LE EMORRAGIE PARENCHIMALI, RETROPERITONEALI E PELVICHE

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1 LE EMORRAGIE PARENCHIMALI, RETROPERITONEALI E PELVICHE L approccio clinico P. Lippolis U.O. Chirurgia d'urgenza Dir. Prof. M. Chiarugi

2 EMOPERITONEO ED EMORETROPERITONEO Nella cavità addominalesi possono raccogliere considerevoli quantità di sangue, senza alterarne significativamente l aspetto e le dimensioni e senza che si manifestino segni di irritazione peritoneale Le lesioni delle strutture retroperitoneali sono difficili da riconoscere, sia perché la regione non è agevolmente accessibile all esame obiettivo, sia perché inizialmente non si manifestano segni e sintomi di peritonite. Perdite ematiche significative possono verificarsi sia per lesioni o patologie degli organi intraperitoneali e retroperitoneali che per fratture delle ossa del bacino nel caso della pelvi in particolare.

3 CLINICA

4 EMERGENZE EMORRAGICHE TRAUMA ROTTURA DI ANEURISMA EMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIORE EMORRAGIA DIGESTIVA INFERIORE ROTTURA SPONTANEA DI NEOF. PARENC. EMOPERITONEO GINECOLOGICO INSTABILITA EMODINAMICA

5 EMERGENZA CHIRURGIA GOLD STANDARD?

6 EMOPERITONEO DA PATOLOGIE PARENCHIMALI - FEGATO PRIMITIVE BENIGNE -Emangiomi ( 3-5 %) - Adenoma Epatocellulare - Colangiomi - Cistoadenoma - Papillomatosi I.E. (Caroli II) - EPATOCARCINOMA (HCC) MALIGNE ( 90%) - COLANGIOCARCINOMA ( 5%) SECONDARIE PER CONTIGUITA' (rare) METASTATICHE

7 EMANGIOMI In netto incremento relativo (Eco, TAC) Comportamento benigno Più spesso di piccole dimensioni e isolati Eccezioni: Osler-Rendu-Weber (emangiomatosi multipla) Von Hippel-Lindau (cerebellari, retinici, pancreatici) Dimensioni contenute a pochi cm (rari e giganti) Rischi: accrescimento, rottura

8 EMORRAGIE ADDOMINALI DA TRAUMA Trauma addominale penetrante Trauma addominale chiuso milza (40-55%), fegato (35-45%) intestino tenue (5-10%) Nel 15% dei pazienti che vengono sottoposti a laparotomia per trauma chiuso si riscontra un ematoma retroperitoneale

9 EMOPERITONEO DA TRAUMA ABUSO

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12 OPZIONI: Chirurgia Open, T. Conservativo, T. Endovascolare SHOCK EMORRAGICO INSTABILITA' EMODINAMICA Damage Control + Packing STABILITA' EMODINAMICA EMBOLIZZAZIONE POS. EMBOLIZZAZIONE NEG. Attesa "armata" ACS Emostasi, Rimozione ematoma, Packing

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16 MILZA LA MILZA : E il più voluminoso organo linfoide che possediamo Ha funzioni che evolvono con lo sviluppo E intraperitoneale ma ha importanti connessioni con organi retroperitoneali e con il torace E strutturalmente complessa ma fragile Ha caratteristiche del tutto particolari per quanto concerne: Struttura e funzione Posizione e Rapporti anatomici

17 MILZA TRAUMATICHE NEOFORMATIVE IPERSPLENISMO GRAVE ANEURISMI T. Chiusi T. Penetranti Neoplastiche Cistiche L. di Hodgkin e non-hodgkin Leucemia linf. cronica An. Emolitiche autoimm. Etc. Idatidosi S. Cisti vere Pseudocisti post-traum. Primitivo, Secondario (inf. croniche) Arteria Splenica

18 MILZA Si esprimono abitualmente in: URGENZA/EMERGENZA EMORRAGIA ELEZIONE S. SPLENOMEGALICHE CISTI LINFOMI Come: - Lesioni traumatiche p.d. - Rottura aneurismatica - Rottura spontanea - Splenomegalie p.dette -Tumefazioni circoscritte (nodularità) diagnosi internistica diagnosi occasionale

19 EPIDEMIOLOGIA Incidenza elevata lesione diretta (25% di tutte le lesioni OOSS tr. chiuso) decelerazione contraccolpo Elementi di sospetto Rischi Fratture costali, Circostanze del trauma Emorragia immediata Emorragia tardiva (2 tempi)

20 TRAUMI DELLA MILZA : PITFALLS OBIETTIVITÀ MINORE Contrattura, distensione addominale IN SOGGETTI GIOVANI Compenso circolatorio ottimale, fino a improvviso deterioramento circolatorio PROTRAZIONE DEL SANGUINAMENTO ANCHE PER LESIONI MODESTE POSSIBILE ROTTURA IN DUE TEMPI (e. intra parenchimale - rottura capsulare - emoperitoneo massivo)

