CATTEDRA DI GERIATRIA PROF. G. VENDEMIALE LA DEPRESSIONE

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1 CATTEDRA DI GERIATRIA PROF. G. VENDEMIALE LA DEPRESSIONE 1

2 DEPRESSIONE Stato psicopatologico caratterizzato da marcata diminuzione del tono dell umore con esperienza soggettiva di grande sofferenza In residenti in case di soggiorno: 23-50% In corso di AD Parkinson VD: fino all 87% 2

3 Criteri Diagnostici DEPRESSIONE MAGGIORE Decorso clinico caratterizzato da uno o più Episodi Depressivi Maggiori senza storia di Episodi Maniacali, Misti o Ipomaniacali. Può essere un Episodio Singolo (solo per il primo episodio) o Ricorrente. Talvolta è difficile distinguere tra un episodio singolo con sintomi che si accentuano e si attenuano e due episodi separati. Un episodio si considera terminato quando i criteri per l Episodio Depressivo Maggiore non sono risultati soddisfatti per almeno 2 mesi consecutivi. Durante questo periodo di 2 mesi vi è la completa risoluzione dei sintomi, oppure sono presenti sintomi depressivi non più sufficienti a soddisfare i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore (In Remissione Parziale). 3

4 Criteri Diagnostici DEPRESSIONE MAGGIORE Presenza contemporanea di 5 (o più) dei seguenti sintomi durante un periodo di 2 settimane e che rappresentino un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è costituito da 1) umore depresso o 2) perdita di interesse o piacere. 1) Umore depresso 2) Marcata diminuzione di interesse o piacere per qualsiasi attività 3) Perdita o aumento del peso corporeo 4) Insonnia o ipersonnia 5) Agitazione o rallentamento psicomotorio 6) Astenia, facile affaticabilità 7) Sentimenti di autosvalutazione o colpa eccessivi o inappropriati 8) Ridotta capacità di pensare, concentrarsi o marcata indecisione 9) Pensieri ricorrenti di morte, ideazione suicidaria, tentativo di suicidio 4

5 Criteri Diagnostici Tali sintomi: 1) Causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento psico-sociale 2) Non sono dovuti a farmaci o a condizioni mediche generali 3) Non sono conseguenti a lutto DEPRESSIONE MINORE Presenza di 1 dei sintomi maggiori e di 1-3 sintomi ancillari. 5

6 DISTURBO DISTIMICO Criteri Diagnostici Condizione di depressione cronica meno grave di quella maggiore: Umore depresso costantemente per almeno 2 anni, con intervalli liberi (se presenti) non superiori a 2 mesi. Spesso scatenato dall incapacità di reagire ( risposta esagerata) ad eventi stressanti o dolorosi familiare, del proprio ruolo, cambio di residenza ) (perdita di un 6

7 Criteri Diagnostici Si caratterizza per la presenza di 2 o più dei seguenti sintomi: 1) Scarso appetito o iperfagia 2) Insonnia o ipersonnia 3) Scarsa energia o astenia 4) Bassa autostima 5) Difficoltà di concentrazione o nel prendere decisioni 6) Sentimento di disperazione 7

8 Criteri Diagnostici Inoltre: Assenza di episodi di: - depressione maggiore - mania o ipomania I sintomi non sono dovuti a farmaci o condizioni mediche generali. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento psicosociale. 8

9 Criteri Diagnostici SINDROME ANSIOSO-DEPRESSIVA Presenza di: lamentele somatiche (astenia, stipsi, dolori muscolari, articolari, addominali, dispepsia) disturbi cognitivi (difetto di concentrazione, rallentamento ideo-motorio) stati d ansia (irrequietezza, agitazione, insonnia, angoscia) depressione mascherata ( sintomi somatici) 9

10 EPISODIO MANIACALE Criteri Diagnostici Caratterizzato da un periodo durante il quale vi è un umore anormalmente e persistentemente elevato, espanso o irritabile. Questo periodo di umore anormale deve durare almeno 1 settimana (o meno se è necessaria l ospedalizzazione). Il disturbo dell umore deve essere accompagnato da almeno tre sintomi addizionali di una lista che include autostima ipertrofica o grandiosità, ridotto bisogno di sonno, logorrea, fuga delle idee, distraibilità, aumento del coinvolgimento in attività finalizzate o agitazione psicomotoria ed eccessivo coinvolgimento in attività ludiche con un alto potenziale per conseguenze spiacevoli. Se l umore è irritabile (anziché elevato o espanso), devono essere presenti almeno quattro dei sintomi sopra esposti. 10

