P.R.U.O. Progetto Ministeriale

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1 P.R.U.O. PROTOCOLLO PER LA REVISIONE DELL'USO DELL'OSPEDALE Progetto Ministeriale Concettualizzazione, sviluppo e valutazione di strumenti di osservazione ed intervento che aumentino l utilizzo appropriato dell ospedale per acuti EDIZIONE 00

2 INTRODUZIONE Uno degli obiettivi del Programma Concettualizzazione, sviluppo e valutazione di strumenti di osservazione e di intervento che aumentino l uso appropriato dell ospedale per acuti è quello di mettere a punto i vari strumenti ed i manuali esistenti, adeguandone i contenuti allo stato dell arte, di strutturare i manuali stessi in modo coerente e di dichiarare regole esplicite per l ulteriore sviluppo od adeguamento. Si è pensato, quindi, di costruire un manuale organizzato in tre moduli distinti: il 1 modulo, che ricapitola la storia, introduce la metodologia generale, illustra la filosofia, le assunzioni, l ambito di applicazione nel campo molto ampio dell appropriatezza, le modalità generali di applicazione; il modulo, che presenta le istruzioni per la rilevazione, distinte per i diversi strumenti (PRUO- Adulti, PRUO-Pediatrico, PRUO-DH ecc.); esse sono organizzate nel manuale operativo. il 3 modulo, riguardante la metodologia delle applicazioni (disegno, campionamento, organizzazione, analisi dei dati).

3 PRIMO MODULO INDICE 1 - DEFINIZIONE DI PRUO - EVOLUZIONE DI PRUO 3 - FILOSOFIA DI PRUO; MODELLI SOTTOSTANTI 4 - CARATTERISTICHE METODOLOGICHE DI PRUO 5 - PROCEDURA DI APPLICAZIONE DI PRUO 6 - AMBITO DI APPLICAZIONE IN RELAZIONE AL BISOGNO/OFFERTA 7 - POTENZIALITÀ E LIMITI DI PRUO

4 1 - DEFINIZIONE DI PRUO Il PRUO (Protocollo di Revisione dell Uso dell Ospedale) é costituito essenzialmente da due liste di criteri espliciti con cui quantificare l utilizzo improprio (inappropriato) dell ospedale per acuti. Esso deriva dal questionario AEP (Appropriateness Evaluation Protocol), di Gertman e Restuccia; ad esso sono state aggiunte successivamente due liste di motivi emersi dall utilizzo continuo dello strumento, che possono spiegare le ragioni dell uso improprio. Il PRUO consente di classificare sia la giornata di ammissione che le specifiche giornate di degenza in appropriate od inappropriate, a partire dalla documentazione clinica routinariamente disponibile in ospedale, eventualmente integrata da interviste dirette effettuate al personale sanitario al momento della rilevazione (modalità di rilevazione concorrente ). Nelle parti successive di questo primo modulo verranno approfonditi gli aspetti relativi allo strumento PRUO ed alle modalità di rilevazione. Con gli anni il PRUO per Adulti in Degenza Ordinaria è stato adattato ripetutamente, soprattutto nella parte relativa alle istruzioni per la rilevazione. Parallelamente ad esso si è sviluppata ed è disponibile, sempre nel contesto del progetto ministeriale, la versione Pediatrica dello strumento. Ci sono stati inoltre ulteriori sviluppi, basati sulla stessa logica, che prendono in considerazione settori particolari dell attività ospedaliera, quali: il PRUO per la Chirurgia Elettiva, il PRUO per Ospedale Diurno. Questi sviluppi sono tuttora in corso ed al loro completamento saranno accompagnati da uno specifico manuale. - EVOLUZIONE DI PRUO Le amministrazioni democratiche degli anni 60 avevano ampliato e facilitato negli USA l accesso all assistenza ospedaliera con i programmi Medicare e Medicaid, orientati rispettivamente agli ultrasessantacinquenni ed agli indigenti. Si registrava un incremento rapido e progressivo del costo dell assistenza ospedaliera. Simultaneamente si notava una variabilità significativa nell utilizzo ospedaliero anche tra aree geografiche piccole e contigue (small area variation). Essa apparentemente non era spiegata da variazioni nelle condizioni di salute ma piuttosto chiamava in causa atteggiamenti e reazioni diverse fra i medici (e forse anche fra i cittadini) nei confronti di problemi clinici eguali. Verso la metà degli anni 70 sorgevano i PSRO (Professional Standard Review Organization), ossia organismi tecnici di revisione della professionalità; come indica il nome essi erano finalizzati a valutare e spiegare la variabilità e ad individuare eventuali distorsioni nell uso dell ospedale. Venivano anche finanziati due progetti di ricerca applicata per fornire strumenti di lavoro ai PSRO. AEP nacque come elaborazione di uno di questi progetti; precisamente il nucleo iniziale di AEP derivò da una lista di impedimenti alla dimissione tempestiva (barriers to timely discharge) ed era inizialmente impiegato per valutare la giornata di degenza. Successivamente venne aggiunta la sezione dedicata alla giornata di ammissione. AEP fu adottato ampiamente negli USA; la documentazione nella letteratura scientifica non ne riflette l estensione e la ragione è comprensibile. Basta pensare che quasi tutte le applicazioni erano orientate ad un uso

5 interno, per far conoscere e discutere dell appropriatezza all interno dell ospedale, non nell ambito di un audience esterna ed estesa come quella raggiungibile con i congressi o con la stampa medica. A cavallo degli anni negli USA l AEP è stato affiancato dall Elective Surgical AEP e quindi sostituito dallo MCAP (Managed Care Appropriateness Protocol). Anche questi due strumenti sono stati richiesti e pensati in risposta ai problemi generati dalle innovazioni organizzative (di accesso e di processo) introdotte nel sistema sanitario americano (estensione del pagamento prospettico, managed care ecc). Versioni dell AEP, adattate localmente, sono state adottate in altri paesi: sistematicamente e continuativamente negli ospedali portoghesi, in alcuni cantoni svizzeri, in alcuni ospedali di riferimento spagnoli ed israeliani. Il Laboratorio di Epidemiologia Clinica dell Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri in collaborazione con le commissioni VRQ degli ospedali di Monza e Bergamo ha introdotto lo strumento in Italia nel Lo stesso laboratorio ha coordinato il Progetto CEE Biomed 1. I convegni Biomed 1 di Bergamo nel 1994 e di Firenze del 1997 (conclusivo di Biomed1) contribuirono alla diffusione della conoscenza e dell interesse per la metodologia; a Bergamo si costituì il primo nucleo del Gruppo PRUO ed a Firenze vennero poste le basi di questo Programma. Nell esperienza italiana si possono individuare schematicamente queste fasi: a) studio dell applicabilità dell AEP (tradotto) al contesto italiano, b) osservazione e stima dell appropriatezza in alcuni ospedali od in alcuni contesti particolari (AIDS, infezioni ospedaliere), c) osservazione ed auditing, d) utilizzo come strumento di controllo interno (l Azienda che controlla la performance delle sue Unità Operative) ed esterno (la Regione che controlla ed orienta le sue Aziende). In accordo con quanto previsto dal Programma attualmente in corso, lo strumento PRUO sarà reso idoneo ad individuare alternative al ricovero, verificarne l applicabilità e monitorarne l adozione ed i risultati. 3 - FILOSOFIA Per poter comprendere correttamente le potenzialità, ma anche i limiti, della metodologia PRUO nella valutazione dell uso dell ospedale è necessario conoscere i riferimenti definitori e le assunzioni che stanno alla base della sua costruzione. 3.1 Riferimenti definitori Modello generale dell assistenza PRUO assume che esista una gerarchia dei livelli di erogazione dell assistenza sanitaria basata sull intensità e sulla sofisticazione delle prestazioni: l ospedale per acuti, l ospedale per subacuti, la

