ADULTI MINORENNI PERSONE SOTTO TUTELA CONTRATTO E CONSENSO INFORMATO PER PRESTAZIONI DI CONSULENZA E/O SOSTEGNO PSICOLOGICO E/O DI PSICOTERAPIA

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1 CONTRATTO E CONSENSO INFORMATO PER PRESTAZIONI DI CONSULENZA E/O SOSTEGNO PSICOLOGICO E/O DI PSICOTERAPIA Il sttscritt dtt., Psiclg e Psicterapeuta, iscritt all Ordine degli Psiclgi del Lazi n , cn studi a Viterb in larg San Bernardin da Siena n. 29, Tel.: Indirizz rdinaria: clementi.andrea@yah.it, PEC: andrea.clementi@psypec.it. Abilitat all esercizi della psicterapia prima di rendere prestazini prfessinali in favre del/della: UTILIZZARE IL RIQUADRO APPROPRIATO ADULTI Sig nat... a... il / / e residente a..... MINORENNI Minrenne. nat... a... il / / e residente a..... PERSONE SOTTO TUTELA Sig nat... a... il / / e residente a..... frnisce le seguenti infrmazini. Le prestazini di cnsulenza sstegn psiclgic psicterapia altr (es. valutazine psicdiagnstica, valutazine neurpsiclgica, intervent di psiclgia del lavr, dell sprt, selezine del persnale) sarann rese press (indicare il lug nel quale prevalentemente sarann rese le prestazini prfessinali) l Studi Privat sit a Viterb in larg San Bernardin da Siena n. 29; La prestazine nn richiede la partecipazine di altri prfessinisti.

2 La durata del trattament, nn essend quantificabile a priri, sarà cmmisurata alle esigenze del trattament stess. Per il cnseguiment degli biettivi ptrann essere usati i seguenti strumenti: (indicare gli strumenti utilizzati, ad esempi cllqui psiclgic clinic, test psicdiagnstici di vari tip, scale di valutazine, ecc.) Gli incntri avrann la durata di 45 minuti e la frequenza è di una vlta a settimana. Ai sensi dell art. 9, cmma 6, della Legge n. 27/2012, cme mdificat dal cmma 150 della Legge n. 124/2017, il cmpens pattuit per gni incntr è di Eur 60. cmprensiv di neri previdenziali; Eur 1,20 + Cassa Nazinale di Previdenza (ENPAP) 2% (specificare se Operazine esente IVA ex art.10, cmma 1, n.18 del D.P.R. n.633/1972 ppure ltre neri fiscali IVA (22%) e/ R.A. (20%) ) Il pagament avverrà al termine di gni prestazine. Si precisa che il cmpens nn può essere cndizinat all esit ai risultati dell intervent prfessinale. Il preventiv di massima è frmulat in relazine al cmpens pattuit in misura adeguata all imprtanza dell pera; è indicat in termini generali, a secnda delle circstanze prevedibili e delle infrmazini frnite e dispnibili all att della redazine del presente att. Il preventiv può essere suscettibile di mdifiche, da cmunicare per iscritt, qualra le prestazini da svlgere subiscan mdifiche rispett a quant inizialmente prspettat. In cas di assenza della persna assistita il cmpens nn sarà dvut. In qualsiasi mment la persna assistita ptrà cmunicare al prfessinista la vlntà di interrmpere il trattament in crs, anche cn effett immediat. In qualsiasi mment il prfessinista ptrà, cn un cngru preavvis, interrmpere tempraneamente definitivamente il trattament per necessità e/ grave impediment persnale, indicand eventualmente alla persna assistita altri prfessinisti delle cui prestazini avvalersi. Il prfessinista è tenut all sservanza del Cdice Dentlgic degli Psiclgi Italiani reperibile in cartace press la sede dell Ordine vver n line sul sit dell Ordine al seguente indirizz I dati persnali e sensibili della persna assistita, cmunque cperti dal segret prfessinale, sarann utilizzati esclusivamente per le esigenze del trattament. Tutt il materiale elabrat dal prfessinista resta di sua esclusiva prprietà. Il materiale prdtt nel crs del trattament dalla persna assistita sarà restituit a sua richiesta. Le fatture emesse sarann trasmesse al Sistema Tessera Sanitaria dell Agenzia delle Entrate ai fini dell elabrazine del md. 730/UNICO precmpilat del cliente. La persna assistita ha il diritt di pprsi a tale invi. L ppsizine all invi dei dati deve essere esercitata prima dell emissine della fattura, tramite

