Terapia farmacologica della depressione nell anziano. Marco Ferri Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia

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1 Terapia farmacologica della depressione nell anziano Marco Ferri Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia

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3 Corteccia Cerebrale Dist. Della Personalità Funzioni cognitive Aggressività Proiezione talamica IperalgesiaI Sistema Limbico Umore Ansia Emotività Impulsività Funzioni cognitive Memoria recente e remota Ideazione suicidaria Nucleo accumbens Aggressività Irritabilità Funzioni sessuali 3 Recettori 5-HT -Autorecettori 5-HT1A (rafe)->inib att -Rec 5-HT1A (post-sinaptici) -Rec 5-HT Nuclei del rafe Ritmi circadiani Ansia Ipotalamo-Ipofisi Sonno (non REM) Appetito Funzioni sessuali (Kruk & Picock, 1983)

4 Spesso la depressione si accompagna ad un alterazione dell asse ipotalamo-ipofisi-surrene e nei soggetti depressi si può repertare, a livello liquorale, un aumento dei livelli di CRF (Corticotropin Release Factor, stimola la produzione di ACTH) e somatostatina. Normale Normale sopravvivenza e crescita Fattori genetici Stress Glucocorticoidi BDNF Atrofia/morte neuronale Danni neuronali Antidepressivi Serotonina e NA BDNF Glucocorticoidi Aumentata sopravvivenza e crescita Uno stress cronico riduce l espressione del BDNF contribuendo ad atrofia o morte neuronale nell ippocampo. Elevati livelli di GC giocano un ruolo fondamentale nel danno indotto dallo stress neuronale. I farmaci AD possono revertire questa atrofia aumentando l espressione e la funzione del BDNF e normalizzando i livelli di GC

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7 Conclusions Patients 70 years of age or older with major depression who had a response to initial treatment with paroxetine and psychotherapy were less likely to have recurrent depression if they received two years of maintenance therapy with paroxetine. Monthly maintenance psychotherapy did not prevent recurrent depression.

8 Decorso della Malattia

9 Antidepressant treatment during late life (Roose et al., 2004) 1) Older patients do not respond at the same rate or as robustly as younger patients. 2) Older patients take longer to respond to antidepressants medication and therefore a 12 week trial is mandatory. 3) Older patients experience a higher rate of side effects and adverse events.

10 Sertralina vs Digoxina Amlodipina Nitroglicerina Insulina Teofillina Ossibutinina Ampicillina.. Valentina

11 Individui depressi che non ricevono terapia Individui depressi che ricevono un qualche trattamento 42.7% 57.3% Results from the National Comorbidity Survey Replication Kessler RC, et al. JAMA 2003;289:

12 Farmaci Antidepressivi: classificazione (1) Antidepressivi triciclici (ADT): - Ad attività prevalentemente 5HTergica (Clomipramina, Imipramina) - Ad attività prevalentemente Naergica (Desipramina, Maprotilina, Nortriptilina) - Ad attività non selettiva (Amitriptilina, Dotiepina, Trimipramina) Inibitori delle monoamino ossidasi (IMAO): - Irreversibili (Tranilcipromina) - Reversibili (RIMA) (Moclobemide, Toloxatone, Pirlindolo) Inibitori selettivi della ricaptazione della 5HT (SSRI): - Citalopram, Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina

13 Farmaci Antidepressivi: classificazione (2) Inibitori selettivi della ricaptazione della 5HT e NA (SNRI): - Venlafaxina, Milnacipran Inibitori selettivi della ricaptazione della NA (NaRI): - Reboxetina, Viloxazina Antidepressivi noradrenergici e serotoninergici (NaSSA): -Mirtazapina Inibitori selettivi della ricaptazione della DA: - Amineptina Inibitori della ricaptazione della NA e della DA - Bupropione Antidepressivi ad attività 5-HTergica mista - Fenilpiperazine: Nefazodone, Trazodone.

