Disturbo Bipolare. mania. umore normale. depressione. Umore elevato, euforico Loquacità, aumento della attività Eccessivo coinvolgimento

Transcript

1 Disturbo Bipolare mania Umore elevato, euforico Loquacità, aumento della attività Eccessivo coinvolgimento umore normale depressione Umore basso, triste Astenia, disinteresse Coercizione di attività e contatti

2 Disturbo Bipolare E un quadro caratterizzato dall alternarsi di episodi depressivi e di episodi maniacali. Un singolo episodio di mania può essere sufficiente per la diagnosi, dal momento che in nove casi su dieci di esordio con episodio maniacale si andrà incontro ad un disturbo depressivo.

3 D. Bipolare: Background storico Depressione: Bile nera Mania: Bile gialla Ipotizzò un legame tra melanconia e collera Follia circolare PSICOSI MANIACO- DEPRESSIVA Unipolari e bipolari Ippocrate Areteo di Cappadocia Falret 1854 Kraepelin 1905 Angst e Perris

4 Disturbo Bipolare (DSM IV) Disturbo bipolare I anche definito in passato psicosi maniaco-depressiva: è caratterizzato da episodi maniacali che durano almeno 1 settimana e episodi depressivi depressivi di gravità analoga. Disturbo bipolare II: è il più diffuso, è caratterizzato da episodi depressivi gravi ed episodi ipo-maniacali.

5 Kindling Seizure threshold Mania Life course of bipolar disorder Normal mood range Depression Stressor

6 Disturbo Bipolare La depressione nel disturbo bipolare si presenta in modo simile alla depressione maggiore anche se nel disturbo bipolare per il caratteristico dualismo i sintomi depressivi possono essere inquinati da lievi sfumature maniacali. Sono presenti differenze riguardo a: più tentativi di suicidio, maggior abuso di alcool, maggiore frequenza dei deliri.

7 Disturbo Bipolare: Prevalenza La prevalenza nella popolazione generale è compresa tra lo 0.4 e l 1.2%. La distribuzione tra i due sessi è sovrapponibile. Rapporto maschi/femmine 1:1 Età d esordio: anni Età d esordio infantile: 2% in Europa, 22% negli USA -Età di esordio più precoci vengono correlate generalmente una periodicità maggiore della malattia ed una maggior frequenza di episodi maniacali, maggiore carico genetico.

8 EPISODIO MANIACALE I criteri diagnostici per l Episodio Maniacale secondo il DSM-IV-TR* sono i seguenti: A. Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile, della durata di almeno una settimana (o di qualsiasi durata se è necessaria l ospedalizzazione). Durante il periodo di alterazione dell umore, tre (o più) dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti a un livello significativo (quattro se l umore è solo irritabile): 1. autostima ipertrofica o grandiosità 2. diminuito bisogno di sonno (per es., si sente riposato dopo solo 3 ore di sonno) 3. maggiore loquacità del solito, oppure spinta continua a parlare 4. fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente 5. distraibilità (cioè, l attenzione è troppo facilmente deviata da stimoli esterni non importanti o non pertinenti) 6. aumento dell attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale) oppure agitazione psicomotoria 7. eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose (per es., eccessi nel comprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti in affari avventati).

9 EPISODIO MANIACALE I criteri diagnostici per l Episodio Maniacale secondo il DSM-IV-TR* sono i seguenti: B. I sintomi non soddisfano i criteri per l Episodio Misto C. L alterazione dell umore è sufficientemente grave da causare una marcata compromissione del funzionamento lavorativo o delle attività sociali abituali o delle relazioni interpersonali o da richiedere l ospedalizzazione per prevenire danni a sé o agli altri, oppure sono presenti manifestazioni psicotiche D. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco o altro trattamento) o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo). Nota: Episodi simil-maniacali chiaramente indotti da un trattamento somatico antidepressivo (per es., farmaci, terapia elettroconvulsivante) non dovrebbero essere considerati per una diagnosi di Disturbo Bipolare I

10 EPISODIO IPOMANIACALE I criteri diagnostici per l Episodio Ipomaniacale secondo il DSM-IV-TR* sono i seguenti: Un periodo definito di umore persistentemente elevato, espansivo o irritabile, che dura ininterrottamente per almeno 4 giorni, e che è chiaramente diverso dall umore non depresso abituale. Durante il periodo di alterazione dell umore tre (o più) dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti ad un livello significativo (4 se l umore è solo irritabile): autostima ipertrofica o grandiosa diminuito bisogno di sonno (per es., sentirsi riposato dopo solo 3 ore di sonno) maggiore loquacità del solito, oppure spinta continua a parlare fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente distraibilità (cioè l attenzione è facilmente deviata da stimoli esterni non importanti o non pertinenti) aumento dell attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale), oppure agitazione psicomotoria eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose (per es., eccessi nel comprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti in affari avventati).

11 EPISODIO IPOMANIACALE L episodio si associa ad un chiaro cambiamento nel modo di agire, che non è caratteristico della persona quando è asintomatica. L alterazione dell umore e il cambiamento nel modo di agire sono osservabili dagli altri. L episodio non è abbastanza grave da provocare una marcata compromissione in ambito lavorativo o sociale, o da richiedere l ospedalizzazione, e non sono presenti manifestazioni psicotiche I sintomi non sono dovuti all azione fisiologica diretta di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco o un altro trattamento), o ad una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo). Nota: Episodi simil-ipomaniacali chiaramente indotti da un trattamento somatico antidepressivo (per es., farmaci, terapia elettroconvulsivante, light therapy) non dovrebbero essere considerati per la diagnosi di Disturbo Bipolare II.

