La terapia anticoagulante orale. Guida pratica per il paziente

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1 guide Piccole CROinforma La terapia anticoagulante orale Guida pratica per il paziente

2 Questa guida fornisce un informazione scientifica generale: soltanto il medico può, in base alla storia clinica e familiare di ogni paziente, dare informazioni e consigli per il singolo caso specifico, allo scopo di aiutare le persone a svolgere un ruolo attivo nel processo decisionale su cure e trattamenti. Le informazioni date intendono incoraggiare, e non sostituire, la comunicazione tra medico e paziente e favorire un dialogo costruttivo basato sulla fiducia reciproca.

3 La terapia anticoagulante orale Guida pratica per il paziente Testi di Dr.ssa Cristina Durante SOC Servizio Immuno-Trasfusionale e Analisi Cliniche del CRO Scopo di questa guida è rendere esperto il paziente che deve assumere i farmaci anticoagulanti orali per ridurre il più possibile i problemi legati alla gestione di questa terapia. Centro di Riferimento Oncologico di Aviano 2011

4 CROinforma. Piccole guide Serie PERCORSI DI CURA 3 Testi Cristina Durante SOC Servizio Immuno-Trasfusionale e Analisi Cliniche del CRO Immagini Shutterstock Questo libretto è stato valutato, per chiarezza e comprensibilità, dal Gruppo di valutazione linguaggio e stile comunicativo afferente al CRO composto da psicologi, pazienti, volontari e bibliotecari. Maria Antonietta Annunziata, Servizio di Psicologia Marilena Bongiovanni, Ester Di Pol, Associazione ANGOLO Elena Giacomello, Biblioteca Scientifica CRO Maria Rosa Celant, Associazione Giulia Maria Rosaria Corcione, Associazione Insieme Emanuela Ferrarin, CIFAV Carlo Luciano, giornalista Centro di Riferimento Oncologico di Aviano Collana curata dalla Direzione Scientifica - Biblioteca Responsabile Scientifico: Paolo De Paoli (Direttore Scientifico CRO) guide Piccole CROinforma Coordinamento editoriale e di redazione: Ivana Truccolo (Responsabile Biblioteca CRO) Editing: Laura Ciolfi (Biblioteca CRO) Grafica e impaginazione: Nancy Michilin (Direzione Scientifica - Biblioteca CRO)

5 Indice Introduzione...pag. 6 I farmaci anticoagulanti orali...pag. 7 Perché si devono usare gli anticoagulanti orali...pag. 9 Quando si prendono gli anticoagulanti orali...pag. 10 Controindicazioni della TAO...pag. 11 Effetti indesiderati della TAO...pag. 12 Come si controlla la TAO...pag. 13 Quali sono le interazioni principali...pag. 14 Alimenti...pag. 14 Farmaci...pag. 16 Considerazioni generali...pag. 18

6 Introduzione G L O S S A R I O Coagulo: piccola massa che si origina nel sangue ad opera di alcune sue componenti e che impedisce la sua fuoriuscita dai vasi, ad esempio quando ci feriamo. La terapia anticoagulante orale (TAO) viene prescritta ad una persona quando nel suo organismo si sono formati, o c è rischio che si formino, dei coaguli all interno del cuore o dei vasi sanguigni. È una terapia molto diffusa e richiede un controllo continuo del paziente, detto tecnicamente monitoraggio, con prelievi di sangue periodici. L obiettivo di questa guida è formare e informare il paziente sulla gestione della propria terapia, su come si assumono questi farmaci, sui loro effetti collaterali e sulle loro interferenze (tecnicamente dette interazioni ) con altri farmaci. CONTATTI SOS Patologia Oncologica del CRO Laboratorio Segreteria Fax Dr. Agostino Steffan asteffan@cro.it Dr.ssa Cristina Durante cdurante@cro.it Dr. Roberto Vettori rvettori@cro.it 6