14 Antidepressivi triciclici (ADT) Amitriptilina Clomipramina Desipramina Dotiepina Imipramina Maprotilina Nortriptilina Trimipramina (Laroxyl, Adepril, Amilit-IFI, Triptizol) (Anafranil) (Nortimil) (Protiaden) (Tofranil) (Ludiomil) (Noritren, Vividyl) (Surmontil)

15 Farmacodinamica sinaptica Il correlato biologico della sindrome depressiva è rappresentato dal deficit di NA e/o di 5HT a livello sinaptico. Gli ADT inibiscono il reuptake delle monoamine (e quindi la deposizione in vescicole dei mediatori) con conseguente aumento della disponibilità del neurotrasmettitore a livello recettoriale. Gli ADT sembrano agire su vari sistemi: - Serotonina ( trasmissione, inibendo il reuptake) - Noradrenalina ( alfa1-adrenolitico) -Acetilcolina(AchM) - Istamina ( H1) - Glutammato (agirebbero sui recettori NMDA)

16 Stretta correlazione tra sistema serotoninergico e noradrenergico Terminale noradrenergico Terminale noradrenergico (+) (-) a 1 a 2 5-HT 5-HT Ninan 1999

17 Effetti anticolinergici effetti anticolinergici periferici, legati al blocco dei recettori colinergici muscarinici periferici, più accentuati con le amine terziarie (bocca secca, stipsi, ritardo della minzione, disuria, disturbi dell'accomodazione) effetti anticolinergici centrali che in genere si limitano a lievi disturbi della memoria ma che, nei casi più gravi ed in particolare nell'anziano, possono diventare occasionalmente seri: disturbi della memoria significativi, dell accomodazione, della vigilanza fino ad arrivare a quadri di delirium, cioè a quadri confusionali acuti.

18 Effetti cardiovascolari ipotensione soprattutto ortostatica (legata all'effetto a1-adrenolitico) più accentuata con le amine terziarie; tachicardia: per azione diretta (da effetto anticolinergico sul nodo del seno) o indiretta (da ipotensione ortostatica) cardiotossicità per effetto diretto sul miocardio; rallentamento della conduzione cardiaca per un effetto chinidinosimile dovuto alla stabilizzazione delle membrane cellulari: si rileva solo all ECG come un prolungamento del QRS, ma nei soggetti con patologia cardiaca preesistente può avere conseguenze serie come il blocco di branca, eccezionalmente blocco cardiaco completo.

19 Altri effetti collaterali Sessuali: ritardo dell eiaculazione (anti AchM), impotenza, anorgasmia, diminuzione della libido, più accentuati con la clorimipramina, (effetto anticolinergico associato al blocco del reuptake della serotonina). Neuroendocrini: iperprolattinemia da clorimipramina. Sedazione: è più accentuata con le amine terziarie, in particolare con l amitriptilina (utile nei pz con significativa componente ansiosa), in rapporto con l attività a 1 adrenolitica ed antiistaminica. Aumento di peso: diretto per l effetto antiistaminico, indiretto per l effetto antidepressivo. Abbassamento della soglia convulsiva: rischio di convulsioni generalizzate. Disturbi neurovegetativi: nausea e cefalea.

20 Controindicazioni assolute Ipertrofia prostatica (rischio di ritenzione urinaria); Blocco di branca; IMA recente; Glaucoma ad angolo chiuso.

21 Controindicazioni relative Epilessia. Metabolismo rallentato (epatopatici, cardiopatici, anziani). Gravidanza (I trimestre: elevato rischio teratogenico, va considerato il bilancio costo-beneficio). Gravi cardiopatie.