21 ANEURISMI SPLENICI INCIDENZA - in assoluto rara (0.8% popolaz tot.) - A. viscerale più frequente (60%) DISTRIBUZIONE - Sesso F +++ GENESI FATTORI PREDISPONENTI ANATOMIA PATOLOGICA - Displastica (f. media), Aterosclerosi - pseudoaneurismi post pancreatite - Gravidanza/e(elastina, flusso em.) - Ipertensione art. (fd. Renale) - Ipertensione portale (>estrogeni) - piccole dimensioni (<= 3 cm.) - 1/3 caudale dell arteria: A. isolati - 1/3 prossim. : coinvolgimento tripode

22 ANEURISMI SPLENICI MANIFESTAZIONE CLINICA DIAGNOSI TRATTAMENTO - prevalente in rottura (emoperitoneo) - altrimenti: occasionale (eco, TAC) - emoperitoneo massivo. Soffusione retrocavità e mesocolon. - splenectomia, doppia legatura aneurismectomia + an. Spleno-splen. PROGNOSI - in urgenza: mortalità 25% -in elezione: < 3%

23 EMORRAGIE RETROPERITONEALI Cause Spontanee Deficit fattore IX, X, Von Willebrand Altri deficit coagulativi Traumatiche Traumi ( a strutture ossee, grossi vasi, intestino o visceri retroperitoneali) Iatrogene

24 NEOPLASIE RETROPERITONEALI MESODERMICHE Linfoma Liposarcoma Leiomioma, leiomiosarcoma Rabdomiosarcoma Emangiopericitoma Emagiosarcoma Linfangioendotelioma linfosarcoma Fibroma, fibrosarcoma Mixoma, mixosarcoma Xantogranuloma Sarcoma indeifferenziato NEUROECTODERMICHE Neurofibroma Schwannoma Ganglioneurinoma Ganglioneuroblastoma Neuroblastoma EMBRIONALI Cisti Wolffiana e Mulleriana Paraganglioma Cordoma ALTRE Teratoma Cisti enterogena ependimoma

25 Rottura di AAA EMORRAGIE RETROPERITONEALI Principale causa di sanguinamento confinato posteriormente dallo psoas o esteso fino alla fascia retrorenale

26 AAA ROTTO

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28 CASO CLINICO Codice rosso: Uomodi67anni,doloreaddominaleacutoin ipocondrio destro, nausea, vomito, episodio sincopale; ipoteso, bradicardico, iniziali segni di peritonismo; leucocitosi neutrofila. Stabilizzazione emodinamica Eco Fast: sottile falda di versamento periepatico

29 TC addome con mdc

30 Arteriografia

31 Embolizzazione

32 Controllo post-embolizzazione

33 T = +24 ore Anemizzazione Instabilità emodinamica ACS Laparotomia esplorativa - Recidiva sanguinamento - Sofferenza ischemica colon dx

34 Chirurgia Emicolectomia destra, aneurismorrafia, packing, emostasi topica, laparostomia con vacuum-pack II Look a 24 h: Anastomosi entero-colica, chiusura.

35 Decorso post-operatorio Fistola pancreatica a bassa portata (150 ml /die) Dimissione in XII gpo con drenaggio Follow-up ambulatoriale Ultimo controllo a 3 anni nella norma

36 EMORRAGIE RETROPERITONEALI Ematomi perirenali - Trauma renale ( incidenza 5%) - Tccon mdc è la modalità di studio migliore nei pazienti stabili

37 CASO CLINICO PG, uomo di 74 aa Ematoma Renale Sinistro Angio-TC: rifornimento attivo parenchimale Angiografia ed Embolizzazione A 96 ore: HB< e AngioTC ( incremento dell ematoma senza rifornimento arterioso evidente) Nefrectomia Sinistra, Packing, Laparostomia A 48 ore: Depacking, assenza di sanguinamento, sutura parete. Esito positivo, con dimissione alla 13 gg.p.o.

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40 EMORRAGIE RETROPERITONEALI Approccio Clinico Zona 1 Zona 2 Zona 3

41 Approccio Clinico Emorragie Retroperitoneali Zona 1 Sia per traumi penetranti che chiusi, risulta spesso necessario eseguire esplorazione chirurgica per la presenza dei grossi vasi

42 Emorragie Retroperitoneali Approccio Clinico Zona 1 Ematoma retroperitoneale con sanguinamento attivo da AAA rotto

43 Emorragie Retroperitoneali Approccio Clinico Zona 2 Traumi del rene o dei suoi vasi: spesso necessità di intervenire per traumi penetranti Può essere indicata l osservazione in presenza di ematoma non espansivo in caso di trauma chiuso

44 Approccio Clinico Emorragie Retroperitoneali Zona 3 Traumi penetranti : richiedono spesso la necessità di esplorazione chirurgica Traumi chiusi sono usualmente trattati con fissatori ortopedici esterni e/o embolizzazione

