Aggiornamento Continuo MMG Asl della Romagna- Ambito di Rimini

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1 Aggiornamento Continuo MMG Asl della Romagna- Ambito di Rimini Titolo Evento: Nuove prospettive terapeutiche per epatite C Ambulatorio piede diabetico: punto della situazione Diabete Mellito II: le regole del gioco secondo le Linee guida ADA , ore 9,00-13 Rimini, Sala Conferenze SGR via Chiabrera 34 Dr.ssa Anna Carla Babini Prevenzione piede diabetico Responsabile del corso : Dr.Tesei Fiorenzo Referente Formazione MMG : Dr. Ahmad Dannoun Responsabile Scientifico:Dr.ssa Lorena Angelini

2 prevenzione del piede Diabetico Anna Carla Babini

3 Standard di cura del diabete 2014: Screening e prevenzione Tutti i pazienti con diabete mellito devono essere sottoposti a un esame completo del piede Nei pazienti a elevato rischio l ispezione dei piedi deve essere effettuata a ogni visita. Livello della prova VI,, Forza della raccomandazione B Al momento dello screening devono essere individuati i fattori di rischio per il piede diabetico. Il controllo successivo può essere programmato in base al rischio o alla presenza di lesioni Liv. della prova VI,, Forza della raccomandazione B

4 Patogenesi del piede diabetico Fase pre ulcerativa diabete Neuropatia trauma arteriopatia Fase ulcerativa Ulcera infezione Fase post ulcerativa I diabete, settemre 2009 amputazione

5 Fattori di rischio locali neuropatia sensoriale: definita come inabilità a rilevare la sensazione di un leggero tocco utilizzando un monofilamento deficit della sensibilità vibratoria con diapason (livello 2 di EBM) Pregresse ulcerazioni o amputazioni, deformità del piede La riduzione del visus, la riduzione dll ABI, La riduzione d ossigenazione transcutanea, Amstrong G. Arch Intern Med 1992

6 Ospedalizzazioni per complicanze del diabete 2012 Più favorevole Meno favorevole In linea con i dati italiani Emilia Romagna

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8 Amputazioni 2012 Più favorevole Meno favorevole In linea con i dati italiani Emilia Romagna

9 La neuropatia diabetica 20% in casistiche non selezionate 30% circa in casistiche da ambulatori specialistici come risulta anche da studi epidemiologici Italiani Aumenta con l età e durata di malattia

10 Polineuropatia diabetica numerose classificazioni; una delle più utilizzate distingue le polineuropatie simmetriche, in sensitivo-motoria cronica, dolorosa acuta vegetativa, neuropatie focali e multifocali, comprendenti le mononeuropatie, le radiculopatie toracoaddominali e la amiotrofia

11 ARTERIOPATIA PERIFERICA (PAD) Precoce Rapporto M/F 2:1 Bilaterale Distale Insidiosa per neuropatia e calcificazioni Età: > 60 aa: Sottostima della prevalenza: aumenta se si ricercano forme asintomatiche Dopo 5-10 aa: 20-30% progressione (> in diabete mellito, forti fumatori, IRC, basso ABI) < 10% amputazione

12 Stadi di Leriche - Fontaine SINTOMI SEGNI I stadio, asintomatico La diagnosi è solo strumentale o retrospettiva Caratterizzato dal sintomo claudicatio intermittens II stadio IIa IIb claudicatio intermittens sopra i 250 metri claudicatio intermittens sotto i 250 metri III stadio IV stadio Caratterizzato da dolore a riposo IIIa IIIb Pressione sistolica alla caviglia maggiore di 50 mmhg. Pressione sistolica alla caviglia minore di50 mmhg. Caratterizzato dalla comparsa di alterazioni trofiche Ipotrofia della cute e dei muscoli annessi necrosi Della Rocca F et al., Le Malattie delle Arterie Periferiche in Trattato di Medicina Interna Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag

13 Le comorbidità Il fattore chiave nella gestione di un ulcera al piede è quello di riconoscere che la lesione è spesso segno di una malattia multi-organo. La nefropatia diabetica definita è stata identificata come un fattore di rischio sia per le ulcere al piede sia per le amputazioni delle estremità inferiori. Inoltre, i pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale hanno un alto rischio di amputazione. Pertanto, le lesioni ai piedi in queste persone devono essere trattati quanto più aggressivamente possibile. L insuffi cienza cardiaca congestizia, la cardiopatia ischemica, e le malattie cerebrovascolari sono state collegate alla amputazione e al livello di amputazione. Apelqvist J, J Intern Med 1993; 233: , Dargis V, Diabetes Care 1999; 22:

14 Lo screening Ispezione del piede arteriopatia neuropatia

15 I capisaldi della prevenzione regolare ispezione ed esame del piede e della calzatura; identificazione del paziente ad alto rischio educazione del paziente, della famiglia e degli operatori sanitari; calzature appropriate trattamento podologico della patologia non ulcerativa

16 Ispezione del piede valutazione dei fattori di rischio igiene Ispezione del piede. Valutazione dell idratazione, la presenza di callosità e/o di fissurazioni dei talloni e/o di lesioni interdigitali; presenza di cianosi/pallore, di atrofia cutanea e/o pilifera, di ipoidrosi Si valutane unghie se ci sono arrossamenti,. gli spazi interdigitali e le modalità di appoggio del piede; In caso di lesione valutazione della stessa e delle aree perilesionali (ferita detersa, infetta, necrotica) Standard di cura 2014