7 I farmaci anticoagulanti orali I farmaci anticoagulanti orali sono medicinali in grado di diminuire la capacità del sangue di formare dei coaguli. In questo modo si riduce anche il rischio che nei vasi sanguigni si formino dei trombi. Nello specifico gli anticoagulanti orali contrastano l azione di una vitamina (la vitamina K) grazie alla quale vengono prodotte nel fegato alcune sostanze dette fattori di coagulazione, necessarie perchè questo processo avvenga. Alcuni giorni dopo l assunzione di tali medicinali il nostro corpo produrrà fattori di coagulazione in minore quantità e il sangue resterà più fluido. Raffigurazione di un trombo G L O S S A R I O Trombo: è un coagulo di sangue che aderisce alla parete del vaso sanguigno. Se ostruisce il vaso si blocca il flusso di sangue e i tessuti o gli organi che normalmente ricevevano nutrimento e ossigeno dal vaso occluso si possono danneggiare, talvolta in modo irreparabile. 7

8 G L O S S A R I O Coagulazione: è un evento complesso che, in risposta a dei danni alla parete dei nostri vasi sanguigni (ad esempio le ferite), porta alla formazione di un coagulo che limita o blocca la fuoriuscita del sangue. A questo processo partecipano sia i fattori della coagulazione (sostanze prodotte dal nostro fegato), sia le piastrine. Se in una persona questo processo non è ben bilanciato, si può arrivare alla trombosi. I farmaci anticoagulanti orali in uso in Italia sono due. Descriviamo di seguito le loro principali caratteristiche. WARFARIN (COUMADIN ) compresse da 5 mg: questo medicinale ha una durata d azione di circa 3-5 giorni. Può attraversare la placenta ed è controindicato in gravidanza. Non passa nel latte materno, quindi può essere usato nel periodo dell allattamento. Viene eliminato con l urina e le feci. Il warfarin è il medicinale maggiormente utilizzato. ACENOCUMAROLO (SINTROM ) compresse da 1 mg e da 4 mg: questo medicinale ha una durata d azione più breve (2 giorni). È controindicato nel periodo della gravidanza e dell allattamento. Viene eliminato con l urina e le feci. 8

9 Perché si devono assumere gli anticoagulanti orali I pazienti a cui viene prescritta la TAO sono persone che hanno un aumentato rischio di sviluppare dei trombi. Per queste persone i benefici della terapia sono sicuramente superiori rispetto ai rischi. Le condizioni che più frequentemente richiedono l uso di tali farmaci sono: la fibrillazione atriale: in questa malattia il cuore non batte in modo coordinato e si possono formare dei coaguli (trombi) al suo interno; è molto frequente dopo i 60 anni; la trombosi venosa profonda: in questa malattia si forma un coagulo (trombo) all interno di una vena; il coagulo può poi raggiungere anche i vasi dei polmoni (embolia polmonare); le protesi valvolari cardiache: nei pazienti che hanno avuto la sostituzione chirurgica di una valvola del cuore. I tumori sono un fattore di rischio importante per possibili complicanze trombotiche; quindi in un centro oncologico come il nostro, può accadere di seguire i pazienti durante questo tipo di terapia. 9

10 Quando si prendono gli anticoagulanti orali G L O S S A R I O INR: è un indice standardizzato, cioè valido per tutti i laboratori, che misura il tempo che impiega il sangue a coagulare. È utilizzato per controllare l effetto della terapia anticoagulante orale (TAO). Il Coumadin o Sintrom si assumono una volta al giorno, meglio se lontano dai pasti, nelle ore centrali del pomeriggio (intorno alle ore 17), per avere il tempo di controllare l INR del prelievo mattutino e, eventualmente, per modificare la dose. È consigliabile prendere il farmaco sempre alla stessa ora. È opportuno registrare le dosi assunte con attenzione per ridurre le possibilità di errore. Se il paziente salta una dose, non deve assumerne una doppia, il giorno successivo; se sbaglia dosaggio deve avvertire il medico. 10

