Indice. Presentazione dell edizione italiana Antonio Onofri e Giovanni Tagliavini. Prefazione all edizione inglese Isabel Fernandez

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1 Indice Presentazione dell edizione italiana Antonio Onofri e Giovanni Tagliavini Prefazione all edizione inglese Isabel Fernandez XIII XV Capitolo 1 Introduzione Anabel González e Dolores Mosquera 1 Vengono descritte difficoltà frequenti nel lavoro con l EMDR nei casi di trauma complesso e di disturbi dissociativi: per superare tali difficoltà introduciamo modificazioni e procedure alternative, che saranno descritte più in dettaglio nei capitoli seguenti. Questa introduzione stabilisce il tono generale del volume: dalle situazioni cliniche, al modello teorico, per arrivare a proposte basate sulla pratica terapeutica. Fase 1: Raccolta della storia del paziente (anamnesi) 2 Fase 2: Preparazione 3 Fasi Fase 8: Rivalutazione 8 Sommario 9 Capitolo 2 L A-B-C del trauma grave Anabel González e Dolores Mosquera 11 In questo capitolo vengono spiegati concetti e termini necessari per comprendere le proposte degli autori. Trauma semplice e trauma complesso 11 I disturbi dissociativi 12 Fasi del trattamento 13 La dissociazione strutturale è sinonimo di disturbi dissociativi? 13 Parti dissociative nei disturbi dissociativi e parti dissociative nella dissociazione strutturale e negli stati dell Io 13 Parte apparentemente normale (ANP) e parte emozionale (EP) della personalità 14 Sistemi di azione 15 Dissociazione strutturale primaria, secondaria e terziaria 16 Fobie dissociative 17 L integrazione nella teoria della dissociazione strutturale della personalità 18 Sistema interno 18 Switch 18 Attaccamento disfunzionale 19 Regolazione emozionale e finestra di tolleranza 21 Capitolo 3 Modello AIP e dissociazione strutturale: una prospettiva per ampliare la cornice concettuale

2 Anabel González, Dolores Mosquera, Andrew M. Leeds, Jim Knipe e Roger Solomon 22 Viene analizzato il modello teorico dell EMDR (AIP, o Modello di elaborazione adattiva dell informazione), integrandolo con importanti concetti legati alla traumatizzazione grave e precoce, alla teoria dell attaccamento e a recenti scoperte della neurobiologia dello sviluppo, al fine di fornire un modello esauriente che guidi la concettualizzazione EMDR del caso clinico in situazioni di dissociazione strutturale. Livelli di funzionamento mentale nella traumatizzazione grave 23 Frammentazione e informazioni immagazzinate disfunzionalmente (o DSI, Disfunctionally Stored Information): le DSI sono più che ricordi 30 Attaccamento insicuro e DSI 42 Sommario 46 Capitolo 4 Il linguaggio dissociativo Dolores Mosquera, Anabel González e Natalia Seijo 48 Il trattamento dei pazienti gravemente traumatizzati va oltre l utilizzo di protocolli e procedure. Il terapeuta ha necessità di combinare varie capacità insieme a sintonizzazione e visione mentale (mindsight), considerando la comunicazione indiretta e non verbale, l ambivalenza del paziente e molti altri aspetti che gli autori hanno chiamato il linguaggio dissociativo. Perché è così importante capire il linguaggio dissociativo? 49 Linguaggio dissociativo e fase 1 52 Linguaggio dissociativo e fase 2 54 Il posto al sicuro: tradurre stabilizzazione e sicurezza 54 Installazione delle risorse 54 Aspetti relazionali 55 Fasi 3-7 e dissociazione strutturale 55 Quando non elaborare 55 Quando elaborare 55 Fase 8 56 Caratteristiche del linguaggio dissociativo 56 Comunicazione indiretta 57 L importanza del non detto (non-realizzazione) 58 Un mondo di opposti: l ambiente traumatico è ambivalente e contraddittorio 59 Polisemia: la presenza di significati multipli 60 Comunicazione interna 60 Il corpo è un elemento chiave nel linguaggio dissociativo 61 Interventi 62 Come utilizzare l EMDR con pazienti che non sono consapevoli del trauma 63 Capitolo 5 Migliorare le funzioni mentali superiori: oltre l installazione delle risorse Anabel González, Dolores Mosquera e Andrew M. Leeds 66 Rafforzare il paziente è un obiettivo fondamentale nella cura della dissociazione strutturale. Alcuni approcci sottolineano la necessità di lavorare con il sistema interno delle parti dissociative, ma questo non è l unico aspetto che dovrebbe essere considerato per una terapia efficace con questo gruppo di pazienti. Alcuni autori hanno dato importanza al miglioramento