17 Ispezione delle calzature valutazione della integrità e della forma delle calzature, valutazione di eventuali zone di maggior usura, esclusione di eventuali abrasioni interne valutazione della punta e dell'altezza dei tacchi

18 Screening della neuropatia Lo screening della polineuropatia sensitivo-motoria simmetrica distale cronica deve essere effettuato utilizzando semplici test clinici, la valutazione della perdita della sensibilità pressoria al monofilamento di 10 g sensibilità vibratoria mediante diapason sul dorso dell alluce, preferibilmente inseriti in un sistema strutturato a punteggio. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A) Qualora sia diagnosticata la polineuropatia diabetica, è utile che il diabetico sia inserito in un mprogramma di prevenzione delle ulcerazioni che includa l educazione. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B) Standard di cura 2014

19 Indagini di II livello Gli esami elettrofisiologici non sono necessari per lo screening della polineuropatia diabetica mentre sono indispensabili per la diagnosi differenziale qualora le caratteristiche cliniche siano atipiche. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B) Standard di cura 2014

20 Screening arteriopatia Valutazione della vascolarizzazione ricerca del polso tibiale destro e sinistro; del polso pedidio destro e sinistro (dorso del piede) e del polso popliteo e femorale in assenza di polsi periferici indice di Windsor o ABI (ankle-brakial-index) L ABI è il rapporto tra pressione sistolica alla caviglia e pressione sistolica omolaterale si effettua valutando il rapporto fra PA sistolica alla caviglia e al braccio omolaterale; entrambe devono essere misurate in decubito supino mediante Doppler ad onda continua

21 Indagini di II livello Nel pz con ABI <0.89 e/o segni di alterata circolazione periferica è stato programmato un approfondimento diagnostico Ecocolordoppler AAII Eventuale arteriografai

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23 Protegga i suoi piedi! Controlli i Suoi piedi tutti i giorni Ricerchi aree arrossate, vesciche o screpolature. Se non è in grado di farlo da solo, chieda a qualcun altro di farlo per Lei. Indossi sempre le scarpe! Indossi scarpe che Le calzino bene, che offrono un sostegno ai Suoi piedi, e che non sono troppo strette. Non metta scarpe che Le causano rossore o dolore Mantenga la Sua pelle pulita e morbida Lavi i Suoi piedi regolarmente, ma non li faccia troppo a lungo in acqua. Asciughi bene, specialmente lo spazio tra le dita. Prima di immergere i piedi controlli che la temperatura dell acqua non sia troppo calda. Usi creme prive di profumo. Non applichi la crema tra le dita. Non si procuri ferite usando tronchesine o rasoi Tagli le unghie dritte. Chieda aiuto per farlo, se necessario. Non tagli le callosità

24 In Ospedale Tutti i primi accessi vengono sottoposti allo screening I pz in follow up ripetono l indagine nel tempo I pazienti con presenza di piede diabetico vengono seguiti nel tempo L ambulatorio è a prenotazione diretta telefonando al servizio sia per visita sia per screening sia per presa in carico. Lista di attesa assente (tel ), sabato e domenica in PS L ambulatorio podologico è solo a Rimini

25 Ambulatorio del piede Tutto questo è stato fatto nei pazienti che ci avete segnalato Laddove era presente un rischio elevato ed elevatissimo il pz è stato sottoposto ad un approfondimento Adesso dovremo capire come poter continuare

26 Chronic care model modello di assistenza medica dei pazienti affetti da malattie croniche sviluppato dal professor Wagner e dai suoi colleghi del McColl Insitute for Healthcare Innovation, in California. Il modello propone una serie di cambiamenti a livello dei sistemi sanitari utili a favorire il miglioramento della condizione dei malati cronici e suggerisce un approccio proattivo tra il personale sanitario e i pazienti stessi, I pazienti diventano parte integrante del processo assistenziale.

27 Bibliografia International Consensus on the Diabetic Foot & Practical Guidelines on the management and prevention of the diabetic foot, by the International Working Group on the Diabetic Foot Copyright 2007 by The International Working Group on the Diabetic Foot /Consultive section of the ID Standard italiani per la cura del diabete mellito Pubblicato da Società Italiana di diabetologia-associazione dei medici Diabetologi The global burden of diabetic foot disease,andrew JM Boulton, Loretta Vileikyte, Gunnel Ragnarson-Tennvall, Jan Apelqvist. The Lancet, Volume 366, Issue 9498, November 2005, Pages Preventing Foot Ulcers in Patients With Diabetes. Nalini Singh, MD; David G. Armstrong, DPM, MSc, PhD; Benjamin A. Lipsky, MD JAMA. 2005;293(2): doi: /jama TASC. Management of peripheral arterial disease (AOP). TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). Int Angiol 2000; 19 (1 Suppl 1): I-XXIV,

28 bibliografia TASC II Documento di Consenso InterSocietario TransAtlantico per il trattamento dell arteriopatia periferica Editors LARS NORGREN, WILLIAM R. HIATT Associate Editors JOHN A. DORMANDY, MARK R. NEHLER Contributing Editors KENNETH A. HARRIS E F. GERRY, R. FOWKES Consulting Editor ROBERT B. RUTHERFORD Realizzato in collaborazione con il Working Group TASC II G Ital Cardiol 2007; 8 (Suppl 2-12): 3S-71S