3 esplicita richiesta, in md che pssa essere anntata in fattura. L eventuale ppsizine nn pregiudica la detrazine della spesa, ma cmprta esclusivamente che la fattura nn venga inserita autmaticamente nella dichiarazine dei redditi precmpilata. Il sttscritt dichiara di essere assicurata/ per RC prfessinale cn plizza n stipulata press Cassa di Assistenza Mutua tra gli Psiclgi Italiani (Allianz S.p.A., Milan) Infrmativa sul trattament dei dati persnali ai sensi dell Articl 13 D.lgs 196/03 (Cdice Privacy) e dell articl 13 del Reglament UE 2016/679 (GDPR) Il dtt. Andrea Clementi titlare del trattament dei seguenti dati racclti per l svlgiment dell incaric ggett di quest cntratt intende infrmare l interessat in merit all utilizz dei prpri dati persnali: a. dati anagrafici, di cntatt e di pagament infrmazini relative al nme, numer di telefn, indirizz PEO e PEC, nnché infrmazini relative al pagament dell nrari per l incaric (es. numer di carta di credit/debit), ecc; b. dati relativi all stat di salute: i dati persnali attinenti alla salute fisica/mentale sn racclti direttamente, in relazine alla richiesta di esecuzine di valutazini, esami, accertamenti diagnstici, interventi riabilitativi e gni altra tiplgia di servizi di natura prfessinale cnness cn l esecuzine dell incaric. I dati persnali e sensibili (ivi cmpresi quelli sanitari), e quant crrelat agli interventi psiclgici (per esempi: esiti degli strumenti di valutazine psiclgica, registrazini audi e/ vide) pssn essere ggett di trattament sl cn il cnsens scritt dell interessat, e per la finalità specifica per la quale sn racclti. In particlare, i dati verrann trattati per le seguenti finalità: a) per gestire i rapprti funzinali all ergazine delle prestazini sanitarie e/ l incaric prfessinale richiest; b) per adempiere ai cnseguenti e crrelati bblighi di legge amministrativi, cntabili, fiscali; c) per eventuali cntatti legati alla prestazine prfessinale (telefnici, via fax, via psta rdinaria, via , ecc.); d) per l'insegnament a psiclgi e studenti di crsi di laurea in psiclgia, le intervisini e supervisini cliniche, tuteland l annimat e la nn ricnscibilità della persna; e) per gni finalità che si rende necessaria per la prestazine cncrdata tra assistit e prfessinista. Le riflessini/valutazini/interpretazini prfessinali tradtte in dati dall psiclg cstituiscn dati prfessinali, che sarann trattati secnd i principi del GDPR e gestiti secnd quant previst dal Cdice Dentlgic degli Psiclgi Italiani, dalla nrmativa vigente, dai reglamenti, dai cdici di cndtta. Il trattament dei dati persnali sarà imprntat ai principi di crrettezza, liceità, trasparenza, minimizzazine, pertinenza, respnsabilizzazine e ptrà essere effettuat utilizzand supprti cartacei e/ infrmatici cmunque idnei a garantirne la sicurezza e la riservatezza e cmunque mediante l utilizz di prcedure che

4 evitin il rischi di smarriment, sttrazine, access nn autrizzat, us illecit, mdifiche indesiderate e diffusine; nel rispett delle nrme vigenti e del segret prfessinale. Ai fini dell ergazine della prestazine cncrdata il cnferiment dei dati è bbligatri, piché in mancanza nn sarà pssibile svlgere l attività prfessinale richiesta e gli bblighi di legge da essa derivanti. Pertant la base giuridica del trattament dei dati persnali è l ergazine della prestazine richiesta al Titlare, vver il cntratt e il relativ cnsens per prestazini di cnsulenza e/ sstegn psiclgic e/ di psicterapia. I dati persnali verrann cnservati sl per il temp necessari al cnseguiment delle finalità per le quali sn stati racclti per qualsiasi altra legittima finalità a essi cllegata. Esaurite le finalità per i quali sn stati racclti, i dati persnali verrann annimizzati irreversibilmente e/ cancellati, distrutti in md sicur. I tempi di cnservazine, in relazine alle differenti finalità spra elencate, sarann i seguenti: a. dati anagrafici, di cntatt e di pagament: verrann tenuti per il temp necessari a gestire gli adempimenti cntrattuali/cntabili e cmunque per un temp di 10 anni dalla cessazine del rapprt cntrattuale; b. dati relativi all stat di salute: sarann cnservati per il perid di temp strettamente necessari all svlgiment dell incaric e al perseguiment delle finalità prprie dell incaric stess e cmunque per un perid minim di 5 anni (art.17 del Cdice Dentlgic degli Psiclgi Italiani). I dati sarann trattati dal Titlare e dagli eventuali Respnsabili del trattament nminati e strettamente autrizzati, attravers l'adzine di misure tecnic-rganizzative idnee a sddisfare il rispett della nrmativa sulla privacy. I dati persnali nn sarann ggett di cmunicazine e/ diffusine a sggetti terzi, fatta eccezine per: a) Pubbliche Amministrazini per l svlgiment delle funzini istituzinali nei limiti stabiliti dalla legge dai reglamenti; b) scietà/studi prfessinali che prestan attività di assistenza, cnsulenza cllabrazine in materia cntabile, amministrativa, fiscale, legale, tributaria e finanziaria (.); c) terzi frnitri di servizi, in particlar md di supprt infrmatic e di telecmunicazine (Ggle, Drpbx, Skype.) per la mera gestine tecnica dei dati nelle cmunicazini trattamenti di dati legati alle prestazini (ad es. files cifrati in clud); d) a seguit di ispezini verifiche, rganismi di vigilanza, autrità giudiziarie nnché a tutti gli altri sggetti ai quali la cmunicazine sia bbligatria per legge.