3 di varie funzioni mentali di livello superiore come la mentalizzazione, i processi metacognitivi, la mindfulness ecc. Descriviamo in questo capitolo la rilevanza di queste componenti per la terapia EMDR. Installazione delle risorse 67 EMDR e funzioni mentali di ordine superiore 68 Una prospettiva evolutiva 74 Un approccio progressivo dall installazione alla elaborazione: gli interventi integrativi costanti (constant interweaves) 75 Processi mentali di ordine superiore che devono venire sviluppati 76 Mentalizzazione 77 Mindfulness 79 Meta -interventi 85 Differenziazione 87 Presentificazione e personificazione: realizzazione 89 Il Sé adulto 89 Il Sé adulto come via per riparare l attaccamento 91 Responsabilizzare il paziente 91 Lavorare su modelli sani di cura di sé 92 Rinforzare l integrazione 93 Sommario 97 Capitolo 6 Introdurre modalità sane per la cura di sé Anabel González, Dolores Mosquera, Jim Knipe e Andrew M. Leeds 98 Terapia è avere cura. Il paziente può arrivare nel nostro ambulatorio senza una chiara motivazione a stare meglio o a imparare a prendersi cura di sé. Un ambiente precoce trascurante o traumatizzante influenza la capacità di cura di sé della persona. Gli autori propongono un esplorazione e un lavoro sui pattern di cura di sé come parte della fase preparatoria della terapia con EMDR. Il concetto di modello sano di cura di sé 106 Elementi di un modello sano di cura di sé 106 Guardare se stessi con il miglior sguardo possibile 106 Guardare se stessi con occhi realistici 106 Riconoscere e validare i propri bisogni 107 Proteggersi in modo adeguato: impostare confini e comprenderne la necessità 107 Raggiungere l equilibrio tra i nostri bisogni e i bisogni degli altri 107 Esplorare i modelli di cura di sé 108 Cura fisica di sé 108 Riconoscere e rispondere ai propri bisogni 110 Una visione realistica di sé 111 Comportamenti autolesivi/proteggere se stessi 112 Tollerare e assimilare le emozioni positive interpersonali e il riconoscimento dagli altri 113 Impegnarsi in attività o relazioni positive 114 Essere in grado di chiedere aiuto e di accettarlo 115 Accudimento ipertrofico 115 Confini e limiti adeguati 116 Interventi 117

4 Interventi psicoeducazionali 117 Lavorare col bambino interiore 118 Lavorare con le parti e la cura di sé 124 La cura di sé come forma di auto-regolazione emozionale 126 Il protocollo di cura del bambino 126 Tollerare le emozioni positive 129 Installare l equilibrio 129 Includere nel piano terapeutico i ricordi di modelli disfunzionali di cura di sé 130 Sommario 136 Capitolo 7 Lavorare verso l integrazione: co-consapevolezza e connessione Anabel González, Sandra Baita e Dolores Mosquera 137 L attenzione duale non è facilmente raggiungibile in caso di dissociazione strutturale. Gli autori propongono varie procedure per migliorare l attenzione duale o co-consapevolezza, valutandole come parte di un costante viaggio verso l integrazione sana della personalità. Co-consapevolezza 138 Co-consapevolezza nella terapia EMDR 138 Tecniche di facilitazione della co-consapevolezza 139 Sperimentare insieme stimoli neutri nel mondo esterno 142 Condivisione delle informazioni adattive all interno del sistema 144 Agire insieme nel mondo esterno 147 Co-consapevolezza nel lavoro sul trauma 150 Migliorare la connessione 150 Il protocollo del film integrativo 156 Lavoro post-integrazione 156 Sommario 159 Capitolo 8 Superare le fobie dissociative Anabel González e Dolores Mosquera 161 Il concetto di fobie dissociative deriva dalla teoria della dissociazione strutturale della personalità (TDSP). Offre al terapeuta EMDR una mappa completa per pianificare la terapia con i pazienti dissociativi. In questo capitolo, le fobie dissociative vengono trattate dagli autori come strati differenti per avvicinarsi progressivamente ai ricordi traumatici, allo scopo di accedere ad essi e di elaborarli in modo sicuro ed efficace. Mantenimento della dissociazione strutturale: le fobie dissociative 163 Fobie dissociative 165 Componenti attive nell EMDR ed elaborazione degli elementi disfunzionali 166 Procedura di elaborazione delle fobie 169 Fobia per parti dissociative 169 La fobia dell attaccamento al terapeuta 175 Fobia dell attaccamento 178 Fobia dei ricordi traumatici 180

