C I R O Cassa Integrativa Ricoveri Ospedalieri ed Assistenza Sanitaria Via della Prefettura, Udine

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1 C I R O Cassa Integrativa Ricoveri Ospedalieri ed Assistenza Sanitaria Via della Prefettura, Udine Udine, 29 gennaio 2013 A tutti gli Associati Loro Sedi REGOLAMENTO L allegato strumento, aggiornato, ed ampliato, vuole offrire interpretazioni univoche delle garanzie contenute nelle Polizze assicuratrici, stipulate con l Italiana Assicurazioni, regolamentando efficacemente le applicazioni delle stesse attraverso l intervento deliberativo della Giunta Esecutiva, tenuto conto dello Statuto vigente, per dare un servizio efficiente agli Associati e garantire al meglio la gestione dell Associazione. Infine, a completamento, sono state inserite le norme, che regolano il puntuale rapporto del Sodalizio con l Associato e i benefit, che lo stesso attualmente gode. Il documento verrà posto ai voti nella prossima Assemblea di Bilancio, per cui ti invio una copia per conoscerlo per tempo e analizzarlo e, se del caso, col massimo senso di responsabilità nelle valutazioni, trattandosi di coperture a tutela della salute, preparare i propri pareri da sottoporre all attenzione dei convenuti. Da rammentare che per la modifica delle garanzie di polizza, necessita il concorso della Compagnia, la quale in caso di riduzioni delle prestazioni non riduce proporzionalmente il premio, mentre immediato trattamento possono subire tutti i benefit e quant altro reso a norma dalla Associazione. Cordialità. CIRO- Regolamento Edizione 2013 Pag. 1

2 REGOLAMENTO ART. 1 La CIRO Cassa Integrativa Ricoveri Ospedalieri ed Assistenza Sanitaria- ai sensi dell art. 3 dello Statuto, fornisce la copertura delle spese ospedaliere e/o sanitarie in genere: a) mediante gestione diretta b) mediante polizze assicurative c) in forma mista Attualmente la gestione è mista: polizze assicurative e copertura diretta integrativa. ART. 2 Le polizze assicurative coprono due distinte tipologie di spesa: CIRO 1 e CIRO 2: CIRO 1 - ricovero in Istituto di cura anche per parto e aborto terapeutico; - day hospital; - intervento chirurgico ambulatoriale; - ticket sanitari; - visite specialistiche; - accertamenti diagnostici. CIRO 2 - indennità di ricovero: per malattia o infortunio, per parto naturale, cesareo e aborto terapeutico; - trasporto/retta di vitto e pernottamento dell accompagnatore; - lenti, protesi ortopediche sostitutive di parti anatomiche e oculistiche; - ticket sanitari; - visite pediatriche e visite odontoiatriche/ortodontiche; - assistenza infermieristica specializzata domiciliare; - invalidità permanente. La scelta del tipo di prestazione deve essere fatta al momento della richiesta di adesione all Associazione. Il nuovo Associato ammesso secondo Statuto ed in regola con quote e ticket di entrata ha diritto alle seguenti coperture: per gli infortuni, dalle ore 24 del giorno di inclusione; per le malattie, dal 90 giorno successivo a quello di inclusione. ART. 3 COPERTURE E MODALITA DI UTILIZZO DELLE PRESTAZIONI DI CIRO 1 Ricovero: 3.1: utilizzo di Strutture sanitarie e medici convenzionati con la Compagnia: con intervento chirurgico (anche in day-hospital) reso necessario da infortunio o malattia: pagamento diretto alla Casa di Cura, senza applicazione di scoperti o di CIRO- Regolamento Edizione 2013 Pag. 2