6 struttura di riabilitazione, la struttura per lungodegenti, la residenza protetta, l ambulatorio, l assistenza di base al domicilio rappresentano una gerarchia possibile. È chiaro che i livelli superiori sono in grado di erogare tutte le prestazioni dei livelli inferiori; ad esempio l ospedale per acuti è in grado di fornire l assistenza tipica dell Assistenza Domiciliare Integrata, pur potendo erogare prestazioni più complesse. Idealmente, però, un dato livello assistenziale dovrebbe rispondere solo al livello corrispondente di complessità del problema e di bisogno assistenziale; in questo caso, l uso del livello assistenziale sarebbe proprio od appropriato. Idealmente, ancora, non ci dovrebbero essere sconfinamenti tra i livelli; in particolare, un livello assistenziale più elevato non dovrebbe essere utilizzato per trattare un problema di entità inferiore; se ciò si verificasse, si avrebbe un utilizzo improprio od inappropriato della struttura. Ad esempio l influenza con febbre elevata che insorge nel giovane in stato di benessere e che dura da 4 giorni certamente è un problema medico, esprime un bisogno assistenziale; l ospedale per acuti usato per il suo trattamento sarebbe una sostituzione impropria dei servizi assistenziali di base. Così come l ammissione in ospedale dell anziano solo o dell emarginato per bronchite insorta recentemente costituiscono una risposta a bisogni reali misti; ma sono in realtà una risposta sostitutiva (quindi impropria) di altri servizi di livello inferiore che, tecnicamente e professionalmente, potrebbero risolvere efficacemente quei problemi. PRUO classifica la giornata di ammissione o di degenza appropriata od inappropriata in relazione alle caratteristiche dell ospedale per acuti. La logica con la quale è costruito richiede, quindi, che esista un accordo esplicito su cosa si intende per ospedale per acuti Ospedale per Acuti Dal punto di vista delle risorse disponibili, l ospedale per acuti è dotato di: competenze mediche di diverse specialità sempre presenti, in grado quindi di rispondere immediatamente al bisogno e/o più volte nelle 4 ore; competenze sanitarie non mediche qualificate e diversificate sempre presenti e complementari tra loro; presenza di risorse sofisticate, concentrate e non disponibili diffusamente sul territorio (es. sala operatoria, monitoraggio elettronico). L attività tipica dell ospedale per acuti riguarda i problemi che richiedono un impegno di risorse notevole, ma concentrato e delimitato nel tempo (problemi acuti), e non i problemi cronici (per quanto detto, l ospedale per acuti non è da intendersi riservato esclusivamente alle urgenze/emergenze).

7 Nell ottica di PRUO una giornata di ricovero in ospedale per acuti è appropriata se in essa si fa uso delle competenze/risorse proprie ed esclusive dell ospedale per acuti e se il loro utilizzo è tale da garantirne un adeguata concentrazione nel tempo Prestazione appropriata (pacchetto di prestazioni appropriate) È appropriata la prestazione propria ed esclusiva dell ospedale per acuti. Essa può essere tale o perché viene erogata con frequenze giornaliere elevate (es. visite mediche almeno 3 volte nelle 4 ore ), o perché la sua sofisticazione ne restringe l esecuzione nell ospedale per acuti (es. intervento chirurgico con anestesia generale). PRUO attribuisce notevole importanza alle prestazioni; si può dire che dà importanza quasi esclusivamente alle prestazioni ed ai pacchetti di prestazioni nel valutare l utilizzo dell ospedale. Ci sono alcune deroghe a questo principio, rappresentate da poche (6-7) condizioni cliniche che presentano caratteristiche ben precise. Condizioni cliniche appropriate Alcune condizioni cliniche sono caratterizzate dall essere: molto frequenti, definibili agevolmente con la sola visita o con un minimo supporto strumentale, rilevanti (potenzialmente devastanti, se non trattate tempestivamente), suscettibili di trattamento. Il loro trattamento è efficace solo se è tempestivo; è inoltre intensivo e sofisticato, ma anche abbastanza standardizzato e generalizzato data l incidenza elevata delle condizioni. Tra queste si possono citare: l infarto miocardico acuto, le alterazioni neurologiche acute come il coma, la febbre elevata e persistente, la perdita ematica che richiede provvedimenti immediati. Per le caratteristiche viste sopra, PRUO assume che l ospedale eroghi sistematicamente i pacchetti assistenziali propri per queste condizioni; quindi, la semplice segnalazione di queste condizioni fa classificare come appropriata la giornata in ospedale, senza richiedere la verifica delle prestazioni Prestazione inappropriata. Una prestazione inappropriata è quella erogabile con altra tempistica (intensità, densità temporale) o altrove cioè ad un altro livello assistenziale: lungodegenza, ambulatorio, domicilio, residenza protetta. Va sottolineato che una prestazione inappropriata non è affatto una prestazione inutile e/o senza beneficio e/o clinicamente errata; questo concetto deve essere tenuto presente sia da chi osserva e rileva, sia da chi interpreta i dati. Condizioni cliniche inappropriate Per esclusione sono le condizioni cliniche presenti ma trattabili in altri livelli o con altre