5 Fobie del cambiamento, dell intimità e della vita normale 181 Sommario 183 Capitolo 9 Lavorare sui blocchi e sulle situazioni di stallo Dolores Mosquera, Anabel González e Andrew M. Leeds 184 A volte, la dissociazione si presenta mediante immagini sfocate, con target poco chiari e difficili da identificare. Questa situazione non implica che sia necessario attendere anni prima che il paziente sia pronto a iniziare l elaborazione standard dei traumi con EMDR. Come parte dell approccio progressivo proposto dagli autori, viene illustrata una modalità dinamica di elaborare situazioni aspecifiche di blocco e stallo terapeutico. Efficacia mentale 186 Elaborazione dei blocchi aspecifici 188 Quando utilizzare questa procedura 190 Un caso clinico 191 Sommario 211 Capitolo 10 Lavorare sui problemi della relazione terapeutica con l EMDR Dolores Mosquera, Anabel González e Andrew M. Leeds 212 Molte sono le sfide che emergono quando cerchiamo di sviluppare una relazione terapeutica con persone gravemente traumatizzate: queste difficoltà sono spesso collegate a relazioni invischiate presenti negli scenari precoci di trascuratezza e traumatizzazione. Descriviamo in questo capitolo (con vignette cliniche) come identificare e collegare varie situazioni relazionali, sottolineando dove il paziente le ha imparate. Situazioni relazionali frequenti e ruoli reciproci nella terapia 215 Bambino indifeso/salvatore onnipotente idealizzato 215 Bambino bisognoso/caregiver perfetto 217 La situazione opposta: il paziente che si occupa del terapeuta 220 Sottomissione/Dominazione 222 Vittimizzazione/Aggressione 224 Seduttore/Sedotto 227 Non mi rendo conto di aver vissuto quel trauma/rivivo il trauma 229 Avere il controllo/essere fuori controllo 232 Mantenere la speranza/disperazione senza speranza 234 Colpa estrema/irresponsabilità o attribuzione della colpa ad altri 236 Interventi 238 Sommario 239 Capitolo 11 Lavorare sull ambivalenza, le difese e la motivazione alla terapia Dolores Mosquera, Anabel González e Andrew M. Leeds 241

6 La motivazione alla terapia non può essere una pre-condizione per lavorare con pazienti con trauma complesso. Se operiamo in questo modo, rischiamo di lasciare da parte le persone più danneggiate, che non credono di meritarsi di stare meglio, che si biasimano per essere stati abusati o che presentano serie difficoltà nella cura di sé. L ambivalenza, le difese e la mancanza di motivazione sono sintomi di traumatizzazione precoce. Gli autori presentano alcune proposte per la gestione di questi problemi. Sistemi di azione pro-attivi: atteggiamenti difensivi 242 Sistemi di azione reattivi: la resistenza passiva 245 Lavorare sulla motivazione 249 La motivazione nelle differenti fasi del processo terapeutico 252 La fase iniziale 252 La fase intermedia 253 La fase dell elaborazione del trauma 253 Fasi successive della terapia 253 Un contratto terapeutico con il paziente dissociativo: negoziare con una parte ostile 257 Sommario 264 Capitolo 12 Elaborazione del trauma e dissociazione strutturale Anabel González, Dolores Mosquera e Janina Fisher 265 L elaborazione del trauma è un aspetto cruciale nella terapia EMDR dei disturbi traumatici complessi, ma le procedure standard necessitano di molti adattamenti. Allontanandosi da una prospettiva tutto-o-niente (nella quale l elaborazione del trauma rappresenta uno specifico e isolato stadio della terapia), gli autori propongono una introduzione progressiva dell elaborazione traumatica, che costituisce il nucleo fondamentale dell approccio progressivo presentato in questo volume. Elaborare gli elementi periferici: la strategia della punta del dito (SPDT) 268 Passi da applicare nella strategia della punta del dito (SPDT) 270 Come elaborare il trauma nella dissociazione strutturale 280 Un approccio graduale 280 Direttività 281 Frazionamento 282 Sintesi 291 Sommario 292 Capitolo 13 La procedura del luogo d incontro per la terapia EMDR Anabel González, Dolores Mosquera e Roger Solomon 293 Il luogo d incontro offre una fondamentale opportunità di unione delle varie procedure proposte in questo libro. Mediante questo particolare modo di lavorare a partire dal luogo d incontro, possono venire installati modelli sani di cura di sé, le funzioni mentali di ordine superiore migliorano, è possibile elaborare fobie dissociative e blocchi e molte altre procedure possono venire incluse. L idea di partire dal luogo d incontro introduce una prospettiva integrativa per lavorare con il sistema interno. Il tavolo dissociativo 293 La procedura del luogo d incontro: una tecnica del tavolo dissociativo modificato per lavorare con l EMDR nella dissociazione strutturale 294 Stimolazione bilaterale nel luogo d incontro 295

7 Creazione del luogo d incontro 295 Il lavoro con il sé adulto 296 La promozione di pattern sani di cura di sé 298 Orientamento temporale (presentificazione): Il pericolo dell infanzia è passato 301 La strategia dello schermo 302 Il luogo d incontro come procedura per aumentare la comunicazione, la collaborazione e la capacità integrativa (metacognitiva) 305 Variazioni del luogo d incontro 310 Sommario 312 Appendice 1 Questionario dei problemi relazionali (RPQ) Dolores Mosquera, Anabel González e Andrew M. Leeds 313 Appendice 2 SMCS Scala sui modelli di cura di sé (Self-Care Mini) Anabel González e Dolores Mosquera 317 Bibliografia 319