22 Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI) Fluoxetina (Fluoxeren, Prozac cps 20 mg; sciroppo, cpr effervescenti: 20-80/mg/die) Fluvoxamina (Dumirox, Fevarin, Maveral cpr 50 e 100 mg: /mg/die ) Paroxetina (Sereupin, Seroxat cpr 20 mg; sospensione orale 1mg/ml: 10-50/mg/die) Sertralina (Serad, Tatig, Zoloft cpr 50 mg: /mg/die) Citalopram (Elopram,Seropram cpr 20 mg; gocce: 20-40/mg/die)

23 Farmacodinamica Questi farmaci inducono un blocco della desaminazione ossidativa (e quindi inattivazione) di NA, DA e 5HT, con conseguente ristagno ed accumulo dei mediatori. Pur essendo accomunati tra loro dalla proprietà di inibire selettivamente il reuptake della serotonina, differiscono tra loro per le seguenti caratteristiche: Potenza. Selettività nell inibire la ricaptazione della serotonina. Effetti sugli altri sistemi neurotrasmettitoriali (AchM, MAO, H1, a 1 ADR).

24 Selettività - Potenza Il Citalopram è il più selettivo, quello cioè in cui l inibizione della ricaptazione della serotonina è più accentuata rispetto a quella della noradrenalina e della dopamina. La Paroxetina è la più potente nell inibire il reuptake della serotonina in assoluto, indipendentemente dall effetto sul reuptake delle altre amine (in realtà inibisce il reuptake non solo della 5HT, ma anche della NA ed è molto anti-ach). La Sertralina è un potente inibitore del reuptake DAergico. La Fluoxetina è l SSRI meglio conosciuto e studiato (perchè disponibile da più tempo sul mercato). La Fluvoxamina è un SSRI molto selettivo.

25 Meccanismo dell azione antidepressiva dei SSRI In linea generale l azione è legata probabilmente ad un inibizione selettiva dei recettori 5HT2: cioè la diminuzione del reuptake sinaptico causa un aumentata disponibilità di SEROTONINA a livello del vallo sinaptico. Hanno tutti in comune la capacità di causare una down-regulation dei recettori b-adrenergici mentre non hanno in comune la capacità di causare una downregulation dei recettori 5HT2 nella corteccia cerebrale del ratto. Questo è un paradosso, legato probabilmente a quel collegamento funzionale tra i sistemi serotoninergico e noradrenergico. Sta di fatto che il meccanismo dell'effetto terapeutico di tali farmaci al momento non è conosciuto.

26 Farmacocinetica degli SSRI Assorbimento: buono a livello GI dopo somministrazione per os. Distribuzione: picco C.P. dopo 4-6 ore. Una quota del farmaco viene metabolizzata dall intestino e dal fegato (first-pass effect), prima di raggiungere il circolo sistemico (fino al 50%). Emivita variabile dalle 12h della PAR ai 15 gg della norflu). Legame FP elevato (75-95%). Steady-state raggiunto dopo 7-14 gg. Metabolismo: epatico. Escrezione: per i 2/3 nelle urine e per 1/3 nelle feci e nella bile.

27 Azione terapeutica Per tutti questi farmaci esistono diversi studi controllati che ne documentano l efficacia sulla depressione maggiore depressione maggiore melancolica depressioni minori non significativamente diversa da quella degli ADT. Esistono studi che sembrano documentare una minore efficacia di questi farmaci nei confronti degli ADT nel trattamento della depressione maggiore in particolare melancolica; questa, in linea di massima, è l esperienza di molti clinici; ciò, però, sembra suggerire che questi farmaci siano più attivi degli ADT nel trattamento delle depressioni minori.

28 Specificità clinica Lo stereotipo del paziente responder agli SSRI è un depresso più giovane, con storia di malattia più breve, disordine più complessivo del controllo degli impulsi (etero/autoaggressivi, del comportamento alimentare, con alternanza di anoressia/bulimia), spesso refrattario agli ADT e con disturbi allucinatori. Esiste un evidenza, in realtà non ampia, di un efficacia di questi farmaci nel trattamento a lungo termine della depressione e quindi nella prevenzione delle recidive; oggi si preferisce continuare ad usare il farmaco utilizzato nel trattamento dell episodio acuto all uscita dall episodio stesso quando è presente l indicazione al trattamento a lungo termine.