8 tempistiche e che, quindi, di per se stesse non rendono appropriata la giornata di ricovero. A conclusione delle note sui termini appropriato/inappropriato, si può osservare che PRUO guarda e valuta più dal punto di vista della performance ospedaliera di processo che non dal punto di vista del bisogno del malato. 3. APPROPRIATEZZA GENERICA ED APPROPRIATEZZA SPECIFICA PRUO non pretende di dare un giudizio sull appropriatezza clinica delle prestazioni erogate, non entra nel merito delle conclusioni diagnostiche o delle decisioni cliniche del medico ma valuta esclusivamente le prestazioni erogate. Vale la pena fare alcuni esempi per chiarire bene questo punto. Come in tutti gli esempi, le situazioni saranno schematizzate, senza perdere però del tutto una certa aderenza alla realtà. Esempio 1 Il caso è costituito da un ricovero per tonsillectomia elettiva. Possiamo immaginare 3 percorsi cronologici diversi di ospedalizzazione, una volta deciso l intervento; essi sono indicati come A, B, C nella Tabella 1: Tab. 1 Giorno di ammissione Giorno dell intervento Appropriatezza del giorno di ammissione per PRUO A Si B Si C No L appropriatezza del giorno di ammissione per PRUO dipende solo dall intervallo tra l ammissione e l intervento. Un ammissione il 13 è prematura (e quindi inappropriata) per un intervento eseguito il 15; un posto letto di ospedale per acuti è impegnato inutilmente il giorno 14. Ad ognuno dei percorsi precedenti (A, B, C) è possibile associare la documentazione descritta nella Tabella seguente: Tab.

9 Anamnesi prossima Anamnesi remota Processo decisionale esplicito Conclusione conforme alle indicazioni. 1 Ndp Episodi di faringotonsillite No? Ndp Negli ultimi anni, 6 e rispettivamente 7 episodi di faringotonsillite; -3/anno gli episodi negli anni precedenti; durata media 6 giorni; Si Anglosassoni 4/8 tamponi positivi per Streptococco; le assenze scolastiche ed i postumi sono onerosi 3 Ndp Negli ultimi anni, 4 e rispettivamente 5 episodi di faringotonsillite; -3/anno gli episodi negli anni precedenti; Si Francesi durata media 6 giorni; 1/3 tamponi positivi per Streptococco 4 Ndp Negli ultimi 4 anni 1-/anno gli episodi di faringotonsillite; durata media 6 giorni; 1/3 tamponi positivi per Streptococco Si? Dalle due Tabelle si potranno avere, quindi, le combinazioni: A1, A,. B1,.., C3, C4. Nel caso 1) di Tab. si può fare qualsiasi congettura; non si conosce la logica decisionale; è legittimo anche pensare che il paziente non soffrisse più di tonsilliti da parecchi mesi o che l incidenza o la gravità fossero talmente basse e lievi da non compromettere affatto il ruolo sociale o da bilanciare i costi ed i rischi di complicanze dell intervento. Nei casi ), 3), 4), invece, risaltano due aspetti interessanti. In primo luogo emergono un certo percorso ed una certa logica decisionali; infatti, il percorso decisionale è esplicito (si può immaginare che l anamnesi remota rifletta passo per passo l osservazione e le decisioni del clinico che la racconta, pronto a cambiare l atteggiamento da attendista ad interventista ). Non viene dichiarato quale percorso decisionale di riferimento è stato assunto (una linea guida, le indicazioni più o meno strutturate di una società scientifica, di una scuola medica, di un manuale di testo prestigioso, ecc.). È, comunque, possibile confrontare il percorso effettivo con un qualsiasi standard di riferimento.

10 Secondariamente, in forza del carattere esplicito, è possibile dare un giudizio sulla conclusione diagnostica (lo stato delle tonsille era.) e terapeutica (la tonsillectomia era/non era da eseguirsi). Anche questo giudizio deriverà da un confronto con dei riferimenti esterni ed espliciti; essi sono costruiti utilizzando informazioni cliniche (anamnesi), epidemiologiche (es. rischio di malattia reumatica da mancata tonsillectomia, probabilità della eziologia streptococcica nella faringotonsillite non indagata microbiologicamente, ecc.), il profilo beneficio/rischio (bilancio tra rischio di malattia reumatica e rischio di complicanza chirurgica), il profilo costo/beneficio (costo atteso delle tonsilliti e della malattia reumatica contro quello chirurgico e delle complicanze chirurgiche, ecc.). Ad esempio, la scuola anglosassone (nei limiti in cui si può parlare di una policy struttuata e consolidata) non ritiene appropriata la tonsillectomia nei casi 3) e 4) (ovunque eseguita: in degenza ordinaria, in Day Hospital, in Day Surgery), ma solo nel caso ); mentre per la scuola francese è appropriata anche nel caso 3), ma non nel 4). Le due scuole, verosimilmente, danno rilievo diverso a costi monetari e/o costi sociali eguali. Senza entrare nel campo dei valori individuali o collettivi, qui interessa rimarcare che: a) nei casi -3-4 è possibile confrontarsi con un qualche riferimento, quindi stabilire un dialogo ed arrivare a giudizi di merito clinico; b) il giudizio di merito clinico degli inglesi e dei francesi non è influenzato dai rapporti temporali dei percorsi A, B, C; non prende affatto in considerazione quei rapporti temporali, non prende in considerazione la valutazione di PRUO (come, d altra parte, PRUO non dipende dalla valutazione inglese o francese). È chiaro, quindi, che PRUO non entra nel merito del processo decisionale, né delle conclusioni (contenuto della diagnosi o terapia) del medico, ma valuta solo le conseguenze operative ed il modo in cui sono realizzate. Una volta decisa la tonsillectomia, PRUO va a vedere entro quanto tempo essa è eseguita. Altre metodologie ed altre tecniche vanno invece a vedere come si è arrivati alla decisione e se la tonsillectomia era clinicamente appropriata (da eseguirsi su quel caso, con quella storia ). Si definisce quindi che PRUO opera nell ambito dell appropriatezza generica, mentre le altre metodologie nell ambito dell appropriatezza specifica e clinica. La qualificazione di generico o specifico ha un corrispettivo operativo coerente con i termini. Infatti, PRUO utilizza uno strumento unico per tutti i problemi (tonsillectomia, appendicectomia, infarto, polmonite, ecc.); questo è il senso di generico. Le altre metodologie sviluppano strumenti necessariamente diversificati per il singolo problema (infatti il percorso che conduce alla tonsillectomia è diverso da quello che conduce all artroprotesi dell anca, sia per gli specialisti coinvolti, sia per le variabili del contesto, sia per le cadenze temporali ecc.); la specificità degli strumenti corrisponde alla specificità della metodologia.