11 Controindicazioni della TAO Le situazioni in cui bisogna assolutamente evitare di intraprendere la TAO sono la gravidanza (perchè questi farmaci sono in grado di attraversare la placenta e possono provocare danni al feto), recenti episodi di emorragie significative, abuso di alcolici, disturbi mentali. Inoltre i soggetti con ipertensione arteriosa devono tenere bene sotto controllo i valori della loro pressione durante la TAO. Ci possono essere anche altre controindicazioni per questa terapia, per cui è importante che il medico conosca la storia medica e le abitudini del paziente. 11

12 Effetti indesiderati della TAO Il principale effetto indesiderato è l emorragia, che però solitamente non si verifica ai dosaggi di farmaco utilizzati per prevenire la formazione dei trombi. Possono tuttavia comparire piccole emorragie delle gengive, dal naso o per presenza di emorroidi; possono inoltre formarsi facilmente lividi sulla pelle anche per piccoli traumi. Per le donne giovani l assunzione dei farmaci anticoagulanti non determina di solito modificazioni importanti del ciclo mestruale e solo raramente il flusso mestruale può essere un po aumentato d intensità. Emorragie più gravi possono invece comparire se il farmaco fa più effetto del dovuto, ad esempio se interagisce con altri farmaci o se si commettono degli errori nella sua assunzione. Per questo si raccomanda al paziente di rivolgersi subito al centro che lo segue o al Pronto Soccorso se compaiono sanguinamenti anomali come sangue nelle urine, feci scure, macchie cutanee bluastre. Altri effetti indesiderati, molto rari, possono essere reazioni allergiche, rossori della pelle, dermatiti, mal di testa, capogiri, modificazioni del gusto, prurito, formicolii e alterazioni della sensibilità. 12

13 Come si controlla la TAO L effetto dei farmaci anticoagulanti orali può essere molto diversa da persona a persona e può variare nel tempo anche nello stesso paziente. Per questo motivo, la quantità del farmaco necessaria ad ogni persona può variare e va dosata in base all effetto anticoagulante della TAO, che viene verificato periodicamente attraverso un test che si chiama INR (International Normalized Ratio). Così possiamo valutare se l effetto anticoagulante del farmaco è eccessivo (INR elevato, rischio di emorragia), scarso (INR ridotto, rischio di trombosi) o corretto (INR compreso tra 2,0-3,0 per la maggior parte delle patologie, tra 2,5-3,5 per alcuni casi, come le protesi valvolari meccaniche del cuore). All inizio della terapia, i controlli devono essere frequenti (settimanali); una volta che il valore dell INR si è assestato, i controlli si possono poi eseguire anche ogni giorni. Naturalmente se il paziente modifica le proprie abitudini alimentari e/o assume nuovi farmaci, l INR andrà valutato più spesso. 13

14 Quali sono le interazioni principali ALIMENTI Non è necessario seguire particolari regole per la propria dieta durante la TAO; in particolare non ci sono motivi per limitare molto la verdura, sebbene questa, ricca di vitamina k, contrasti l effetto anticoagulante del farmaco. È sufficiente che i vegetali particolarmente ricchi di vitamina k (spinaci, broccoli, lattuga, cavolo, asparagi, fagiolini, piselli), ma anche olio di oliva, burro e uova, siano assunti in modo costante e regolare per mantenere nel giusto equilibrio l azione anticoagulante del farmaco. I pazienti in TAO che devono iniziare diete specifiche, ad esempio diete ipocaloriche per il diabete o l obesità, o che modificano in modo significativo ed improvviso la loro dieta (ad esempio per la comparsa di diarrea o per problemi di masticazione), devono segnalarlo al centro di sorveglianza o al medico che li segue, perché potrebbe essere necessario ravvicinare i controlli dell INR. 14

15 L alcool può essere assunto solo in dosi moderate, infatti il consumo di elevate quantità, anche se occasionale, è molto pericoloso (aumenta l INR). Le sostanze di origine vegetale possono interferire con la TAO, per questo non devono essere assunte senza averne parlato con il medico. Alcuni esempi: aesculus hippocastanum (ippocastano) e ginkgo biloba aumentano il rischio di sanguinamento; angelica sinensis (dang gui o dong quai), allium sativum (aglio), carica papaya (papaia) aumentano l INR; il ginseng lo riduce. 15

