Il danno psichico e le sue implicazioni cliniche s cura del Dott. Antonio Violo. Giuristi&diritto.it

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1 Il danno psichico e le sue implicazioni cliniche s cura del Dott. Antonio Violo Giuristi&diritto.it Nel presente contributo si intendono evidenziare i risvolti psicologici che un tragico life event (evento di vita stressante) può generare nel modo di pensare e di sentire delle persone che ne rimangono vittime e la cui sofferenza psichica deve essere oggettiva quantitativamente e valutata clinicamente. È importante, infatti, ai fini di una completa psicodiagnosi dei cosiddetti periziandi, integrare la diagnosi clinica, che costituisce il riconoscimento del disturbo psicopatologico, con una diagnosi funzionale, che valuti gli effetti del disturbo psicopatologico osservato sul funzionamento abituale del soggetto. Uno degli obiettivi della diagnosi psicologica deve consistere nel sapere che cosa provano gli esseri umani nelle loro esperienze e come le vivono (Jaspers, 1913). La sofferenza mentale è raggiungibile solo a partire dalle esperienze vissute delle persone e non può essere ridotta a un paradigma di sintomi, che ne fa perdere il senso di esperienza umana. Ciò che qui si vuole sollecitare è un ampliamento di orizzonte osservativo che conduca alla seguente consapevolezza: la necessità di guardare ai sintomi come elementi organizzatori della struttura mentale. È necessario enfatizzare l importanza dei modi personali di esperire che sottintendono i sintomi stessi e che rappresentano una costante dell individuo. Solo in questo modo è possibile rilevare gli eventuali modi patologici, attivati dall evento lesivo. Questa è infatti la base di una valutazione del danno che non intenda ridursi ad un mero elenco di sintomi, ma voglia comprendere l esperienza della sofferenza mentale legata al particolare evento, nel fluire continuo della vita interiore dell individuo: comprendere i processi mentali del paziente e i modi patologici dell esperienza, che sottintendono la sintomatologia. Il principale criterio di valutazione deve diventare il vissuto della persona, osservando l esperienza psichica connessa con l evento lesivo sullo sfondo della biografia del paziente. Centrale diventa pertanto la conoscenza del significato che la persona attribuisce all evento lesivo nella sua esperienza di vita, sempre sullo sfondo della persona globale. Perché il paziente, come ognuno di noi, in quanto essere umano, vive delle esperienze in maniera soggettiva, unica e irripetibile.

2 Diventa allora fondamentale approfondire la ricerca dei significati personali attribuiti all esperienza e di cogliere quelle connessioni di significato personale tra evento ed esperienza interna, che contengono in sé i veri nessi causali dell esperienza psicopatologica: l insorgenza di un danno biologico psichico è determinata non solo dalla gravità dell evento critico, ma anche e soprattutto dal modello di risposta personale del soggetto agli eventi critici della vita e dal modo soggettivo in cui il soggetto elabora le esperienze. Una risposta patologica, infatti, dipende da numerosi fattori, tra cui le condizioni psichiche della persona al momento del verificarsi dell evento, il modo del tutto personale di spiegarsi l evento all interno della propria biografia, il significato personale che la persona attribuisce all evento. Come si vede, allora, il nesso di causa tra un evento e un quadro clinico è strettamente personale, perché dipende dal significato che la persona attribuisce all esperienza dell evento lesivo (C. Pernicola, 2008). Il nesso di causalità lineare e materiale tra la patologia psichica eventualmente rilevata dal CTU incaricato e l evento psicolesivo di interesse giuridico (la morte di un familiare) deve essere stabilito in maniera chiara e univoca (ed emergere) dallo svolgersi cronologico dei fatti in esame. Nei casi di specie, l evento stressante, l evento traumatico, ovvero la morte improvvisa e inaspettata di un congiunto, va ad agire sui parenti più prossimi, individui portatori di una certa personalità, con una determinata crescita affettiva, con pregressi eventi traumatici. Si procede a valutare se l evento giuridicamente rilevante, il fatto ingiusto, abbia causato (e causa) una modificazione peggiorativa dello stato anteriore, non dello stato di totale salute psichica, probabilmente inesistente. Nella valutazione del danno si tiene conto dello stato anteriore dei soggetti, definito come il complesso delle condizioni fisiologiche e patologiche esistenti al momento in cui si verificò l evento di interesse medico legale (Luvoni, 1965); questo non è causa, ma condizione ; indipendentemente dalla preesistenza o meno di un alterazione psichica, deve essere accertato il nesso causale tra evento traumatico specifico e la modificazione peggiorativa dello stato anteriore dei soggetti periziati. La quantità del peggioramento determinato dalla causa (morte del congiutno) sullo stato anteriore dei periziandi deve essere valutata correttamente e si sostanzia dalle analisi e dalle conclusioni a cui il CTU perviene. Deve apparire evidente il chiaro nesso causa effetto, in considerazione delle condizioni di vita antecedenti l evento traumatico delle persone sottoposte a valutazione peritale, evidentemente caratterizzate da tutt altra natura rispetto al periodo successivo (come si può spesso evincere dalla descrizione fornita dagli stessi periziandi; a volte si dipingono come esser stati una famiglia unita da solidi legami affettivi, in cui ogni membro riceveva sostegno psicologico, morale e materiale e si sentiva felice, senza alcun tipo di disturbo