12 Condizioni organiche che possono determinare una sindrome maniacale secondaria: ENDOCRINOPATIE E DISTURBI METABOLICI:. Morbo di Addison. Morbo di Cushing. Ipertiroidismo. Stati carenziali (per es. B12). Complicanze dell anestesia generale FARMACI O SOSTANZE. Corticosteroidi, ACTH, tiroxina, L-dopa. I-MAO, anticolinergici. Alcool, allucinogeni, cocaina, amfetamina.

13 MALATTIE NEUROLOGICHE. Sindrome Lobo Temporale. Sclerosi Multipla. Corea di Huntington. Epilessia. Vasculopatia cerebrale. Neoplasie MALATTIE INFETTIVE. Sifilide. Encefalite di St. Louis. Encefalite Herpetica. AIDS da HIV

14 LA MANIA: caratteristiche cliniche Il soggetto avverte e riferisce una condizione di completo benessere, assolutamente diversa da quella esperita normalmente. La visione di sé e del mondo è improntata a eccessivo ottimismo e superficialità nella valutazione dei rischi con una immotivata ed abnorme stima di se stessi e delle proprie capacità.

15 LA MANIA: caratteristiche cliniche Anche la reattività dello stato d animo all ambiente è alterata e il paziente fatica a percepire il contesto in cui si muove, manca di empatia e tende a leggere le situazioni dal punto di vista ridicolo e clownesco. Se contraddetto o ripreso per il suo comportamento, ed è l altro elemento peculiare, piuttosto che adeguarsi si arrabbia e tende a diventare irritabile e aggressivo.

16 Clinica del disturbo bipolare TIPO 1 gli episodi di eccitamento sono sempre di tipo maniacale quindi di intensità tale da determinare un importante alterazione del funzionamento che frequentemente comporta la necessità di cure in regime ospedaliero TIPO 2 le fasi espansive sono in ipomania cioè di intensità lieve o moderata comunque tale da non determinare la completa perdita del funzionamento sociale e lavorativo.

17 Stadi della Mania (modificata da Carlson, Goodwin, 1973) UMORE Stadio I: Labile, prevale l euforia; irritabilità se il soggetto viene contrariato. Stadio II: aumento della disforia e della irritabilità, rabbia e ostilità manifeste. Stadio III: chiaramente disforico;

18 IDEAZIONE Stadio I: contenuti di grandezza; ideazione coerente con qualche deragliamento; accelerazione del corso del pensiero. Stadio II: fuga delle idee; disorganizzazione ideativa; deliri. Stadio III: incoerenza, lassità dei nessi associativi, allucinazioni in un terzo dei pazienti; disorientamento spazio-temporale; occasionali idee di riferimento.

19 COMPORTAMENTO Stadio I: aumento dell attività psicomotoria e della spinta a parlare; eccessivo spendere, fumare, telefonare. Stadio II: agitazione psicomotoria, logorrea; occasionali comportamenti aggressivi. Stadio III: attività psicomotoria frenetica e spesso bizzarra.

20 Modalità di insorgenza (1) può essere graduale (con passaggi successivi attraverso gli stadi) o può invece iniziare direttamente da uno di questi stadi. esiste una variabilità interindividuale sulla modalità di esordio dell episodio. stabilità della modalità di insorgenza e soprattutto della comparsa di alcuni sintomi prodromici nel medesimo individuo.

21 Modalità di insorgenza (2) Iniziano in maniera più improvvisa rispetto a quelli depressivi In diversi studi è stato rilevato come più tipico un esordio brusco e progressione di mania entro 1-7 giorni.

22 Modalità di insorgenza (3) progressivo aumento della rapidità di esordio nel corso della malattia, probabilmente legato agli stessi meccanismi biologici che sottendono l aumentata frequenza e l accorciamento dei cicli di ricorrenza, sulla base del Kindling e della sensibilizzazione. L esordio degli stati misti, connessi proprio con questi meccanismi, è particolarmente rapido.

23 Fattori precipitanti (1) 1) fattori stressanti (eventi di vita) Appare problematico discriminare tra gli eventi che causalmente possono precedere l inizio di una mania e quelli che ne siano invece diretta ed immediata conseguenza. Kraepelin aveva notato che fattori stressanti, fisici-psichici, avevano un ruolo fondamentale nell innescare il processo patologico, specialmente nelle fasi iniziali della malattia

24 Fattori precipitanti (2) Una maggiore concentrazione di eventi stressanti, nel mese precedente l episodio; ma è la mania stessa che può generare le condizioni idonee al verificarsi di alcuni eventi stressanti (Hunt 1992). L evento stressante può condizionare l adesione alla terapia, esacerbare la sintomatologia e anche ritardare la risposta al trattamento (Malkoff 2000).

25 Fattori precipitanti (3) 2) fattori ormonali ricorrenze post-partum in una percentuale considerevole (fino al 67 %) di pazienti affette dalla malattia (Freeman 2002). la mania post-partum si verifica nel 50 % delle donne che hanno già avuto episodi; può essere ridotto al 7-10 % se si attua subito terapia preventiva con il litio (Cohen 1995; Stewart 1991).

