Scelta del Tipo di studio e disegno di ricerca Dott. P. Giampaolino Università degli Studi di Napoli Federico II Dipartimento Universitario di Sanità

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1 Scelta del Tipo di studio e disegno di ricerca Dott. P. Giampaolino Università degli Studi di Napoli Federico II Dipartimento Universitario di Sanità Pubblica 1

2 Ricerca Scientifica Con il termine "ricerca scientifica" comunemente s'intende l'insieme delle attività destinate alla scoperta e utilizzazione delle conoscenze scientifiche. 2

3 Effettuare una ricerca scientifica renderti maggiormente utile ai pazienti (una cosa è usare un farmaco già in commercio o una terapia chirurgica standard, ben altra cosa è individuare nuovi percorsi diagnostico-terapeutici)! acquisire titoli e competenze che saranno di ausilio nei concorsi di assunzione (universitari e non universitari, pubblici e privati!), e di lavorare in un setting di alto profilo! metterti in luce con la comunità medico-scientifica locale, nazionale ed internazionale! girare il mondo per presentare i tuoi risultati ai congressi farti conoscere dai pazienti! 3

4 Ricerca Scientifica puoi essere il chirurgo più forte del pianeta, ma se non pubblichi al concorso di assunzione ospedaliera verrai superato da qualsiasi ricercatore che non ha mai dato un punto di sutura 4

5 Organizzazione dell informazione biomedica Primary Research - Osservazionale - Sperimentale Secondary Research - Revisioni sistematiche - LG evidence-based - HTA reports - Analisi economiche - Analisi decisionali Traditional sources - Revisioni narrative - LG non evidencebased - Editoriali - Congressi, colleghi - Libri 5

6 Organizzazione dell informazione biomedica Osservazione di fenomeni esistenti Formulazione del quesito clinico Ricerca di evidenze scientifiche ed analisi dei dati Valutazione critica (peer review) Pubblicazione dei dati Applicazione delle evidenze (LG e pratica clinica) 6

7 Ogni studio (ricerca di base o clinico) nasce dall osservazione di fenomeni esistenti o da una nuova ipotesi da valutare. A tal proposito abbiamo 4 grandi gruppi di «Foreground Questions»: Aetiology / Harm Valutare i fattori di rischio di malattia Prognosis Valutare la storia naturale di malattia e la potenza dei fattori prognostici Diagnosis Valutare l accuratezza dei test diagnostici Treatment Valutare l efficacia degli interventi sanitari: preventivi, terapeutici, assistenziali, educazionali, riabilitativi, etc 7

8 Per sviluppare in maniera opportuna il quesito di una Foreground Question, dobbiamo utilizzare il sistema PICO!!! Il sistema PICO analizza i 4 elementi fondamentali su cui si basa l oggetto della nostra ricerca: P I C Population: malattia/condizione Intervention: intervento sanitario Comparison: eventuale intervento di confronto O Outcome: uno o più eventi rilevanti 8

9 Per sviluppare in maniera opportuna il quesito di una Foreground Question, dobbiamo utilizzare il sistema PICO!!! P I C O Nelle pazienti affette da endometriosi (P), il trattamento con progestinici (I), rispetto agli analoghi del GnRH (C), Pico de Paperis è più efficace nel prevenire la ricorrenza di malattia dopo intervento chirurgico laparoscopico (O)? 9

10 Individuato il quesito di ricerca. quale tipo di studio devo utilizzare??? 10

11 STUDI EPIDEMIOLOGICI STUDI OSSERVAZIONALI: Studi ecologici Studi longitudinali Caso - controllo Studi di coorte STUDI SPERIMENTALI: Studi randomizzati controllati 11

