La promozione della salute: prorità sotto le lenti dell equità

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1 La promozione della salute: prorità sotto le lenti dell equità Giuseppe Costa Università Torino e ASL TO3 del Piemonte Centro di riferimento CCM per Salute in Tutte le Politiche e Determinanti Sociali di Salute Sommario Dal seminario di Passi: disuguaglianze sociali nella prevenzione Meccanismi di generazione noti: il caso delle disuguaglianze per gli immigrati Tempo di azione: quali priorità? Un agenda per Guadagnare Salute 1

2 Sommario Dal seminario di Passi: disuguaglianze sociali nella prevenzione Meccanismi di generazione noti: il caso delle disuguaglianze per gli immigrati Tempo di azione: quali priorità? Un agenda per Guadagnare Salute Sommario Dal seminario di Passi La salute è stata capace di unire l Italia più di ogni altra dimensione del benessere L approdo degli ultimi due decenni lascia emergere un nuovo divario Nord/Sud Nei fattori di rischio Nella salute Nelle cure Un divario di salute che corrisponde al divario 2

3 Mortalità in Italia per titolo di studio (RR aggiustati per età, area geografica), anni Uomini RR IC 95% Laurea 1 Maturità 1, Media 1, Elementare o meno 1, in entrambi linear i sessi trend p=0.01 Donne Laurea 1 Maturità 1, Media 1, Elementare o meno 1, linear trend p=0.06 Disuguaglianze evidenti in Italia Marinacci et al, 2012 Tassi di mortalità per istruzione e periodo tra gli adulti 30 anni e più a Torino (tassi stand. per età e sesso) Disuguaglianze crescenti col tempo periodo alta media bassa Elaborazioni da Studio Longitudinale Torinese 3

4 Sommario Dal seminario di Passi: disuguaglianze sociali nella prevenzione Meccanismi di generazione noti: il caso delle disuguaglianze per gli immigrati Tempo di azione: quali priorità? Un agenda per Guadagnare Salute di politiche stratificazione discriminazione razzismo posizione fattori rischio suscettibilità genetica/acquisita ma anche effetto migrante sano danno esposizione controllo su risorse materiali status legami dose di fattori di rischio psico sociali comportamentali ambientali accessibilità servizi vulnerabilità salute morte malattia infortunio disabilità disturbo funzionamento bias del salmone su risorse mobilità discendente segregazione Modificato da Diderichsen,

5 di politiche stratificazione discriminazione razzismo posizione fattori rischio suscettibilità genetica/acquisita ma anche effetto migrante sano danno esposizione controllo su risorse materiali status legami dose di fattori di rischio psico sociali comportamentali ambientali accessibilità servizi vulnerabilità salute morte malattia infortunio disabilità disturbo funzionamento bias del salmone su risorse mobilità discendente segregazione Modificato da Diderichsen, 2001 Self-rated health according to migration type - Spain, 2006 Women Model 1: Adjusted by age Model 2: Model 1 + social class Model 3: Model 2 + material index La stratificazione spiega le disuguaglianze di salute delle minoranze etniche Malmusi D,

6 di politiche stratificazione discriminazione razzismo posizione fattori rischio suscettibilità genetica/acquisita ma anche effetto migrante sano danno esposizione controllo su risorse materiali status legami dose di fattori di rischio psico sociali comportamentali ambientali accessibilità servizi vulnerabilità salute morte malattia infortunio disabilità disturbo funzionamento bias del salmone su risorse mobilità discendente segregazione Modificato da Diderichsen, 2001 Racism, discrimination, occupational class and health Disuguaglianze nei fattori di rischio psicosociali 50 Predicted per cent reporting fair or poor health None Verbal Physical or property No or a few Some or most Non manual Racial harassment Do employers discriminate? Class Manual Karlsen and Nazroo,

7 Impact of acculturation Disuguaglianze nei fattori di rischio comportamentali Studies analysing different health outcomes among Latino in USA (1) Negative effect Mixed or no effect Positive effect Nutrition Exercise Smoking Substance abuse Health care use Vaccination Cancer screening Lara M, 2005 Precarious employment and injury risk - Italy, Disuguaglianze nei fattori di rischio ambientali *** *** 1.13*** 1.20*** 1.35*** * p<0.10 ** p<0.05 *** p< < 3 mesi 3-6 mesi 7-11 mesi mesi anni >= 3 anni PFPM PSA All events that led to death, permanent incapacity or temporary disability with more than 29 days of prognosis PSA: high-income countries; PFPM: countries with strong migratory pressure Bena A,

8 Preventive controls by country of origin - Italy, Percentage of people declaring no controls for blood pressure, cholesterol and glycaemia in the previous 5 years Age-adjusted rates M ales F emales Italians Foreigners Romania Albania Morocco Other Europe not EU Other Africa Latin America Gargiulo L, 2008 Pap-test practice by country of origin and education Italy, Age-adjusted rates Italians Foreigners Romania Albania Morocco Other Europe not EU Other Africa Latin America 0-9 years of education 10+ years of education Total Gargiulo L,

