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Onorato Fumagalli
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2 Nome: Cognome: Professione: Numero di cellulare: Data di nascita: Codice Fiscale: Tipo di lavoro: SEDENTARIO IN PARTE SEDENTARIO NON SEDENTARIO Altezza: Peso: % di grasso: Eventuali problemi fisici: Sport praticati attualmente: Sport praticati in passato: Obiettivo (sii il più specifico possibile): Il tuo obiettivo è funzionale (esempio: migliorare la forza/resistenza muscolare o la prestazione per uno sport) oppure estetico (avere gli addominali scolpiti/cosce sode) o entrambi? 2 di 10

3 Attualmente ti alleni? SI NO Se SI, ti alleni: IN PALESTRA A CASA Dove preferisci allenarti? IN PALESTRA A CASA Se ti alleni a casa inviami le foto di tutta l attrezzatura della quale disponi Sessioni/Ore/Giorni da dedicare all allenamento ogni settimana: Conosci e sai come si esegue lo Squat? SI NO NON LO CONOSCO Quale tipo di attività preferisci? (Puoi sceglierne anche più di una) camminare bicicletta cyclette correre nuotare calcetto allenamento con i pesi allenamento a corpo libero Circonferenza in cm dei fianchi: Circonferenza in cm della vita: Assegna un numero al tuo livello di forma fisica/atletica in una scala da 1 (pessima) a 5 (ottima) nei vari periodi della tua vita: anni anni anni anni 51 anni Provi qualche sensazione negativa nei confronti dell attività fisica? SI NO Hai avuto qualche esperienza negativa in passato relativa all attività fisica? SI NO 3 di 10

4 Assegna un valore numerico (da 1 = pessimo a 5 = ottimo) alle seguenti caratteristiche: Tua forma fisica/atletica attuale Quanto ti alleni, quanto è importante la competizione? il condizionamento aerobico attuale la tua muscolatura attuale la tua flessibilità attuale Assegna un valore numerico (da 1 = non importante a 5 = molto importante) ad ogni affermazione in relazione al tuo obiettivo: Migliorare condizionamento aerobico = avere più fiato Perdere grasso/peso Tonificare/cambiare forma al tuo corpo Migliorare la performance per uno sport specifico Migliorare la forza muscolare Migliorare l estetica Divertimento Ti è capitato di iniziare un percorso di fitness per poi smettere? SI NO A cosa pensi sia dovuta questa interruzione? Quanto tempo è che provi a raggiungere il tuo obiettivo? Quale pensi sia la maggiore difficoltà? 4 di 10

5 In base al tuo sesso, evidenzia sull immagine relativa i muscoli e le parti corporee che vuoi migliorare. Di fianco all immagine scrivila parte corporea che vuoi migliorare, com0è adesso e come vuoi che diventi. 5 di 10

6 Segna per ogni esercizio il numero massimo di ripetizioni che riesci ad eseguire e/o il massimo peso che riesci a sollevare. Panca Piana Push Up Curl con bilanciere French Press Trazioni Crunch Squat a corpo libero Leg Press Squat con bilanciere 6 di 10

7 Sei in possesso del Certificato Medico per attività fisica non agonistica? SI NO Quanto è importante per te raggiungere il tuo obiettivo? POCO ABBASTANZA MOLTO Come ti sentirai quando avrai raggiunto il tuo obiettivo? Comi mi hai conosciuto? FACEBOOK GOOGLE YOUTUBE PASSAPAROLA INVIAMI 3 FOTO TUE: Frontale, laterale e posteriore 7 di 10

8 Se ti alleni in Palestra, seleziona tra le immagini qui sotto l attrezzatura della quale disponi in Palestra. PECTORAL MACHINE LEG EXTENSION CAVI CHEST PRESS DIPS LEG CURL LOW ROW LEG PRESS Se ti alleni a Casa, seleziona tra le immagini qui sotto l attrezzatura della quale disponi a Casa. PANCA CON REGGI BILANCIERE BARRA PER TRAZIONI PANCA CON SCHIENALE RECLINABILE PANCA MULTIFUNZIONE ELASTICO MANUBRI BILANCIERE TAPIS ROULANT 8 di 10 RACK PER LO SQUAT CYCLETTE

9 Disclaimer, Limiti di responsabilità e Esclusione di garanzia Io non sono un medico. NON utilizzare il seguente testo SE NON HAI contattato il tuo medico. L'autore e l'editore di questo programma e dei materiali associati hanno utilizzato i loro sforzi nella preparazione di questo materiale. L'autore e l'editore non rilasciano alcuna dichiarazione o garanzia in merito alla precisione, applicabilità o completezza dei contenuti di questo materiale. Si declina qualsiasi garanzia espressa o implicita, commerciabilità o idoneità per uno scopo particolare. L'autore e l'editore non possono in alcun caso essere ritenuti responsabili per qualsiasi perdita o altro danno, compresi ma non limitati a danni speciali, incidentali, consequenziali o altro. Se hai dei dubbi su qualsiasi cosa, eventualmente richiedi il consiglio di un professionista. Ogni ristampa o utilizzo non autorizzato di questo materiale è vietata. Leggendo, accettando e utilizzando la scheda di allenamento che ti fornisco e il servizio di personal trainer online confermi e sei consapevole che la scheda e il servizio non possono essere interpretati come un tentativo di fornire un opinione coinvolta nella pratica di una professione tutelata e protetta. Luca Grisendi declina ogni responsabilità in relazione ai contenuti di questo materiale che ha puramente scopo informativo e illustrativo. Nessuno dei contenuti di questo materiale può essere interpretato come un tentativo di offrire un opinione medica o in altro modo coinvolta nella pratica della medicina. In caso di impossibilità da parte tua di continuare con il servizio per cause che non sono direttamente riconducibili a Luca Grisendi (ad esempio non hai più tempo di allenarti) non puoi usufruire del rimborso del servizio, né parziale, né totale. UTILIZZANDO QUESTO MATERIALE DICHIARI: - DI ESSERE IN POSSESSO DEL CERTIFICATO MEDICO PER ATTIVITÀ FISICA NON AGONISTICA - DI ESSERE MAGGIORENNE - DI AVER LETTO E ACCETTATO I LIMITI DI RESPONSABILITÀ ED ESCLUSIONE DI GARANZIA Data Luogo Nome e cognome leggibili Firma per presa visione e accettazione 9 di 10

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