Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi

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1 Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi Stato dell Arte della misura della HbA 1C Anna Caldini 1

2 VEQ HbA 1C I Ciclo anno 2002 Materiali in uso Ciclo 2016: Polymed, Emolisati di origine umana, liofilizzati con l aggiunta di stabilizzanti. Alla VEQ ciclo 2016 hanno partecipato 349 laboratori del territorio Nazionale Nel 2016 il programma è stato accreditato

3 8 Campioni per ciclo (invio delle risposte per fax, posta, internet) Avviso in tempo reale - mancata risposta - avviso aberranti MODALITA' Dl ESECUZIONE HbA1c Elaborazioni - elaborati in tempo reale - elaborati imprecisione/inesattezza - elaborati per strumento/kit

4 HbA1c Ciclo 2016 HbA1c mmol/mole Hb g/dl

5 Tipologia Specifiche N HPLC VEQ HbA1c Lab. Partecipanti Ciclo 2016 Bio-Rad D10 A1c 14 Bio-Rad Variant Dual kit 28 Bio-Rad Variant II HbA1c program 7 Bio-Rad Variant Turbo 13 Menarini HA Menarini HA Tosoh serie G7 30 Tosoh serie G8 101 Altri HPLC 17 70% 71% 70% Elettroforesi Sebia Capillarys 28 6% 9% 8% Immunochimica Altri Abbott 8 Beckman 8 Roche 18 Siemens 8 Altri immunochimici 22 Nycocard Reader II 6 Altri 12 NON COMUNICATO 4 19% 16% 17% 6% 4% 5% 35 diversi metodi + 4 non comunicati

6 HbA1c Ciclo 2016 : risultati aberranti N Aberranti Esercizio Aberranti % IFCC mmol/mole %

7 Esercizio mmol/mol mol Valore Medio (%) C.V. HbA1c Ciclo 2016 Bio-Rad Variant II Dual kit TUTTI Menarini HA TUTTI Tosoh serie G TUTTI

8 HbA1c Ciclo 2016 CV % HbA1c mmoli/mole VARIABILITA TOTALE % % % % % %

9 ADA 2010 SID/AMD 2010

10 HbA1c Ciclo 2016: l esercizio n 1 Valore atteso: 48.5 mmoli/mole Metodo N OUT mmoli/mole CV % Tosoh serie G Tosoh serie G Menarini HA Bio-Rad Variant II Dual kit Bio-Rad Variant II Turbo Bio-Rad D10 A1c Roche tina-quant su Cobas Sebia Capillarys HbA 1C TUTTI TUTTI TUTTI TUTTI %

11 Progetto di ricerca finanziato da SIBioC 2 campioni di sangue fresco con titolo assegnato col metodo di riferimento IFCC 193 laboratori italiani

12 Solo questo tipo di VEQ è in grado di fornire un quadro realistico dello stato dell arte della misura di HbA1c È auspicabile che sia di stimolo per tutti gli attori a intraprendere azioni congiunte per il miglioramento Il traguardo del 6% di ET sembra non essere soddisfacente per l utilizzo a scopo di diagnosi

13 VEQ HbA 1c 2016 Conclusioni Rispetto al 2015 le prestazioni sono rimaste complessivamente stabili Basandosi sulla variabilità biologica dal 2016 il limite di accettabilità è stato portato dal 6.7 al 6.0 % Facendo seguito allo studio EQA promosso da SIBioC, nel 2017 a 200 partecipanti verranno distribuiti, in aggiunta ai campioni liofili, due campioni di sangue fresco con titolo assegnato col metodo di riferimento IFCC. I laboratori partecipanti sono stati selezionati sulla base della frequenza delle sedute analitiche (<3/settimana)

14 HbA1c : non più il solo marcatore di controllo glicemico Anna Caldini Laboratorio Generale AOU Careggi - Firenze

15 Laboratorio Generale Centro Regionale di Riferimento per il Controllo di Qualità AOU Careggi - Firenze Stato dell Arte Screening Hb Anna Caldini

16 VEQ Screening Hb I Ciclo anno 2003 Materiali in uso Ciclo 2016: Polymed, Emolisati di origine umana, liofilizzati con l aggiunta di stabilizzanti Alla VEQ ciclo 2016 hanno partecipato 119 laboratori del territorio Nazionale

17 VEQ Screening Hb DISTRIBUZIONE METODICHE 2016 Metodi dedicati

18 VEQ Screening Hb Hb A Es 4 e 7 HbS!!! CV % % VARIABILITA TOTALE 9.5% + 0.3%

19 VEQ Screening Hb 40 Hb Fetale CV % % + 16 % VARIABILITA TOTALE 29%

20 VEQ Screening Hb: l esercizio n 7 HbS in eterozigosi

21 VEQ Screening Hb: l esercizio n 8 Ciclo N TOTALE risposte N HbX segnalate N risposte corrette % risposte corrette N mancata segnalazione HbX N risposte errate TOTALE errori % 5 (5%) 6 (6%) 11 (10%) % 16 (14%) 3 (3%) 19 (17%) % 16 (15%) 2 (2%) 18 (19%) % 11 (10%) 1 (1%) 12 (11%) Hb S - 5% - 1 %

22 VEQ Screening Hb: esercizio n 7 Quanto è accurata la misura della Hb A 2 in presenza di HbS?

23 VEQ Screening Hb: l esercizio n 8 Quanto è accurata la misura della Hb A 2 in presenza di HbS? Se il sistema in uso nel laboratorio non HbS glicata separa la forma glicata dell HbS dalla Hb A 2, il valore della Hb A 2 NON DEVE essere refertato La sovrastima della Hb A 2 potrebbe indirizzare verso una diagnosi di doppia eterozigosi HbS/ beta talassemia.