26 Fattori precipitanti (4) 3) alcol e abuso di droghe Forte associazione tra dipendenza da alcol e abuso di droghe e il disturbo bipolare. l abuso di sostanze può essere associato alla non compliance, a un possibile esordio precoce dei sintomi affettivi e ad un peggioramento dei sintomi maniacali (Sherwood Brown 2001).

27 Fattori precipitanti (5) 4) antidepressivi L esordio di mania/ipomania nel DB può avvenire, con una frequenza del 50 % in coda ad un episodio depressivo e può essere, in questo caso, indotto anche dal trattamento antidepressivo (Winokur 1969; Perris 1966; Dunner 1976; Angst 1978).

28 Fattori precipitanti (6) 5) perdita di sonno significativa correlazione negativa tra la durata del sonno notturno e l intensità della sintomatologia maniacale, rilevata utilizzando la YMRS e la NOSIE (2 cluster: cooperatività ed irritabilità) (Barbini 1996). la deprivazione acuta e cronica di sonno può precipitare un episodio maniacale (Wright 1993).

29 Switch durante deprivazione di sonno % of t reat ed pat i ent s Switches into man Switches into hy TCA (*) SRIs Placebo (*) (*)TSD Treatment

30 Fattori precipitanti (7) 6) luce Nei BP l esposizione alla luce esercita effetti antidepressivi; è stata individuata una relazione tra umore, ore di luce solare e irradiazione. L uso eccessivo della luce artificiale durante le ore notturne (o del buio artificiale durante il giorno) porta a disturbi cronici nei pattern del sonno e ad una riduzione del tempo fisiologico di sonno.

31 Fattori precipitanti (8) 7) livelli plasmatici di litio diminuzione in concomitanza con le ricorrenze. Bassi livelli plasmatici di litio comportano un più alto rischio di ricorrenza. (Page 1987; Gelemberg 1989). Fluttuazioni dei livelli plasmatici di litio sono stati osservati in alcuni BP in concomitanza con grandi variazioni dello stato dell'umore (Greenspan 1968).

32 Fattori precipitanti (9) 8) stagioni significativa distribuzione stagionale degli episodi. Nei BP: gli episodi depressivi in autunno, quelli maniacali in estate. Sembra che la ragione risieda nell alternanza luce-buio:in autunno il periodo di luce è ridotto, mentre gli episodi maniacali potrebbero verificarsi in estate a causa di un prolungato periodo di luce (Barbini 1994).

33 Decorso naturale del disturbo bipolare malattia cronica 90% dei pazienti ha un andamento ricorrente di episodi di entrambe le polarità un episodio maniacale non trattato può durare 4-13 mesi compromesso il contesto relazionale sociale lavorativo può instaurarsi una rapida ciclicità

34 U.S. Department of H.E.W. (1979): donna con esordio del DBP all età di 25 aa., avrà una riduzione nell aspettativa di vita di 9-10 anni e una perdita di produttività lavorativa di aa.; la stessa BP, con un trattamento adeguato ed efficace può recuperare all incirca 6.5 anni di vita e 10 anni di produttività lavorativa.

35 Genetica e Disturbo Bipolare Lo studio degli alberi genealogici dei pazienti ha dimostrato che il Disturbo Bipolare è una malattia familiare, e questo fa pensare che esista una predisposizione genetica, anche se un gene specifico non è stato individuato. Il rischio sembra essere cumulativo: più persone in una famiglia ne soffrono, più è probabile che un nuovo membro ne soffra. Se un genitore soffre di un disturbo bipolare i figli hanno circa il 10% di contrarlo, rischio che cresce considerevolmente se entrambi i genitori ne soffrono

36 Genetica e Disturbo Bipolare La genetica non potrà raccontarci tutta la storia del Disturbo Bipolare, infatti studi su gemelli identici, che condividono lo stesso patrimonio genetico,indicano che anche altri fattori contribuiscono a scatenare la malattia. Le ricerche più recenti avvalorano inoltre l'ipotesi che non esista un singolo gene responsabile ma piuttosto che molti geni agiscano assieme generando una predisposizione su cui si innestano fattori scatenanti ambientali.

37 Genetica e Disturbo Bipolare I geni determinerebbero una vulnerabilità del sistema nervoso, che si traduce in un alterato equilibrio dei neurotrasmettitori e, pertanto, particolari stress emotivi come l inizio dello studio o del lavoro, il distacco dalla casa materna, l inizio o la fine di una relazione o la morte del partner possono precipitare una crisi. Geni in comune con la schizofrenia i parenti di primo grado (genitori, figli o fratelli) dei pazienti affetti da schizofrenia o disturbo bipolare hanno un alta probabilità di andare incontro all una o all altra patologia; Identificata una mutazione nel gene DAT (dopamine transporter) specificamente associata al disturbo bipolare, ma non alla schizofrenia e alla depressione

38 Theodorus Anna Vincent Bipolare Anna Theo Schizoaffettivo Cornelius Suicidio Wilhelmina OP > 30 aa Schizofrenia Elizabeth