16 FARMACI Sono numerosi i medicinali che possono interferire con la TAO; di seguito riportiamo alcuni esempi, ricordando che è fondamentale il controllo frequente dell INR ogni volta che si aggiunge o si sospende un altro farmaco e che questo avvenga sempre con il consenso del medico. Potenziano la TAO i farmaci che contengono: COTRIMOSSAZOLO, CIPROFLOXACINA, ERITROMICINA, FLUCONAZOLO AMIODARONE, CHINIDINA, PROPAFENONE, PROPRANOLOLO, SIMVASTATINA, ACIDO ACETILSALICILICO, TICLOPIDINA PIROXICAM, FENILBUTAZONE OMEPRAZOLO Diminuiscono l effetto della TAO i farmaci che contengono: RIFAMPICINA CARBAMAZEPINA, FENOBARBITALE, FENITOINA SUCRALFATO VITAMINA K 16 Per la febbre e per i dolori è consigliabile utilizzare medicinali a base di PARACETAMOLO, ricordando però che quanto più elevato è il loro dosaggio

17 e prolungata la loro somministrazione, tanto maggiore è la possibilità di interferenza con la TAO. Se non vi sono particolari motivi, evitare l assunzione di farmaci che contengono acido acetilsalicilico, ticlopidina e clopidogrel. Per quanto riguarda la terapia antibiotica, laddove non esistano specifiche controindicazioni (ad esempio per allergia), è preferibile l utilizzo dell amoxicillina. Le iniezioni intramuscolari possono provocare ematomi; è bene ridurle il più possibile o avere l accortezza di applicare del ghiaccio cinque minuti prima e cinque minuti dopo l iniezione. Non ci sono particolari controindicazioni per le vaccinazioni, compresa quella antinfluenzale. 17

18 Considerazioni generali Il paziente in TAO va correttamente informato sulla sua patologia e sulle finalità della terapia, perché è importante avere la sua collaborazione. Se molto anziano, è necessario verificare se ha una famiglia che lo sostiene per l assunzione regolare e nelle giuste dosi dei farmaci anticoagulanti. Deve inoltre avere la possibilità di recarsi al centro di sorveglianza TAO per il controllo dell INR e per la valutazione del trattamento. È importante che riceva tutte le informazioni sulle varie interferenze della TAO con alcuni alimenti e farmaci e che porti con sé una guida pratica e un diario dove sono annotati i controlli e i dosaggi. Il paziente deve conoscere quali sono gli alimenti più ricchi di vitamina K, ma non deve variare in modo drammatico la sua alimentazione; deve sapere che l assunzione e/o la sospensione di un altro farmaco potrebbero interferire con la TAO, quindi è sempre necessario concordarle con il medico. Deve sapere che, ogni volta che si sottoporrà a manovre invasive e/o interventi chirurgici minori e/o maggiori, deve sempre concordarli con il proprio medico e/o con il centro di sorveglianza, per preparasi adeguatamente e ridurre il rischio di emorragia. Il paziente deve essere informato della necessità di aumentare il numero dei controlli dell INR quando compaiono altre malattie di lunga durata 18

19 o gravi (in particolare alla tiroide, o disturbi gastrointestinali con diarrea e vomito, o febbre elevata). È necessario che il paziente in TAO consulti subito il proprio medico in caso di perdita di sangue (gengivale, urinaria, vaginale, epistassi, etc). Se intraprende un viaggio deve portare il farmaco con sé. In caso di permanenza e di acquisto del medicinale in un altro Paese, deve sempre controllare (comparando con la sua scatola del farmaco) che le compresse di questo medicinale contengano la stessa sostanza anticoagulante (cioè lo stesso principio attivo ) e nella stessa quantità. Si consiglia, se possibile, di variare poco il modo di mangiare o, altrimenti, di effettuare controlli dell INR più frequenti. Per quanto riguarda l attività fisica, si consiglia di evitare sport che possano esporre a rischi di traumi importanti, quali ad esempio lo sci di discesa o la ginnastica acrobatica. Per tutte le altre attività non è necessaria alcuna particolare precauzione, anzi, il movimento fisico, fatta eccezione per le persone con importanti controindicazioni, è consigliato per il suo ruolo nella prevenzione dei problemi trombotici. Se eseguito correttamente e in modo costante, agisce in modo complementare alla terapia. 19

