PSA screening: un enorme disastro per la salute pubblica (R. Ablin) o un opportunità ancora incompiuta?

Transcript

1 PSA screening: un enorme disastro per la salute pubblica (R. Ablin) o un opportunità ancora incompiuta? Salvatore Pisani Convegno Dipartimento Oncologico Provinciale Varese: PROSTATE UNIT: una opportunità? Università degli Studi dell Insubria 13 dicembre 2014

2 RICHARD ABLIN RIMPIANGE LA SUA SCOPERTA The Great Prostate Mistake By RICHARD J. ABLIN Published: March 9, 2010 EACH year some 30 million American men undergo testing for prostate-specific antigen, an enzyme made by the prostate. Approved by the Food and Drug Administration in 1994, the P.S.A. test is the most commonly used tool for detecting prostate cancer. Americans spend an enormous amount testing for prostate cancer. The annual bill for P.S.A. screening is at least $3 billion, with much of it paid for by Medicare and the Veterans Administration. Prostate cancer may get a lot of press, but consider the numbers: American men have a 16 percent lifetime chance of receiving a diagnosis of prostate cancer, but only a 3 percent chance of dying from it. That s because the majority of prostate cancers grow slowly. In other words, men lucky enough to reach old age are much more likely to die with prostate cancer than to die of it. I never dreamed that my discovery four decades ago would lead to such a profitdriven public health disaster. The medical community must confront reality and stop the inappropriate use of P.S.A. screening. Doing so would save billions of dollars and rescue millions of men from unnecessary, debilitating treatments.

3 E EFFICACE LO SCREENING DEL TUMORE DELLA PROSTATA? (Epid.&Prev, 2009, 33 (3) 67-8)

4 E EFFICACE LO SCREENING DEL TUMORE DELLA PROSTATA? (Epid.&Prev, 2009, 33 (3) 67-8)

5 E EFFICACE LO SCREENING DEL TUMORE DELLA PROSTATA? (Epid.&Prev, 2009, 33 (3) 67-8) Sovradiagnosi relativa nello studio ERSPC: 70% di casi in più, rispetto al gruppo di controllo. Sovradiagnosi relativa nello studio PLCO: 20% di casi in più, rispetto al gruppo di controllo. Sovradiagnosi nello screening del cancro della prostata: 1 vita salvata ogni 48 cancri sovradiagnosticati (ERSPC). Sovradiagnosi nello screening del cancro della mammella: 1 vita salvata ogni cancro sovradiagnosticato (screening di Firenze).

6 CHE COS E LA SOVRADIAGNOSI? Si ha una sovradiagnosi quando ad un individuo viene diagnosticata una condizione clinica per cui non avrebbe mai accusato sintomi e non avrebbe rischiato di morire H. Gilbert Welch Sovradiagnosi nello screening del cancro della prostata: dall 87 al 94% di casi in più, rispetto ai casi identificati. Sovradiagnosi nello screening del cancro della mammella: dal 22 al 31% di casi in più, rispetto ai casi identificati. Sovradiagnosi nello screening del cancro della prostata: 1 vita salvata ogni cancri sovradiagnosticati. Sovradiagnosi nello screening del cancro della mammella: 1 vita salvata ogni 2-10 cancri sovradiagnosticati. Fonte: Welch HG et al: Sovradiagnosi. Pensiero Scientifico Editore, Roma, 2013

7 CHE COS E LA SOVRADIAGNOSI? La sovradiagnosi è definita dal National Breast and Ovarian Cancer Centre australiano come quel numero di casi che non si sarebbero manifestati senza lo screening e nei quali le pazienti sarebbero morte per altra causa. Secondo tale centro, e in accordo anche con le osservazioni delle donne screenate in studi scandinavi oscillerebbe tra il 5 e il 13%, essendo il tumore mammario una lesione progressiva nella maggior parte dei casi. Plausibili stime Europee indicano che la sovradiagnosi oscilla tra 1 e 10%. National Breast and Ovarian Cancer Centre, in:

8 CHE COS E LA SOVRADIAGNOSI? Segnan: La sovradiagnosi del carcinoma mammario, Torino 14/09/11

9 CHE COS E LA SOVRADIAGNOSI? La sovradiagnosi per il carcinoma prostatico Può raggiungere, secondo le linee-guida dell AIOM, il 300% (3 casi latenti ogni caso letale) Fermo restando che il PSA resta un valido presidio utilizzabile, in occasione di consultazione medica, per la diagnosi differenziale del carcinoma prostatico, quando esista un fondato sospetto clinico di tale patologia, il dosaggio del PSA NON dovrebbe essere inserito nei controlli ematologici di routine, senza prima aver discusso col paziente rischi e benefici di tale indagine in assenza di un sospetto diagnostico. Linee-Guida Carcinoma della Prostata AIOM (Associazione Italiana Oncologia Medica)