11 L esempio riguardante la tonsillectomia può essere esteso agevolmente alle altre procedure chirurgiche (appendicectomia, by-pass coronarico, ecc.) ma anche ai trattamenti di tipo internistico. Esempio Scompenso di circolo: il malato può arrivare all ospedale con gradi diversi di scompenso; ma, soprattutto, secondo il giudizio del medico può ricevere: a) un monitoraggio medico-infermieristico (semi)intensivo, terapia e.v. ripetuta e con farmaci vari; b) un assistenza molto blanda (una visita medica/die, un adeguamento della terapia diuretica/antipertensiva per os). PRUO classifica appropriata la giornata di ammissione nel caso a), inappropriata nel caso b). È chiaro che la logica di PRUO, se adottata come unico criterio di valutazione, riterrebbe appropriate le ammissioni di tutti i 56 milioni di Italiani sottoposti ad appendicectomia, purché i 56 milioni di interventi fossero eseguiti il giorno di ammissione o il giorno successivo all ammissione medesima. La stessa logica porterebbe a ritenere appropriate tutte le recidive possibili di scompenso, purché ci sia una data tipologia di prestazioni. Chiaramente una simile posizione è insostenibile. Idealmente, prima ci dovrebbe essere la valutazione sull opportunità/necessità e sui vantaggi/svantaggi dell appendicectomia nel singolo caso, e solo successivamente la decisione e la valutazione sulla sede (livello) e sulla tempistica dell intervento. Analogamente, nel caso dello scompenso, in una politica sanitaria corretta, prima ci dovrebbe essere un programma collettivo ed individuale, per prevenire/evitare la recidiva di scompenso o per verificare la inevitabilità del ricovero, e solo successivamente si dovrebbe porre il problema di valutare se le prestazioni assistenziali erogate sono proprie ed esclusive dell ospedale per acuti con una valutazione di appropriatezza generica. Queste considerazioni dovrebbero aver chiarito il significato preciso e ben delimitato del termine inappropriato e del termine appropriato nel contesto della metodologia PRUO. Anzitutto inappropriato non significa automaticamente errato, inutile ecc.; appropriato, d altra parte, non significa automaticamente corretto, valido, da approvare. Inoltre, appropriato non significa automaticamente commisurato al bisogno; lavorando sulle cartelle qualche volta si vede che quanto è appropriato per PRUO non corrisponde al bisogno stimato dal clinico e viceversa. CONVENZIONI TERMINOLOGICHE le Prestazioni e Condizioni appropriate convenzionalmente sono definite Criteri di Appropriatezza le Prestazioni e le Condizioni inappropriate convenzionalmente sono definite Motivi di Inappropriatezza

12 3.3a Liste dei criteri e dei motivi del manuale per adulti CRITERI PER L AMMISSIONE CRITERI PER LA GIORNATA DI DEGENZA A. Criteri legati alle condizioni del paziente 1. Frequenza cardiaca < 50 o > 140 (a riposo). Pressione arteriosa sistolica < 90 o > 00 mm Hg o diastolica < 60 o > 10 mm Hg 3. Criterio eliminato 4. Temperatura ascellare > 38 C per 5 gg compreso il giorno di ammissione in ospedale 5. Sanguinamento in atto (o nelle ultime 48h) 6. Squilibrio idroelettrolitico, acido-base, metabolico o minerale (laboratorio e/o clinica) 7. Sospetto o certezza di ischemia miocardica acuta 8. Problemi neurologici acuti e/o rapidamente progressivi (vedi manuale, criterio complesso) 9. Criterio eliminato 10. Perdita o calo improvviso della vista o dell udito 11. Perdita acuta della capacità di muovere una parte del corpo B. Criteri legati a prestazioni necessarie nelle 4 ore successive 1. Osservazione medica più volte (cfr. manuale operativo) 13. Osservazioni e prestazioni infermieristiche più volte (cfr. manuale operativo) 14. Assistenza e terapia respiratoria intermittente o continua 15. Monitoraggio dei parametri vitali più volte al giorno 16. Procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive e/o necessità di sala operatoria il giorno stesso od il successivo 17. Controllo di terapie e/o effetti collaterali da verificare almeno ogni 4 ore 18. Somministrazione di farmaci o fluidi e.v. da ripetersi più volte al giorno C. Criteri straordinari (Override) A. Prestazioni mediche 1. Procedure in sala operatoria nel giorno indice (GI). Procedure in sala operatoria il giorno successivo al GI, ma che richiedono consulti o valutazioni straordinari 3. Criterio eliminato 4. Criterio eliminato 5. Criterio eliminato 6. Criterio eliminato 7. Criterio eliminato 8. Controllo dietetico stretto con misure nel GI 9. Osservazione medica almeno tre volte nel GI 10. Prima giornata postoperatoria per procedure selezionate 11. Controllo di terapie e/o effetti collaterali da verificare almeno ogni 4 h B. Prestazioni infermieristiche 1. Assistenza/terapia respiratoria intermittente o continua nel GI 13. Somministrazione e.v. più volte nel GI 14. Monitoraggio dei parametri vitali più volte nel GI 15. Valutazione del bilancio idrico/diuresi nel GI 16. Ferite chirurgiche problematiche e/o drenaggi controllati nel GI 17. Prestazioni infermieristiche più volte C. Condizioni del paziente 18. Sanguinamento in atto il GI od il precedente 19. Presenza/sospetto di ischemia miocardica acuta o di fibrillazione ventricolare 0. Temperatura di almeno 38 C nelle ultime 48 h 1. Problemi neurologici acuti e/o rapidamente progressivi nel GI o precedente. Infarto miocardico acuto; Ictus cerebrale

