INTERRUZIONE DELLA GRAVIDANZA

Transcript

1 INTERRUZIONE DELLA GRAVIDANZA Capacità di vita autonoma MORTE INTRAUTERINA ABORTO PARTO PRETERMINE morte neonatale sopravvivenza

2 Metrorragia del I trimestre di gravidanza Aborto spontaneo Gravidanza ectopica Mola vescicolare Cause diverse di emorragia genitale (lesioni genitali, polipi cervicali)

3 Sopravvivenza in funzione dell epoca di parto Emilia-Romagna settimane

4 Definizione di aborto Interruzione della gravidanza prima della capacità di vita autonoma del feto (23 settimane) Spontaneo / provocato Sporadico / ricorrente

5 SINDROME DA ABORTO RICORRENTE in presenza di 3 o più episodi consecutivi di aborto spontaneo. Oggi va inteso per 2 o più episodi, soprattutto per pazienti di età > 35 anni, ansiose, con problemi di fertilità. Si verifica nello 0,8 % di tutte le gravidanze.

6 Legge 194/78 art. 1 Lo Stato garantisce il diritto alla procreazione cosciente e responsabile, riconosce il valore sociale della maternità e tutela la vita umana dal suo inizio. L'interruzione volontaria della gravidanza, di cui alla presente legge, non è mezzo per il controllo delle nascite. Lo Stato, le regioni e gli enti locali, nell'ambito delle proprie funzioni e competenze, promuovono e sviluppano i servizi socio-sanitari, nonché altre iniziative necessarie per evitare che l'aborto sia usato ai fini della limitazione delle nascite.

7 Aborto provocato Legale (legge 194/78 art. 5 e 6) Prima di 90 giorni per motivazioni sociali o mediche Oltre 90 giorni e prima della capacità di vita autonoma per grave pericolo per la vita/salute della madre Oltre la capacità di vita autonoma del feto solo per salvaguardare la vita della madre Illegale

8 Legge 194/78 art. 7 Possibilità di vita autonoma del feto Quando sussiste la possibilità di vita autonoma del feto, l interruzione della gravidanza può essere praticata solo in caso di pericolo di vita della donna ed il medico deve adottare ogni misura idonea a salvaguardare la vita del feto

9 Prevalenza dell abortività sporadica e ricorrente nella popolazione in età riproduttiva ,2 Abortività sporadica 0,8 Abortività ricorrente La maggior parte degli aborti è occasionale e secondaria ad anomalie sporadiche

10 Abortività ricorrente e pregressa abortività % di abortività > 6 numero di aborti precedenti Clifford, Hum Reprod, 1997

11 Abortività ricorrente ed età materna % di abortività < Clifford, Hum Reprod, 1997

12 Incidenza dell aborto spontaneo in funzione dell epoca di gravidanza % Precliniche Cliniche Cliniche Cliniche 5-6 settimane 7-9 settimane settimane 16 sett

13 Eziologia dell aborto spontaneo Anomalie congenite Anomalie cromosomiche 50% dei casi Altre cause Malattie materne Patologie uterine Patologie endocrine Infezioni Malattie immunitarie Tossici e teratogeni

14 Clinica dell aborto spontaneo Metrorragia (Dolori addominali)

15 Classificazione clinica aborto spontaneo MINACCIA Collo chiuso, feto vitale INEVITABILE Collo aperto, emorragia INCOMPLETO Espulsione parziale della camera INTERNO Collo chiuso, feto non vitale

16 Aborto interno Metrorragia

17 Ecografia del 1 trimestre 5 sett 6 sett 8 sett 11 sett

18 Diagnosi ecografica di aborto Sacco vuoto (> 20 mm) (uovo chiaro, blighted ovum) Embrione senza attività cardiaca (> 5 mm)

19 Ecografia I trimestre Aborto interno Sacco gestazionale maggiore di 20 mm di diametro senza evidenza di sacco vitellino o polo fetale.