3 franchigia. Massimale (cinquantamila). per persona e per anno. Per parto fisiologico, cesareo e aborto terapeutico, la Compagnia provvede al pagamento delle spese fino alla concorrenza di (tremila ). per evento e nell ambito del massimale di (cinquantamila). L Associato per fruire della prestazione deve preventivamente telefonare alla Blue Assistance, che cura il settore sanitario per l Italiana Assicurazioni, telefono: Italia: dall estero: prefisso internazionale per verificare che gli accordi con medici e strutture sanitarie siano operanti e quindi poter essere preso in carico nello Stabilimento prescelto. Utile farsi affiancare dalla Segreteria CIRO, sempre a disposizione. 3.2: utilizzo di Strutture sanitarie private e medici non convenzionati con la Compagnia: con intervento chirurgico (anche in day-hospital), rimborso della spesa sostenuta con applicazione dello scoperto del 30%, con il minimo non indennizzabile di (duemila). Massimale (cinquantamila). In caso di ulteriori ricoveri successivi a un primo ricovero con intervento chirurgico, conseguenti alla medesima patologia o infortunio e tutti effettuati in strutture non convenzionate con Blue Assistance, il minimo non indennizzabile non potrà essere superiore a (duemila). per i diversi eventi. Massimale (cinquantamila). per persona e per anno. Nel caso di intervento chirurgico ambulatoriale in Strutture private e medici non convenzionati, il massimale è di (cinquantamila)., con applicazione dello scoperto del 30%. con minimo non indennizzabile di 150 (centocinquanta). Per parto cesareo, fisiologico e aborto terapeutico il massimale è di (tremila). per evento, nell ambito dei (cinquantamila). Sia nel caso che l evento si verifichi in struttura convenzionata o non con Blue Assistance, questa provvede al pagamento delle spese fino alla concorrenza di (tremila) per ciascun evento. Per fruire delle garanzie citate, seguire la stessa prassi dianzi esposta per i ricoveri convenzionati (contattare Blue Assistance e contemporaneamente la Segreteria CIRO). 3.3: utilizzo di Strutture del servizio sanitario nazionale (SSN) o da esso accreditate: in caso di ricovero anche parzialmente a loro carico: rimborso totale delle pure spese di albergaggio in stanza privata (se reperibile) ed applicazione di uno scoperto del 30% sulla libera professione, eventualmente richiesta dall Associato. Per la sola fruizione della stanza basta accordarsi con la Struttura, saldare la fattura a fine ricovero ed inviarla alla CIRO per la successiva richiesta del rimborso alla Compagnia; per fruire della libera professione, seguire la prassi dianzi indicata per i ricoveri convenzionati. Non fruendo di alcuna prestazione dalla Compagnia, quindi neppure dell albergaggio, la stessa corrisponde un indennità corsia di 50 (cinquanta). per un massimo di 90 pernottamenti per persona e per ricovero; stessa indennità per ogni giorno di degenza diurna in day-hospital anche in caso di intervento chirurgico, e stessa indennità per parto cesareo, aborto terapeutico o spontaneo o posttraumatico. CIRO- Regolamento Edizione 2013 Pag. 3

4 3.4: utilizzo con intervento di alta chirurgia: in caso di ricovero resosi necessario da infortunio o malattia, la Compagnia rimborsa le spese sostenute per gli interventi di alta chirurgia, di cui l elenco in polizza, fino alla concorrenza di (centomila). Nessuna franchigia e nessuno scoperto con utilizzo di strutture sanitarie e medici convenzionati con Blue Assistance; con strutture e medici non convenzionati, scoperto del 30% con un minimo non indennizzabile di (duemila). Qualora l Assicurato effettui ulteriori ricoveri o successivi a un primo ricovero con intervento chirurgico conseguente alla stessa patologia o infortunio e tutti effettuati in strutture non convenzionate con Blue Assistance, il minimo non indennizzabile non potrà essere superiore a (duemila). PER GLI ARTT.: e 3.4, LA GIUNTA SI RISERVA DI PROPORRE ALL ASSEMBLEA EVENTUALI MODIFICHE DEGLI IMPORTI Garanzie ulteriori per Ciro 1: Italiana Assicurazioni rimborsa le spese per vitto e pernottamento in Istituto di cura di un accompagnatore, fino alla concorrenza di. 50 (cinquanta) giornaliere per un massimo di 30 giorni. L utilizzo di questa garanzia, esclude qualsiasi altro indennizzo a favore dell Assicurato, inerente al ricovero. Questa indennità non è operante in caso di intervento chirurgico ambulatoriale ed in caso di parto cesareo, fisiologico e aborto terapeutico. A guarigione avvenuta, l Assicurato deve produrre certificato di dimissione per i ricoveri di durata fino a 5 notti contenente diagnosi d'ingresso con date di ricovero e dimissione (salvo diverse esigenze della Compagnia), mentre per quelli di durata superiore devesi produrre la cartella clinica completa. Rimborso ticket: La Compagnia rimborsa al 100% le spese per tutti i ticket sanitari (non per acquisto medicinali) per i quali, ai fini liquidativi, non è richiesta la prescrizione medica, ma devono essere verosimilmente riconducibili a malattia o infortunio; occorre tuttavia che dal documento risulti sempre specificato che trattasi di ticket sanitario. I documenti rappresentativi devono essere presentati in originale su distinta alla Ciro, che curerà il rimborso e restituirà gli stessi all interessato. Sono escluse le rimesse dirette alla Compagnia per comprensibili motivi organizzativi, amministrativi ed economici e per questi ultimi si conviene, agli effetti della presentazione dei documenti rimborsabili, di limitare la validità temporale degli stessi all anno solare del verificarsi dell evento, fatte le debite eccezioni tipo sinistro aperto o evento in prossimità di fine anno e comunque da valutare. (Fino ad oggi la Giunta aveva ritenuto di accogliere documenti con massimo un anno dalla loro emissione). Rimborso visite specialistiche: La Compagnia rimborsa le spese sostenute per le visite specialistiche e accertamenti diagnostici ad esse correlati, fino alla concorrenza di CIRO- Regolamento Edizione 2013 Pag. 4

