresa Bertocchi-Lina Peci Telefono Fax Mail Fondazione Poliambulanza Punto Responsabile Percorso Ospedaliero Responsabile Percorso Consultoriale Presidio Ospedaliero Poliambulanza Puerperio/Sala Parto Coordinatrice Paola Rossa - Ketty Pelizzari Mail Ost.caposala@poliambulanza.it Telefono Fax Consultorio Familiare di Viale Duca degli Abruzzi Assistente Sanitaria Brunella Caccavello- Costanza Pasquali Telefono Fax Mail brunella.caccavello@aslbrescia.it costanza.pasquali@aslbrescia.it 11

12 Istituti Clinici S.Anna - Città di Brescia Punto Responsabile Percorso Ospedaliero Responsabile Percorso Consultoriale Sala Parto/Nido Consultorio Familiare di Via Paganini Istituto Clinico S.Anna Coordinatrice Roberta Ghidori- Stella Vitale Telefono Fax Mail ostetricia.icsan@grupposandonato.it Assistente Sanitaria Angela Passador- Silvia Taroli Telefono Fax Mail angela.passador@aslbrescia.it silvia.taroli@aslbrescia.it Istituto Clinico Città di Brescia Sala Parto Coordinatrice Daniela Bergo- Cristina Moioli Telefono Fax Mail ostetricia.iccb@grupposandonato.it Consultorio Familiare di Via Baracca Assistente Sanitaria Giuseppina Bulgarini - Paola Pezzetta Telefono Fax Mail giuseppina.bulgarini@aslbrescia.it paola.pezzetta@aslbrescia.it 12

13 SCHEDA DI TRIAGE Allegato 1 Tipo di invio Codice colore Condizioni Tempi presa in carico equipe consultoriale Immediato Comunicazione da operatrice/ore a operatrice/ore: uso del fax-mail-telefono Alta priorità Media priorità Bassa priorità Rosso Giallo Verde Bianco 1. Donna - Anamnesi positiva per depressione, manifestazioni di disagio emotivo (baby blues/depressione post partum) durante il ricovero con anamnesi negativa per depressione, difficoltà nella relazione con il bambino, 2. Sociali e familiari- Donna minore o senza una rete famigliare-amicale di sostegno 1. Donna- astenia intensa, perdita ematica importante al parto (anemia postpartum), patologie o handicap preesistenti al parto, parto gemellare, dolore e disagio fisico intenso (mastodinia, ingorgo, ragadi, dolore alla sutura, emorroidi, mancato avvio dell'allattamento materno, disagi conseguenti a problemi (risolti) legati a interventi medici al parto (ad es. cefalea, infezioni, lesioni uretere/vescica, problemi alla sutura, dolore perineale o addominale ) 2. Neonato- Peso inferiore gr.2.500, difficoltà nell'attacco al seno, MEU, morte neonatale, parto prematuro, neonato malformato con lievi o gravi handicap, neonato affetto da sindromi o patologie, separazione dalla mamma. 3. Sociali - Disagio economico lavorativo, abitativo, culturale 1. Donna-Stentato avvio dell'allattamento materno, non completa autonomia nella gestione del bambino all'attacco e difficoltà a riconoscere i ritmi 2. Neonato-Agitato o dormiglione, (es. neonato seguito in ospedale per iperbiluribinemia). 3. Sociali-Disagio abitativo, lontananza dai servizi, non mezzi di trasporto disponibili Buon grado di benessere di mamma e bambino, buon avvio dell'allattamento e autonomia nella gestione dei ritmi del bambino. Entro 24 ore dalla dimissione % donne/nuclei familiari 100 Entro ore 80 Entro 72 ore 60 Tempi definiti sulla base del counselling telefonico 13

14 Scheda Counselling telefonico-valutazione adesione dimissione protetta in puerperio Allegato 2 Consultorio Familiare Assistente Sanitaria Paese di origine (specificare) Codice segnalato Rosso Giallo Verde Bianco Tipologia allattamento Allattamento al seno esclusivo (solo latte materno senza acqua, camomilla, tisane ) Allattamento al seno predominante (latte materno e acqua, camomilla, tisane ) Allattamento complementato (latte materno più latte artificiale e acqua ecc ) Allattamento artificiale (solo latti artificiali più acqua ecc ) Problemi Cosa racconta la donna Dati rilevati dall operatrice/ore rispetto alla situazione della donna Giudizio conclusivo dell operatrice/ore con proposta di intervento Solo counselling telefonico; Incontri di gruppo; Counselling individuale/di coppia/familiare in consultorio Visita breve Visita domiciliare Data Allegare modulo di adesione per evitare di riscrivere i dati anagrafici della donna/specificare invece il paese di origine delle donne straniere 14

15 Allegato 3 15

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17 INSERIRE LOGO STRUTTURA A CASA DOPO IL PARTO: UN AIUTO PER LE MAMME, I BAMBINI E LE FAMIGLIE Allegato 4 Se desidera utilizzare il Servizio di Dimissione Protetta compili questo modulo Nome e Cognome della mamma Paese di origine (specificare) Domicilio : Via Città/Paese Telefono Nome e Cognome del bimbo.. Data di nascita..... Firma Autorizzo la trasmissione delle informazioni personali alla rete dei Consultori Familiari dell ASL di Brescia, nel rispetto del diritto alla riservatezza, in conformità alla Legge sulla Privacy(D.L.196/03) La compilazione di questa parte è curata dal Responsabile di percorso ospedaliero che ha condiviso con la donna il tipo di segnalazione Codice Rosso Giallo Verde Bianco Note Data