11 EPISODIO MANIACALE Criteri Diagnostici Il disturbo deve essere sufficientemente grave da causare una marcata compromissione nel funzionamento sociale o lavorativo o da richiedere l ospedalizzazione, oppure è caratterizzato dalla presenza di manifestazioni psicotiche. I sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio Misto, che è caratterizzato da sintomi sia dell Episodio Maniacale che dell Episodio Depressivo Maggiore presenti quasi ogni giorno per un periodo di almeno 1 settimana L episodio non deve essere dovuto agli effetti fisiologici diretti di una droga, un medicamento o altri trattamenti somatici per la depressione (per es. terapia elettroconvulsivante o light therapy) o della esposizione a una tossina. L episodio non deve dipendere neanche dagli effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale (per es. sclerosi multipla, tumore cerebrale). 11

12 Criteri Diagnostici EPISODIO IPOMANIACALE Caratterizzato da un periodo distinto durante il quale è presente un umore anormalmente e persistentemente elevato, espanso o irritabile che dura almeno 4 giorni. Questo periodo di umore alterato deve essere accompagnato da almeno tre sintomi addizionali da una lista che include autostima ipertrofica o grandiosità (non delirante), ridotto bisogno di sonno, logorrea, fuga delle idee, distraibilità, aumentato coinvolgimento in attività finalizzate o agitazione psicomotoria ed eccessivo coinvolgimento in attività ludiche con un elevato potenziale di conseguenze spiacevoli. Se l umore è irritabile piuttosto che elevato o espanso, devono essere presenti almeno quattro dei sintomi sopra esposti. 12

13 Criteri Diagnostici EPISODIO IPOMANIACALE La lista dei sintomi addizionali è identica a quella che definisce l Episodio Maniacale eccetto che non possono essere presenti deliri o allucinazioni. L umore durante un Episodio Ipomaniacale deve essere chiaramente diverso dall umore abituale non depresso dell individuo, e deve essere presente un chiaro cambiamento nel funzionamento, non caratteristico del funzionamento abituale dell individuo A differenza dell Episodio Maniacale, un Episodio Ipomaniacale non è sufficientemente grave da causare una marcata compromissione del funzionamento sociale o lavorativo o da richiedere l ospedalizzazione, e non vi sono manifestazioni psicotiche 13

14 Criteri Diagnostici EPISODIO IPOMANIACALE Il cambiamento del funzionamento per alcuni individui può assumere la forma di un marcato aumento dell efficienza, del talento o della creatività. Comunque, per gli altri, l ipomania può causare qualche compromissione sociale o lavorativa. Il disturbo dell umore e gli altri sintomi non devono dipendere dall effetto fisiologico diretto di una droga di abuso, di un medicamento o di altri trattamenti per la depressione (terapia elettroconvulsivante o light therapy), o dell esposizione ad una tossina. L episodio deve anche essere indipendente dagli effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale (per es., sclerosi multipla, tumore cerebrale) 14

15 DISTURBO BIPOLARE Si distingue in: Criteri Diagnostici Tipo I Tipo II caratterizzato sia da episodi depressivi maggiori che episodi maniacali o misti alternati a periodi di benessere. caratterizzato dalla manifestazione nel corso della vita del paziente sia di episodi depressivi maggiori che di episodi ipomaniacali. NB La comparsa nella vita di un paziente anche solo di un episodio maniacale o ipomaniacale permette di fare diagnosi rispettivamente di disturbo bipolare I o disturbo bipolare II. 15

16 Sintomi Depressivi E la tristezza che siamo abituati a riconoscere come fisiologica, non legata agli eventi di perdita. Una tristezza intensa, profonda, statica, che permea di se tutto il mondo esterno ed interno al paziente. Il tempo si ferma e non ha più storia. Si parla di tristezza vitale o di dolore morale per indicare che il soggetto è stabilmente orientato verso il polo della sofferenza. 16

17 Sintomi Depressivi Completamento obbligato del sintomo precedente, è la mancanza di piacere e di interesse per ciò che prima piaceva e interessava. Anche le piccole ed essenziali attività quotidiane perdono il loro richiamo, nulla più attrae neanche come routine. Tutto e incolore, estraneo, grigio. 17

18 Sintomi Depressivi Due facce della stessa medaglia. Più frequente la prima con aspetti di varia intensità. Tale sintomo può portare a cali o aumenti ponderali rilevanti e viene dichiarato dal paziente come paradigmatico del suo malessere. 18