5 (millecinquecento). per persona e per anno con l applicazione di uno scoperto del 40%, che per ogni accertamento rimane a carico dell Assicurato, senza necessità di autocertificazioni ed escludendo l indagine sulla motivazione che ha reso necessaria la visita specialistica e l accertamento diagnostico ad esso correlato. Rimane comunque ferma e valida la possibilità da parte della Compagnia e della CIRO di sospendere l agevolazione e negare il rimborso nei casi verosimilmente riconducibili a prestazioni diverse da quelle dichiarate nel documento. Tutti i documenti presentati devono recare il nome del professionista e specializzazione. Non sono rimborsabili le visite per lo sport, per il lavoro, per patente, pronto soccorso, cartelle cliniche, specializzazioni non riconosciute dal SSN (es. omeopatia) e comunque tutte quelle che non hanno attinenza con malattia e infortunio, oggetto della polizza. Le visite ortodontiche e psichiatriche sono limitate ad una all anno per persona. Sono escluse le rimesse dirette alla Compagnia per comprensibili motivi organizzativi, amministrativi ed economici e per gli stessi motivi si conviene di limitare la validità dei documenti per il rimborso all anno solare del verificarsi dell evento. (Fino ad oggi la Giunta aveva ritenuto di accogliere documenti con massimo un anno dalla loro emissione). Attualmente la CIRO interviene in via provvisoria con fondi propri per ridurre lo scoperto a carico dell Associato al 20%. Accertamenti diagnostici non correlati a visite specialistiche: La Compagnia rimborsa le spese per accertamenti diagnostici non correlati a visite specialistiche, fino alla concorrenza del massimale di. 750 (settecentocinquanta) per persona e per anno, con lo scoperto del 40%, che per ogni accertamento rimane a carico dell Assicurato, senza necessità di autocertificazione ed escludendo l indagine sulla motivazione che ha reso necessario l accertamento diagnostico. Sono escluse le rimesse dirette alla Compagnia per comprensibili motivi organizzativi, amministrativi ed economici e per gli stessi motivi si conviene di limitare la validità dei documenti per il rimborso all anno solare del verificarsi dell evento. Attualmente la CIRO interviene in via provvisoria con fondi propri per ridurre lo scoperto a carico dell Associato al 20%. Esclusioni. Le polizze assicuratrici CIRO 1 e 2 non sono operanti per: 1. le cure e/o gli interventi per l eliminazione o la correzione di difetti fisici o di malformazioni preesistenti alla stipulazione del contratto. In caso di intervento di correzione della miopia, la garanzia opererà soltanto qualora il differenziale tra gli occhi sia superiore alle 4 diottrie, oppure in presenza di un difetto della capacità visiva di un occhio pari o superiore alle 9 diottrie; 2. le protesi dentarie, la cura delle parodontopatie, le cure dentarie, salvo gli interventi ricostruttivi resi necessari da infortunio; 3. le prestazioni mediche aventi finalità estetiche (salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da infortunio comprovato da certificato di P.S. pubblico o da interventi demolitivi conseguenti a neoplasie maligne) avvenuti durante l operatività del contratto; CIRO- Regolamento Edizione 2013 Pag. 5