39 Virginia Wolf Depressione Disturbo bipolare M F Psicosi Suicidio

40

41

42 HTTLPR

43 TRATTAMENTO

44 Gestione del paziente maniacale Evitare contraddizioni dirette Distrazione Aiutare la consapevolezza di malattia Evitare divisioni con lo staff nel piano terapeutico Terapie (stabilizzanti, antipsicotici, benzodiazepine)

45 Terapia della mania Gravità Competenza specialistica stadio 3 Aggiungere antipsicotici stadio 2 Aggiungere antiepilettici se con stadio 1 sintomi premonitori (insonnia) BDZ ipnoinduttrici antistaminici Aggiungere Li+ predittori clinici positivi o sedativi maggiori se in caso di agitazioni 1/2 sett. 2/3 sett. 3/4 e/o disponibilità individuale e ambientale al trattamento

46 Stabilizzanti Appartengono a questo gruppo i farmaci efficaci nel trattamento del disturbo bipolare. Uno dei farmaci più potenti, appartenente a questa categoria, è il litio. Pur essendo un farmaco efficace, il litio presenta un inconveniente non trascurabile: può essere tossico se raggiunge determinati livelli nell organismo. Per questo motivo è necessario tenere sotto controllo periodicamente (di solito ogni 3-6 mesi) la sua concentrazione nel sangue. Litio, Valproato, Carbamazepina Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:

47 Farmaci stabilizzanti dell umore Sali di litio Carbamazepina Acido valproico

48 Sali di litio: uso clinico prima scelta nel trattamento della fase acuta della mania prima scelta nella prevenzione della ricorrenza nel disturbo bipolare possibile l associazione con TCA e SSRI come potenziamento antidepressivo possibile utilizzo nel disturbo di personalità borderline e nel discontrollo degli impulsi

49 Litio Meccanismo d azione Neurotrasmetttitori NE ( ) DA ( ) 5HT ( ) Stabilizza eccessi? GABA ( ) GLU ACH ( ) Trasduzione del Segnale G-Prot.-PLC AC (camp) ( ) stabilizza secondi messaggeri? Ionositolo (IMP) ( ) Ipotesi deplezione inositolo cgmp ( ) PKC (α,ε) -MARKS ( ) GSK-3β AP-1 (fos,jun) ( ) -DNA BINDING?

50 Sali di litio: uso clinico 600 mg/die suddivisi in 2 somministrazioni distanziate di 12 ore circa (mattino-sera) dosaggio plasmatico (litiemia) compreso tra 0.5 e 1.0 meq/l controllo dosaggio plasmatico ogni mese con prelievo da effettuare a 12 ore dall ultima assunzione prima dell inizio del trattamento e, in corso di trattamento almeno una volta l anno, effettuare controllo di: FT3, FT4, TSH, azotemia, creatininemia, emocromo, formula leucocitaria, elettroliti, ECG.

51 Terapia con sali di litio Pretrattamento Azotemia Creatininemia T4 libero e totale TSH Esame urine completo Vol. urine 24 ore Creatinina clearance T3 libero e totale Emocromo completo Elettroliti Glicemia ECG Pressione arteriosa Test di gravidanza per donne in età fertile Monitoraggio Raccomandazioni minimali Indagini Litiemia 6-8 sett. indispensabili Creatinina 6-12 mesi T4, FT4, TSH 6 mesi Elettroliti 6-12 mesi Esame urine 12 mesi Raccomandazioni aggiuntive Indagini ulteriori Vol. urine 24 ore 6-12 mesi raccomandate Creatinina cl 6-12 mesi da alcuni Autori Osmolarità urine 6-12 mesi Emocromo 6-12 mesi ECG (>50 anni) 6-12 mesi Litio eritrocitario 3 mesi

52 Variazioni stagionali della concentrazione plasmatica di litio in estate si osserva un significativo aumento della litiemia dovuto all incremento della temperatura esterna e quindi della perspirazione è perciò consigliato un controllo della litiemia durante la stagione calda da raccomandare una corretta idratazione prima di una eventuale riduzione della posologia

53

54 Effetti sistemici del litio Tiroide Rene Sistema nervoso Ipotiroidismo nel 3-5% dei pazienti - ridurre la dose o aggiungere ormone-sostitutivo Diminuzione della gunzionalità tubulare - collegata alla dose e alla durata del trattamento. Diminuzione della capacità di concentrazione renale nel 15-30% dei pazienti. Poliuria. Funzione glomerulare preservata Disturbi normalmente transitori e collegati alla dose; importante motivazione per la mancata compliance; spesso correlati ad alti valori di litio eritrocitario. Fine tremore nel 33-65% dei pazienti: persiste nel 4-15% dei pazienti in terapia di mantenimento. Diminuzione della coordinazione motoria- una lieve atassia può indicare tossicità. Debolezza muscolare. Segni extrapiramidali. Rigidità a ruota dentata lieve nel 48-59% dei pazientiassociata a trattamenti lunghi. Variazioni non specifiche all ECG. Disturbi mnesici Metabolismo Lieve decalcificazione, ma senza osteoporosi clinica. Aumento di peso. Alterazione del metabolismo glucidico.