20 Ecografia I trimestre Aborto interno Sacco vitellino maggiore di 6 mm di diametro o fratturato

21 Ecografia I trimestre Aborto interno Assenza di crescita del sacco gestazionale o del polo fetale per un periodo di 7 giorni

22 Ecografia I trimestre Aborto interno Assenza di battito cardiaco con CRL > 6 mm o < 6 mm con assenza di modifiche di lunghezza in 7 giorni

23 Ecografia I trimestre Aborto interno Perdita del battito cardiaco fetale precedentemente visualizzato.

24 Aborto ricorrente Fattori embrionali Fattori materni anomalie strutturali incompatibili con la vita anomalie cromosomiche (aneuploidie) uterini (unicorne, utero didelfo, bicorne, setto, miomi, sinechie, incontinenza cervicale) endocrini (difetto fase luteale, PCOS, tiroide) infettivi (?) trombofilia congenita trombofilia acquisita (anticorpi antifosfolipidi) alloimmunità

25 Aborto ricorrente e prevenzione con progesterone A recent systematic review has found no evidence to support the routine use of progesterone in the first trimester of pregnancy to prevent miscarriage (Oates- Whitehead, 2005). The route of administration did not influence the results. Christiansen, Fertil Steril, 2005

26 Conclusioni le aneuploidie sembrano rappresentare il motivo principale di abortività ricorrente i fattori anatomici rappresentano ancora motivo di confusione a causa dell assenza di studi statisticamente significativi che ne determinino l esatta correlazione con l abortività ricorrente inoltre non è chiara l efficacia dei trattamenti chirurgici di tali anomalie in presenza di anticorpi antifosfolipidi è provata l efficacia della terapia con eparina (non frazionata) + aspirina

27 Etiologia aborto spontaneo e ricorrente Fattori embrionali anomalie strutturali incompatibili con la vita anomalie cromosomiche (aneuploidie)

28 ETIOLOGIA Fattori genetici 1. nei genitori sono presenti anomalie cromosomiche ( traslocazione bilanciata ) nel 3-6% dei casi 1. possono insorgere durante lo sviluppo embrionale iniziale

29 Incidenza cromosomopatie negli aborti spontanei 42% euploidi trisomie autosomiche 30% 57% aneuploidi 4% aberraz. strutturali 11% monosomie X 13% poliploidie

30 Aborto ricorrente Fattori embrionali Fattori materni anomalie strutturali incompatibili con la vita anomalie cromosomiche (aneuploidie) uterini (unicorne, utero didelfo, bicorne, setto, miomi, sinechie, incontinenza cervicale) endocrini (difetto fase luteale, PCOS, tiroide) infettivi (?) trombofilia congenita trombofilia acquisita (anticorpi antifosfolipidi) alloimmunità

31 SINDROME DA ABORTO RICORRENTE ETIOLOGIA Fattori anatomici : difetti di fusione mulleriana (utero setto, subsetto, unicorne, didelfo) fibromatosi uterina: in rapporto alla sede e dimensione dei miomi incontinenza cervicale: per difetto anatomico congenito o pregressi interventi presenza di sinechie: sindrome di Asherman

32

33

34 Incontinenza cervico-istmicaistmica Dilatazione senza dolore del collo uterino, accompagnata spesso da rottura del sacco amniotico ed espulsione del feto (spesso dopo le 14 settimane). Cause: Iatrogene (conizzazioni, dilatazioni meccaniche del canale cervicale per revisioni della cavità uterina, lacerazioni da parto, parto distocico di feto macrosomico) Anomalie delle fibre collagene Idiopatiche

35 SINDROME DA ABORTO RICORRENTE ETIOLOGIA Fattori endocrini 1. insufficienza luteinica 2. anomalie di secrezione di LH: PCOS (iperandrogenismo e iperinsulinemia), ovulazione prematura, embrione di scarsa qualità 3. disordini tiroidei 4. diabete (a causa della vasculopatia diabetica) 5. iperprolattinemia: deficit della fase luteale

36 SINDROME DA ABORTO RICORRENTE ETIOLOGIA Fattori infettivi 1. Batteri: Mycoplasma, Ureaplasma, Listeria, Streptococco, Chlamydia (quest ultima, sembra, per una riacutizzazione in gravidanza di pregresse infezioni, con successiva reazione crociata tra Ab anti-chlamydia e Ag placentari) 2. Virus: Cytomegalovirus, Herpes 3. Parassiti: Toxoplasma 4. Infezione generica: attivazione risposta immune, con Ab con reazione crociata contro microrganismi e tessuto fetoplacentare.