29 Gastrointestinali: Effetti collaterali dei SSRI - nausea (l incidenza complessiva superiore è per la sertralina; è un effetto dose-dipendente che tende a scomparire o attenuarsi con il proseguire del trattamento, in genere dopo 8-10 giorni). - vomito, diarrea, perdita dell appetito e di peso. Funzione sessuale: riduzione della libido, sulla potenza, sull erezione, sull eiaculazione, dismenorrea; più accentuato che con gli ADT (anorgasmia). Anticolinergici centrali e periferici: stipsi, calo ponderale, ipocinesia, tremori; sopratutto con sertralina. Cardiocircolatori: modestissimi; lipotimia e bradicardia.

30 Effetti collaterali dei SSRI SNC: la FLX (ad alti dosaggi), può causare ansia, irritabilità, insonnia, a volte cefalea. La FVX e la PRX più spesso danno sonnolenza (prescrivere nelle ore serali). Raramente e solo per alte dosi mantenute per periodi prolungati possono comparire: aumento di peso (PRX), depressione respiratoria, reazioni extrapiramidali acute (rare: distonia, acatisia), turbe neuroendocrine (aumento PRL), sindrome serotoninergica (confusione, mioclonie, tremori, diarrea).

31 Interazioni con altri farmaci Alcool, sedativi, antiistaminici, anticolinergici. Altri farmaci psicotropi risentono dell inibizione del Cyt P450 II D6 e del conseguente aumento dei livelli plasmatici (ADT, NL butirrofenonici e fenotiazinici, CBZ, VPA, Diazepam e Alprazolam, Litio). Altri farmaci da evitare in associazione sono: Propranololo, Teofillina, Digossina, Warfarin (aumento del PT), Cimetidina (aumenta il first-pass effect). Sono farmaci a basso indice di tossicità letale.

32 Venlafaxina (SNRI) È un composto diciclico, differente strutturalmente tanto dagli ADT quanto dagli SSRI. Studi di neurofisiologia nell animale sembrano dimostrare (De Montigny,1996) che la somministrazione di Venlafaxina induce dei vistosi cambiamenti nella trasmissione sinaptica delle amine biogene (5HT e NA) in alcune aree del SNC: sopratutto nel rafe dorsale e nel lobo limbico.

33 Meccanismo d azione La venlafaxina, a differenza dei convenzionali antidepressivi di prima e seconda generazione, inibisce selettivamente il reuptake di due neurotrasmettitori (serotonina e noradrenalina), mentre sembra non interagire con i recettori a-adrenergici, colinergici e istaminergici.

34 Venlafaxina: meccanismo d azione Inibizione del reuptake di 5HT e NA 5-HT 5-HT 5-HT 5-HT 5-HT 5-HT Siti recettoriali Neurone Serotoninergico Presinaptico Inattivazione MAO 5-HT 5-HT Inibizione reuptake 5-HT 5-HT 5-HT 5-HT 5-HT 5-HT 5-HT M H 1 α 1 Neurone postsinaptico Venlafaxina M=muscarinico H 1 =Istaminergico α 1 =α 1 adrenergico Neurone Noradrenergico Presinaptico α 1 MAO Inibizione reuptake H 1 Inattivazione NA NA NA NA M Siti recettoriali Neurone postsinaptico NA NA NA NA NA NA NA NA NA Andrews et al 1996

35 Farmacocinetica Somministrazione: os mg/die Assorbimento: gastrointestinale (buono) Emivita plasmatica: 7-11hh (bastano due somm/die) Legame FP non molto alto (27-30%) a differenza di tutti gli antidepressivi (90%), con notevole biodisponibilità Cinetica: lineare (con proporzionale aumento dei livelli plasmatici in relazione alla dose) Metabolismo epatico, con produzione di metaboliti attivi (ossidesmetilv.); la V ha una bassa affinità per gli isozimi 2D6 e A3/14 epatici e non determina inibizione degli enzimi epatici. Escrezione: renale