12 STUDI EPIDEMIOLOGICI STUDI OSSERVAZIONALI Studi prospettici o retrospettivi caratterizzati dall assenza di intervento attivo da parte dei ricercatori, che si limitano a osservare i fenomeni. STUDI SPERIMENTALI Definiti anche trial o sperimentazioni cliniche, sono caratterizzati dall intervento attivo dei ricercatori. Sono sempre prospettici. 12

13 Studi Osservazionali Descrittivi Case report Case series Analitici Studi caso-controllo Studi di coorte Alfred L. Werker. Le avventure di Sherlock Holmes,

14 Studi Osservazionali Descrittivi I ricercatori osservano e descrivono, senza effettuare analisi statistiche. In assenza di un gruppo di confronto, non permettono di valutare inferenze di causalità. Generano ipotesi che devono essere valutate in studi analitici. 14

15 Studi Osservazionali Descrittivi Case Report: Descrizione di un singolo caso, di solito una patologia o condizione rara, un insieme di patologie o condizioni rare, una patologia o condizione rara ad andamento diverso da quello previsto, un espediente medico-chirurgico innovativo. Case Series: Descrizione di una serie di casi che condividono una o più caratteristiche (di solito una patologia singola presa in esame, un particolare tipo di intervento terapeutico, etc) 15

16 Studi Osservazionali Analitici I ricercatori non si limitano a osservare e descrivere, ma analizzano i dati delle osservazioni. Formalmente gli studi analitici prevedono un gruppo di confronto/controllo, ma in realtà alcuni vengono condotti su un solo gruppo di pazienti. La differenza sostanziale con gli studi descrittivi è la presenza di analisi statistiche che permettono di calcolare misure di associazione. 16

17 Studi Caso Controllo 17

18 Studio Sperimentale Vs Studio Osservazionale 18

19 Cos è uno studio caso-controllo È uno studio retrospettivo che partendo dalla presenza o assenza dell esito (endpoint) raccolgono informazioni relative all esposizione ai fattori di rischio. Parte dall effetto osservato (risultato) e procede a ritroso per evidenziarne una possibile causa (esposizione) Compara frequenza di esposizione tra i casi e frequenza di esposizione tra i controlli 19

20 Disegno dello studio caso - controllo Retrospettivo Un gruppo di soggetti è con la patologia e un gruppo ne è privo Osserva retrospettivamente per evidenziare differenze nelle variabili predittive Prova a spiegare perchè i casi hanno sviluppato la malattia ed i controlli no 20

21 Perché uno studio caso-controllo Efficienza in termini di tempo e costi Bastano i dati di un singolo centro Esistono database e registri di grandi dimensioni 21

22 Difetti dello studio caso-controllo Può essere studiato un risultato per volta - vs. studi di coorte, trasverali o i trial che studiano molteplici risultati contemporanemante Non permette di studiare prevalenza ed incidenza della malattia Difficoltà nello stabilire relazioni temporali tra esposizione ed effetto Suscettibile a bias 22

23 In Statistica : Bias è un errore dovuto al fatto che sistematicamente alcuni gruppi o esiti sono favoriti rispetto al altri Si tratta piuttosto di una preferenza, un inclinazione Che impedisce un giudizio imparziale O porta a decisioni o azioni ingiuste a causa di un pregiudizio In pratica il bias è: Un errore che si presenta in misura diversa nei diversi gruppi considerati Intenzionalmente o involontariamente Ovvero una inappropriata generalizzazione dei risultati di uno studio ad una popolazione che differisce da qualla studiata 23

24 Tipologie di bias Di Selezione Scelta della popolazione Di Informazione Raccolta Analisi Interpetrazione dei dati Confondimento Le variabili misurate e considerate nell analisi sono scelte in modo «erroneo» 24

25 Come condurre uno studio caso controllo Di alta qualità Casi Rigorosamente diagnosticati e definiti, per ridurre il potenziale confondimento di non-casi in casi Utilizzare criteri oggettivi ben definiti per massimizzare la validità dei caseness Il più omogenei possibile: dovrebbe essere studiata solo una singola malattia ben definita 25