55 Effetti sistemici del litio Cute Lesioni maculo-papulari e acneiformi - insorgono precocecemente; reversibili; possono non ripresentarsi al momento della riassunzione del litio. Psoriasi - non infrequente nei pazienti con anamnesi remota o familiare di psoriasi. Moderata perdita di capelli - quasi sempre femminile; rarissima l alopecia Apparato Pirosi gastrica, diarrea - transitori, collegati all ora della gastroenterico somministrazione o al tipo di preparato; in rari casi vi è una intolleanza gastrica o intestinale assoluta Cuore e vasi ECG: appiattimento o inversione dell onda T - benigna, reversibile. Disfunzione del nodo del seno - rara; dosedipendente

56 Clinica e trattamento del sovradosaggio da litio Sintomi premonitori - Comparsa o intensificazione di precedenti effetti collaterali (tremore). - Irritabilità, nausea, difficoltà di concentrazione. Litiemia > 1,2 meq/l: sospendere il litio, monitorare elettroliti e creatinina, eseguire esame obiettivo generale e neurologico

57 Clinica e trattamento del sovradosaggio da litio Sintomi moderati o gravi - Sonnolenza, apatia, rallentamento psicomotorio, disorientamento, linguaggio impastato, visione offuscata, andatura instabile, tremore grossolano, scosse muscolari, irrequietudine, vertigini, vomito, atassia, ottundimento del sensorio che progredisce fino al coma. Litiemia > 2 meq/l: come sopra ed aumentare la clearance del litio mediante infusione salina; mantenere il bilancio idroelettrico. Litiemia > 3 meq/l: iniziare emodialisi (o dialisi peritoneale) se il paziente stenta a rispondere entro 24 ore al trattamento conservativo; se il paziente è in coma, shock o severamente disidratato; se le condizioni generali peggiorano.

58 LITIO follow-up di 5 anni: il % continua ad assumere il litio; di questi: 40 % non ha avuto episodi; 45 % ha avuto almeno un episodio ma con una riduzione della morbidità media annuale (numero medio di settimane di malattia/anno) par i almeno al 50 % rispetto ai due anni precedenti la profilassi; 15 % ha avuto almeno un episodio ma senza la riduzione del 50 % della morbidità media annuale.

59 COMPETIZIONE il litio sembra ridurre la morbidità; vi è una diminuzione di intensità degli episodi; se assunto bene contrasta efficacemente, almeno in determinati casi, i meccanismi biologici che sottendono al disturbo. Perciò più è grave la malattia (alto numero di episodi e di ricoveri, cicli rapidi,etc), meno eclatanti saranno gli effetti del litio.

60 NON RESPONSIVITA TARDIVA il 12 % dei BP trattati con successo con litio per cinque anni, ha ricorrenze multiple negli anni successivi, nonostante un adeguata compliance alla terapia (Post 1993; Maj 1995). Questi BP hanno, nel periodo precedente alla profilassi, un numero di episodi più alto e una durata di malattia più lunga (effetto dell età? La forza trainante della malattia alla fine ha la meglio?).

61 COMPLIANCE % dei BP interrompe l assunzione del litio contro il parere dei curanti Più del 50 % dei BP presenta un nuovo episodio (in genere maniacale) entro 22 settimane (5 mesi) dalla sospensione del litio (Goodwin 1990).

62 REFRATTARIETA ALLA REINTRODUZIONE (1) La sospensione si associa a un più alto rischio di ricorrenza. le brevi interruzioni del trattamento possono ridurre considerevolmente l effetto del litio. refrattarietà alla reintroduzione della profilassi con litio in BP precedentemente responsivi (Maj 1995; Post 1992; dato non confermato da Coryell 1998; Tondo 1997). In alcuni casi si tratterebbe di uno stato refrattario reversibile.

63 REFRATTARIETA ALLA REINTRODUZIONE (2) fattori di rischio: lunga durata del periodo di trattamento prima dell interruzione, età maggiore, storia di malattia più lunga, alto numero di episodi prima della profilassi. l accumularsi successivo degli effetti di uno o più episodi come un carico eccessivo che andrebbe ad alterare il substrato neurobiologico.

64 EVOLUZIONE FINALE (demenza) Il rischio di sviluppare demenza è incrementato nei BP/UP rispetto alla popolazione generale. BP/UP hanno un rischio maggiore rispetto ai pazienti con diabete (1.77) o con osteoartrosi (2.13). Il litio potrebbe avere degli effetti neuroprotettivi e prevenire/rallentare i disturbi neurodegenerativi (Bauer 2003).

65 Litio VANTAGGI SVANTAGGI Molto efficace come antimaniacale e stabilizzante Riduce mortalità e suicidio 50 anni di esperienza clinica Prescrivibile secondo linee guida Economico Ristretto indice terapeutico Inizio efficacia lento Meno efficace in certi sottotipi BP (es. Rapid Cyclers) Effetti Collaterali Teratogenico Tremore Poliuria/polidipsia Cognitivi Tiroide

66 Anticonvulsivanti Valproato Lamotrigina Carbamazepina

67 Anticonvulsivanti Valproato e carbamazepina sembrano essere vantaggiosi nel trattamento degli stati misti e nei rapidi ciclatori lamotrigina utilizzata negli stati misti e nei rapidi ciclatori, sembra essere efficace nel trattamento della depressione del paziente bipolare tipo I (scarsi però i dati)

68 Acido valproico appartiene alla classe degli antiepilettici utilizzato come antimaniacale e come stabilizzante nel disturbo bipolare utilizzato nelle fasi miste, da solo o associato a neurolettico in presenza di sintomi psicotici utilizzato nel discontrollo degli impulsi e nei disturbi di personalità borderline e antisociale

