Esperienza di applicazione di un bundle per il controllo dei germi multiresistenti in Terapia Intensiva

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1 32 Congresso Nazionale Aniarti Napoli, novembre 2013 Esperienza di applicazione di un bundle per il controllo dei germi multiresistenti in Terapia Intensiva Ospedale San Bortolo Ulss 6 Vicenza Flavio Baccarin Davide Brodesco Coord. inf.co Terapia Intensiva Serv. Infezioni Ospedaliere

2 Scopo Porre in evidenza come diverse strategie organizzative, educative, relazionali ed assistenziali possono contribuire al controllo della diffusione dei germi multiresistenti

3 Le infezioni complicanti l assistenza (ICA) colpiscono circa 1 paziente su 10 e sono responsabili di morbilità e mortalità significative I pazienti con batteriemia causata da batteri MRDO presentano: Mortalità elevata: 67% Aumento delle giornate di degenza -raddoppio Aumento del carico assistenziale Aumento dei costi

4 Fattori di rischio per la colonizzazione di germi MDR Patologia soggiacente grave o condizioni di comorbilità Degenza ospedaliera prolungata Esposizione ad antibiotici ad ampio spettro Presenza di presidi medici (CVC, tubo endot., cannula arteriosa, cat vescicale, ecc.) Contatto frequente con le strutture del sistema sanitario o con il personale sanitario (maggiore esposizione)

5 Contesto Ospedale con 850 p.l. Terapia intensiva polivalente 16 posti letto (+ 5 di T.I. Post Op.) 2 sezioni: 1 con 10 p.l. l altra con 6 6 stanze a 2 p.l. 4 singole Rapporto pazienti/infermieri 2,3/1

6 Cluster epidemici Da aprile 2010 a febbraio 2012 vi sono stati 2 cluster epidemici con 19 pazienti positivi per germi multifarmaco resistenti (Acinetobacter b. - Pseudomonas a. - KPC) Nel 2013 solo casi isolati

7 Strumenti e metodi Approccio multidisciplinare -C.I.O.-Infet.-Microb. Sorveglianza (ambientale e tamponi) Condivisione delle strategie Riorganizzazione dell assistenza Isolamento (coorte, infermiere dedicato, presidi mono paziente, attrezzature dedicate, ecc.) Igiene del paziente Misure di igiene ambientale e monitoraggio Educazione e formazione del personale e dei familiari

8 Approccio multidisciplinare -C.I.O. Ogni nuovo caso viene sempre segnalato dai membri del C.I.O. Il microbiologo avvisa per la parte clinica L infermiere addetto al controllo delle infezioni si occupa della messa in essere delle misure di isolamento confrontandosi di volta in volta per valutare le implicazioni organizzative NON ESISTE UNA RICETTA PER TUTTE LE SITUAZIONI

9 Sorveglianza Su indicazione del C.I.O. inizio della pratica di esecuzione di tamponi rettali a tutti gli ingressi in T.I. e ripetizione settimanale degli stessi. In caso di cluster epidemico esecuzione di tamponi ambientali per valutare la diffusione del germe Permette un rapido isolamento

10 Condivisione delle strategie Assieme al C.I.O. e all infermiere addetto al controllo delle infezioni si attuano misure volte al controllo di: Adesione delle misure di isolamento Adesione ad un maggiore igiene delle mani Controllo dell igiene ambientale -chi pulisce cosa- Organizzare spostamenti per favorire isolamento Diffusione delle corrette informazioni per l isolamento del paziente trasferimento - Revisione delle procedure

11 Riorganizzazione dell assistenza Ridefinizione del ruolo degli infermieri e degli O.s.s. Infermiere dedicato Riorganizzazione carico di lavoro Controllo dell adesione al personale esterno sulle corrette procedure di isolamento e utilizzo DP.I.

12 Riorganizzazione dell assistenza Presa in carico della gestione del paziente e della gestione della stanza - logistica Mantenere alta l attenzione sulla qualità assistenziale non ridurre per evitare Meno contatti e ridotto tempo assistenziale negli utenti in isolamento versus no isolati con potenziali effetti sulla clinica Ridurre al minimo il personale che entra in contatto col paziente, valutare tirocinanti Personale dedicato quanti?