26 Come condurre uno studio caso controllo Di alta qualità Controlli Idealmente, i controlli dovrebbero essere completamente comparabili ai casi in ogni aspetto, eccetto la malattia Ciò implica che i controlli sono selezionali in maniera simile ai casi: casi ospedalizzati implicano controlli ospedalizzati Una popolazione di casi implica una popolazione di controlli 26

27 Sommario: disegno caso-controllo Vantaggi Temporalmente ed economicamente efficiente Svantaggi Soggetto a bias Non misura prevalenza ed incidenza delle malattie Impossibile misurare il rischio attribuibile o eccessivo - Difficoltà nello stabilire la relazione temporale tra esposizione ed effetto 27

28 Studio di Coorte 28

29 (Cartabellotta A, GIMBE) 29

30 Studio di Coorte I gruppi da comparare sono scelti in base all ESPOSIZIONE Quando i gruppi da comparare sono scelti in base al RISULTATO Studio Caso-Controllo 30

31 Studio di Coorte Patient Exposure Outcome Patient NO Exposure Outcome 31

32 Studio di Coorte Tempo Prospettico Procede in avanti nel tempo Retrospettivo Osservazione dati 32

33 Studio di Coorte Problemi di esposizione L esposizione può essere casuale o non casuale Se l esposizione non è casuale per una forzatura dell investigatore, non si tratta di una coorte ma di uno studio randomizzato ESPOSIZONE CASUALE 33

34 Studio di Coorte Quando è utile? Buono per esposizioni rare Quando la sequenza temporale può essere stabilita Fare attenzione in caso di coorti retrospettive Permette lo studio di più effetti derivanti da una singola esposizione Permette misurazioni dirette della malattia nel gruppo degli esposti e in quello dei NON esposti 34

35 Studio di Coorte Svantaggi Spesso è richiesto un ampio numero di soggetti Poco utile per le malattie rare Tempi protratti per seguire i soggetti (dipende da cosa si sta studiando) Ampio numero di soggetti e tempi lunghi = studio costoso 35

36 Studi Sperimentali 36

37 (Cartabellotta A, GIMBE) 37

38 Studi Sperimentali ( Clinical Trials) Trials non controllati: Il trattamento sperimentale viene assegnato a tutti i pazienti consecutivamente arruolati ed eleggibili. L efficacia del trattamento verrà valutata come beneficio assoluto (%). Trials controllati NON randomizzati: Presenza di un gruppo di controllo, i cui esiti vengono confrontati con quelli del gruppo dei pazienti trattati. L assegnazione dei pazienti ai due gruppi NON è casuale. Trials controllati randomizzati: Presenza di un gruppo di controllo, i cui esiti vengono confrontati con quelli del gruppo dei pazienti trattati. L assegnazione dei pazienti ai due gruppi è casuale. Rappresentano il gold standard della sperimentazione clinica. SONO SEMPRE PROSPETTICI 38

39 Studi Sperimentali ( Clinical Trials) Trial non controllato P T Follow-up Esiti T Trial controllato non randomizzato P T C Follow-up Esiti T/C Trial controllato randomizzato P= Pazienti; T= Trattati; C= Controlli; R= Randomizzazione P R T C Follow-up Esiti T/C 39

40 Studio Randomizzato Controllato Quando Quando si ritiene che un nuovo trattamento potrebbe essere migliore del trattamento in corso, o di nessun trattamento Quando esistono due o più trattamenti standard, ma non conosce quale sia migliore 40

41 Studio Randomizzato Controllato Prima regola Parlare con uno statistico prima di iniziare Non dopo aver finito! 41

42 Studio Randomizzato Controllato Metodo randomizzato per assegnare i trattamenti Perchè randomizziamo? Per formare gruppi quanto più simili tra di loro Base teorica per i test statistici Minimizzare i bias consapevoli e inconsapevoli durante la fase di assegnazione dei trattamenti 42