36 Edronax cpr 4 mg Reboxetina (NaRI) Farmacodinamica Inibitore selettivo e potente della ricaptazione della noradrenalina, debole l effetto sulla ricaptazione della serotonina Farmacocinetica Somministazione per os, picco di CP 2h; emivita 13h circa; steady-state 5 giorni circa Posologia 4mg/due volte/die

37 Effetti collaterali della Reboxetina Nausea (in misura minore rispetto a ADT:15%) e anoressia. Sonnolenza e sedazione (effetti a breve termine), cefalea (15%). Astenia. Lievi effetti anticolinergici. Scarsa ipertensione arteriosa. Disturbi sessuali (gli effetti noradrenergici sono comunque minori). Nessuna anormalità di laboratorio. Tasso di sospensione buono (numero minore di drop-out rispetto agli ADT soprattutto a lungo termine). Overdose senza gravi conseguenze (non c è rischio suicidario). Non dà importanti interazione con altri farmaci.

38 AD ad attività 5-HTergica mista: Trazodone Trittico cpr ; gtt 1=1mg; fl im 50mg: mg/die. Caratterizzazione in senso ansiolitico-sedativo (molto a1 adrenolitico) e ipnoinducente. Inibisce specificamente il reuptake della 5HT. Modesta attività antidepressiva. Ben assorbito a livello GI raggiunge il picco pl. in 1-2hh ed ha un emivita T ½ di 6-11 hh. Effetti indesiderati rari quelli classici da ADT, frequenti sono l ipotensione ortostatica (molto marcata), sedazione eccessiva, irritazione gastrica; raramente cardiotossicità, priapismo, irritabilità, insonnia, cefalea.

39 Inibitori selettivi del reuptake della DA: Amineptina Maneon, Survector 100 mg - notevole attività di inibizione sul reuptake della DA, effetto psicostimolante ( disinibente ) significativo: è l'unico ADT non con azione antidepressiva, ma psico-stimolante di tipo amfetamino-simile che compare dopo pochi gg (2-3 gg dall'inizio del trattamento); - L amineptina può essere usata in associazione ad un ADT nelle fasi iniziali del trattamento in un paziente depresso con marcato rallentamento psicomotorio (depressione inibita ). Nel caso dell amineptina però esiste un evidenza, seppure non cospicua, di un rischio di abuso nel trattamento a lungo termine nonché di tolleranza. Segnalazioni iniziali di questo rischio di tolleranza esistono anche per alcuni SSRI, in particolare per la paroxetina.

40 AD ad attività Naergica: Mianserina Lantanon cpr mg: /die. - AD tetraciclico dotato di una marcata azione adrenolitica (Recettori a 2 presinaptici autoinibitori, il cui blocco determina un aumento del release di NA), antiistaminica (azione ansiolitica). - Emivita breve (13hh). - Utile sopratutto nel trattamento delle depressioni ansiose (è dotato di una discreta attività antidepressiva, anche se meno efficace degli ADT, e notevole attività ansiolitica)

41 Mirtazapina (NaSSA) Remeron cps 15 e 30 mg: 1-3 cpr /die 1 serali ) - È il primo esponente della classe NaSSA (antidepressivo noradrenergico e serotoninergico specicifico): esso agirebbe potenziando la trasmissione NAergica (blocco degli auto-recettori a 2 ) e quella 5HTergica (stimolazione specifica dei recettori 5HT 1 e blocco di 5HT 2 e 3 ). - Fa parte della classe delle Piperazinoazepine e non è correlata ad alcuna classe di farmaci psicotropi.