13 19. Altre situazioni/prestazioni che giustificano la ammissione 0. Criteri da 1 a 18 presenti, ma ammissione comunque non appropriata 3. Ileo/mancata canalizzazione 4. Patologia ematologica acuta D. Criteri straordinari (Override) 5. Altri situazioni/prestazioni che giustificano la degenza 6. Criteri da 1 a 4 presenti, ma giornata comunque inappropriata Note: 1- la Tabella presenta il titolo dei criteri, e non la definizione operazionale completa; questa verrà fornita nel manuale operativo (modulo secondo ) - alcuni criteri delle versioni precedenti sono stati eliminati (perché ridondanti e assenti in AEP) o aggregati. Questo fatto spiega la presenza di alcuni codici numerici senza titolo, i quali vengono mantenuti solamente per agevolare i confronti MOTIVI DI MOTIVI DI INAPPROPRIATEZZA PER LE GIORNATE INAPPROPRIATEZZA PER DI DEGENZA LA GIORNATA di AMMISSIONE 31. Esecuzione di esami diagnostici 3. Esecuzione di intervento terapeutico medico 33. Attesa di esecuzione di intervento chirurgico 34. Assistenza infermieristica di base 35. Assistenza infermieristica - terapia 36. Clinica complessivamente critica 37. Situazione familiare critica 38. Situazione sociale critica 39. Altro (specificare) A) Paziente in attesa di intervento, ma Sala operatoria indisponibile per emergenza sopraggiunta 111. Sala operatoria indisponibile per ragioni organizzative 11. In corso accertamenti preoperatori 113. In attesa di intervento Terapia intensiva indisponibile 119. Altro B) Paziente in attesa di eseguire esami (motivo valido anche per il giorno di D) Paziente in attesa esito di esami 171. Radiologia convenzionale 17. Tac 173. Ecografia (non cardiaca) 174. Radiologia invasiva 175. Doppler, ecodoppler 176. RNM 177. Esami ematochimici 178. Esami con isotopi 179. Endoscopia digestiva 180. Broncoscopia 181. Esplorazione funzionale sistema nervoso 18. Esami cardiologici invasivi 183. Esami cardiologici non invasivi 184. Indagini otoneurologiche 185. Indagini oculistiche

14 esecuzione) 11. Radiologia convenzionale 1. TAC 13. Ecografia (non cardiaca) 14. radiologia invasiva 15. Doppler, ecodoppler 16. RNM 17. Esami ematochimici 18. Esami con isotopi 19. Endoscopia digestiva 130. Broncoscopia 131. Esplorazione funzionale sistema nervoso 13. Esami cardiologici invasivi 133. Esami cardiologici non invasivi 134. Indagini otoneurologiche 135. Indagini oculistiche 136. Indagini ginecologiche 137. Indagini urologichedinamiche altro C) Paziente in attesa di visita specialistica 150. Cardiologica 151. Neurologica 15. Otoiatrica 153. Oculistica 154. Chirurgica 155. Ortopedica Altro 186. Indagini ginecologiche 187. Indagini urologichedinamiche Altro E) Altri motivi riferibili all ospedale 01. Sintomatologia lieve, ma il curante ritiene utile trattenere 0. Iter diagnosticoterapeutico non definito 03. Ritardo compilazione documenti F) Motivi socioambientali 05. Attesa trasferimento in altra struttura per acuti 06. Attesa trasferimento in struttura non per acuti 10. Assistenza domiciliare indisponibile 11. Il paziente non ha fissa dimora 1. Il paziente/familiari chiedono prolungamento degenza 13. Difficoltà nei trasporti per esami/terapie 0. Assistenza infermieristica domiciliare indisponibile 1. Assistenza in struttura non per acuti indisponibile

15 Nota: la lista dei Motivi può variare nell organizzazione e nel dettaglio, a differenza di quella dei Criteri

16 3.3b Liste dei criteri e dei motivi del manuale pediatrico CRITERI DELL AMMISSIONE CRITERI PER LA GIORNATA DI DEGENZA A. Criteri legati alle condizioni del paziente: 1. Frequenza cardiaca a riposo. Ipo-ipertensione arteriosa al di fuori dei range specifici per età 3. Frequenza respiratoria 50 in bambini 1 mesi o > 40 in bambini >1 mesi 4. Temperatura rettale al di fuori del range specifici per età 5. Sanguinamento in atto (o nelle ultime 48 h) 6. Squilibrio idroelettrolitico, acido-base, metabolico e minerale. 7. Problemi neurologici acuti e/o rapidamente progressivi. 8. Perdita o calo improvviso della vista o dell udito 9. Perdita acuta della capacità di muovere una parte del corpo 10. Alterazione della nutrizione accompagnata da osservazione e/o sorveglianza stretta del comportamento alimentare, compreso l'apporto calorico e / o idrico. 11. Problemi ematologici acuti 1. Problemi pediatrici speciali. B. Criteri legati a prestazioni necessarie nelle 4 ore successive 13. Osservazioni e prestazioni mediche almeno tre volte nelle 4 ore. 14. Osservazioni e prestazioni infermieristiche almeno quattro volte nelle 4 ore 15. Assistenza e terapia respiratoria intermittente o continua 16. Monitoraggio dei parametri vitali almeno quattro volte nelle 4 ore. 17. Procedure invasive diagnostiche e/o terapeutiche nel giorno di ammissione e nel giorno successivo che richiedono l'utilizzo della Sala Operatoria o A. Prestazioni mediche: 1. Procedure invasive il giorno indice. Procedure invasive il giorno successivo a quello indice ma che richiedano consulti o valutazioni preoperatorie extra routine. 3. Controllo dietetico particolare. 4. Visite e prestazioni mediche almeno tre volte nelle 4 ore 5. Prima giornata postprocedura invasiva 6. Controllo di terapie e/o effetti collaterali B. Prestazioni infermieristiche o di supporto vitale: 7. Assistenza e terapia respiratoria intermittente o continua. 8. Somministrazioni e.v. da ripetersi più volte al giorno. 9. Monitoraggio dei parametri vitali più volte al giorno. 10. Valutazione dei bilanci idrico/elettrolitico ed in generale di input/output nelle 4 ore 11. Controllo e medicazione di ferite chirurgiche, controllo e cura di drenaggi. 1. Attento controllo infermieristico per almeno 4 volte C. Condizione del paziente: 13. Sanguinamento nelle ultime 48 ore 14. Temperatura corporea di almeno 38 C nelle ultime 48 ore 15. Problemi neurologici acuti e/o rapidamente progressivi nelle ultime 48 ore 16. Presenza di Ileo/Mancata canalizzazione 17. Problemi ematologici acuti D. CRITERI STRAORDINARI (OVERRIDE): 18. Altre possibilità che giustificano la degenza 19. Degenza comunque non appropriata