37 SINDROME DA ABORTO RICORRENTE ETIOLOGIA Fattori immunologici Meccanismi umorali: Ab anti fosfolipidi (IgG e IgM): anticardiolipina e lupus anticoagulant. Sono caratterizzati da alterazione del rapporto PG I / TXA con aumento dell attività coagulante: diminuzione della prostaciclina, vasocostrizione, trombosi, trombocitopenia Sono il 3-4 % di tutte le pazienti con aborto ricorrente Ab anti sperma: non esistono prove significative Ab anti-trofoblasto Deficit Ab bloccanti materni

38 Aborto ricorrente da anticorpi antifosfolipidi danno diretto al trofoblasto da parte degli Ab anticardiolipina (Salafia, Am J Perinat, 1997) inibizione della crescita del trofoblasto, della produzione di hcg, interferenza nella capacità invasiva del trofoblasto (Chamley, Lancet, 1998) vasculopatia deciduale (Salafia, Am J Perinat, (Salafia, Am J Perinat, 1997) interferenza con annessina V placentare (proteina con azione anticoagulante) (Rand, NEJM, 1997)

39 trombossano (piastrine, trofoblasto) prostaciclina (endotelio vascolare) Vasodilatazione Riduzione viscosità ematica

40 SINDROME DA ABORTO RICORRENTE ETIOLOGIA Fattori immunologici ( 60 % ) Meccanismi cellulari: 1. Alterazione della risposta cellulare TH1. Citochine dirette contro l embrione e contro il trofoblasto 1. Deficit oncogeni TGF e EGF 1. Deficit di fattori soppressori: nelle pazienti sottoposte a FIVET vi sarebbe un deficit di linfociti T-suppressor

41 SINDROME DA ABORTO RICORRENTE ETIOLOGIA Fattori vari 1. Ambiente 2. Farmaci: chemioterapici, etanolo, caffeina, nicotina 3. Malattie materne: LES, mal. cardiache, mal. renali, mal. ematologiche. Tutte agiscono per compromissione vascolare. Fattori maschili: non esistono correlazioni tra S.A.R. e parametri seminali

42 Esami raccomandati in pazienti con abortività ripetuta Christiansen, Fertil Steril, 2005 Evidenza Cariotipo sui genitori (e prodotto abortivo) Isteroscopia (ISG o SIG) Ormoni tiroidei Lupus anticoagulant Anticorpi anticardiolipina IgG, IgM Mutazione fattore V Leiden, anti β-2 glicoproteina A A A A A A Mutaz. MTHFR, omocisteina, mutaz. protrombina G 20210A, proteina S e C, AT III? Androgeni, LH, FSH in pazienti con cicli irregolari B Controllo abitudini di vita (lavoro, obesità, caffeina > 300 mg, alcool, FANS)

43 Minaccia d aborto: trattamento Riposo a letto Astensione dai rapporti sessuali Progesterone naturale 100 mg/die

44 Trattamento dell aborto Nessun presidio terapeutico è in grado di evitare l aborto La maggior parte degli aborti si risolve spontaneamente, solo raramente emorragie e/o infezioni Atteggiamento d attesa nell aborto incompleto (soprattutto se all ecografia i residui sono di piccole dimensioni) Nell aborto interno, soprattutto se la camera gestazionale è voluminosa, meglio revisione di cavità uterina o terapia medica (prostaglandine)

45 Revisione di cavità uterina (Dilatation and Curettage)

46 Trattamento dell aborto Se la gravidanza è entro la 12ª settimana: misoprostolo (endovaginale o orale) o curettage / isterosuzione in anestesia generale Se la gravidanza è oltre la 12ª settimana: prostaglandine intracervicali per espellere il contenuto uterino. Se la placenta è ritenuta viene rimossa in anestesia generale.