9 Urgent hospital admissions by citizenship and legal status Marche Region (Italy), Carletti P, 2009 Birth outcomes Italy, Disuguaglianze nell accesso a cure sicure ed efficaci Birthweight <2500 gr Gestational age < 37 weeks Relative risks of immigrants vs. natives in different EU countries Total Countries with strong integration* Countries with light integration** 1.43 ( ) 0.98 ( ) 1.54 ( ) 1.24 ( ) 1.16 ( ) 1.47 ( ) Early Mortality 1.50 ( ) 1.41 ( ) 1.56 ( ) Congenital malformations 1.61 ( ) 0.94 ( ) 1.78 ( ) * Belgium, Denmark, Norway, the Netherlands and Sweden ** Austria, France, Germany, Italy, United Kingdom, Spain and Switzerland Bollini P,

10 di politiche stratificazione discriminazione razzismo posizione fattori rischio suscettibilità genetica/acquisita ma anche effetto migrante sano danno esposizione controllo su risorse materiali status legami dose di fattori di rischio psico sociali comportamentali ambientali accessibilità servizi vulnerabilità salute morte malattia infortunio disabilità disturbo funzionamento bias del salmone su risorse mobilità discendente segregazione Modificato da Diderichsen, 2001 Respondents aged 35 to 54 with complaints, injuries, diseases that limit everyday activities, such as working, shopping Disuguaglianze nella vulnerabilità alla salute ai fattori di rischio 10

11 di politiche stratificazione discriminazione razzismo posizione fattori rischio suscettibilità genetica/acquisita ma anche effetto migrante sano danno esposizione controllo su risorse materiali status legami dose di fattori di rischio psico sociali comportamentali ambientali accessibilità servizi vulnerabilità salute morte malattia infortunio disabilità disturbo funzionamento bias del salmone su risorse mobilità discendente segregazione Modificato da Diderichsen, 2001 Mortalità in Italia per titolo di studio (RR aggiustati per età, area geografica), anni Impatto stimato: valore economico del numero di DALYs persi per le Uomini RR IC 95% Laurea differenze sociali: 1 maturità %PIL 1, Media (Mackenbach et al, 2007) 1, Elementare o meno 1, linear trend p=0.01 Donne Laurea 1 Maturità 1, Media 1, Elementare o meno 1, linear trend p=0.06 Marinacci et al,

12 di politiche stratificazione discriminazione razzismo posizione fattori rischio suscettibilità genetica/acquisita ma anche effetto migrante sano danno esposizione controllo su risorse materiali status legami dose di fattori di rischio psico sociali comportamentali ambientali accessibilità servizi vulnerabilità salute morte malattia infortunio disabilità disturbo funzionamento bias del salmone su risorse mobilità discendente segregazione Modificato da Diderichsen, 2001 Vulnerabilità : i costi per la salute Disuguaglianze nella vulnerabilità alla malattia FRA - European Agency for Fundamental Rights,

13 di politiche stratificazione discriminazione razzismo posizione fattori rischio suscettibilità genetica/acquisita ma anche effetto migrante sano danno esposizione controllo su risorse materiali status legami dose di fattori di rischio psico sociali comportamentali ambientali accessibilità servizi vulnerabilità salute morte malattia infortunio disabilità disturbo funzionamento bias del salmone su risorse mobilità discendente segregazione Modificato da Diderichsen, 2001 Sommario Dal seminario di Passi: disuguaglianze sociali nella prevenzione Meccanismi di generazione noti: il caso delle disuguaglianze per gli immigrati Tempo di azione: quali priorità? Un agenda per Guadagnare Salute 13

14 Comunicazione della Commissione Europea su Solidarity in Health (2009) Gruppo di Lavoro della Commissione Salute dell Regioni su Equità nella salute e nella sanità (2012) Prime reazioni: priorità CCM, priorità PSN? 1. Quanto siamo distanti dal traguardo? EUROTHINE Distribuzione osservata 3000 Absolute inequalities in all cause mortality Men 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 Finland Sweden Norway Denmark United Belgium Switzerland France Italy (Turin) Women Salute (mortalità) Spain (Barcelona) Spain (Madrid) Spain (Basque Slovenia Hungary Czech Republic Poland Lithuania Estonia Relative inequalities in the rate of death from any casue Finland Sweden Norway Denmark United Kingdom Belgium Switzerland France Italy (Turin) Spain (Barcelona) Spain (Madrid) Spain (Basque Slovenia Hungary Czech Republic Poland Lithuania Estonia Men Women EUROGBDSE Traguardo: uguaglianza (per istruzione) Primo scenario: Beneficio che si ricaverebbe se tutti diventassero laureati Intorno al 30% in meno di mortalità tra gli uomini e tra il 10 e 20% tra le donne 14