17 di un ambiente chirurgicamente attrezzato. 18. Controllo di terapie e/o effetti collaterali nelle 4 ore 19. Somministrazioni e.v. continue od in frazioni ripetute per almeno due volte nelle 4 ore. C. Criteri straordinari (override) 0. Altre possibilità che giustificano l ammissione ( Override positivo ) 1. Ammissione comunque non appropriata ( Override negativo ) Note: 1- la Tabella presenta il titolo dei criteri, e non la definizione operazionale completa; questa verrà fornita nel manuale operativo (modulo secondo ) - alcuni criteri delle versioni precedenti sono stati o eliminati (perché ridondanti e assenti in AEP) o aggregati. Questo fatto spiega la presenza di alcuni codici numerici senza titolo, i quali vengono mantenuti solamente per agevolare i confronti MOTIVI DI MOTIVI DI INAPPROPRIATEZZA PER LE GIORNATE INAPPROPRIATEZZA PER LA GIORNATA di AMMISSIONE 31. Esecuzione di esami diagnostici 3. Esecuzione di intervento terapeutico medico 33. Attesa di esecuzione di intervento chirurgico 34. Assistenza infermieristica di base 35. Assistenza infermieristica - terapia 36. Clinica complessivamente critica 37. Situazione familiare critica 38. Situazione sociale critica 39. Altro (specificare) A) Paziente in attesa di intervento, ma Sala operatoria indisponibile per emergenza sopraggiunta 111. Sala operatoria indisponibile per ragioni organizzative 11. In corso accertamenti preoperatori 113. In attesa di intervento Terapia intensiva indisponibile 119. Altro B) Paziente in attesa di eseguire esami (motivo valido DI DEGENZA D) Paziente in attesa esito di esami 171. Radiologia convenzionale 17. Tac 173. Ecografia (non cardiaca) 174. Radiologia invasiva 175. Doppler, ecodoppler 176. RNM 177. Esami ematochimici 178. Esami con isotopi 179. Endoscopia digestiva 180. Broncoscopia 181. Esplorazione funzionale sistema nervoso 18. Esami cardiologici invasivi 183. Esami cardiologici non invasivi 184. Indagini otoneurologiche

18 anche per il giorno di 185. Indagini oculistiche esecuzione) 186. Indagini ginecologiche 11. Radiologia convenzionale 187. Indagini urologichedinamiche 1. TAC 13. Ecografia (non cardiaca) 14. radiologia invasiva Altro 15. Doppler, ecodoppler 16. RNM E) Altri motivi riferibili 17. Esami ematochimici 18. Esami con isotopi 19. Endoscopia digestiva all ospedale 01. Sintomatologia lieve, ma il curante ritiene utile trattenere 130. Broncoscopia 0. Iter diagnosticoterapeutico non definito 131. Esplorazione funzionale sistema nervoso 03. Ritardo compilazione 13. Esami cardiologici invasivi documenti 133. Esami cardiologici non invasivi 134. Indagini otoneurologiche 135. Indagini oculistiche 136. Indagini ginecologiche F) Motivi socioambientali 05. Attesa trasferimento in altra struttura per acuti 06. Attesa trasferimento in 137. Indagini urologichedinamiche struttura non per acuti 10. Assistenza domiciliare altro indisponibile 11. Il paziente non ha fissa dimora C) Paziente in attesa di visita 1. Il paziente/familiari specialistica chiedono prolungamento 150. Cardiologica degenza 151. Neurologica 15. Otoiatrica 153. Oculistica 154. Chirurgica 155. Ortopedica Difficoltà nei trasporti per esami/terapie 0. Assistenza infermieristica domiciliare indisponibile 1. Assistenza in struttura non per acuti indisponibile

19 170. Altro. Addestramento dei familiari alla gestione di una terapia e/o di un intervento assistenziale. Nota: la lista dei Motivi può variare nell organizzazione e nel dettaglio, a differenza di quella dei Criteri 3.4 Assunzioni Il PRUO, all interno della propria logica, dà per scontate alcune condizioni indispensabili per una corretta classificazione della giornata di ammissione e delle singole giornate di degenza; lo strumento assume che: L assistenza fornita sia necessaria da un punto di vista clinico: questo punto è già stato commentato in precedenza; 3.4. Nel territorio dove è situato l ospedale in cui si effettua la valutazione siano disponibili tutti i livelli di assistenza necessari: nella realtà non tutti i livelli di assistenza sono presenti e funzionanti in modo complementare, tuttavia è proprio grazie a questa assunzione che si può parlare di inappropriatezza e classificare una prestazione od una giornata di ricovero. Ad esempio, ed estremizzando: se l unico livello assistenziale disponibile fosse ovunque l ospedale per acuti non supportato da alcuna alternativa esterna, non avrebbe senso parlare di inappropriatezza. Ma se almeno in un qualche luogo un alternativa è disponibile, allora il giudizio alternativo di inappropriato ha qualche senso. Almeno si può dichiarare: se anche qui ci fosse quell alternativa, allora Solamente le considerazioni di carattere clinico e sociale che potrebbero influenzare le decisioni cliniche possono giustificare la presenza in ospedale. I fattori sociali e ambientali che possono influenzare il giudizio clinico sono riconducibili a quelle situazioni che possono compromettere acutamente l evoluzione del paziente o possono ritardare l intervento assistenziale urgente (es. l impossibilità di comunicare l insorgenza di complicanze postchirurgiche o la distanza proibitiva per far fronte ad esse); Tutte le informazioni necessarie ad interpretare la situazione del paziente siano riportate nella documentazione disponibile o acquisibile. Il mancato sussistere di questa condizione può produrre una sovrastima di inappropriatezza soprattutto negli studi retrospettivi. In realtà, l esperienza accumulata ha insegnato che questo fatto ha importanza limitata, perché anzitutto le informazioni richieste per i criteri sono pesanti, relative ad eventi/atti rilevanti, registrate per prassi consolidata in tutte le cartelle. L adozione della modalità di rilevazione concorrente può ridurre la distorsione da incompletezza e mancata registrazione. Ciò vale se nelle applicazioni si darà importanza alle prestazioni erogate più che alle situazioni cliniche descritte o richiamate.