47 Terapia chirurgica dell aborto ricorrente da fattore uterino Cerchiaggio cervicale Metroplastica, resettoplastica Miomectomia

48 SINDROME DA ABORTO RICORRENTE DIAGNOSI Anamnesi Esame obiettivo Esami di laboratorio e strumentali ecografia pelvica cariotipo dei genitori biopsia endometriale test di funzionalità tiroidea, PRL Ab anti-fosfolipidi (cardiolipina, fosfatidilcolina) anticoagulante lupico ( aptt ) conta ematologica con piastrine, glicemia colture cervicali Ab anti-spermatozoi (muco o siero) dosaggio LH, 17-OH-Progesterone, testosterone isterosalpingografia, isteroscopia, laparoscopia

49 SINDROME DA ABORTO RICORRENTE Prevenzione A seconda della diagnosi, terapia specifica per: 1. fattori infettivi ( antibiotici ) 1. fattori endocrini ( progesterone, cabergolina,t4, dieta ipoglicidica ) 1. fattori anatomici ( chirurgia laparotomica, isteroscopica, laparoscopica ) 1. fattori immunologici (ac. acetilsalicilico)

50 Aborto ricorrente da anticorpi antifosfolipidi Risultati trial terapeutici Eparina + aspirina vs. aspirina o IVIG Empson, Cochrane Library, 2005

51

52 RU486 Mifepristone è un antiprogestinico già in uso da tempo in Europa e nel Mondo. Agisce andando a lisare il corpo luteo in qualsiasi momento della gravidanza Tuttavia l efficacia è intorno al 95% se utilizzato entro le 7 settimane in associazione con il misoprostolo.

53 SINDROME DA ABORTO RICORRENTE Immunoterapia Immunosoppressione: corticosteroidi, aspirina a basse dosi, eparina, progesterone, immunoglobuline endovena, plasmaferesi, pentossifillina, ciclosporina A, nifedipina Immunostimolazione: trasfusione di leucociti, supposte di plasma seminale

54 Eziologia degli aborti ricorrenti Aneuploidie ricorrenti secondarie a traslocazioni cromosomiche bilanciate nei genitori Malformazioni uterine Trombofilie Malattie materne (tireopatie, diabete) Malattie autoimmuni Infezioni del tratto genitale Fattori psicologici

55 Inquadramento delle coppie con aborti ripetuti Mappa cromosomica ad entrambi i genitori Ecografia/isteroscopia per la diagnosi di malformazioni uterine Ricerca di anticorpi antifosfolipidi (anticardiolipina e lupus anticoagulant)

56 Possibilità di prevenzione nelle coppie con aborti ricorrenti Anomalia cromosomica bilanciata nei genitori: diagnosi prenatale (pre- impianto?) Utero setto: resezione isteroscopica Trombofilia: profilassi con acido acetilsalicilico e/o eparina

57 Aborto spontaneo sporadico: sintesi Definizione: interruzione di gravidanza < 23 settimane Incidenza: 12% delle gravidanze cliniche Eziologia: anomalie congenite soprattutto Clinica: metrorragia Diagnosi: ecografia Terapia: raschiamento / trattamento medico / condotta conservativa

58 Aborto spontaneo ricorrente: sintesi Definizione: 3 (?2) aborti spontanei Incidenza: <10% di tutti gli aborti Eziologia: idiopatico > metà dei casi, anomalie cromosomiche genitori, anomalie uterine, trombofilia materna, altre Prevenzione: in rapporto all eziologia, possibilità limitate