6 4. i ricoveri durante i quali vengono compiuti solamente accertamenti o terapie fisiche che, per la loro natura tecnica, possono essere effettuati anche in laboratorio; 5. i ricoveri causati dalla necessità dell Assicurato di aver assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari della vita quotidiana nonché i ricoveri per lunga degenza (si intendono quali ricoveri per lunga degenza quelli determinati da condizioni fisiche dell Assicurato, che non consentono più la guarigione con trattamenti medici e che rendono necessaria la permanenza in istituto di cura per interventi di carattere assistenziale o fisioterapico di mantenimento); 6. gli interventi per la sostituzione di protesi ortopediche di qualunque tipo, salvo il caso di sostituzione per problemi relativi al primo impianto o per infortunio; 7. cura di intossicazioni conseguenti ad abuso di alcolici, uso di allucinogeni, uso non terapeutico di psicofarmaci o stupefacenti; 8. infortuni occorsi durante la pratica di sport aerei in genere, la partecipazione a gare motoristiche non di regolarità pura e alle relative prove; 9. gli infortuni causati da azioni dolose compiute dall Assicurato; 10. le conseguenze dirette o indirette di trasmutazione del nucleo dell atomo di radiazioni provocate dall accelerazione artificiale di particelle atomiche e di esposizione a radiazioni ionizzanti; 11. le conseguenze di guerra, insurrezione, movimenti tellurici ed eruzioni vulcaniche; ART. 4 COPERTURA E MODALITA DI UTILIZZO DELLE PRESTAZIONI DI: Ciro 2: Indennità di ricovero per malattia o infortunio: La Compagnia corrisponde un importo di. 100 (cento) per ogni giorno di ricovero conseguente a malattia o infortunio per un massimo di 120 giorni per ricovero. Il giorno di ammissione ed il giorno di dimissione agli effetti liquidativi si intendono come unico giorno. Esonero, salvo esplicita richiesta della Compagnia o della CIRO, della cartella clinica fino a 5 giorni, sostituita da lettera contenente data di entrata, diagnosi e data di dimissione. La validità dei documenti per il rimborso è limitata all anno solare del verificarsi dell evento tranne il caso di sinistro aperto. Indennità di ricovero per parto naturale, cesareo e aborto terapeutico: La Compagnia corrisponde un importo di. 50 (cinquanta) per ogni giorno di ricovero conseguente a parto naturale, cesareo o terapeutico con il massimo di (millecinquecento) per sinistro; validità della documentazione utile per il rimborso: l anno del verificarsi dello stesso. Trasporto/retta di vitto e pernottamento dell accompagnatore: In caso di ricovero conseguente a malattia o infortunio, la Compagnia rimborsa, con il limite di (millecinquecento) per persona e per anno assicurativo le spese sostenute dall accompagnatore, previa presentazione delle pezze giustificative, per: CIRO- Regolamento Edizione 2013 Pag. 6