10 LO STUDIO ERSPC A 13 ANNI DI FOLLOW-UP The Lancet, Early Online Publication, 7 August 2014 doi: /s (14) Screening and prostate cancer mortality: results of the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) at 13 years of follow-up Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ et al. for the ERSPC Investigators

11 LO STUDIO ERSPC A 13 ANNI DI FOLLOW-UP The Lancet, Early Online Publication, 7 August 2014 doi: /s (14) Screening and prostate cancer mortality: results of the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC)at 13 years of follow-up Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ et al. for the ERSPC Investigators

12 CHE COSA DICONO LE LINEE GUIDA?

13 RISCHIO RELATIVO DI MORTE PER CANCRO DELLA PROSTATA PER UOMINI SCREENATI CON PSA

14 ANDAMENTO TEMPORALE DELL INCIDENZA DEL TUMORE DELLA PROSTATA IN PROVINCIA DI VARESE Fonte: Registro Tumori Lombardia

15 ANDAMENTO DEL NUMERO DEI RICOVERI PER CARCINOMA PROSTATICO IN PROVINCIA DI VARESE ANNI (Fonte: Tracciato SDO Regione Lombardia) Nel 2013: 653

16 ANDAMENTO DEL NUMERO DEI RICOVERI PER CARCINOMA PROSTATICO NEGLI ANZIANI (65+) IN PROVINCIA DI VARESE ANNI (Fonte: Tracciato SDO Regione Lombardia) Nel 2013: 458

17 TASSI DI PROSTATECTOMIA RADICALE PER ETÁ IN PROVINCIA DI VARESE (diagnosi principale) ANNI (Fonte: Tracciato SDO Regione Lombardia) < totale Nel 2013: 188,9 Nel 2013: 64,6 Nel 2013: 35,9

18 TASSO DI MORTALITÀ STANDARDIZZATO PER (SU POP. EUROPEA) PER TUMORE MALIGNO DELLA PROSTATA ASL DELLA PROVINCIA DI VARESE - ANNI R 2 = t non statisticamente significativo Nel 2013: 17,4

19 CONSUMO DI ANTIGENE PROSTATICO SPECIFICO (PSA) NEI RESIDENTI DELL ASL DELLA PROVINCIA DI VARESE PER FASCIA D ETÁ ANNI Numeri assoluti (Fonte: ReportMed OSLO ASL di Varese) Nel 2013: Consumo Totale Oltre < >69 totale

20 CONSUMO DI ANTIGENE PROSTATICO SPECIFICO (PSA) NEI RESIDENTI DELL ASL DELLA PROVINCIA DI VARESE PER FASCIA D ETÁ ANNI Tassi per ab. (Fonte: ReportMed OSLO ASL di Varese) < >69 generale Nel 2013: Consumo Generale 228,

21 SPESA PER ANTIGENE PROSTATICO SPECIFICO (PSA) NEI RESIDENTI DELL ASL DELLA PROVINCIA DI VARESE ANNI (Fonte: ReportMed OSLO ASL di Varese) Migliaia di

22 STIMA DEGLI SPRECHI NELL AMBITO DEL SISTEMA SANITARIO ITALIANO (Fonte: Cartabellotta N, Saluteinternazionale.info, 9/12/14, adattato da Berwick DM, JAMA 2012; 307: )

23 ANDAMENTO TEMPORALE DEL CONSUMO DI ANTIGENE PROSTATICO SPECIFICO (PSA) E TASSI DI RICOVERO E MORTALITÁ PER CARCINOMA PROSTATICO NEI RESIDENTI DELL ASL DELLA PROVINCIA DI VARESE ANNI Nel 2013: PSA 222,8 N PSA x Consumo PSA Tasso mortalità Tasso ricoveri Tasso x Nel 2013: ricoveri 153,5 Nel 2013: mortalità 19,0

24 EFFETTI DELL UTILIZZO DELLE TECNOLOGIE DIAGNOSTICHE SULLA PREVALENZA APPARENTE DI VARIE ANOMALIE Fonte: Welch HG et al: Sovradiagnosi. Pensiero Scientifico Editore, Roma, 2013

25 CASI DI CANCRO DELLA PROSTATA RISCONTRATI DURANTE L AUTOPSIA DI UOMINI DECEDUTI PER CAUSE ACCIDENTALI Fonte: Welch HG et al: Sovradiagnosi. Pensiero Scientifico Editore, Roma, 2013

