Dalla costruzione all'utilizzazione degli indicatori gestionali in sanità. Leonardo Miscio Direzione Sanitaria

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1 Dalla costruzione all'utilizzazione degli indicatori gestionali in sanità. Leonardo Miscio Direzione Sanitaria Costi standard: dalla teoria alla sperimentazione Roma, 30 settembre 2011

2 Dalla costruzione all'utilizzazione degli indicatori gestionali in sanità. La determinazione dei costi effettivi specifici di produzione delle prestazioni radiologiche, la determinazione del costo standard delle prestazioni radiologiche e l'utilizzo gestionale del costo standard per le scelte decisionali nelle aziende sanitarie. Sala Conferenze, Piazza di Montecitorio 123/A Roma, 30 settembre 2011

3 Gruppo di lavoro costituito da: Ente Ospedaliero Ospedali Galliera - Genova Marco Esposto, Controllo di gestione Provincia Autonoma di Bolzano - Alto Adige Massimo Arcadio, Ufficio economia sanitaria Ospedale Casa Sollievo della Sofferenza IRCCS San Giovanni R. (Fg) - Leonardo Miscio, Direzione sanitaria Presidio Sanitario Gradenigo - Torino Maria Rosa Cane, Controllo di gestione Azienda USL Valle d Aosta - Aosta Sandra Grumolato, Sistema informatico e telecomunicazioni

4 Razionale Ogni decisione aziendale riguardante i livelli produttivi ed i possibili investimenti aggiuntivi deve fondarsi sulla determinazione ed analisi dei propri costi delle prestazioni e poi sul confronto fra questi e un costo standard di riferimento. Dall'analisi degli scostamenti dei costi rispetto al costo standard è possibile determinare il livello di efficienza e la quantità di produzione sostenibile rispetto alla produzione obiettivo. Tale quantità deve essere compatibile con il posizionamento concorrenziale dell'azienda nell'area in cui opera e nei limiti delle risorse finanziarie disponibili e degli eventuali volumi di attività negoziati.

5 Indice 1. i costi effettivi specifici delle prestazioni radiologiche; 2. il costo standard delle prestazioni radiologiche; 3. ipotesi di utilizzo del costo standard nelle scelte gestionali delle aziende sanitarie

6 1. i costi effettivi specifici delle prestazioni radiologiche Per eseguire un'analisi dei costi è opportuno effettuare rilevazioni omogenee di costi effettivi di oggetti di costo definiti (tassonomia). La determinazione di uno standard di costi presuppone infatti di disporre di costi effettivi per prodotto rilevati in una pluralità quanto più ampia possibile di unità di produzione (aziende sanitarie, ospedaliere). Ente Ospedaliero Ospedali Galliera di Genova, Azienda Sanitaria dell'alto Adige (Provincia Autonoma di Bolzano) hanno determinato i costi delle singole prestazioni specialistiche di radiologia secondo l'health Activity Based Costing (HABC), applicato nel N.I.San.. Questa tecnica considera come fondamento metodologico la "catena" del valore: Risorse (personale, farmaci, presidi, ecc.) Cost-driver Attività/Prodotti (prestazione X, esame Y, ecc.) Cost-driver Utenti (Ricoverato X, DRG Y, ecc.).

7 Per le prestazioni radiologiche i costi sono stati determinati secondo l'habc mediante cost-driver rappresentati da volumi (N) e pesi tecnici (P). Dati i valori di (N) e di (P) per ciascun prodotto/prestazione ed assumendo una spesa totale (ST) pari a 1.000, si possono determinare ad esempio questi costi medi unitari: Prodotto/ n. Peso Peso Fattore Riparto Costo Prestazione Prest. Tecnico Combinato Attual. Costi totali medio (N) (P) (PC=N*P) (FA=ST/PC) (FA*PC) unitario A ,5 B C D ,5 E ,5 Totale , (ST) 20

8 In questo modo si può giungere a determinare il costo per singola prestazione suddiviso per aggregati di costo come nell'esempio che segue: Costo RX torace ( prestazioni) Aggregati di costo Costi totali ( ) Costo medio unitario ( ) 1. Personale medico ,88 2. Personale tecnico ,66 3. Pers. infermieristico ,55 4. Pers. amministrativo ,06 5. Personale OTA/aus ,38 6. Materiali/Altro ,80 Costi di produzione ,32

9 Le dimensioni delle prestazioni specialistiche di radiologia oggetto di questa analisi sono rappresentate nella tabella sottostante in quantità* e valore di due aggregati di costo** (semplificazione a scopo didattico) e si riferiscono a valori anno PREST. RAD. QUANTITÀ* COSTO TOTALE COSTO PERSONALE** ALTRI COSTI** Erogatore , , ,00 Erogatore , , ,00 Erogatore , , ,00 Erogatore , , ,00 Erogatore , , ,00 TOTALE , , ,00 Per la determinazione di uno standard di costo è necessario preventivamente possedere una comune tassonomia dei prodotti (A, B, C, D, E nell'esempio precedente della tabella per il calcolo del costo medio unitario). Nel corso di questo studio è emerso che tra le aziende considerate esistevano differenze significative nel definire medesime attività sanitarie anche a motivo di direttive delle Regioni di appartenenza. Pertanto è stato indispensabile prima di tutto eseguire una analisi sulle codifiche in uso nelle aziende partecipanti affinché le produzioni di ognuna potessero essere correttamente considerate e comparate con le altre.