7 - trasporto - retta di vitto e pernottamento nei limiti di. 50 (cinquanta) per un massimo di 30 giorni di ricovero. Per quanto riguarda il mezzo di trasporto adottato, nel caso di utilizzo di un mezzo privato, ai fini della determinazione del rimborso chilometrico si farà riferimento a quanto previsto dalle tabelle ACI. Validità della documentazione utile per il rimborso: l anno del verificarsi dello stesso. Lenti/Protesi ortopediche sostitutive di parti anatomiche e oculistiche: La garanzia è operante con un massimale annuo, unico per entrambe le seguenti sezioni, pari a 500 (cinquecento). per persona e per anno assicurativo: Lenti - La Compagnia rimborsa le spese sostenute per lenti di occhiali e a contatto con una franchigia di. 50 (cinquanta) per ogni fattura. Per l attivazione della garanzia è necessaria la presentazione della prima prescrizione o della seguente sulla quale deve essere espresso modifica visus da parte del medico oculista o dall ottico optometrista. L attestazione della modifica visus per l'acquisto di lenti a contatto, viene considerata valida per l intera annualità assicurativa. Protesi ortopediche, oculistiche, sostitutive di parti anatomiche - Per l acquisto di protesi ortopediche sostitutive di parti anatomiche, la Compagnia rimborsa le spese sostenute. Validità per entrambe le prestazioni della documentazione per la richiesta di rimborso: l anno del verificarsi del sinistro. Ticket sanitari: La Compagnia rimborsa al 100% le spese sostenute per tutti i ticket sanitari senza presentazione di prescrizione medica; occorre in ogni caso che dal documento di spesa risulti specificatamente che si tratta di ticket sanitario e con le riserve riportate in CIRO 1.. Il massimale assicurato è di (cinquemila) per persona e per anno assicurativo. Assistenza infermieristica specializzata domiciliare: La Compagnia rimborsa le spese sostenute per assistenza infermieristica specializzata domiciliare nel caso di interventi di Alta Chirurgia nel limite di. 100 (cento) al giorno per un massimo di 50 giorni per persona e per anno assicurativo, dietro presentazione di documentazione idonea. Validità della documentazione per la richiesta di rimborso: l anno del verificarsi del sinistro Visite pediatriche e visite odontoiatriche/ortodontiche: La Compagnia rimborsa le spese sostenute per visite pediatriche, per visite odontoia- CIRO- Regolamento Edizione 2013 Pag. 7

8 triche ed ortodontiche senza necessità di autocertificazione ed escludendo, salvo eccezioni, l indagine sulla motivazione che ha reso necessaria la visita specialistica. Massimale. 500 per persona e per anno assicurativo. Rimborso nella misura dell 80% con minimo non indennizzabile di. 25 (venticinque) per ogni visita. Validità della documentazione per la richiesta di rimborso: l anno del verificarsi del sinistro. Visite specialistiche escluse le pediatriche, oculistiche, ginecologiche, odontoiatriche ed ortodontiche: La Compagnia rimborsa fino a. 750 (settecentocinquanta) per persona e per anno, con scoperto del 20% e con un minimo di. 20 (venti) per accertamento a carico dell Assicurato. Senza presentazione di richiesta medica ed esclusione, salvo eccezioni, dell indagine sulla motivazione della necessità della visita, ma con esclusione di prestazioni odontoiatriche. Validità della documentazione per la richiesta di rimborso: l anno del verificarsi del sinistro. Invalidità permanente: Rischio assicurato. In caso di invalidità permanente che: - sia determinata da malattia conseguente a situazione patologica insorta successivamente all effetto dell assicurazione o successivamente alla data d ingresso in garanzia; - si verifichi non oltre un anno dalla scadenza del contratto; la Compagnia assicura il pagamento di un indennizzo fino alla concorrenza della somma assicurata pari a (venticinquemila). Liquidazione dell indennizzo: a) se l invalidità permanente accertata è inferiore al 50% della totale nessun indennizzo spetta all Assicurato; b) i casi di invalidità permanente accertata di grado pari o superiori al 50% della totale, danno diritto ad un indennizzo calcolato applicando al capitale assicurato la percentuale riportata di seguito: invalidità dal 51 al 60% - 20% del capitale assicurato, 61 al 75% - 40% Oltre 75% - 100% La valutazione del grado di invalidità permanente derivante direttamente ed esclusivamente dalla malattia denunciata come se essa avesse colpito una persona fisicamente integra, viene data dalla Compagnia con metodo meglio descritto in polizza consultabile presso la nostra Segreteria. Il diritto all indennizzo per invalidità permanente è di carattere personale, non trasmissibile agli eredi: Tuttavia, se l Assicurato muore prima che l indennizzo, già concordato o comunque offerto in misura determinata, sia stato pagato, L Assicurazione liquida agli eredi l importo relativo. CIRO- Regolamento Edizione 2013 Pag. 8