3 psichico), seguente la morte del caro tanto amato, sia nei suoi risvolti patogeni immediati sia nelle conseguenze psicopatologiche a medio e lungo termine, che devono esser andate via via cronicizzandosi. Il danno psichico, se ben oggettivato e ben documentato nella relazione peritale della CTU, deve aver causato una vera e propria patologia psichica nei periziandi, tale da inficiare l equilibrio di personalità degli stessi, provocando anche dolore e sofferenza. A conclusione di tale dissertazione un punto fermo si può a buon diritto stabilire una volta per tutte: devono essere correttamente individuati nosograficamente nei perziziandi, stati psichici con valore di malattia aventi carattere permanente! Sempre nel dossier su danno psichico succitato, il Dott. Capri afferma: Eventi come il mobbing, il burn out, il lutto patologico, lo stalking, ecc. non sono citati in tabella poiché essi non sono disturbi psichici ma sono fenomeni che, a seconda dei casi, possono produrre o meno pregiudizi esistenziali e/o alterazioni psicopatologiche che possono essere classificate secondo la nosografia proposta dal DSM IV TR. (Linee Guida per l accertamento e la valutazione psicologico giuridica del danno biologico psichico e del danno da pregiudizio esistenziale, redatte dall Ordine degli Psicologi della Regione Lazio, 2010). Nel DSM IV TR (Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali redatto dall America Psychiatric Association e riconosciuto da tutta la comunità scientifica, inclusi psicologi, psichiatri e medici legali, quale sistema nosografico categoriale di riferimento in campo internazionale) si può leggere un riferimento specifico al lutto in relazione al Disturbo Depressivo Maggiore, uno dei Disturbo dell Umore, dove si può leggere, a pag 404, [ ] Gli Episodi del Disturbo Depressivo Maggiore spesso seguono un grave evento psicosociale stressante, come la morte di una persona cara o il divorzio [ ]. Nuovamente, sempre all interno di suddetto manuale, si può leggere a pag. 786, in relazione alle Ulteriori condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica, da diagnosticare in Asse II (inerente i Disturbi di Personalità), in particolare proprio alla voce Lutto, [ ] Questa categoria può essere usata quando l oggetto di attenzione clinica è una reazione alla perdita di una persona cara. Come parte della loro reazione alla perdita, alcuni soggetti si presentano con i sintomi caratteristici di un Episodio Depressivo Maggiore (per es., sentimenti di tristezza e sintomi associati come insonnia, scarso appetito, e perdita di peso). Il soggetto in lutto considera normale l umore depresso, sebbene possa ricercare un aiuto professionale per alleviare i sintomi associati come insonnia o anoressia.