69 Valproato VANTAGGI SVANTAGGI Rapida efficacia Ben tollerato Efficace nei sottotipi BP Prescrivibile Meno efficace del litio Effetti collaterali Aumento peso tremori iperammonemia pancreatiti epatotossicità teratogenicità

70 Carbamazepina appartiene alla classe degli antiepilettici utilizzata come antimaniacale e come stabilizzante nel disturbo bipolare come prima scelta nelle fasi miste, da sola o associata a neurolettico in presenza di sintomi psicotici utilizzata nel discontrollo degli impulsi e nei disturbi di personalità borderline e antisociale

71 Carbamazepina VANTAGGI SVANTAGGI Rapida efficacia Ben tollerato Efficace nei sottotipi BP Prescrivibile Meno efficace del litio Effetti collaterali epatotossicità leucopenia teratogenicità

72 Lamotrigina VANTAGGI SVANTAGGI Efficace nella depressione Efficace nei sottotipi BP Prescrivibile Aumento dose lento (rush) Cefalea Diarrea Rash

73 Monoterapia!! In genere

74 LA GRANDE SFIDA: aumentare la compliance farmacologica La sospensione è un problema comune in tutte le malattie croniche. L'assunzione corretta della terapia è estremamente importante fin dall'inizio della malattia ( il rischio suicidario è più elevato nelle prime fasi di malattia ) RAGIONI DELLA NON ADERENZA Negazione della malattia Effetti collaterali dei farmaci ( aumento di peso; apatia; ripercussioni sul funzionamento sex ) Stigma sul Litio e sugli psicofarmaci Nostalgia per i «momenti su», bisogno di umore elevato, di grandiosità ( i pazienti con pura euforia sono i meno disposti ad assumere il Litio ) C'è una certa dipendenza dall'esperienza euforica Paul Robert Lowell «esiste un magico aranceto dentro l'incubo»

75 «La psicoriabilitazione del disturbo bipolare come obiettivo della moderna psichiatria»

76 PREMESSA ( I ) Negli ultimi anni si è radicalmente trasformato il nostro modo di concettualizzare il disturbo bipolare. 1) Da patologia rara a disturbo abbastanza diffuso nelle sue varie manifestazioni ( 20% di tutti i disturbi dell'umore ) 2) Da patologia relativamente tardiva a disturbo che ha invece un esordio precoce ( infanzia, adolescenza ) 3) Da patologia a decorso episodico, con intervalli liberi tra un episodio e l'altro, a disturbo tendenzialmente cronico con frequente sintomatologia residua interepisodica 4) Da patologia ad esito piuttosto favorevole a disturbo ad esito spesso severo sia dal punto di vista psicopatologico che psicosociale 5) Da patologia di trattamento relativamente semplice ( LITIO ) a disturbo spesso resistente alla terapia con frequente necessità di combinare più farmaci e con problemi peculiari nelle varie fasi di malattia 6) Disturbo in cui oltre all'approccio farmacologico rivestono importanza fondamentale le diverse tecniche psicoterapeutiche e psicoeducazionali ed in cui riveste importanza fondamentale l'approccio integrato M.Maj Introduzione al Congresso "La terapia a lungo termine nei pazienti bipolari "

77 PREMESSA ( II ) " La psicoriabilitazione del disturbo bipolare si identifica con il trattamento integrato a lungo termine " L'approccio integrato ( intervento farmacologico psicoterapia interventi psicoeducazionali e psicosociali ) si è rilevato più efficace della sola terapia farmacologica nel trattamento dei disturbi dell'umore " Importanza fondamentale nella cura del disturbo bipolare rivestono le qualità umane e relazionali del terapeuta ( flessibilità; elasticità; capacità di adattamento )

78 PRINCIPALI OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO INTEGRATO A LUNGO TERMINE Prevenzione degli episodi di mania, di depressione e degli episodi misti Intervento anche nei periodi intervallari interepisodici ( spesso caratterizzati da depressione subsindromica o da umore ipertimico ) Trattare in forma integrata le condizioni mediche e i fattori di rischio che spesso si associano al disturbo bipolare Prevenzione del suicidio Occuparsi dell'uomo ( oltre che della malattia). Individualizzare il trattamento sulle caratteristiche peculiari della persona

79 INTEGRAZIONE TRA INTERVENTI MEDICI Il disturbo bipolare è tra i disturbi psichiatrici quello che si presenta con: " Una maggiore e più precoce comorbidità con malattie mediche e fattori di rischio per molte malattie organiche ( frequentissime le doppie diagnosi ) " Una maggiore mortalità per le condizioni mediche associate: - malattie cardiovascolari ipertensione - patologie respiratorie - obesità - diabete - sindrome metabolica( vi è una recente ipotesi di correlazione tra queste due condizioni di «vulnerabilità genetica» ) " Fattori di rischio: - abuso di caffè - tabagismo - alcolismo - abuso di sostanze ( cocaina ) - promiscuità sessuale

80 INTEGRAZIONE TRA INTERVENTI MEDICI «Il paziente con disturbo bipolare cerca con grande passione tutte le cose che fanno male a lui e soprattutto alla sua malattia pur avendo un sistema nervoso molto reattivo agli effetti delle sostanze» ( A. KouKopoulos )