59 fecondazione morula Blastocisti 5 giorni Annidamento 7-8 giorni

60 Gravidanze ectopiche (extrauterine) tubarica interstiziale istmica ampollare infundibolare ovarica cervicale addominale

61 Gravidanza tubarica

62 Altre gravidanze ectopiche Gravidanza interstiziale Gravidanza addominale ovarica

63 Epidemiologia delle gravidanze ectopiche Frequenza/ 100 gravidanze Morti / 1000 casi

64 Eziologia delle gravidanze tubariche Flogosi pelviche/salpingiti IUD Endometriosi (aderenze) Induzione dell ovulazione / FIVET Fumo di sigaretta

65 Amenorrea Gravidanza tubarica: clinica Metrorragia: sfaldamento decidua (insufficiente produzione progesterone) Dolore: contrazioni uterine, distensione della salpinge, emoperitoneo Addome acuto, shock emorragico: rottura della salpinge con emoperitoneo

66 Gravidanza tubarica: diagnosi Ecografia Dosaggio -hcg Laparoscopia

67 Ecografia I trimestre Gravidanza Ectopica Con la sonda transvaginale: Circa il 50% dei casi può essere visualizzato con segni diretti (presenza di camera gestazionale, sacco vitellino, polo embrionale in sede ectopica). Circa il 50% dei casi possono presentare segni indiretti.

68 Ecografia del 1 trimestre 5 sett 6 sett 8 sett 11 sett

69 Ecografia di gravidanza tubarica salpinge intatta Tumefazione annessiale

70 Ecografia I trimestre Segni indiretti: trimestre Gravidanza Ectopica Assenza del sacco gestazionale con livelli di hcg > 1500 miu/ml

71 Ecografia I trimestre Gravidanza Ectopica Segni indiretti: Presenza di "pseudosacco gestazionale intrauterino A pareti sottili, circondato da endometrio decidualizzato. Assenza di ring ring iperecogeno identificativo di vero sacco gestazionale Assenza di sacco vitellino

72 Ecografia I trimestre Segni indiretti: trimestre Gravidanza Ectopica Presenza di fluido libero (sangue) nello scavo del Douglas e nel Retzius.

73 Ecografia di gravidanza tubarica Utero privo di camera gestazionale Versamento fluido nel Douglas

74 Ecografia I trimestre Segni indiretti: trimestre Gravidanza Ectopica Presenza di massa annessiale: : ematosalpinge, ematoma annessiale

75 Ecografia di gravidanza tubarica: ematosalpinge

76 Diagnosi di gravidanza tubarica in evoluzione L identificazione del sacco gestazionale nella tuba può essere di difficile visualizzazione ecografica Controlli seriati ecografici e della -hcg hcg (in caso di aborto si riducono rapidamente, nelle gravidanze intrauterine regolari aumentano rapidamente, nelle gravidanze extrauterine possono rimanere stabili o aumentare) Raramente è necessaria una laparoscopia per i soli fini diagnostici

77 Gravidanza intrauterina regolare Concentrazione b-hcg aborto Gravidanza extrauterina evolutiva tempo

78 Gravidanze ectopiche: terapia Risoluzione spontanea 50% dei casi (evoluzione verso l aborto tubarico) Chirurgia (salpingectomia, salpingotomia laparoscopica) inevitabile nei casi di rottura della salpinge, voluminose tumefazioni tubariche, o ad evoluzione rapida Condotta di attesa / terapia medica (metotrexate metotrexate) nei casi con valori di -hcg < UI/L, senza emoperitoneo, in assenza di embrione con battito cardiaco

79 Gravidanza ectopica: sintesi Definizione: camera gestazionale al di fuori del corpo uterino, di solito in una salpinge Incidenza: 1-2% di tutte le gravidanze Eziologia: flogosi pelviche, endometriosi, induzione ovulazione, FIVET Clinica: metrorragia,, algie, addome acuto Diagnosi: (visita), ecografia, b-hcg, (laparoscopia) Terapia: conservativa / medica (metotrexate) / chirurgica (laparoscopica)