45 Emorragie Retroperitoneali Presentazione Clinica - Varia, spesso vaga, la diagnosi non facile - In fase iniziale può essere presente tachicardia e modesti segni di ipotensione con risposta transitoria all infusione di liquidi - Può essere associato dolore dorsale, ai quadranti inferiori addominali, segni di discomfort - Progressivamente può insorgere instabilità emodinamica

46 Emorragie Retroperitoneali Diagnostica per immagini - Rx Addome?? = frattura della pelvi, perdita del profilo dello psoas - Ecografia?? = spesso limitata, il liquido libero che passa nella cavità addominale o nella pelvi, può essere interpretato come liquido libero addominale - Tc con mdc: evidenzia il tipo, la sede di raccolta - Angio Tc: dimostra la sede del sanguinamento The abdominalct scanisthe mostaccurate diagnosticmethodfor detection Non-traumaticspontaneousretroperitonealbleeding: the effectof an earlyand accurate diagnosis. Sierra-DíazE 1, Belmonte-HernándezMV 2, Villanueva-PérezMA 3, García-GutiérrezM. Cir Cir May-Jun;83(3):

47 Emorragie Retroperitoneali Trattamento - Controverso - Tutti i pazienti dovrebbero essere inizialmente trattati in terapia intensiva, con monitoraggio intensivo, riequilibrio idroelettrolitico, eventuali trasfusioni e normalizzazione del profilo coagulativo - Se il paziente è emodinamicamente stabile, senza evidenza di sanguinamento in atto, è raccomandata la terapia conservativa - Se l emorragia è spontaneail trattamento indicato è quello conservativo, comprensivo della correzione della coagulazione e dell infusione di liquidi

48 Emorragie Retroperitoneali Trattamento Endovascolare - Embolizzazione selettiva arteriosa - Indicazioni: se utilizzate più di 4 unità di emazie concentrate in 24 h, o 6 in 48H

49 Emorragie Retroperitoneali Trattamento Chirurgico Indicazioni - Paziente che rimane instabile emodinamicamente - Radiologia interventistica senza successo, o non disponibile - Paziente che sviluppa una sindrome compartimentale addominale Surgical management is necessary in patients with haemodynamic instability Non-traumatic spontaneous retroperitoneal bleeding: the effect of an early and accurate diagnosis. Sierra-Díaz E 1, Belmonte-Hernández MV 2, Villanueva-Pérez MA 3, García-Gutiérrez M. Cir Cir May-Jun;83(3):

50 Emorragie Retroperitoneali Trattamento Chirurgico Indicazioni - Zona 1: dopo trauma penetrante con danno ai grossi vasi, è sempre richiesta l esplorazione chirurgica in urgenza - Zona 2 e 3: valutazione con Tce/o angiografia, l embolizzazioneterapeutica ha successo nella stragrande maggioranza dei casi

51 EMORETROPERITONEO IATROGENO 1963: prima segnalazione (Aortografia Translombare) Incidenza variabile: da 0.05% (VLS) a 0.9% (Catet. Terap. t.f.) Gravità variabile, comunque elevata (mortalità fino 40%*) Eziologia multiforme: LESIONI IN CORSO DI PROCEDURE CHIRURGICHE LESIONI IN CORSO DI PROCEDURE MEDICHE ERP SPONTANEO DA ERRATA ANTICOAGULAZIONE * lesioni vascolari in corso di minidiscectomia

52 LESIONE IATROGENA P. Instabile P. Stabile/ P. Responder ECO Damage Control Angiogr. + Embolizz. ECO Angio TC Packing - Depacking Es. Posit. Es. Negat. Ev. Lapar. Open Surgery + Laparostomia

53 Angio TC post-operatoria

54 Posizionamento di Stent iliaco dx

55 EMOPERITONEO: PELVI Patologie degli organi pelvici in particolare quelle ginecologiche

56 EMOPERITONEO PELVICO Le lesioni misconosciute addominali e pelviche continuano ad essere una causa di morte prevenibile : MECCANISMO DEL TRAUMA Trauma chiuso Velocità Punto d impatto Intrusione Dispositivi di sicurezza Posizione Eiezione Trauma penetrante Arma Distanza Numero e sede delle ferite Esplosione Combinazione dei due meccanismi

57 VALUTAZIONE CLINICA Esame obiettivo Ispezione Auscultazione Percussione Palpazione Esame di pelvi e perineo Diagnostica strumentale Rxdel bacino FAST TAC con mdc

58 FRATTURE DI BACINO Pazienti emodinamicamente non normali ATLS

59 CONCLUSIONI Eterogeneità eziologica stabilità emodinamica Tempistica diagnostica e operatoria : Damage Control e Laparostomia Disponibilità logistica di AngioTC e Angiografia terap. in sede

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