24 VEQ Screening Hb Risposte complete% Esercizio 6 del 2015 Modifica maschera inserimento risultati 90%

25 VEQ Screening Hb HbA 2 Traguardi analitici basati sull utilità clinica HbA 2 = 3.3 % (limite superiore normali) HbA 2 = 3.8 % (limite inf. portatore β-thal) ET < +/- 0.25% di HbA2 in valore assoluto ET a = 0.25/3.55 x 100 = 7.0 % HbA 2 Traguardi analitici basati sulla Variabilità Biologica Goal Analitico Minimo Desiderabile Ottimo Imprecisione % Bias % TE % ma considerando lo stato dell arte non è meno del 10-12%!!!!!

26 ma la Standardizzazione IFCC dell HbA 2 a che punto è??

27 VEQ Screening Hb 2016:Conclusioni Il 92% dei partecipanti utilizza metodi separativi dedicati (HPLC, CE) Dopo le modifiche alla maschera di inserimento dati la % di risposte corrette si è arrivata intorno al 90% La mancata segnalazione della HbX (11%) e le risposte errate (1%) sono stabili rispetto al L elevato CV (25 40%) della Hb Fetale, quando la sua concentrazione è molto bassa, dimostra come sotto questo valore è consigliabile non refertare il valore ottenuto, ma piuttosto un commento tipo inferiore a 1 Continueranno gli esercizi sulle varianti emoglobiniche Verrà a breve esaminata la possibilità di inserire uno score per la valutazione complessiva della risposta

28 Valutazione dei risultati del programma Elettroforesi delle sieroproteine: Interpretazione dei tracciati

29 V.E.Q. in ELETTROFORESI Attivato come programma sperimentale a ottobre 2012 Nel 2016 inviati 8 esercizi IL RAZIONALE L elettroforesi sieroproteica (in agarosio o in capillare) è l unica tecnica che permette di evidenziare l omogeneità molecolare delle immunoglobuline e quindi di rilevare la presenza di una componente monoclonale (CM). Inoltre la misura accurata di una CM, parametro cardine per l inquadramento diagnostico e il follow-up dei pazienti con gammopatia monoclonale, può essere effettuata solo in elettroforesi, qualora la risoluzione del tracciato lo consenta. Basandosi quindi sulla appropriatezza della richiesta, il programma è volto alla valutazione dell interpretazione dei tracciati di elettroforesi sieroproteica solo per quanto riguarda le gammopatie monoclonali. Anna Caldini Laboratorio Generale AOU Careggi - Firenze

30 V.E.Q. in ELETTROFORESI Il programma, che non prevede l invio di materiale, presenta per ogni esercizio un tracciato elettroforetico, accompagnato da una tabella con i dati percentuali delle 6frazioni e le proteine totali in mg/dl, che deve essere interpretato rispondendo a 4 domande chiuse (opzioni di risposta SI/NO) dopo aver selezionato il grafico in base alla tecnica in uso nel laboratorio (elettroforesi capillare / gel di agarosio) NB: le definizioni proposte nelle risposte non sono da intendersi come modalità di refertazione del dato, in quanto il tipo di refertazione dipende dal modello organizzativo in essere nel laboratorio per quanto riguarda gli esami di approfondimento. Anna Caldini Laboratorio Generale AOU Careggi - Firenze

31 Anna Caldini Laboratorio Generale AOU Careggi - Firenze

32 Domanda 2a Quali anomalie riferibili a componenti monoclonali sono presenti? (possibilità di risposta multipla) a) Banda monoclonale in zona gamma di lieve entità b) Banda monoclonale in zona gamma di media entità c) Banda monoclonale in zona gamma di notevole entità d) Banda monoclonale in zona beta di lieve entità e) Banda monoclonale in zona beta di media entità f) Banda monoclonale in zona beta di notevole entità La domanda 2a è l unica che prevede una risposta multipla, qualora fossero presenti più CM. Riguardo alla valutazione dell entità della CM, si precisa che selezionato: va LIEVE se la CM è approssimativamente inferiore a 5 g/l, MEDIA se è approssimativamente compresa tra 5 e 25 g/l NOTEVOLE se è approssimativamente superiore a 25 g/l. Anna Caldini Laboratorio Generale AOU Careggi - Firenze

