Provincia di Como. .e P.IVA. con sede Legale in CAP ( ) n. civico. in via n. CAP ( )

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1 Mdul A1 Spett. le PROVINCIA DI COMO SETTORE ECOLOGIA E AMBIENTE Servizi Risrse Territriali Uffici Derivazini via Brgvic, COMO Oggett: (Reglament Reginale n. 2 del 24/03/2006) Dmanda di di cncessine di derivazine d acqua (INSERIRE IL NOME DEL CORPO IDRICO) da mediante n. punti di presa: in Cmune di per us Il/la sttscritt/a Cdice Fiscale nat il a residente a CAP Prvincia di via n. (PER COMUNICAZIONI URGENTI) telefn in qualità di (BARRARE LA CASELLA CORRISPONDENTE) : Titlare; Legale rappresentante; Amministratre Unic; Atr (2) e fax della ditta denminata Cdice Fiscale (bbligatri).e P.IVA cn sede Legale in CAP ( ) via n. civic telefn fax (bbligatri) PEC (bbligatri) e cn ptere di firma per la carica in essere, sindac pr tempre del Cmune di cn sede Legale in via n. CAP ( ) tel.. fax (bbligatri) privat; CHIEDE ai sensi del Reglament Reginale n. 2 del 24/03/2006, la cncessine di derivazine d acqua tramite n punti di presa (3) (cmpilare e stampare una scheda per ciascun punt di presa) : Pag. 1 di 5

2 (SCHEDA PRESA N ) - crp idric denminat - sul territri del Cmune di lcalità mappale n fg. n - su terren (BARRARE LA CASELLA CORRISPONDENTE) : di sua prprietà; di prprietà del sig. residente in Cmune di via n. CAP ( ) demaniale; - alle seguenti crdinate Gauss-Baga/UTM32 WGS84: Lngitudine (Est) ; Latitudine (Nrd) ; - nella quantità media di mduli (1 MODULO=100l/s) (prtata media in l/s ); - nella quantità massima di mduli (1 MODULO=100l/s) (prtata massima in l/s ); - per un vlume ttale annu di mc; - per us: % % Agricl irrigu Irrigazine verde pubblic Irrigazine verde privat Irrigazine impianti sprtivi Ztecnic Ittigenic/Piscicltura gienic-sanitari Antincendi pmpa di calre Autlavaggi Ptabile generic Ptabile acquedtt Industriale altr: - L acqua derivata sarà utilizzata: per tutt l ann; nel perid: dal mese di al mese di ; Pag. 2 di 5

3 - la derivazine avrà le seguenti caratteristiche tecniche: lunghezza tubazine di presa lunghezza tubazine di resa (se prevista) diametr (in mm) della tubazine di presa diametr (in mm) della tubazine di resa (se prevista) tiplgia di presa (cestell aspirazine ecc.) distanza del punt di presa (cestell d aspirazine) dalla spnda lacuale prfndità installazine cestell di presa tiplgia pmpa (esterna/immersine ecc.) prfndità d installazine pmpa (se ad immersine) (4) - La restituzine ttale/parziale dell acqua prelevata avverrà tramite scaric in: fgnatura cmunale; cllettre gestit da cicl chius; ppure in: Lag di ; Trrente/Fiume denminat ; Sul/Sttsul; in territri del Cmune di, lcalità mappale n fg. n. alle seguenti crdinate Gauss-Baga/UTM32 WGS84: Lngitudine (Est) ; Latitudine (Nrd) ; - Prduzine energia (sl per Idrelettric) : Ptenza nminale prdtta (kw) Salt utile in m Pag. 3 di 5