26 EFFETTI DELLA RICERCA APPROFONDITA SULLA FREQUENZA DELLA DIAGNOSI DI CARCINOMA PROSTATICO Fonte: Welch HG et al: Sovradiagnosi. Pensiero Scientifico Editore, Roma, 2013

27 PERCENTUALI DI UOMINI CON CANCRO DELLA PROSTATA A DIVERSI VALORI DI PSA Fonte: Welch HG et al: Sovradiagnosi. Pensiero Scientifico Editore, Roma, 2013

28 EFFETTO PRODOTTO DALL ABBASSAMENTO DEL PSA CONSIDERATO NORMALE SULLA POPOLAZIONE DI UOMINI DI ANNI CON DIAGNOSI DI TUMORE DELLA PROSTATA Fonte: Welch HG et al: Sovradiagnosi. Pensiero Scientifico Editore, Roma, 2013

29 ETEROGENEITA DI PROGRESSIONE DEL CANCRO Fonte: Welch HG et al: Sovradiagnosi. Pensiero Scientifico Editore, Roma, 2013

30 DIFFERENTI MODELLI DELLA RAPIDA ASCESA NEL TASSO DI DIAGNOSI Fonte: Welch HG et al: Sovradiagnosi. Pensiero Scientifico Editore, Roma, 2013

31 NUOVE DIAGNOSI E DECESSI PER CANCRO DELLA PROSTATA NEGLI STATI UNITI Fonte: Welch HG et al: Sovradiagnosi. Pensiero Scientifico Editore, Roma, 2013

32 SOVRADIAGNOSI DI CANCRO DELLA PROSTATA NEGLI STATI UNITI Fonte: Welch HG et al: Sovradiagnosi. Pensiero Scientifico Editore, Roma, 2013

33 INCIDENZA DEL CANCRO DELLA PROSTATA IN ITALIA

34 QUAL E L INCIDENZA PROPORZIONALE DEL CANCRO DELLA PROSTATA IN ITALIA? Fonte: I numeri del cancro in Italia, AIRTUM, 2014

35 MORTALITA PER CANCRO DELLA PROSTATA IN ITALIA

36 QUAL E LA MORTALITA PROPORZIONALE DEL CANCRO DELLA PROSTATA IN ITALIA? Fonte: I numeri del cancro in Italia, AIRTUM, 2014

37 SOPRAVVIVENZA PER CANCRO DELLA PROSTATA IN ITALIA

38 TASSI DI INCIDENZA E MORTALITA PER CANCRO DELLA PROSTATA NELLA PROVINCIA DI VARESE

39 TASSI DI INCIDENZA E MORTALITA PER CANCRO DELLA PROSTATA NELLA PROVINCIA DI VARESE PER ETA

40 CANCRO DELLA PROSTATA IN PROVINCIA DI VARESE NEGLI ANNI (Fonte : AIRTUM)

41 CONFRONTO TRA IL 1992 E IL 2006 TRA LE SEDI E I TIPI DI TUMORE PIU FREQUENTI IN MASCHI E FEMMINE Fonte: I numeri del cancro in Italia, AIRTUM, 2014

42 QUALCHE NUMERO ASSOLUTO SUL CARCINOMA DELLA PROSTATA IN PROVINCIA DI VARESE Dal 1992 al 2013 i deceduti sono passati da 81 a 81 Dal 1992 al 2013 i casi prevalenti si stimano siano passati da meno di a circa 4.500

43 QUALI OPPORTUNITA? Rivolgere la ricerca verso test alternativi, in grado di identificare i tumori che crescono più rapidamente e conducono a morte Informare gli assistiti sia dei vantaggi sia degli svantaggi dello screening in persone asintomatiche Usare il PSA per i pazienti soprattutto sintomatici

44 CONCLUSIONI La sovradiagnosi è poco studiata e merita maggiori sforzi nell ambito della ricerca Non dimentichiamoci, come medici, l importanza di fare una corretta diagnosi (da non confondere con l importanza di fare più diagnosi!) Lo screening col PSA, pur non essendo raccomandato, mostra un adesione incredibile, che dipende da come i medici spiegano bene i vantaggi e (forse un po meno bene) gli svantaggi L aver abbassato la soglia per diagnosticare una malattia espone al vantaggio di diagnosi precoce ma anche al rischio di nuove malattie, che non necessariamente mostrano una storia naturale aggressiva come quella delle vecchie Più che di un opportunità mancata, gli effetti epidemiologici di uno screening non raccomandato forniscono prove di un disastro di sanità pubblica