9 ART. 5 Sia per CIRO 1 che per CIRO 2, l assicurazione prenderà effetto dalle ore 24 del giorno di inclusione nella copertura per gli infortuni mentre per le malattie al 90 giorno successivo a quello di inclusione nella copertura. ART. 6 Prestazioni aggiuntive e modalità comportamentali vincolanti, deliberate dalla Giunta Esecutiva ed approvate dall Assemblea ordinaria degli Associati in data 31 Marzo 2012, a favore di tutti gli iscritti. Ogni singolo beneficio ha carattere sperimentale e può essere modificato o revocato, soprattutto per motivi economici, in qualsiasi momento a giudizio della Giunta Esecutiva: 1. Intervento finanziario diretto con le cautele e formalità dovute, per il rimborso agli Associati di quella massa di sinistri extra premio, che, se liquidati dalla Compagnia sarebbero soggetti anche all aggravio previsto dalla polizza. 2. La riduzione del 50% della quota sociale da riconoscere agli Associati, a carico delle famiglie e con almeno 10 anni di iscrizione, colpiti da malattie mentali riconosciute e certificate o affetti da completa immobilità permanente. Le richieste saranno accolte a giudizio insindacabile e inappellabile della Giunta Esecutiva. 3. Il contributo per persona e per anno pari a. 26 (ventisei) giornalieri agli Associati con almeno 10 anni d iscrizione, per i ricoveri in RSA per i primi dieci giorni certificati, successivi a quelli usufruiti a carico del SSN. Domande in deroga all età per familiari e parenti a giudizio della Giunta Esecutiva. 4. Il contributo a tutti gli Associati del 20% max. 400 per interventi maxillo facciali, per persona e per anno, dietro presentazione di fattura accolta a giudizio insindacabile ed inappellabile della Giunta Esecutiva. 5. Il ripristino del rimborso all 80% (prima 60%) delle visite specialistiche ed esami strumentali e di laboratorio in libera professione, nonché il rimborso dell 80% sugli interventi ambulatoriali, ora soggetti a franchigia troppo gravosa, che vanifica la garanzia. Le agevolazioni menzionate, come le prestazioni di base, s'intendono erogate fino al raggiungimento dei rispettivi massimali. 6. Ad evitare ingorgo di richieste di rimborso alla fine dell anno, la Giunta raccomanda vivamente la diluizione della presentazione dei documenti di spesa e in ogni modo ha deliberato che l accettazione degli stessi avrà termine invalicabile il 28 febbraio dell anno successivo del verificarsi dell evento. ART. 7 Quote mensili ATTUALMENTE DA CORRISPONDERE IN MODO POSTICIPATO CIRO- Regolamento Edizione 2013 Pag. 9

10 Titolari (Dipendenti, Pensionati, Associati) fino al 60 anno di età Euro 34,00 dal 60 al 70 Euro 36,00 dal 70 al 80 Euro 39,00 dall 80 e oltre Euro 41,00 Coniugi, Figli, Generi, Nuore e Nipoti (non a carico) fino al 60 anno di età Euro 31,00 dal 60 al 70 Euro 34,00 dal 70 al 80 Euro 36,00 dal 80 e oltre Euro 39,00 Cognati, Fratelli, Nipoti collaterali fino al 60 anno di età Euro 36,00 dal 60 al 70 Euro 39,00 dal 70 al 80 Euro 41,00 dal 80 e oltre Euro 43,00 Genitori e Suoceri fino al 60 anno di età Euro 36,00 dal 60 al 70 Euro 39,00 dal 70 al 80 Euro 41,00 dal 80 e oltre Euro 43,00 Persone a carico (solo Coniuge e Figli) Euro 29,00 ART. 8 Tutti gli Associati, devono immediatamente comunicare ogni variazione avvenuta all interno del loro gruppo familiare, con particolare riferimento: al raggiungimento del 26 anno di età da parte dei figli, fatta salva la continuità a carico, per gli invalidi riconosciuti tali; agli stessi, qualora abbiano intrapreso un attività lavorativa; al coniuge che eserciti attività in proprio o alle dipendenze o che sia titolare di altro reddito lordo, che cumulato a quello complessivo lordo del nucleo familiare sia superiore a 36151,98. In questi casi, si verifica il passaggio automatico del familiare interessato nella nuova categoria di socio, che comporta, qualora voglia continuare il rapporto di associazione, il versamento delle quote stabilite per il nuovo regime di appartenenza. ART. 9 CIRO- Regolamento Edizione 2013 Pag. 10

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