20 È possibile che alcune prestazioni erogate non vengano registrate; molte di esse presentano anche rilevanza medico-legale e tutte sono essenziali per la consistenza e l informatività della documentazione ai fini assistenziali e la mancata registrazione non dovrebbe essere frequente. Se la mancata registrazione è frutto di una convenzione disciplinata, osservata da tutti i professionisti, ma settoriale (per problemi/pazienti predefiniti), PRUO la prende in considerazione. La modalità verrà discussa con i criteri relativi alle prestazioni mediche od infermieristiche. Se invece la mancata registrazione è diffusa, non disciplinata ma lasciata alla discrezionalità dei professionisti, allora il problema dovrà essere affrontato. Si deve migliorare la qualità della documentazione, ma indipendentemente dalle esigenze di PRUO; queste dovrebbero essere viste semplicemente come la circostanza che ha fatto emergere il problema. La condotta da tenere dovrebbe essere dettata, invece, dall importanza medico-legale, la good clinical practice e l informatività della cartella. 4 - CARATTERISTICHE METODOLOGICHE 4.1 Normatività dei Criteri: i criteri di PRUO sono normativi, non sono empirico-statistici. Ad esempio il criterio di una frequenza cardiaca >140 (per classificare appropriata la giornata di ammissione), o di almeno 3 visite mediche/4 ore (per classificare appropriato il giorno di degenza) non sono medie o mediane o percentili di valori derivati da studi condotti negli USA o in altri paesi. Sono invece standards, arbitrari ma ragionevoli, individuati a tavolino sulla base di un consenso derivato da conoscenze mediche e da ipotesi di lavoro legate alla conoscenza delle caratteristiche e modalità di funzionamento di un ospedale per acuti. 4. Esplicitazione dei criteri: i criteri con cui si valuta l ammissione e/o la degenza sono forniti al rilevatore dall esterno, in una lista di voci (items) predefinita. Il rilevatore deve solo cercare nella documentazione le informazioni utili a scegliere o meno uno o più criteri nella lista. La lista è unica per tutti i rilevatori. Si coglie qui una grande differenza con gli strumenti di valutazione impliciti, che sono o personali (costruiti dal ricercatore a suo uso) o locali, ad hoc e non codificati. Il carattere esplicito garantisce, o quanto meno facilita, la comparabilità dei risultati. 4.3 Diagnosi-indipendenza: le diagnosi (tipo codici ICD9) o i DRG non compaiono nello strumento, non servono per compilare il questionario. La valutazione di appropriatezza o meno della giornata di ammissione o di degenza prescinde dalla diagnosi per la quale il paziente è entrato (od è) in ospedale. Anche questa caratteristica contribuisce alla genericità dello strumento. Questo è un altro aspetto per il quale risulta difficile che PRUO venga accettato dal clinico al primo impatto. Il medico e l infermiere usano costantemente e con naturalezza le diagnosi. Tuttavia vanno sottolineate tre conseguenze vantaggiose di questa indipendenza dalla diagnosi: la lista dei criteri è contenuta in circa 40 voci; l adozione dello strumento, l utilizzo del manuale e la lettura dei risultati sono facilitati e favoriti, una volta che l utente si è familiarizzato con questo approccio diagnosi-indipendente;

21 è possibile usare lo strumento sia attraverso che entro altre classificazioni (DRG, ICD9, ecc.). 4.4 Validità: in quanto normativo, PRUO può essere validato solo con un processo di face validity, cioè confrontando i suoi risultati con quelli di panels di esperti. Essa è risultata pari o superiore a quella esibita da altri due strumenti analoghi per scopo, quali lo ISD e lo SMI (). 4.5 Riproducibilità: è stata testata altrove ed anche in Italia, ed è risultata molto elevata, comunque sempre superiore a quella esibita da altri strumenti analoghi per scopo. La concordanza tra osservatori sulla classificazione della giornata è molto elevata, mentre è inferiore la concordanza sui singoli criteri di appropriatezza (o sui motivi di inappropriatezza). Ciò è atteso; in una stessa giornata spesso operano più criteri o motivi, oppure certe prestazioni si prestano ad essere inquadrate in più d un criterio e, quindi, c è una certa discrezionalità nella scelta. 4.6 Valutazione del singolo giorno: PRUO valuta le giornate una ad una, a partire dalla giornata di ammissione, e non il ricovero in blocco. Rigorosamente parlando, nel contesto di PRUO non ha senso la dizione ammissione appropriata, mentre ha senso la dizione giornata di ammissione appropriata. Nell esempio C della tonsillectomia, la giornata di ammissione risulta inappropriata, ma la giornata del risulterà appropriata (PRUO considera appropriato il giorno in cui vengono eseguiti certi tipi di intervento, lo si vedrà esaminando i criteri della giornata di degenza). Non è possibile classificare sinteticamente quel ricovero come appropriato o come inappropriato; esso contiene giorni appropriati e giorni inappropriati. PRUO disseziona una degenza nelle sue singole giornate e le classifica indipendentemente l una dall altra. Riesce inizialmente difficile al medico ed all infermiere uniformarsi a questa logica, perché essi tendono a considerare l esperienza in ospedale come un tutto unitario. La pratica diretta su un certo numero di cartelle in genere dissipa le perplessità. Bisogna, comunque, prestare attenzione alle dizioni: ammissione e/o degenza appropriata (o inappropriata), che nel contesto di PRUO sono piuttosto ambigue. 4.7 Versatilità e Flessibilità: PRUO è molto versatile. Infatti può essere adottato con vari disegni e modalità (cfr. Modulo 3); inoltre, esso consente la focalizzazione del solo giorno di ammissione o del solo giorno di degenza, di un solo giorno o più giorni di degenza ecc. In quanto normativo, teoricamente PRUO è suscettibile di modifiche, sia nel numero che nella formulazione dei criteri (oltre che dei motivi). L evoluzione delle conoscenze, delle tecnologie e delle modalità organizzative dell assistenza fa prevedere che lo strumento verrà modificato col tempo, come è già avvenuto d altra parte nell esperienza USA con il passaggio da AEP a MCAP o con lo sviluppo dell Elective Surgical AEP e come ha illustrato anche l esperienza italiana. In particolare, la finalizzazione al controllo interno od esterno ed in generale la finalizzazione gestionale potrebbero richiedere adattamenti locali, correlati alle scelte gestionali che sono locali per natura. È ovvio però che, se si richiede la comparabilità nello spazio (fra strutture) e nel tempo (prima/dopo), bisogna garantire un set stabile di criteri, o almeno dispositivi, che garantiscano la