33 Es. N Risposte Sintesi Errate N 1 (CM?) Domanda N 3 (CM del?) N 4 (IFE?) Ipogammaglobulinemia Ag 4 5% n.a. n.a % CM di media entità in beta Riepilogo 2016 Cap 18 14% n.a. n.a % Ag 50 58% 6 17% 16 19% Cap 15 12% 25 23% 4 3% Normale CM di lieve entità in gamma CM di media entità in beta CM di notevole entità in gamma CM di media entità in gamma Ag 1 1% n.a. n.a. 3 3% Cap 6 5% n.a. n.a. 8 6% Ag 9 10% 5 6% 7 8% Cap 0 0% 21 16% 0 0% Ag 40 44% 10 20% 12 13% Cap 13 10% 30 27% 6 5% Ag 0 0% 3 3%. 0 0% Cap 0 0% 1 1% 0 0% Ag 0 0% 0 0% 0 0% Cap 0 0% 0 0% 0 0% CM di lieve/media entità in gamma Ag 1 1% 8 9% 2 2% Cap 0 0% 13 10% 0 0% Anna Caldini Laboratorio Generale AOU Careggi - Firenze

34 V.E.Q. in ELETTROFORESI Riepilogo 2016 Domanda N 1 (sono presenti Totale Agarosio N (%) 2016 Totale Capillare N (%) CM?) (15%) (5%) N 3 (la CM è delimitabile?) N 4 (è appropriata IFE?) TUTTE 32 (5%) 70 (10%) 207 (29%) 90 (9%) 43 (4%) 185 (11%) N 2016 TOTALE % % 122 7% 113 6% % % 2015 TOTALE % 2014 % % 4% 8% 15% 23% 26% 8% 9% 17% 8% 9% 16% Anna Caldini Laboratorio Generale AOU Careggi - Firenze

35 Esercizio N 1 CAPILLARE -12% AGAROSIO Es. N Risposte Sintesi Ipogammaglobulinemia Errate N 1 (CM?) Domanda N 3 (CM del?) N 4 (IFE?) Ag 4 5% n.a. n.a % Cap 18 14% n.a. n.a % Il tracciato evidenzia una sensibile riduzione della zona gamma con morfologia policlonale. Non sono presenti alterazioni quali-quantitative della zona beta. Occorre tener presente tuttavia che l ipogammaglobulinemia può essere un indice indiretto della presenza di una discrasia plasmacellulare. In assenza di notizie cliniche riguardanti l assetto immunologico del paziente, è opportuna l esecuzione della immunofissazione. Conferma: L immunofissazione non ha evidenziato la presenza di componenti monoclonali. In assenza di sospetto clinico di malattia oligosecernente, non sono necessarie ulteriori indagini. Anna Caldini Laboratorio Generale AOU Careggi - Firenze

36 CAPILLARE Esercizio N % -36% + 9% AGAROSIO Es. N Risposte Sintesi CM di media entità in beta Errate N 1 (CM?) Domanda N 3 (CM del?) N 4 (IFE?) Ag 50 58% 6 17% 16 19% Cap 15 12% 25 23% 4 3% Il tracciato evidenzia un apprezzabile aumento percentuale della frazione beta2 con morfologia suggestiva della presenza di una componente monoclonale di media entità (tra 5 e 25 g/l), non separata dal complemento neanche in capillare e quindi non delimitabile ai fini della sua quantificazione. Opportuna l esecuzione dell immunofissazione, per confermarne la natura immunoglobulinica e attribuire la classe della catena pesante e di quella leggera. Conferma: L immunofissazione ha evidenziato una componente monoclonale di tipo IgA montante catene leggere di tipo Lambda. La quantificazione della componente monoclonale, date le caratteristiche del tracciato, è stata eseguita mediante misura nefelometrica delle IgA (7.56 g/l). Anna Caldini Laboratorio Generale AOU Careggi - Firenze

37 Esercizio N 7 CAPILLARE AGAROSIO Es. N Risposte Sintesi CM di media entità in gamma Errate Domanda N 1 N 3 N 4 (CM?) (CM del?) (IFE?) Ag 0 0% 0 0% 0 0% Cap 0 0% 0 0% 0 0% Il tracciato evidenzia una componente monoclonale di media entità (tra 5 e 25 g/l) in zona gamma, ben separata dalle restanti immunoglobuline policlonali e quindi delimitabile ai fini della sua quantificazione. Non presenti alterazioni quali-quantitative della zona beta. Opportuna l esecuzione della immunofissazione, per confermarne la natura immunoglobulinica e attribuire la classe della catena pesante e di quella leggera. Conferma: L immunofissazione ha evidenziato una componente monoclonale di tipo IgM montante catene leggere di tipo Kappa (13.2 g/l in capillare e 12.1 g/l in agarosio). La quantificazione della componente monoclonale, date le caratteristiche del tracciato, è stata eseguita col metodo densitometrico.

38 V.E.Q. in ELETTROFORESI È stata migliorata la visualizzazione immagine del gel d agarosio Per facilitare l interpretazione è stato inserito intervallo di riferimento delle frazioni in % È stata inserita una interpretazione separata dei tracciati in Agarosio/Capillare, se appropriata