43 Studio Randomizzato Controllato Metodo randomizzato per assegnare i trattamenti Metodi per condurre un assegnazione randomizzata Buste sigillate Randomizzazione centrale per telefono Tradizionalmente utilizzato per gli studi multicentrici Microcomputer Sta rimpiazzando il telefono Randomizzazione da parte della farmacia Non così infallibile come si potrebbe pensare 43

44 Ho individuato il quesito di ricerca ed il tipo di studio da utilizzare come disegno lo studio? 44

45 Scelta del disegno di ricerca Lo sperimentatore sceglie il disegno di ricerca in base: Problema oggetto di studio; Ipotesi formulate; Aspetti etici. 45

46 Scelta del disegno di ricerca Background: Sintetizzare quali sono le evidenze disponibili e quali mancano sull argomento, e le eventuali criticità! Importante una corretta bibliografia: aggiornata, da riviste ad alto IF, citata correttamente! 1.Vancouver Style (nel testo con numeri tra parentesi quadre o in superscript): [1] Abdool Z, Thakar R, Sultan AH. Postpartum female sexual function. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009;145(2): Harvard Style [nel testo con primo autore et al, anno di pubblicazione: (Laganà et al, 2014)]: Baillargeon JP, Carpentier A Role of insulin in the hyperandrogenemia of lean women with polycystic ovary syndrome and normal insulin sensitivity. Fertil Steril 88:

47 Scelta del disegno di ricerca IMPORTANTE!!! Prima di essere messo in atto, il disegno di studio deve essere approvato ufficialmente da: Comitato Etico Indipendente o Institutional Review Board (IRB) Consiglio del Dipartimento (Universitario o Assistenziale) della struttura in cui si intende sviluppare lo studio stesso. 47

48 Scelta del disegno di ricerca 1. Scelta della rivista: - Lo studio deve ricadere strettamente entro gli scopi della rivista. - La rivista deve essere possibilmente indexata sui maggiori motori di ricerca ( PubMed/MEDLINE!) - La rivista deve avere (possibilmente) un Impact Factor il più alto possibile. - Una volta scelta la rivista, tutto il Manoscritto deve essere conforme alle Linee Guida per gli Autori della rivista stessa. 48

49 Scelta del disegno di ricerca 2. Composizione dell articolo (studi sperimentali): Title page: titolo del lavoro, Autori, Affiliazione degli Autori, riferimento per la corrispondenza (Corresponding Author). Abstract: riassunto sintetico che racchiude scopo del lavoro, materiali e metodi, risultati e conclusioni. A seconda delle riviste può essere obbligatorio un abstract «strutturato». Di solito non più di 250 parole. NO riferimenti bibliografici. Parole Chiave: identificano di cosa tratta il lavoro. 49

50 Scelta del disegno di ricerca 2. Composizione dell articolo (studi sperimentali): Introduction: analizza sinteticamente le evidenze disponibili sull argomento, quelle non ancora disponibili, e lo scopo del lavoro. Materials and Methods: spiega al lettore quali pazienti sono stati arruolati (inclusione/esclusione), dove e quando sono stati arruolati, quali test/analisi sono stati effettuati, con quali metodi statistici è stata effettuata l analisi dei dati. Infine dà informazioni sulla conformità dello studio con i parametri etici e standard di ricerca. 50

51 Scelta del disegno di ricerca 2. Composizione dell articolo (studi sperimentali): Results: esprime i risultati dei test utilizzati, senza dare alcun commento ai dati stessi. Discussion: analizza i risultati ottenuti alla luce delle attuali evidenze, li confronta con le altre casistiche presenti in letteratura, evidenzia punti di forza e di debolezza dello studio, indirizza gli eventuali sviluppi della futura ricerca. Conclusion: informa sinteticamente il lettore dei risultati dello studio. 51

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