10 È stato costruito un unico database con un sistema di codifiche delle prestazioni omogeneo per tutte le aziende partecipanti. Le prestazioni che differivano sia come denominazione sia come peso assistenziale sono state ricondotte a prestazioni comuni a tutte e cinque le aziende partecipanti. In questa fase è stato necessario operare delle assimilazioni. Ad esempio una prestazione non tipicamente radiologica come la spirometria, ma erogata da una delle radiologie delle aziende partecipanti è stata equiparata ad ETG addome superiore. Talvolta è stato necessario ricorrere a una somma di codici elementari per descrivere le prestazioni complesse erogate da una delle cinque aziende. Ad esempio per descrivere la TIPS erogata dall Ospedale Casa Sollievo della Sofferenza IRCCS di San Giovanni Rotondo (Fg). In tal modo tutte le prestazioni, anche non propriamente radiologiche, ma erogate dai servizi di radiologia delle cinque aziende partecipanti sono state normalizzate utilizzando i nomenclatori dell'ente Ospedaliero Ospedali Galliera di Genova e dell'azienda Sanitaria dell'alto Adige-Provincia Autonoma di Bolzano per i quali era già stato determinato il costo effettivo.

11 Ogni Azienda Sanitaria ha indicato i dati di costo, per ciascuna struttura sanitaria erogante le prestazioni in oggetto, con questo il livello di dettaglio: Codice Voce di costo Valore Raggruppamento 1 Personale medico. Personale 2 Altro personale laureato.. Personale 3 Personale tecnico. Personale 4 Personale infermieristico. Personale 5 Personale OTA /ausiliario. Personale 6 Personale amministrativo. Personale 7 Materiali. Altri costi 8 Ammortamenti attrezzature.. Altri costi 9 Manutenzioni Altri costi 10 Service/Altro.. Altri costi 11 Altri costi.. Altri costi Totale costi..

12 Il processo logico seguito può essere così riepilogato: 1. individuati gli importi economici relativamente a ogni voce di costo prescelta (personale e altri costi); 2. calcolati i fattori di attualizzazione aziendale di ciascuna voce di costo, dividendo l importo di ogni voce di costo per l indicatore di peso standardizzato analitico totale relativo; 3. si moltiplica il fattore di attualizzazione per il costo indice di ciascuna prestazione; 4. per determinare il costo unitario medio di ogni voce di costo si moltiplica il fattore di attualizzazione di ogni voce di costo per il relativo peso standardizzato analitico. Questo processo di calcolo viene ripetuto per ciascun erogatore di questo studio.

13 Sono stati creati dei cruscotti/report che consentono di: 1. visualizzare i costi effettivi totali delle diverse prestazioni radiologiche per ciascuna delle cinque aziende facenti parte del gruppo di lavoro (erogatori); 2. rappresentare gli effettivi costo personale e altri costi per prestazione e per Azienda; 3. rendere visibile: il costo standard totale a sua volte divisibile nel il costo standard costo personale, il costo standard altri costi ; 4. effettuare: l'analisi di benchmarking tra le diverse aziende, il calcolo del livello di redditività di ciascuna prestazione. A tal fine bisogna disporre di sistemi d elaborazione e trattamento dei dati di produzione e contabili, fondate su un solido e attento Controllo di gestione aziendale sostenuto da un altrettanto permeante e funzionante Sistema informativo in stretta collaborazione con le Direzioni Sanitarie. Queste professionalità sono essenziali per le Direzioni Generali alle prese con risorse stabili o più probabilmente decrescenti. Per questo studio è stato necessario creare un software applicativo per il ricalcolo che ha fornito un prodotto finale riutilizzabile in futuro.

14 Maschera di esecuzione delle elaborazioni Esempio di report prodotto dal software

15 3.ipotesi di utilizzo del costo standard nelle scelte gestionali delle aziende sanitarie Determinato lo standard di costo per singola prestazione radiologica ogni azienda può compararsi con lo standard per valutare eventuali scostamenti sui diversi fattori di produzione, valutare la propria organizzazione e correggere eventuali differenze rispetto allo standard. E possibile raffrontare il proprio costo con le tariffe praticate nei vari sistemi sanitari regionali di cui fa parte. Le potenzialità che il raffronto con uno standard può offrire sono significativamente più ampie, in particolare per quanto concerne le scelte decisionali di investimento in macchine ad alta tecnologia, inevitabilmente caratterizzate da rapida obsolescenza ed alto prezzo di acquisto.