20 Tutte queste raccomandazioni e quant altro il medico ritenga necessario, per il singolo paziente, devono essere contenute in una guida sintetica che il paziente dovrà portare sempre con sé: sarà utile anche per i medici che si trovino, occasionalmente, a visitare il paziente e a prescrivere una terapia. È utile inoltre che il paziente sia fornito di un diario dove appuntare, ad ogni controllo, i valori dell INR e il dosaggio del farmaco anticoagulante. Questo tipo di materiale è a disposizione nel nostro istituto e viene normalmente fornito al paziente in TAO. Centro di Riferimento Oncologico Aviano ISTITUTO NAZIONALE TUMORI CONTROLLO DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE SOS Patologia Oncologica Tel (Laboratorio) Tel (Segreteria) Fax

21 CROinforma. Piccole guide Serie LA RICERCA CHE CURA Serie INFORMAZIONI SCIENTIFICHE Serie PERCORSI DI CURA 1 2 Dalla biologia alla medicina. Perché la ricerca è necessaria per curare i tumori. La Biobanca del CRO. Guida per un contributo consapevole alla Ricerca Registro tumori ereditari del colon retto. Hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC): aspetti clinici. La predisposizione ereditaria allo sviluppo di tumori della mammella e dell ovaio. Informazioni e suggerimenti per famiglie a elevato rischio genetico. I Tumori in Friuli Venezia Giulia. Conoscere per Prevenire. La guarigione dal tumore: aumentano le persone che vivono dopo la diagnosi di malattia. Anziani e tumori. Prendersi cura del paziente anziano con malattie neoplastiche. 1 Dopo il cancro: aspetti psicosociali e qualità di vita. 2 La Chemioterapia ad Alte Dosi con reinfusione di cellule staminali emopoietiche. parte prima Che cos è e come nasce: informazione per il paziente. parte seconda Raccolta di cellule staminali. parte terza Il trapianto. in press parte quarta Dalla dimissione alla gestione ambulatoriale del follow up. in press 3 La terapia anticoagulante orale. Guida pratica per il paziente.

22 1 Serie ISTRUZIONI ALL USO DI... Guida ai servizi della Biblioteca Scientifica e per i Pazienti del CRO Serie AREA GIOVANI Colora la tua linfa. Radio Trolla. Un viaggio tra sogno e realtà. Diabolik. Zero negativo: un colpo speciale. Serie CIFAV INFORMAZIONE SUL FARMACO 1 La mucosite orale (stomatite). Guida pratica per limitare i disturbi del cavo orale (bocca, gola) che si possono manifestare durante la terapia oncologica. 2 Conosciamo e utilizziamo bene gli antibiotici.

23 5 PER MILLE AL CRO Il contribuente che, con il 5 per mille della dichiarazione dei redditi, vuole sostenere la ricerca scientifica al CRO dovrà inserire il Codice Fiscale del CRO nello spazio FINANZIAMENTO DELLA RICERCA SANITARIA e firmare nel riquadro corrispondente. Le scelte di destinazione dell otto per mille dell Irpef e del cinque per mille dell Irpef sono indipendenti tra loro e possono essere espresse entrambe. Codice Fiscale CRO Aviano: Questa pubblicazione è stata realizzata grazie alle donazioni del 5 per Mille al CRO destinate alla ricerca che cura Finito di stampare a dicembre 2011 Tipografia?????? certificazione Forest Stewardship Council (FSC)

24 CROinforma. Serie PERCORSI DI CURA Piccole guide 3