22 comparabilità anche dopo le modifiche. In effetti è possibile dotarlo di una certa flessibilità/adattabilità a situazioni locali, preservando la comparabilità. Anche qui vale la pena di illustrare con esempi. Esempio 3 PRUO ritiene che la RNM possa e debba essere effettuata in regime ambulatoriale. Ma supponiamo che una normativa locale imponga il regime di ricovero per l effettuazione di RNM. Si può procedere così: alla lista dei motivi di inappropriatezza viene aggiunto un motivo (esecuzione di RNM) ed un codice (diciamo 400) di inappropriatezza, distinti dalle altre indagini diagnostiche. Le giornate in cui viene eseguita/erogata solo la RNM verranno classificate inappropriate (secondo la logica di PRUO), ma verrà anche registrato il codice 400. Si possono fare due elaborazioni: nella prima il codice 400 verrà considerato prestazione inappropriata/motivo; nella seconda il codice 400 verrà riconsiderato e trattato come fosse uno dei criteri di PRUO. Supponiamo di avere 100 giornate: in 8 giornate le uniche prestazioni effettuate sono visite di consulenti, o indagini standard di laboratorio, o altra diagnostica non-invasiva (per PRUO sono tutte inappropriate), mentre in altre giornate l unica prestazione è la RNM. Si possono ottenere due stime di inappropriatezza: 8% e 30%. La prima è utilizzata correttamente nel confronto con una realtà in cui non vige la norma di eseguire la RNM in degenza; la seconda, invece, risulterà corretta nel confronto con una realtà sottoposta alla stessa norma. Con dispositivi analoghi si possono affrontare tutte le situazioni in cui un motivo (condizione o pacchetto assistenziale improprio) va considerato come criterio o viceversa. Un discorso leggermente diverso va fatto per le parametrizzazioni dei criteri (frequenze minime, valori soglia, ecc.). Ad esempio, la presente versione assegna 7 giorni appropriati automaticamente all infarto miocardico acuto; tuttavia un determinato reparto/servizio può avere stabilito un protocollo con degenza inferiore. In questo caso il confronto dei risultati tra reparti con protocolli diversi dovrà essere condotto con due stime: una che include le giornate di degenza con il criterio relativo all infarto miocardico, l altra che lo esclude. Questi adattamenti vanno considerati attentamente dopo l entrata in vigore del pagamento prospettico e del potere discrezionale delle Regioni di modulare lo stesso. Infatti si possono prevedere l attivazione di modalità quali il DH, l Ambulatory Surgery, la same Day Surgery, ecc., che possono superare e far ritenere datata la versione corrente (in un certo momento) dello strumento. 4.8 La modalità di apportare modifiche locali È essenziale che l applicazione di PRUO preveda l elencazione e la descrizione dettagliata delle variazioni/adattamenti eventualmente introdotti ai Criteri ed ai Motivi. Essi devono configurarsi

23 come delle vere convenzioni formali per garantire la comparabilità, cioè devono essere concordate a priori tra i responsabili (clinici/amministratori) ed il Gruppo di Lavoro. 5 - PROCEDURA DI APPLICAZIONE Il PRUO assume che la valutazione venga fatta a partire dalle informazioni contenute nella cartella clinica o in qualunque altra documentazione scritta disponibile (cartella infermieristica, ecc.) e, nella modalità concorrente, dalle informazioni raccolte mediante intervista. Nei primi anni dopo il 1989 la modalità prevalente d uso dello strumento AEP è stata in studi retrospettivi, basata solamente sulle informazioni presenti nella cartella clinica di ricoveri già conclusi. Successivamente però, anche in Italia, lo strumento è stato utilizzato in modo concorrente (a ricovero in corso e cartella ancora aperta) richiedendo informazioni aggiuntive al medico di reparto, al medico di pronto soccorso, al/la caposala o ai familiari del paziente. Nell applicare PRUO il rilevatore fa sempre uso: della documentazione scritta (cartella medico-legale, cartella infermieristica ecc.), come fonte di informazione; della lista dei criteri e dei motivi; delle istruzioni per la rilevazione dei criteri e dei motivi contenute nel modulo del manuale del modulo per la raccolta dei dati (vedi esempi negli allegati); della descrizione delle eventuali modifiche e convenzioni locali del registro individuale La rilevazione sulla documentazione si esplica in due o tre passi logicamente conseguenti (tre passi se la valutazione nei primi due esita in un giudizio di inappropriatezza). 5.1 Primo passo: Rilevazione dei Criteri Ordinari Al primo passo il rilevatore verifica la presenza dei criteri che classificano appropriata la giornata di ammissione o di degenza. I criteri ordinari della giornata di ammissione si dividono in due categorie: a) criteri legati alle condizioni del paziente; b) criteri legati a prestazioni erogate nelle successive 4 ore. I criteri ordinari della giornata di degenza sono invece divisi in tre categorie: a) criteri legati alle prestazioni medico/chirurgiche erogate; b) criteri legati alle prestazioni infermieristiche o di supporto vitale; c) criteri legati alle condizioni del paziente. Un criterio è soddisfatto quando il testo del criterio elencato nel questionario è rintracciabile nella documentazione del paziente, in una forma inequivocabilmente equivalente, senza aggiunte,

24 interpretazioni o congetture personali. La giornata è appropriata quando anche un solo criterio è soddisfatto; però, se i criteri sono più di uno, è bene segnalarli tutti. Se nessuno dei criteri viene rilevato, la giornata risulta classificata inappropriata automaticamente. È importante sottolineare ancora che in questo passo il rilevatore deve solo ricercare dei testi, senza aggiunte interpretative. 5. Secondo passo: Ricerca dei Criteri Straordinari (di Override = scavalcamento) Non ci si può aspettare che uno strumento semplice come PRUO possa prevedere tutte le possibili situazioni clinico-assistenziali. PRUO permette perciò al rilevatore di effettuare una valutazione personale della documentazione, di scavalcare PRUO e classificare: a) appropriata una giornata anche quando nessuno dei criteri è reperibile nella documentazione (in questo caso si parla di override affermativo o positivo); b) inappropriata un ammissione o una giornata di degenza anche quando sia stato reperito uno dei criteri della lista (in questo caso si parla di override negativo). Le regole per l adozione dell override vengono discusse in dettaglio nel modulo del manuale; qui si può anticipare che anche l override deve essere documentabile e documentato e non può essere una congettura. 5.3 Terzo passo: ricerca e rilevazione dei Motivi dell uso inappropriato dell ospedale Qualora la giornata di ammissione o di degenza sia stata classificata inappropriata, il rilevatore deve cercare di identificare uno o più motivi di questo uso inappropriato. Per fare questo ci si servirà della lista dei motivi. La rilevazione dei motivi di inappropriatezza è finalizzata a: interpretare correttamente le stime di uso inappropriato. Sarà possibile distinguere, ad esempio, le situazioni che producono o costringono ad un uso inappropriato, indipendenti dalla politica dell ospedale (come in caso di mancanza di servizi alternativi esterni); o sarà possibile individuare la presenza di colli di bottiglia interni all ospedale (quindi indipendenti dalla politica del reparto) o situazioni, invece, di comportamento inefficiente (dipendenti dal reparto in senso lato); contribuire ad individuare interventi correttivi specifici e mirati, sugli aspetti o fattori appena visti al punto precedente. La ricerca/identificazione dei motivi (di inappropriatezza) richiederà spesso una metodologia diversa da quella adottata per i criteri. Infatti, potrà essere utile un certo lavoro di congettura. Ad esempio: il paziente entra con ricovero elettivo, in condizioni buone, non sono registrate prestazioni sofisticate e frequenti e viene operato dopo 7 h. Il motivo principale (non esclusivo)