81 INTEGRAZIONE TRA INTERVENTI MEDICI Per un intervento integrato dal punto di vista clinico: u Riconoscere il carico medico sia in termini di fattori di rischio, sia in termini di patologia medica associata u Ogni volta che prescriviamo una terapia e la implementiamo tenere in considerazione sia i problemi psichiatrici sia i problemi medici

82 OCCUPARSI DELL' UOMO Aspetti e problemi di ordine psicologico ed esistenziale nel disturbo bipolare Confusione rispetto alla propria identità ( yo-yo dell'umore ) - Cicli rapidi - Inizio precoce Incertezza rispetto al proprio progetto esistenziale - grandiosità e dispersività nella fase maniacale - infuturazione bloccata nella fase depressiva Sensazione di perdita di controllo sulle proprie emozioni e comportamenti Sindrome della spada di Damocle

83 OCCUPARSI DELL' UOMO Profonde ripercussioni sull'autostima Differenti e variabili percezioni da parte dell'ambiente ( alternanza di speranze e delusioni ) Profonde ripercussioni sulle relazioni interpersonali e sociali ( problematicità della vita affettiva e lavorativa ) Aspetti creativi della personalità spesso presenti. Il disturbo bipolare è fortemente rappresentato nelle personalità artistiche. «Toccati dal fuoco» ( K. Jamison )

84 LA PSICOTERAPIA NEL DISTURBO BIPOLARE E' ormai convincimento generale che la psicoterapia da sola non risulta efficace nella cura degli episodi della malattia ( in particolare della fase maniacale ) ma all'interno di un approccio integrato, la psicoterapia si è rivelata particolarmente utile per affrontare le difficoltà personali e relazionali causate dal disturbo, influendo positivamente sull'autostima ed in generale sulla qualità della vita del paziente affetto da disturbo bipolare Tutte le forme di psicoterapia possono essere potenzialmente efficaci nell'approccio integrato del disturbo bipolare Solo per alcune di esse esistono degli studi che ne hanno evidenziato e comprovato l'efficacia PSICOTERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTALE TRATTAMENTO FAMILIARE denominato FAMILY FOCUS TREATMENT ( F.F.T. ) PSICOTERAPIA INTERPERSONALE E DEI RITMI SOCIALI ( I.P.S.R.T.)

85 PSICOTERAPIA CON PROVE DI EFFICACIA A) PSICOTERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTALE ( CBT ) l'approccio sviluppato da Basco e Rush e ripreso da Beck è diretto ai pazienti e ai loro familiari. E' particolarmente utile nello sviluppare: " capacità di riconoscimento e coping rispetto a life events " capacità di riconoscimento e coping di sintomi prodromici " capacità di problem solving rispetto a diversi aspetti della malattia In tale approccio sono utilizzati i GRAFICI DELL'UMORE utili per evidenziare le modificazioni dello stato affettivo. Negli studi effettuati, il gruppo con la terapia cognitivo comportamentale aveva significativamente periodi più lunghi senza ricadute ed episodi bipolari più corti rispetto al gruppo di controllo ( Ricerca di Lam e altri su 103 pazienti con disturbo bipolare I )

86 PSICOTERAPIA CON PROVE DI EFFICACIA B) FAMILY FOCUS TREATMENT sviluppato da Miklowitz e altri ( I modulo ) :iniziale approccio psicoeducazionale ( II modulo ) vengono attenzionate in particolare le relazioni disfunzionali all interno della famiglia ( IIIº modulo ) offerte soluzioni ai principali problemi interpersonali

87 PSICOTERAPIA CON PROVE DI EFFICACIA PSICOTERAPIA INTERPERSONALE E DEI RITMI SOCIALI ( I.P.S.R.T.) ideata dal gruppo di Ellen Frank presso l' Università di Pittsburg In questo approccio la psicoterapia interpersonale di Klermann e Weissman si combina con un approccio psicoeducazionale particolarmente indirizzato alla gestione dei ritmi circadiani del paziente. Nella I.P.S.R.T. Si presta molta attenzione: " Alla connessione di eventi interpersonali ( delusioni interpersonali ) e variazioni dell'umore " Ai ritmi circadiani del paziente descritti in 5 ITEMS Alzarsi dal letto Primo contatto con altre persone Inizio del lavoro Cena Andare a letto

88 PSICOTERAPIA INTERPERSONALE E DEI RITMI SOCIALI L'ipotesi che si tiene in considerazione è che il paziente bipolare abbia una particolare «vulnerabilità circadiana» e che gli eventi traumatici, specie interpersonali, della vita possano determinare ricadute per la loro influenza sui principali ritmi sociali ( in particolar modo il ritmo sonno veglia ) Negli studi della Frank il gruppo che ha iniziato la IPSRT nella fase acuta ed ha imparato a protocollare il proprio ritmo giornaliero ha avuto un periodo di benessere significativamente più lungo della fase di mantenimento rispetto al gruppo di controllo