4 I dati epidemiologici sul decorso del Disturbo Depressivo Maggiore e del Disturbo Distimico riportati nel DSM IV TR possono essere utili per comprendere la gravità e il carattere permanente di tali patologie psichiche e vengono riportati di seguito con il fine di avvalorare e corroborare scientificamente le conclusioni a cui solitamente giungono i CTU e, contestualmente, sollecitare l Autorità Giudiziaria a tener presente, per la liquidazione del risarcimento, la natura fortemente invalidante di tali forme di disturbo mentale, in virtù del loro andamento tendenzialmente cronico e permanente, con un alto tasso di recidiva: il loro reiterarsi nel tempo senza risolversi in una remissione, ovvero il loro carattere di patologia psichica avente una prognosi infausta. Si esortano pertanto le Signorie Vostre a considerare anche le percentuali più alte dei range indicati dai loro Consulenti Psicologi, sulla base delle tabelle del danno psichico ed esistenziale redatte da R. Dominici nel 2006 come pure sulla base delle tabelle più aggiornate redatte dal gruppo di lavoro del Dott. Paolo Capri nel 2010 (commissionato di redigere apposite tabelle dall Ordine degli Psicologi del Lazio) e, dalla maggior parte dei CTU psicologi, utilizzate per la quantificazione del danno. A pag. 403 e 404 del succitato DSM IV TR si legge quanto segue: «Il Disturbo Depressivo Maggiore può esordire ad ogni età, con un età media di esordio intorno ai 25 anni. I dati epidemiologici suggeriscono che l età di esordio sta decrescendo negli individui nati recentemente. Il decorso del Disturbo Depressivo Maggiore, Ricorrente è variabile. Alcuni hanno episodi isolati seguiti da molti anni senza sintomi, mentre altri hanno gruppi di episodi, e altri ancora hanno episodi sempre più frequenti con l aumentare dell età. Alcuni dati suggeriscono che i periodi di remissione generalmente durano più a lungo all inizio del decorso del disturbo. Il numero di episodi precedenti predice la probabilità di sviluppare un successivo Episodio Depressivo Maggiore. Almeno il 60% degli individui con Disturbo Depressivo Maggiore, Episodio Singolo, può avere un secondo episodio. Gli individui che hanno avuto due episodi hanno il 70% di probabilità di averne un terzo, e gli individui che hanno avuto tre episodi hanno il 90% di probabilità di averne un quarto. Circa il 5 10% degli individui con Disturbo Depressivo Maggiore, Episodio Singolo, sviluppano in seguito un Episodio Maniacale (sviluppano il Disturbo Bipolare I). Gli Episodi Depressivi Maggiori possono risolversi completamente (in circa due terzi dei casi), o solo parzialmente o non risolversi (in circa un terzo dei casi). Gli individui che hanno solo una remissione parziale hanno più probabilità di sviluppare ulteriori episodi e di continuare ad avere un andamento con recupero interepisodico parziale.

5 Le specificazioni per il decorso longitudinale Con Recupero Interepisodico Completo e Senza Recupero Interepisodico Completo possono quindi avere un valore prognostico. Un certo numero di individui ha un Disturbo Distimico preesistente all esordio del Disturbo Depressivo Maggiore, Episodio Singolo. Alcuni dati suggeriscono che questi individui hanno più probabilità di avere ulteriori Episodi Depressivi Maggiori, uno scarso recupero interepisodico, e possono necessitare di un più prolungato trattamento della fase acuta e di continuare più a lungo il trattamento per raggiungere e mantenere uno stato di eutimia più completo e di più lunga durata. Gli studi naturalistici di follow up hanno suggerito che, dopo un anno dalla diagnosi di Episodio Depressivo Maggiore, il 40% degli individui continua a presentare sintomi sufficientemente gravi da soddisfare i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore franco, il 20% circa continua a presentare sintomi che non soddisfano più i criteri completi per l Episodio Depressivo Maggiore (Disturbo Depressivo Maggiore, In Remissione Parziale), e il 40% non ha un Disturbo dell Umore. La gravità dell Episodio Depressivo Maggiore iniziale sembra predirne la persistenza. Anche le condizioni mediche generali croniche rappresentano un fattore di rischio per episodi più persistenti. Gli Episodi del Disturbo Depressivo Maggiore spesso seguono un grave evento psicosociale stressante, come la morte di una persona cara o il divorzio. Gli studi suggeriscono che gli eventi psicosociali (eventi stressanti) possono giocare un ruolo più significativo nel precipitare il primo o il secondo episodio del Disturbo Depressivo Maggiore, e avere meno importanza per l esordio degli episodi successivi. Le condizioni mediche generali e la Dipendenza da Sostanze (particolarmente la Dipendenza da Alcool o Cocaina) possono contribuire all esordio o all esacerbazione del Disturbo Depressivo Maggiore. È difficile predire se il primo episodio di un Disturbo Depressivo Maggiore in una persona giovane evolverà verso un Disturbo Bipolare. Alcuni dati suggeriscono che l esordio acuto di una depressione grave, specialmente se con manifestazioni psicotiche e rallentamento psicomotorio, in una persona giovane senza psicopatologia in età prepuberale, predice con maggiore probabilità un decorso bipolare. Anche una storia familiare di Disturbo Bipolare può essere suggestiva di un successivo sviluppo di Disturbo Bipolare» (American Psychiatric Association, 2000, Masson).