19 Sintomi Depressivi Più frequente la prima con molteplici aspetti che vanno dalla difficoltà di addormentamento al risveglio precoce o precocissimo, fino al sonno interrotto. Il paziente lamenta spesso mancanza assoluta di sonno e considera questo sintomo come fondamentale nella sua malattia. 19

20 Sintomi Depressivi Si parla di depressione inibita o agitata, a seconda che prevalga l una o l altra espressione psicomotoria. Il secondo aspetto è quello segnato dall angoscia, che si esprime con: movimenti incessanti ricerca continua di contatti somatici con gli altri lamentazioni espresse ad alta voce 20

21 LE PSICOSI SENILI Perdita di rapporto con la realtà. Presenza di allucinazioni, delirio, disturbi del pensiero, comportamento aberrante. Rappresentano spesso la manifestazione di altre malattie (es. demenza, depressione) 21

22 Le psicosi senili Forme principali 1)Paranoia: disturbo delirante cronico dell età avanzata: di tipo persecutorio, di grandezza, di gelosia, somatico (in assenza di allucinazioni o malattie organiche) 2)Disturbo psicotico da condizione medica: stato delirante o allucinatorio che accompagna malattie neurologiche, endocrine 3)Parafrenia (schizofrenia ad esordio tardivo): più frequente nelle donne caratterizzato da delirio ed allucinazioni in personalità predisposte, di tipo eccentrico ed ipersensibile 4)Disturbo schizofrenico residuo: appiattimento emotivo e ritiro sociale, tipico del soggetto affetto da schizofrenia giovanile che va incontro a invecchiamento 22

23 DELIRIUM Disturbo dello stato di coscienza, assai frequente nell anziano, caratterizzato da esordio acuto (ore-giorni) ed andamento fluttuante con accentuazione notturna. Diagnosi differenziale tra demenza e delirium: il deficit di memoria è comune ad entrambi, ma la persona con sola demenza è vigile e non presenta il disturbo di coscienza caratteristico di un delirium nel delirium l insorgenza dei sintomi è molto più rapida (cioè di solito da ore a giorni) mentre nella demenza l insorgenza è tipicamente più graduale o insidiosa la gravità dei sintomi del delirium fluttua in modo caratteristico nell arco delle 24 ore, contariamente alla gravità dei sintomi della demenza. 23

24 Delirium Sintomi caratteristici: 1) Disorientamento temporo-spaziale 2) Deficit della memoria 3) Alterazioni del linguaggio 4) Allucinazioni Eterogeneità del quadro clinico: - ansia - agitazione - aggressività/apatia letargia 24

25 Delirium Fattori PREDISPONENTI: Deficit, visivi, uditivi, infezioni polmonari, urinarie, gravi malattie (IMA, EP, scompenso cardiaco, neoplasie, ritenzione urinaria/fecale ) Fattori PRECIPITANTI: Applicazione di catetere vescicale, aggiunta di molteplici nuovi farmaci alla terapia in atto, reazioni avverse a farmaci, indagini diagnostiche invasive, traumi (cadute, fratture), eventi stressanti (cambio di domicilio, ricovero ) 25

26 Fattori di Rischio di Depressione nell Anziano CONDIZIONI SOCIO-AMBIENTALI Pensionamento Vedovanza/Solitudine Perdita di rapporti sociali Cambiamento di residenza Istituzionalizzazione MALATTIE FARMACI Neurologiche (Ictus cerebri, Demenze, M. di Parkinson..) Neoplastiche (cerebrali, pancreatiche..) Cardiovascolari (Infarto, scompenso cardiaco) Endocrine (diabete, ipotiroidismo, iposurrenalismo) Autoimmuni (LES, artrite reumatoide) Antiipertensivi ( Beta-bloccanti, clonidina ) Tiazidici Benzodiazepine Barbiturici Chemioterapici Corticosteroidi 26

27 Malattia di Alzheimer e Depressione AD senza aspetti depressivi AD con sintomi depressivi AD con depressione maggiore Pseudodemenza depressiva 27

28 Demenza VS Pseudodemenza Depressiva DEMENZA I sintomi cognitivi compaiono per primi Perdita della memoria recente e remota Attenzione e concentrazione conservate: tipica risposta: non so Marcata variabilità nella esecuzione di esercizi di uguale difficoltà Presenza di afasia e aprassia Assenza di anedonia I sintomi cognitivi non rispondono agli antidepressivi Presenza di sundowning Insonnia di vario tipo PSEUDODEMENZA DEPRESSIVA I sintomi depressivi compiono per primi Maggior compromissione della memoria recente Attenzione e concentrazione non conservate. Paziente non cooperativo Scarsa variabilità nella esecuzione di esercizi di uguale difficoltà Assenza di afasia e aprassia Presenza di anedonia I sintomi cognitivi rispondono agli antidepressivi Più grave al mattino Nessun pattern specifico 28