42 Inibizione degli isoenzimi del citocromo P-450 0=assente; +=debole; ++=lieve; +++=moderata; ++++=potente; ND=dato non disponibile Antidepressivi CYP 1A2 CYP 2C9 CYP 2C19 CYP 2D6 CYP 3A4 Venlafaxina Nefazodone Mirtazapina 0 ND ND + 0 Reboxetina Fluoxetina Sertralina Paroxetina Fluvoxamina Modificato da Kent, 2000

43 Farmaci ma non solo.. LE PSICOTERAPIE Esistono diversi approcci di tipo psicologico al trattamento della depressione: cognitivo-comportamentale, interpersonale, psicodinamico, fenomenologico. Gli studi più recenti indicano una percentuale di successo del 30-35% per la sola psicoterapia. Particolarmente indicate nelle forme lievi e moderate, dove il tasso di successo sembra più elevato. Nelle forme gravi, invece, il trattamento farmacologico rimane il punto basilare del trattamento, pur beneficiando di un approccio psicologico di supporto.

44 LE PSICOTERAPIE In senso generale le psicoterapie agiscono nel modificare alcune convinzioni o pensieri o attitudini (comportamenti) errati o a sostenere e aiutare in modo continuativo l individuo.. o infine a migliorare le relazioni interpersonali e la stima di sé. Può essere particolarmente indicato un approccio psicoterapico nelle forme depressive cosiddette reattive o situazionali, scatenate cioè da eventi specifici e limitati nel tempo (stress, lutti, conflitti personali e relazionali). La psicoterapia non va considerata una alternativa alla farmacoterapia.

45 Come funziona la psicoterapia? La risposta è semplice: nessuno lo sa (Dawes House of cards: psycotherapy built in mith. New York 1994). Parloff (Am J of Orthopsych 1986) ha eseguito una metanalisi confrontando 418 tipi di psicoterapia e concludendo che erano tutti egualmente efficaci. Che non sembrava esserci significativa differenza di risultato anche cambiando l operatore che eseguiva la psicoterapia (studente o professore) (Dawes 1994). Concludeva inoltre che anche psicoterapie ultrabrevi erano efficaci e che, almeno in una parte degli studi analizzati, erano quasi efficaci quanto una psicoterapia formale di lunga durata. Moerman D. Placebo. Medicina, biologia, significato. Vita e pensiero 2004

46 Come funziona la psicoterapia? Come un placebo o come un significato? Frank (Persuasion and healing 1961) sosteneva che tutte le forme di psicoterapia, per quanto diverse, funzionassero grazie ad una serie di elementi che hanno in comune: il rapporto con un ascoltatore attento e desideroso di aiutare uno spazio terapeutico definito con precisione un rituale di qualche genere atto a cementare una relazione tra terapeuta e paziente. Altri hanno criticato la psicoterapia asserendo che i cambiamenti attribuiti alla pratica psicoterapeutica fossero in realtà guarigioni spontanee o determinate da effetto placebo. personalmente trovo molto più ragionevole dire che la psicoterapia evoca reazioni semantiche (Moerman D). Moerman D. Placebo. Medicina, biologia, significato. Vita e pensiero 2004

47 Come funziona la psicoterapia? Come un placebo o come un significato? (un ulteriore passo la relazione) Claude Levi-strauss (Effectivness of symbols, NY 1967) ha confrontato le tecniche dello sciamano e dello psicanalista. Il punto di partenza è stato l osservazione di un lungo mito degli indiani cuna del Panama che veniva utilizzato per agevolare i parti difficili. In entrambi i casi (sciamanico o psicanalitico) l obiettivo è lo stesso e cioè di portare a livello cosciente conflitti e resistenze rimasti inconsci. Entrambe le cure mirano ad una esperienza ed entrambe riescono a creare un mito che il paziente deve vivere o rivivere. Ma in un caso il paziente costruisce un mito individuale con elementi tratti dal suo passato; nell altro caso, il paziente riceve da fuori un mito sociale che non corrisponde ad un suo preesistente personale. La cura, in questo contesto, consisterebbe nel rendere accettabili alla mente sofferenze che il corpo rifiuta di tollerare.