4 Allega la seguente dcumentazine, che fa parte integrante della presente istanza: una cpia della dmanda; una cpia della sintesi di quattr pagine (ECO_DER_MOD_16) una cpia della dcumentazine tecnica cntenente: relazine tecnica; Metd ERA; relazine idrgelgica; relazine impiantistica (per us industriale); relazine agrnmica (per us irrigu); relazine termtecnica (per us pmpa di calre); apprfndiment per us prduzine energia (idrelettric); apprfndiment per us ptabile; dcumentazine ftgrafica dell'area in cui sarà realizzata l'pera di presa; prgett di dismissine delle pere e ripristin dei lughi; ftcpia di un dcument d identità valid (C.I.) e leggibile del richiedente che sttscrive l istanza; (BARRARE LA CASELLA CORRISPONDENTE) dichiarazine sstitutiva dell att di ntrietà relativ alla prprietà del mappale su cui è ubicat il punt di presa/us dell acqua (ECO_DER_MOD_01); cnvenzine cn il prprietari del mapp. le (ECO_DER_MOD_12) RICHIEDENTE) ; elezine di dmicili in Italia (ECO_DER_MOD_015) nel cas di richiedenti stranieri (SOLO SE IL MAPPALE NON SIA DI PROPRIETÀ DEL delega sttscritta dal richiedente e dal tecnic incaricat per l svlgiment della pratica; cpia (sl frntespizi) della richiesta di autrizzazine all scaric inltrata alla (SOLO NEL CASO DI SCARICO IN CORPO IDRICO - Servizi Acque ppure al SUAP nel cas di AUA SUPERFICIALE/SUOLO/SOTTOSUOLO) ; cpia (sl frntespizi) della richiesta presentata al Settre Territri della per il nulla sta/autrizzazine paesaggistica (D. Lgv. n. 42 del 2004 e s.m.i.) cnnessa all pera di presa/restituzine; cpia (sl frntespizi) della richiesta di cncessine di ccupazine sul demaniale per la psa delle tubazini relative all pera di presa e restituzine presentata all autrità cmpetente cpia della richiesta presentata al Cmand Prvinciale dei Vigili del Fuc per l tteniment del (SOLO NEL CASO DI USO ANTINCENDIO) Parere di Cnfrmità ppure del Certificat di Prevenzine Incendi altr Indirizz/PEC da utilizzare per trasmettere le cmunicazini/nte relative all istanza: Il sttscritt delega per l svlgiment della pratica: SOLO SE DIVERSO DAL RICHIEDENTE in qualità di referente tecnic: Nme Recapit Telefn n. Fax. N. /PEC: in qualità di referente amministrativ: Pag. 4 di 5

5 Nme Recapit Telefn n. Fax. N. /PEC: L scrivente è infrmat che: 1) Tutte le cmunicazini inerenti il prcediment istruttri in crs sarann spedite all indirizz riprtat nel mdul di dmanda, in cas cntrari si dvrà cmunicare in md esplicit l indirizz a cui spedire la dcumentazine. 2) La cncessine è rilasciata fatte salve eventuali autrizzazini urbanistiche, edilizie e ambientali (vincl paesistic - ambientale/vincl idrgelgic) previste dalle leggi vigenti, che dvrann essere richieste, agli Enti cmpetenti, direttamente dall scrivente. 3) La realizzazine/psa delle pere e il preliev di acqua ptrà avvenire sl ad avvenut rilasci della cncessine e cmprterà il pagament di un canne annu e il versament di appsita cauzine, vver depsit di idnea fideiussine a favre della, ai sensi dell art. 19 cmma 4 del R.R. n. 2 del 24 marz 2006, pari almen a un annualità del canne e cmunque nn inferire a 250,00 eur; tali garanzie rimarrann vinclate per tutta la durata della cncessine. 4) L insservanza degli bblighi di cui al punt 2 e 4 cmprterà, ai sensi dell art. 17 c. 3 del Regi Decret 11 dicembre 1933 n.1775, csì cme mdificat dal D.Lgs 152/06, l applicazine della sanzine amministrativa da 3.000,00 a ,00 per derivazine abusiva. L scrivente dichiara, infine, stt la prpria respnsabilità, cnsapevle delle sanzini previste dall art. 76 del D.P.R n 445 smi, nel cas di false e mendaci dichiarazini, che i dati spra riprtati sn veritieri. Il sttscritt dichiara, altresì, di essere infrmat, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs.196/2003 smi, che i dati persnali racclti sarann trattati, anche cn strumenti infrmatici, esclusivamente nell ambit del prcediment per il quale la presente dichiarazine viene resa. Lug data Timbr e Firma del Richiedente.... NOTE: (2) clui che firma la dmanda deve avere una carica di rappresentanza della Ditta, Scietà ecc. cn delega di firma; (3) nel cas di più punti di presa: i dati territriali vann indicati per singl punt di presa (stampare una scheda per ciascun punt di presa); (4) sl per usi diversi dall irrigu e innaffiament aree a verde. Infrmativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs 196/2003 smi (test unic in materia di trattament dei dati persnali) La, in qualità di titlare del trattament dei dati persnali, infrma, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. n 196/2003, che i dati persnali cntenuti nella presente dichiarazine ptrann essere trattati, da parte della Prvincia stessa, slamente ai fini dell istruttria per la quale sn stati richiesti, cn i limiti stabiliti dal predett Cdice, dalla legge e dai reglamenti, fermi restand i diritti previsti dall art. 7 del Cdice medesim. Pag. 5 di 5