29 Caratteristiche cliniche della depressione e della demenza Depressione Demenza Umore depresso Disturbi del sonno e dell appetito Ideazione suicidaria ++ + Ansia Ostilità-irritabilità Labilità emotiva Confusione Disorientamento Disturbi della memoria recente Diminuita vigilanza Asocialità

30 Diagnosi differenziale tra Depressione e Demenza Depressione Demenza Episodi precedenti Si No Insorgenza Precisa Sfumata Evoluzione Rapida Lenta Umore Stabile Fluttuante Deficit cognitivo Fluttuante Stabile Coscienza deficit cognitivo Presente Assente Autocritica Frequente Rara Tentativo di compensare i sintomi Raro Frequente Sintomi comuni a depressione e demenza Apatia, rallentamento psico-motorio, labilità emotiva, insonnia, perdita di peso, difficoltà ad esprimere il proprio stato emotivo 30

31 Possibili correlazioni tra demenza e depressione La depressione è un sintomo prodromico della demenza La depressione è un fattore di rischio per la demenza La depressione è un fattore causale della demenza Le terapie antidepressive sono un fattore di rischio per la demenza La depressione può modificare la soglia per il manifestarsi della demenza, anticipandone l età di esordio 31

32 Comorbidita depressione-demenza: fattore tempo Se la depressione precede di poco tempo la demenza verosimilmente ne rappresenta un fattore causale e/o una manifestazione precoce, cioè un sintomo iniziale della demenza, già presente ma non ancora manifesta Se la depressione precede di diversi anni la demenza verosimilmente è un fattore di rischio 32

33 LA DEPRESSIONE NEGLI ANZIANI Comune e trattabile Sottodiagnosticata e sottotrattata Ad elevata comorbidità somatica Ad elevato rischio suicidario Ad elevato tasso di ricadute 33

34 Manifestazioni cliniche La depressione negli anziani SINTOMO ANZIANI GIOVANI ADULTI Umore depresso Anedonia Assetto cognitivo depressivo Preoccupazioni somatiche Pseudodemenza ++ - Insonnia Agitazione Pensieri suicidari espressi + ++ Suicidio

35 Depressione e fattori di stress negli anziani STRESS ACUTI Lutto Pensionamento Perdita finanziaria Trasloco Istituzionalizzazione STRESS CRONICI Malattia fisica invalidante Povertà Cura di un familiare disabile Solitudine 35

36 Cause di sottodiagnosi e sottotrattamento della depressione Quadri clinici atipici Riluttanza a parlare dei vissuti emotivi I medici focalizzano i sintomi somatici Pregiudizi ageisti : La depressione è legittima nella vecchiaia I farmaci sono pericolosi I vecchi non possono cambiare 36

37 DEPRESSIONE MASCHERATA Cefalee croniche con sensazioni di vaga pressione o bruciore nella testa Nevralgie al viso, in regione lombo-sacrale o cervicale Sintomi cardiaci, pseudo-angine accompagnate da forte sensazione di pressione precordiale, tachicardia Sensazione di soffocamento o oppressione alla gola e negli organi respiratori Sintomi gastrici, bocca secca, aerofagia, stipsi o diarrea 37

38 Disturbi comunemente lamentati da pazienti depressi in visite ambulatoriali Insonnia, cefalea, dolore addominale, dolori fisici Eccessiva stanchezza, ridotta capacità di provare piacere Lentezza nei processi ideativi e nel movimento, difficoltà nelle comuni attività lavorative, apatia, irritabilità, ansia, tristezza Problemi di funzionamento o mancanza di desiderio sessuale 38

39 Scala valutativa dei disturbi depressivi Geriatric Depression Scale (GDS) (da Sheikh J.I., Yesavage J.A., 1986, mod.) Mi risponda in base a come si è sentito la settimana scorsa Si No 1)è fondamentalmente soddisfatto della sua vita 2)ha interrotto molte delle cose che faceva prima e le piaceva fare? 3)sente vuota la sua vita? 4)si annoia spesso? 5)è di buon umore per la maggior parte del tempo? 6)ha paura che le possa accadere qualcosa di male? 7)si sente in genere felice? 8)si sente spesso abbandonato? 9)preferisce stare a casa anziché uscire a fare cose nuove? 10)sente di avere più problemi di memoria rispetto ad altri? 11)pensa che sia bello essere vivi oggi? 12)si sente un po inutile così com è oggi? 13)si sente pieno di energia? 14)ha perso ogni speranza che le cose possano migliorare? 15)pensa che gli altri stiano per lo più meglio di lei?