89 OBIETTIVI DELLA PSICOTERAPIA A prescindere dall'approccio utilizzato, gli obiettivi di una psicoterapia possono così essere focalizzati: 1) comprensione della malattia e ricerca di un equilibrio stabile e duraturo con sostegno dell'identità personale 2) sostenere progetti di vita realistici e realizzabili ( programmazione accorta degli obiettivi personali ) 3) favorire l'acquisizione di un maggior controllo della propria vita ( miglioramento del funzionamento sociale e lavorativo ) 4) sostegno dell'autostima 5) sostegno alla famiglia ( partner; genitori; figli ecc. ) 6) prevenzione delle condotte impulsive e autodistruttive ( ricorso a droghe, alcol, tendenza agli incidenti, condotte suicidali ) 7) rispetto e valorizzazione degli aspetti creativi della personalità

90 L'INTERVENTO PSICOEDUCAZIONALE u SUL SINGOLO PAZIENTE u SU GRUPPI DI PAZIENTI PRINCIPALI OBIETTIVI ( I ) " Aumentare il livello di informazione e consapevolezza sulla malattia, sul possibile decorso, sulle conseguenze della non aderenza " Aumentare il livello di informazione sulle terapie farmacologiche disponibili; sull'efficacia del Litio e degli altri stabilizzatori dell'umore " Informare sugli effetti collaterali e come affrontarli " Coinvolgere i membri della famiglia nei processi psicoeducativi ( valorizzare gli aspetti positivi ) " Individuazione degli eventi stressanti, dei primi sintomi e come fronteggiarli " Aumentare la capacità di distinguere tra aspetti della personalità e disturbi connessi alla malattia " Promozione di condizioni di vita igieniche ( movimento alimentazione sonno )

91 PRINCIPALI OBIETTIVI ( II ) NELLA PSICOEDUCAZIONE DI GRUPPO u Creare nei partecipanti sentimenti di comprensione, solidarietà, appartenenza u Scambio di esperienze e consigli pratici su aspetti esistenziali connessi al disturbo Alcune esperienze storiche fanno riferimento ad un approccio psicoeducazionale finalizzato al disease management: i cosiddetti «gruppi del Litio» L'intervento psicoeducazionale sui pazienti può essere affiancato da un gruppo psicoeducazionale per i familiari I gruppi psicoeducazionali possono evolvere in gruppi di autoaiuto

92 ALTRA GRANDE SFIDA: Attenzionare il cervello senza perdere di vista la mente ( conciliare biologia e spirito ) " Avvalersi delle acquisizioni della ricerca moderna particolarmente nel campo delle neuroscienze ( NEURO IMAGING ) " Visualizzare un cervello prima e dopo un trattamento può far cambiare il giudizio sugli effetti dei farmaci «non solo non danneggiano il cervello ma anzi lo aiutano a crescere» Kay Jamison. Riconosciuti ormai gli aspetti neurotrofici del Litio, degli antipsicotici atipici e di alcuni antidepressivi " Avvalersi di consigli letterari Nella psicoeducazione è buona pratica, non solo consigliare testi divulgativi sulla malattia e il suo trattamento, ma soprattutto libri scritti da autori ( scrittori, giornalisti ) che hanno vissuto direttamente o indirettamente il problema della malattia. Spesso la letteratura ha molto da insegnare agli psichiatri e a i loro pazienti Un esempio per tutti: di Kay Jamison «Rapida viene la notte» emozionante testo sul tema del suicidio di Luana De Vita «Mio padre è un chicco di grano» la malattia bipolare vista con gli occhi di una figlia

93 TAB. I. Argomenti discussi durante le sedute di gruppo psicoeducazionale Sintomi della depressione Cos è il Disturbo dell Umore di tipo Unipolare e di tipo Bipolare Terapia di fase acuta nella depressione Terapia di mantenimento nella depressione Associazione del trattamento non psicofarmacologico nel Disturbo dell Umore Rischio associato con la sospensione della terapia Cause e fattori stressanti concorrenti nell esordio dell episodio depressivo Precoce individuazione dei sintomi e cosa fare quando si identifica una ricorrenza Gestione dei ritmi biologici

94 INTERVENTO PREVENTIVO SULLA CONDOTTA SUICIDARIA ( I ) Conoscenza dei fattori clinici di rischio suicidario Sesso maschile Storia familiare di suicidio Esordio precoce della malattia Precedenti tentativi di suicidio Comorbidità con abuso di sostanze Episodi depressivi misti ( depressione agitata ) Life-events ( divorzi, perdita del lavoro ecc.) Stato non coniugale vivere da soli Non aderenza alla terapia sospensione della terapia Fattori climatici: primavera o inizio estate

95 INTERVENTO PREVENTIVO SULLA CONDOTTA SUICIDARIA ( II ) Non eludere il problema ma trattarlo apertamente ( esistenza o meno di un piano per il suicidio o tentativi precedenti Non esprimere giudizi o valutazioni morali Trattamento patologia psichiatrica (Litio-attenzione alla prescrizione dei farmaci ) Coinvolgimento familiare Eventuale ospedalizzazione Aiutare il paziente a costruire UN PIANO PER LA VITA

96 «Sono sopravvissuta perchè i medici si preoccupavano di me e uno di loro credeva in me quando io non credevo in nulla; stare tranquillamente seduti in una stanza di consultazione e parlare con qualcuno può non sembrare alla gente una cosa eroica o drammatica. In medicina ci sono molti modi per salvare una vita. Questo è uno di essi» Dal libro «Al di là di ogni ragione» di Mauray Coat scrittrice inglese