15 2. Quanto di questa distanza dal traguardo è attribuibile ai determinanti distali e prossimali? (priorità?) Distale (reddito) Distale (classe) Distale (occupazione) Prossimale (stili di vita) Prossimale (psico) Prossimale (biologico) EUROTHINE Prevalence and RII for current smokers Country Prev RII Prev RII score score Priority Estonia Latvia Lithuania BALTIC homogeneity +++ Germany France Belgium Netherlands CONTINENTAL homogeneity ++ Czech Republic Slovakia 2 5 Slovenia Hungary EAST homogeneity + Norway Denmark Sweden Finland NORTH homogeneity + Spain Portugal Italy SOUTH homogeneity + United Kingdom Ireland WEST homogeneity ,5 3 2,5 2 1,5 1 Value Score prev Score RII Total score x Score -1<x prev 0<x x>1 3 3 Score RII Smoking - Male prevalence of current smokers and RII by educational level NO UK CZ SW FI IE BE NL DE DK FR ES IT PT HU SL LT EE LV 0, Baltic Continental East North South West 2. Quanto di questa distanza dal traguardo è attribuibile ai determinanti distali e prossimali? (priorità?) Distale (reddito) Distale (classe) Distale (occupazione) Prossimale (stili di vita) Prossimale (psico) Prossimale (biologico) EUROTHINE RII 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 Italia BMI Diabetes BMI Physical Diabetes Inactivity Physical Inactivity Smoking Smoking Alcool Alcool 0,0 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 PREVALENZA Men Women EUROGBDSE SCENARIO 2 POTENZIALE RIDUZIONE % DELLE MORTI EVITABILI CON L ISTRUZIONE CHE SI OTTIENE ELIMINANDO LE DISUGUAGLIANZE NEI FATTORI DI RISCHIO ITALIA M F FUMO BMI ESERCIZIO FISICO DIABETE ALCOOL 0 0 PSICOSOC LAVORO

16 3. qual è la frazione prevenibile attraverso interventi evidence based? INTERVENTO su determinanti A D INTERVENTO su determinanti E F INTERVENTO su determinanti A D 4. qual è la frazione prevenibile attraverso interventi evidence based la cui trasferibilità sia stata ben accertata? (target?) INTERVENTO su INTERVENTO su INTERVENTO su determinanti A D determinanti E F determinanti A D Nuovi e più realistici scenari? SCENARIO 3 POTENZIALE RIDUZIONE % DELLE MORTI EVITABILI CON L ISTRUZIONE CHE SI OTTIENE INVESTENDO NELL ISTRUZIONE COME NEI PAESI PIU VIRTUOSI SCENARIO 4 POTENZIALE RIDUZIONE % DELLE MORTI EVITABILI CHE SI OTTIENE INVESTENDO NEGLI INTERVENTI DI PROVATA EFFICACIA PER LA RIDUZIONE DELLE DISUGUAGLIANZE (PREZZO TABACCO) SCENARIO 5 POTENZIALE RIDUZIONE % DELLE MORTI EVITABILI CHE SI OTTIENE INVESTENDO NELLE DISUGUAGLIANZE DEI FATTORI DI RISCHIO COME NEI PAESI PIU VIRTUOSI Sommario Dal seminario di Passi: disuguaglianze sociali nella prevenzione Meccanismi di generazione noti: il caso delle disuguaglianze per gli immigrati Tempo di azione: quali priorità? Un agenda per Guadagnare Salute 16

17 Possibili scenari evolutivi nelle regioni COUNTRIES by position in Whitehead s action spectrum Measurement scenario 1 (redistributing education) scenario 2 (redistributing risk factors by education) scenario à la carte Recognition Awareness raising Concern Will to tackle action Isolated initiatives More structured developments Comprehensive co-ordinated policy Un equity audit dell impatto dei programmi di prevenzione e promozione della salute è alla portata Agenas, Veneto, Piemonte, Emilia Romagna, Toscana, Puglia, Sicilia Gruppo di lavoro interregionale su Equità in Salute e Sanità: Iniziativa Ministero? (PSN) Rete i centri di riferimento tecnici (nazionali e regionali) (CCM?) 17

18 Misurare meglio Documentare cosa funziona Finestra di opportunità in tempi di crisi Formazione: equity audit Agenda Coinvolgere i portatori di interesse Priorità e target Presentarsi con la casa in ordine 14 fattori di rischio (tra 85 considerati dal GBD) mostrano un effetto causale sulla mortalità (RR from GBD) Evidenza adeguata e sono associati con Evidenza l istruzione ancora controversa Alcohol use Psychosocial risk factors Tobacco use Occupational risk factors (physical) Passive smoking BMI Social support Psychosocial stress Depressive symptoms Job demand and demand control imbalance Employment status Physical inactivity Low intake of fruit and vegetables Diabetes mellitus Income Occupational class 18