40 Scala valutativa dei disturbi depressivi Interpretazione della GDS La Geriatric Depression Scale non permette di fare diagnosi di depressione ma solo di individuare la presenza di sintomatologia depressiva. Punteggio totale 0-5: punteggio normale >5: presenza di sintomatologia depressiva 40

41 Diagnosi di Delirium Confusion Assessment Method (CAM) 1) Comparsa acuta dei sintomi e decorso fluttuante Chiedere al referente se c è stata modificazione acuta dello stato mentale e se questo si modifica nella giornata 2) Disattenzione: pz. distraibile,non segue il discorso 3) Disorganizzazione del pensiero. Il pz cambia argomento, il discorso è illogico e non chiaro 4) Livello di coscienza a) normale b) ipervigile / soporoso / comatoso Vi è delirium se sono positivi i punti 1 e 2 insieme a 3 o 4(b) 41

42 Diagnosi Ricercare alcuni segni/sintomi tipici: a. Anedonia b. Allontanamento dalla famiglia e dagli amici c. Assenza di motivazioni d. Segni vegetativi: Perdita della libido Perdita di peso, anoressia Aumento di peso, iperfagia Scarsa energia, affaticabilità (neuro-astenia) Precoce risveglio mattutino (insonnia tardiva) Variazioni circadiane (peggioramento al mattino) e. Stipsi f. cefalea g. Secchezza delle fauci 42

43 Diagnosi a) Aspetto generale, comportamento: tristezza, scarsa cura dell aspetto personale; rallentamento o agitazione psicomotoria. b) Umore depresso, irritabile, frustrato c) Linguaggio scarso, monosillabico, tono basso, monotono d) Pensiero: preoccupazioni ossessive, disperazione, inutilità e colpa, indecisione, paura di malattie e) Sensorio distraibile, difficoltà di concentrazione, disorientamento 43

44 Diagnosi Il colloquio clinico è lo strumento più efficace per individuare uno stato depressivo. Fondamentale l esame obiettivo per evidenziare la presenza di patologie concomitanti che possono causare o aggravare lo stato depressivo. 44

45 Terapia FARMACOTERAPIA PSICOTERAPIA ATTIVITA FISICA 45

46 Terapia FARMACOTERAPIA Sono disponibili diverse classi di farmaci: 1)Inibitori selettivi del reuptake delle monoamine: - della serotonina o SSRI (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina citalopram, escitalopram) - della noradrenalina (reboxetina) - selettivi per entrambe (venlafaxina, duloxetina) - azione mista per inibizione del reuptake noradrenergico e contemporanea attività serotoninergica (mirtazapina) 2)Inibitori non selettivi del reuptake: - antidepressivi triciclici (imipramina, clomipramina, amitriptilina, nortriptilina) - antidepressivi di II generazione (maprotilina, mianserina, trazodone, dotiepina) 3)Inibitori delle monoaminoossidasi 46

47 Terapia 47

48 Terapia L antidepressivo ideale per l anziano dovrebbe soddisfare questi cinque punti: 1)efficacia terapeutica documentata 2)tollerabilità e sicurezza 3)maneggevolezza d impiego 4)sicurezza in overdose 5)assenza di interazioni farmacologiche 6)assenza di metaboliti attivi 7)assenza di modificazioni cinetiche Criteri guida nel trattamento: Start low, go slow Individua la dose minima efficace Tempo di latenza: fino ad 8 settimane Garantisci la compliance 48

49 Terapia Problemi specifici nel trattamento psicofarmacologico degli anziani: Modificazioni farmacodinamiche Modificazioni farmacocinetiche Comorbilità somatica Politerapia farmacologica Interazioni farmacologiche 49

50 Terapia Antidepressivi TRICICLICI Aumento ponderale Sonnolenza Vertigini Sedazione H1 Vertigini Ipotensione Disturbi sessuali α - 1 TCA M1 Secchezza delle fauci Stipsi Ritenzione urinaria Visione offuscata tachicardia Disturbi cognitivi Deliri Blocchi di branca Blocchi A-V Aritmie NRI SRI Effetto terapeutico antidepressivo 50