16 Si prende in esame la prestazione TC cerebrale per la quale si sono rilevati, nelle diverse radiologie, i seguenti costi di produzione effettivi con il rispettivo costo standard (benchmark) dei cinque erogatori studiati TC cerebrale Raffronto costi unitari effettivi di produzione e valori standard dei cinque erogatori EROGATORE Costo personale (A) su Standard ( A) Altri costi (B) su Standard ( B) Costi effettivi (A+B) su Standard ( A+ B) 1 62,8-9,68 23,06-8,39 85,85-18, ,33 0,78 10,6 4,07 62,93 4, ,75-3,64 17,47-2,81 74,23-6, ,8 10,31 11,88 2,79 54,68 13,1 5 45,98 7,13 17,61-2,94 63,59 4,19 VALORI STANDARD 53,11 14,67 67,78 Dalla colonna su Standard ( A+ B) si può rilevare che: Gli Erogatori 1 e 3 producono ad un costo superiore allo standard (benchmark). Gli Erogatori 2, 4 e 5 producono ad un costo inferiore allo standard (benchmark).

17 Ipotesi: investimento tecnologico (tomografo) ed in personale (un radiologo e un tecnico) per la produzione aggiuntiva esclusiva della prestazione TC cerebrale per abbattere le liste di attesa pari ad un fabbisogno di prestazioni aggiuntive annue, da realizzare in una delle radiologie dei cinque erogatori della tabella precedente. Attraverso i costi standard si può individuare quale radiologia sia più efficiente e quindi dove più opportuno localizzare gli investimenti in risorse tecnologiche e umane. Tomografo (dedicato interamente alla prestazione 87.03) Prestazione radiologica TC cerebrale Costo acquisto tomografo Ammortamento annuo 12,5% Tempi di funzionamento massimo Limite produttivo annuo Produzione aggiuntiva obiettivo Investimenti collegati medico radiologo (100%) tecnico radiologo (100%) infermiere (25%) amministrativo (30 %) materiali di consumo manutenzione annua altri costi collegati 12 ore /giorno prest./anno prest./annuo Totale costo aggiuntivo Obiettivo: determinare quale erogatore, col nuovo investimento, è in grado di produrre la quantità aggiuntiva richiesta di prestazione al minor costo effettivo e se ciò consenta di ridurre lo standard di costo della prestazione considerata.

18 Determinati i costi effettivi dell'investimento nei singoli Erogatori si possono calcolare: l'indicatore di posizionamento (F) ossia la quantità di produzione aggiuntiva che rende il costo effettivo uguale al costo standard (benchmark) ; l'indicatore di sostenibilità (G) inteso come quantità di produzione in corrispondenza della quale è nulla la differenza tra costo standard (benchmark) e costo effettivo TC cerebrale Determinazione indicatori di posizionamento e sostenibilità EROGATORI Produz. (A) Costo effettivo unitario (B) Costo effettivo totale (C)=(A*B) Investimento (D) Costo effettivo totale dopo invest. (E)=(C+D) Indicatore di Posizionamento (F)=(E/H)-(A) Indicatore di Sostenibilità (G)=(A + F) , , , , , Costo standard (H) 67,78 TOTALE

19 EROGATORI Produz. (A) Costo effettivo unitario (B) Costo effettivo totale dopo invest. (E) Produz. totale a costi effettivi (E/B) Produz. necessaria per la prod. obiettivo (I)=(A+5.000) Costo effettivo unitario dopo invest. (L)=(E/I) , , , , , , , , , ,77 Costo standard (H) 67,78 TOTALE L obiettivo è realizzabile dagli Erogatori 2, 4 e 5 che possono produrre quantità aggiuntive > senza variare i costi unitari. Producendone produrranno con un costo effettivo compreso tra il costo effettivo originario ed il costo standard mantenendo invariato il costo standard di gruppo (67,78) L'Erogatore n. 4 è il più efficiente quindi, a parità di altre condizioni, deve essere destinatario dell investimento. Gli Erogatori 1 e 3 producono il fabbisogno richiesto con un costo effettivo unitario sempre superiore allo standard perciò non devono accedere all investimento.

20 L effetto sul costo standard del gruppo sarà quindi dipendente dalla quantità aggiuntiva prodotta: Qtà aggiuntiva della > : costo standard < 67,78 Qtà aggiuntiva della < : costo standard > 67,78 Qtá aggiuntiva della = : costo standard = 67,78 In conclusione ogni decisione aziendale riguardante i livelli produttivi ed i possibili investimenti aggiuntivi deve fondarsi sulla determinazione ed analisi dei propri costi delle prestazioni e poi sul confronto fra questi e un costo standard di riferimento.. Dall'analisi degli scostamenti dei costi rispetto al costo standard è possibile determinare il livello di efficienza e la quantità di produzione sostenibile rispetto alla produzione obiettivo. Tale quantità deve essere compatibile con il posizionamento concorrenziale dell'azienda nell'area in cui opera e nei limiti delle risorse finanziarie disponibili e degli eventuali volumi di attività negoziati.

21 Convegno Federsanità - ANCI e N.I.San. Sala Conferenze, Piazza di Montecitorio 123/A Roma, 30 settembre 2011 Grazie per l attenzione Maria Rosa Cane Sandra Grumolato Massimo Arcadio Marco Esposto Leonardo Miscio