13 RUOLO DELL INFERMIERE AVVISI su porte, ai familiari, a tutti gli operatori del reparto e che afferiscono (consulenti, fisioterapisti, dietista, personale delle pulizie ecc.), Informare il personale delle pulizie MODALITA EDUCATIVE ai familiari, agli operatori, al paziente se collaborante Sorveglianza dell applicazione dei principi di isolamento, del personale, dei percorsi (paziente e logistica)

14 Isolamento Il confronto all interno della T.I. favorisce la scelta migliore della modalità di isolamento Isolamento stretto? Isolamento spaziale? Isolamento dove? Coorte? Attenzione ai materiali che servono davvero ed al loro corretto utilizzo!!!

15 Igiene del paziente colonizzato da MDRO Eseguire l igiene per ultimo se possibile Utilizzo SEMPRE dei D.P.I. (guanti e camice) Utilizzo di materiale dedicato Introduzione di salviette con Clorexidina Gluconato al 2% senza alcool Utilizzo delle salviette con Clorexidina per il bagno quotidiano su tutti i pazienti quando due o più pazienti colonizzati sono contemporaneamente presenti in T.I.

16 Introduzione di salviette con Clorexidina al 2% senza alcool Misura adottata vista la letteratura recente che propende per l utilizzo di salviette imbevute di clorexidina al 2% senza alcool nella prevenzione di sepsi e colonizzazione di germi MDROs A favore della clorexidina si nota colonizzazioni di MDROs in 5.10 casi per 1000 giorni paziente contro 6.60/1000 senza clorexidina (p=0.03) Stesso per le ICA 4.78/1000 giorni paziente contro 6.60/1000 (p=0.007) N Engl J Med 2013;368:533-42

17 Salviette antisettiche clorexidina gluconato 2% senza alcool Agiscono su un ampio spettro di microrganismi Strategia semplice ed efficace per ridurre la contaminazione dalla cute Non richiede risciacquo Aiuta a ridurre il rischi di trasmissione dei patogeni dai pazienti colonizzati al personale, ad altri pazienti Se utilizzate per l igiene quotidiana riduzione dell 84% d incidenza dell Acinetobacter in T.I. traumatologica 1

18 Misure di igiene ambientale e monitoraggio Informazione al servizio pulizie della presenza di un germe MDR, poiché è stato concordato con il C.I.O. un protocollo per aumentare la concentrazione di cloro (fino a 5000 ppm) nelle superfici da contatto. Monitorare per quanto possibile l attività del servizio.

19 Risultati Drastica riduzione dei pazienti con MDROs Ridotte le colonizzazioni Contenimento della diffusione ambientale

20 Id PAZIENTE Id01 LUGLIO 2010 AGOSTO Inizio degenz osped. 19/08 SETTEMBRE OTTOBRE ESITO PNEUMO Id02 30/08 Nefrologia poi deceduto Id03 7/09 MAL INF Id04 16/09 PNEUMO Id05 27/09 CHI - Mal Inf e dimesso Id06 5/10 PMEUMO Id07 9/10 DECED Id08 9/10 TRASF Id09 12/10 TRASF Id10 18/10 NEFRO

21 Conclusioni Per il controllo delle MDROs è necessario l applicazione di un metodo organizzativo strutturato Aggiornamento costante su nuove evidenze scientifiche Aggiornamento e supervisione del personale

22 Conclusioni L approccio multidisciplinare migliora la relazione nell equipe di cura e conduce a scelte motivate e condivise con ricadute positive su: presa in carico gestione di malati critici e complessi sul risultato di salute contenimento dei costi soddisfazione dei familiari e degli operatori

23 GRAZIE PER L ATTENZIONE BIBLIOGRAFIA 1. Michael W. et all: Effect of daily Chlorexidine bathing on hospital-acquired infection. N Engl J Med 2013;368: Susan S.Huang et all: targed versus universal decolonization to prevent ICU infection N Engl J Med 2013 DOI: /NEJMoal, May Blanchard K. et all: Control of Acinetobacter in a university-affiliated medical center. Ass. for Professionals in Infection Control and Epidemiology, Bleasdale SC. Et al., Skin cleansing with 2% chlorehxidine Gluconate (CHG): Infection Control and Clinical Benefits of Source Control. September 2006 San Francisco, CA. 5. Carr D, Adv in Skin and Wound Care, February 2009; 22(2) 6. Center for Desease of Control and Prevention. Guidelines for environmental infection in health-care facilities: recommendations of CDC and the heathcare Infection Control Practices Advisory Commitee (HICPAC), MMVR 2003; 52 (No. RR-10):5,14