51 Terapia Antidepressivi TRICICLICI Bisogna tenere in considerazione che negli anziani si ha maggior presenza di glaucoma ad angolo chiuso, ipertrofia prostatica, cardiopatie e deficit cognitivi, che potrebbero peggiorare in corso di assunzione di triciclici Gli anziani hanno spesso politerapie per patologie organiche concomitanti e pertanto si possono generare molte interazioni farmacologiche (TCA- farmaci per patologie organiche) per competizione di legame alle proteine plasmatiche (aspirina, fenotiazine,..) e per effetto sui citocromi (neurolettici, steroidi,..) Bisogna aver cautela e utilizzare dosaggi ridotti di antidepressivo triciclico in soggetti con insufficienza epatica e/o renale per possibili gravi effetti da sovradosaggio Stanti i numerosi effetti collaterali e la scarsa maneggevolezza gli antidepressivi triciclici NON vengono utilizzati come prima scelta nella depressione minore dell anziano 51

52 Terapia Antidepressivi TRICICLICI Per il loro particolare profilo farmacodinamico gli antidepressivi triciclici, farmaci efficacissimi, non sono quasi più utilizzati nei pazienti anziani: la riduzione della trasmissione colinergica legata all età, rende il paziente anziano particolarmente vulnerabile agli effetti anticolinergici, sia periferici sia centrali (con disturbi cognitivi, ritenzione urinaria, disturbi della visione, stipsi, tachicardia, secchezza delle fauci) l ipotensione ortostatica (con il rischio di cadute e conseguenti fratture ossee) i tremori e la riduzione della soglia convulsiva presentano inoltre un elevato rischio di letalità se ingeriti in overdose con finalità suicidarie Tra i triciclici, il più tollerato nell età anziana è la nortriptilina, che presenta il più basso indice anticolinegico e il più basso rischio di ipotensione ortostatica. 52

53 Terapia Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI) L avvento dei serotoninergici selettivi (SSRI), ha considerevolmente ridotto il rischio specifico derivante dagli effetti collaterali dei triciclici e ha determinato i seguenti vantaggi gestionali: Monosomministrazione giornaliera Assenza di ipotensione ortostatica Assenza di tossicità cardiaca Tossicità comportamentale trascurabile Effetti anticolinergici clinicamente trascurabili Sicurezza in overdose 53

54 Terapia Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI) Nonostante il miglior profilo di sicurezza non sono scevri da effetti collaterali: -Nausea -Gastralgie -Insonnia -Irritabilità Con maggiore attenzione vanno considerati: i disturbi della sfera sessuale (caduta della libido e anorgasmia) l iponatremia (SSDH) la riduzione dell aggregazione piastrinica Evitare la somministrazione contemporanea e prolungata di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e valutare con attenzione la possibile concomitanza di terapie con antiaggreganti piastrinici, assai frequente in vecchiaia. 54

55 Altri antidepressivi Sono molto efficaci anche: Terapia Venlafaxina e duloxetina (inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina [SNRi]). Venlafaxina e duloxetina, oltre agli effetti collaterali riferibili alla serotonina possono dare, ad alti dosaggi in individui predisposti, un innalzamento della pressione arteriosa. La venlafaxina è disponibile in preparazioni a rilascio prolungato, che nell età anziana determinano una migliore tolleranza del prodotto Mirtazapina (antidepressivo specifico serotoninergico e noradrenergico[nassa]). La mirtazapina ha un azione inizialmente sedativa e può dare ipotensione e aumento ponderale. Reboxetina ha invece attività noradrenergica e può determinare effetti collaterali propri di questa azione: insonnia, irritabilità, tachicardia, sudorazione. Trova particolare indicazione, da sola o in associazione a serotoninergici selettivi, in quadri depressivi caratterizzati da inibizione, rallentamento psicomotorio, apatia. 55

56 Terapia DEPRESSIONE RESISTENTE Escludere una PSEUDORESISTENZA: -Mancata compliance -Trattamento inadeguato per dosaggi e/o per tempi di somministrazione Confermata la resistenza al trattamento esistono 4 tipi di intervento che si possono attuare: 1)Ottimizzazione della terapia 2)Augmentation (aggiunta all antidepressivo di un farmaco non antidepressivo per potenziarne l effetto) 3)Switching (preferibilmente ad un antidepressivo di diversa classe) 4)Combination (associazione tra due diversi antidepressivi, preferibilmente di classe diversa) 56