48 Come funziona la psicoterapia? La traduzione del metodo Il terapeuta Il terapeuta è guidato da una teoria a cui mostra una dedizione che lo rende capace di impegno a lungo termine. Il terapeuta crea e mantiene un contesto interpersonale caratterizzato da un ascolto empatico. Il terapeuta comprende il significato dei sentimenti, dei desideri, delle fantasie, delle convinzioni del paziente. Il terapeuta tenta di riformulare i significati man mano che emergono con una certa carica affettiva in modo che il paziente possa assimilarli costruttivamente. Il paziente Il solo fatto che il terapeuta abbia una teoria delle difficoltà umane mi invita a riconoscere che ciò che mi disturba è gia accaduto ad altri. Dopo che ho raccontato quattro volte al mio amico il mio problema non mi ascolta più attentamente. Ma dopo che l ho raccontato dieci volte mi brucia di meno. Il terapeuta mi prende sul serio. Sembra pensare che la mia felicità significhi qualcosa e poi è disposto a interpretare la situazione con me che dà un senso all incombente, all anomalo, all imprevisto.

49 ALTRE TERAPIE TERAPIA ELETTROCONVULSIVA: benché i meccanismi che la rendono efficace siano ancora sconosciuti, l' induzione, sotto anestesia, di convulsioni di sec. attraverso elettrodi, si è dimostrata efficace contro alcune forme di depressione gravi, resistenti alle terapie farmacologiche. Essa è tuttavia sconsigliabile nel caso siano presenti lesioni al SNC associate a pressione endocranica, con problemi cardiovascolari e in concomitanza all'uso di farmaci ipertensivi. Un'altra terapia sperimentale ma non ancora approvata, è lo SHOCK MAGNETICO (simile all'elettroshock ma la convulsione viene provocata da campi magnetici e non campi elettrici, con minori effetti collaterali).

50 ALTRE TERAPIE TERAPIA DELLA LUCE Light Terapy indicata per i Disturbi Emotivi Stagionali TERAPIE RILASSANTI: training autogeno - yoga - meditazione ecc. per le forme con alta componente ansiosa SPORT - GINNASTICA libera endorfine naturali N.B. questi tipi di trattamento sono sperimentali e non sono ancora riconosciuti dalla medicina ufficiale come reali alternative ai trattamenti farmacologici e psicoterapeutici.

51 FITOTERAPIA ALTRE TERAPIE L Erba di San Giovanni (Hypericum perforatum), usata diffusamente in Europa per il trattamento di depressioni lievi o moderate, ha recentemente riscosso interesse anche negli U.S.A. È una pianta gradevole, cespugliosa, a bassa crescita, che in estate si ricopre di fiori gialli, usata come rimedio popolare e nell erboristeria per secoli. A tutt oggi l Hypericum è utilizzato in Germania nel trattamento della depressione. Considerando le possibili interazioni farmacologiche, ogni complemento terapeutico a base di erbe dovrebbe esser assunto solo dopo una consultazione col medico.

52 Il medico e la depressione Non mi è facile fare distinzione tra dolore mio e dolore dell altro, poiché per curare il dolore bisogna condividerlo e dunque farlo proprio. Il dolore dell altro diventa mio, in una sorta di simbiosi della sofferenza a cui si può ridurre anche la relazione terapeutica: una comunicazione del dolore che non si può capire se non si è sofferto e non si soffre. Vittorino Andreoli (2003)

53 "Ad un cuore spezzato nessun cuore si volga se non quello che ha l'arduo privilegio d'aver altrettanto sofferto". Emily Dickinson ( )

54 Non venderò l anima ai neuroni Le neuroscienze fanno un lavoro indispensabile, ma la libertà è un argomento che non le riguarda Mancuso, Il Foglio 8 giugno 2008