5 L eventuale lista dei Respnsabili del trattament e degli altri sggetti cui vengn cmunicati i dati può essere visinata a richiesta inviand una mail a clementi.andrea@yah.it I dati persnali nn sarann sggetti a diffusine, né ad alcun prcess decisinale interamente autmatizzat, ivi cmpresa la prfilazine. I singli interessati in qualsiasi mment ptrann esercitare i diritti di cui all art. 7 Cdice della Privacy e di cui agli articli 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21 del Reglament sulla Privacy inviand una mail una cmunicazine scritta ai recapiti del Titlare (clementi.andrea@yah.it) e per l effett ttenere: 1. la cnferma dell esistenza men dei dati persnali degli interessati, verificarne l esattezza richiederne l aggirnament, la rettifica, l integrazine; 2. l access, la rettifica, la cancellazine dei dati persnali la limitazine del trattament; 3. la cancellazine, trasfrmazine in frma annima, il blcc dei dati persnali trattati in vilazine di legge. In qualsiasi mment, inltre, l interessat ptrà pprsi al trattament dei dati che l riguardan revcare il cnsens al trattament, senza pregiudizi della liceità del trattament basata sul cnsens prima della revca. Il Titlare ptrà cmunque cnservare taluni dati persnali anche dp la richiesta di cessazine del trattament esclusivamente per difendere far valere un prpri diritt, vver nei casi previsti dalla legge per effett dell rdine di un autrità giudiziaria amministrativa. Per eventuali reclami segnalazini sulle mdalità di trattament dei dati ci si può rivlgere in qualsiasi mment al Titlare del trattament dei dati. Tuttavia è pssibile inltrare reclami segnalazini all Autrità respnsabile della prtezine dei dati, utilizzand gli estremi di cntatt pertinenti: Garante per la prtezine dei dati persnali - piazza di Mntecitri n ROMA - fax: (+39) telefn: (+39) PEO: garante@gpdp.it - PEC: prtcll@pec.gpdp.it. Dp ampi cllqui esplicativ di quant spra riprtat, avvenut in data / /, si invita la persna assistita/il tutre a leggere cn attenzine il cntenut del presente mdul prima di sttscriverl. Il Prfessinista (firma) PER LE SOTTOSCRIZIONI DELLA PERSONA ASSISTITA SCEGLIERE IL RIQUADRO APPROPRIATO

6 ADULTI La Sig.ra/ Il Sig. dichiara di aver cmpres quant illustrat dal prfessinista e qui spra riprtat e decide cn piena cnsapevlezza di avvalersi delle prestazini prfessinali del... dtt cme spra descritte. Avend ricevut appsita infrmativa sul trattament dei dati persnali, al trattament e alla cmunicazine dei prpri dati persnali per tutte le finalità indicate nella presente infrmativa. Lug e data Firma MINORENNI La Sig.ra... madre del minrenne. nata a... il / / e residente a..... dichiara di aver cmpres quant illustrat dal prfessinista e qui spra riprtat e decide cn piena cnsapevlezza di avvalersi delle prestazini prfessinali del... dtt cme spra descritte. Avend ricevut appsita infrmativa sul trattament dei dati persnali, al trattament e alla cmunicazine dei prpri dati persnali per tutte le finalità indicate nella presente infrmativa. Lug e data Firma della madre Il Sig....padre del minrenne. nat a... il / / e residente a..... dichiara di aver cmpres quant illustrat dal prfessinista e qui spra riprtat e decide cn piena cnsapevlezza di avvalersi delle prestazini prfessinali del... dtt cme spra descritte. Avend ricevut appsita infrmativa sul trattament dei dati persnali, al trattament e alla cmunicazine dei prpri dati persnali per tutte le finalità indicate nella presente infrmativa. Lug e data Firma del padre

7 PERSONE SOTTO TUTELA La Sig.ra/Il Sig...nata/ a. il / / Tutre del... Sig in ragine di (indicare prvvediment, Autrità emanante, data numer)... residente a..... dichiara di aver cmpres quant illustrat dal prfessinista e qui spra riprtat e decide cn piena cnsapevlezza di avvalersi delle prestazini prfessinali del... dtt cme spra descritte. Avend ricevut appsita infrmativa sul trattament dei dati persnali, al trattament e alla cmunicazine dei prpri dati persnali per tutte le finalità indicate nella presente infrmativa. Lug e data Firma del tutre