80 Malattia trofoblastica gestazionale Patologie benigne Mola vescicolare (idatiforme) completa Mola vescicolare (idatiforme) parziale Neoplasie maligne Mola invasiva Coriocarcinoma Tumore del sito placentare

81 Mola vescicolare Definizione: iperplasia del trofoblasto che può evolvere verso una neoplasia maligna Frequenza: 1:1600 gravidanze Eziologia: eccesso di cromosomi paterni Due varietà: completa e parziale

82 Mola vescicolare (idatidea) Iperplasia del trofoblastici con degenerazione vescicolare dei villi

83 Varietà di mola vescicolare Embrione e/o cavità amniotica completa parziale

84 La mola vescicolare completa contiene soltanto cromosomi paterni duplicazione 23 Ovocita vuoto 46 cromosomi (di solito 46,XX) Interamente paterni

85 Origine della mola parziale TRIPLOIDIA Due spermatozoi

86 Clinica della mola vescicolare completa Metrorragia Sintomi da eccessiva crescita trofoblastica: Utero aumentato di volume -HCG elevato (>100,000 miu/ml) Cisti ovariche Ipertiroidismo ( -HCG simile a TRH)

87 Clinica della mola vescicolare parziale In > 90% dei casi aborto del primo trimestre In < 10%: Riscontro ecografico occasionale nel secondo trimestre di una voluminosa placenta con vescicole associata ad un feto polimalformato Raramente sintomi di crescita trofoblastica eccessiva (utero voluminoso, cisti ovariche)

88 Diagnosi: dimostrazione ecografica di trofoblasto ispessito con vescicole embrione Mola completa Mola parziale

89 Metrorragia nel primo trimestre di gravidanza Diagnosi differenziale: gravidanza in evoluzione (minaccia d aborto), aborto interno/incompleto, gravidanza ectopica, mola vescicolare Inquadramento: (visita), ecografia Soprattutto in caso di sospetta gravidanza extrauterina altre indagini possono essere necessarie (dosaggi -hcg, laparoscopia)

90 Trattamento della mola vescicolare: completa e parziale Revisione della cavità uterina Esclusione di neoplasia persistente (20 20% dei casi di mola completa, 5% dei casi di mola parziale): Ricerca di metastasi (eco epatica, Rx torace) Controlli seriati -hcg fino alla scomparsa Chemioterapia tempestiva e mirata nei casi di neoplasia persistente: Mola invasiva Coriocarcinoma

91 Neoplasie del trofoblasto gestazionale (malattia trofoblastica gestazionale persistente) Mola invasiva: malattia trofoblastica persistente dopo evacuazione di mola, invade localmente ma non mestastatizza Coriocarcinoma: neoplasia altamente maligna e metastatizzante (istologia: trofoblasto con atipie senza villi)

92 Coriocarcinoma Deriva da una mola vescicolare ma anche da gravidanze a termine, aborti e gravidanze extrauterine

93 Trattamento della malattia trofoblastica gestazionale persistente Riferimento ad un centro esperto Scoring system (età, gravidanza precedente, b-hcg, dimensioni tumore, mestastasi, precedente chemioterapia) Pazienti a basso rischio: Chemioterapia singola (metotrexate) Pazienti ad alto rischio: Polichemioterapia / isterectomia

94 Tumore del sito placentare Rara neoplasia trofoblastica che insorge dopo una gravidanza a termine o un aborto (raramente dopo una mola) Tumore poco aggressivo che raramente metastatizza Poco responsivo alla chemioterapia Isterectomia nei casi non metastatici

95 Malattia trofoblastica gestazionale: sintesi Definizione: iperplasia del trofoblasto Incidenza: mola vescicolare 1: gravidanze Eziologia: eccesso di cromosomi paterni Clinica: metrorragia Diagnosi: ecografia Terapia: evacuazione (isterosuzione) e controlli seriati per neoplasia persistente; trattamento intensivo e mirato delle forme persistenti (mola invasiva, coriocarcinoma)