6 A pag. 410 del succitato DSM IV TR si legge quanto segue: «Il Disturbo Distimico ha spesso un esordio precoce e insidioso (per es., nella fanciullezza, adolescenza, o prima età adulta), ed un decorso cronico. Negli ambienti clinici gli individui con Disturbo Distimico hanno di solito un Disturbo Depressivo Maggiore sovrapposto, che rappresenta spesso la ragione per la ricerca del trattamento. Se il Disturbo Distimico precede l esordio del Disturbo Depressivo Maggiore è meno probabile un completo recupero interepisodico spontaneo tra gli Episodi Depressivi Maggiori ed è più probabile che si abbiano successivi episodi più frequenti. Benché i tassi di remissione spontanea per il Disturbo Distimico possano essere anche solo del 10% per anno, i dati suggeriscono che l esito è significativamente migliore con il trattamento attivo. Il decorso trattato del Disturbo Distimico sembra simile a quello di altri Disturbi Depressivi, in presenza o meno di un Disturbo Depressivo Maggiore sovrapposto». Si ribadisce pertanto, a costo di sfociare nella petulanza (seppur giustificata), la gravità e il carattere permanente di tali patologie psichiche, spesso evidenziate nelle conclusioni degli elaborati peritali dei CTU incaricati e riscontrate nei periziandi (parenti prossimi di persone decedute in maniera tragica ed improvvisa per varie ragioni non ascrivibili a se stessi). Si sollecita, dunque, l Autorità Giudiziaria a tener presente, per la liquidazione del risarcimento, la natura fortemente invalidante di tali forme di disturbo mentale, in virtù del loro andamento tendenzialmente cronico e permanente, con un alto tasso di recidiva: il loro reiterarsi nel tempo senza risolversi in una remissione, ovvero il loro carattere di patologia psichica avente una prognosi infausta. Si esortano pertanto le Signorie Vostre a considerare, qualora venisse accertato correttamente il danno psichico le cui articolazioni sono state in parte affrontate precedentemente nel corso del presente lavoro, anche le percentuali più alte dei range indicati dai CTU sulla base delle tabelle sul danno psichico ed esistenziale redatte da R. Dominici nel 2006 e dal gruppo di lavoro del Dott. Paolo Capri nel 2010 (commissionato di redigere apposite tabelle dall Ordine degli Psicologi del Lazio) da essi utilizzate per la quantificazione del danno. Bisogna vigilare affinché la quantità del peggioramento determinato dalla causa (morte del congiunto) sullo stato anteriore dei periziandi sia valutata correttamente: proprio per tutelare tale monitoraggio è consentito alle parti di nominare un proprio Consulente Tecnico di Parte il quale svolge proprio tale

7 funzione a garanzia dell espletamento, da parte del CTU incaricato, delle procedure di valutazione più idonee scientificamente e legalmente ai fini di una corretta e imparziale valutazione del danno di specie. BIBLIOGRAFIA Paolo Mariotti, Giovanni Toscano, Danno psichico e danno esistenziale con commento giurisprudenziale, Giuffré, 2003 Daniela Pajardi, Lucia Macrì, Isabella Merzagora Betsos, Guida alla valutazione del danno psichico, Giuffré, 2006 C. Pernicola, Guida alla valutazione del danno biologico di natura psichica, FrancoAngeli, 2008 R. Dominici, G. Montesarchio, Il danno psichico, FrancoAngeli, 2003 Vincenzo Iacovino, Salvatore Di Pardo, Giuliano Di Pardo, Carlo Izzi, Mobbing. Tutela civile, penale ed assicurativa. Casi giurisprudenziali e consigli pratici, Giuffré, 2006 Riccardo Dominici, Danno psichico ed esistenziale, Giuffrè, 2006

8 Francesca Toppetti, Il danno psichico, Maggioli, 2005 Linee Guida per l accertamento e la valutazione psicologico giuridica del danno biologico psichico e del danno da pregiudizio esistenziale Ordine degli Psicologi del Lazio, 2010; PARERE PRO VERITATE, richiesto da e presentato presso il Consiglio Nazionale dell Ordine degli Psicologi dall Avv. Guglielmo Gulotta, Professore Ordinario di Psicologia Giuridica, concernete la possibilità per l iscritto all ordine degli psicologi di diagnosticare la psicopatologia nell ambito delle competenze previste dall art.1 della L. 56/89, 2006; Parere sulla Diagnosi Psicologia e Psicopatologica redatto dal Consiglio Nazionale dell Ordine degli Psicologi, 2009;