Chronic Care Model: Ruolo e competenze dei diversi attori

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1 Chronic Care Model: Ruolo e competenze dei diversi attori BPCO MMG I suoi compiti variano in funzione della gravità della malattia e della sua stabilità: gestione sostanzialmente autonoma in casi stabili di lieve-media gravità, ruolo di supporto nei confronti dello specialista in casi gravi e instabili, che escono almeno transitoriamente dall assistenza programmata. In generale i compiti del MMG sono i seguenti: Prevenzione. Identifica gli assistiti ad alto rischio di sviluppare BPCO e IR, da sottoporre a controlli (es: counseling antifumo) Diagnostica. Individua i casi sospetti che invia, con richiesta esplicita, allo specialista territoriale/ospedaliero per indagini strumentali che confermino la diagnosi. In casi particolari richiede la consulenza pneumologica. Comunica la diagnosi al paziente e alla famiglia, discutendo sulla natura della malattia e ciò che ne consegue (attività lavorativa, attività fisica, tempo libero..) Terapia farmacologica. Imposta e gestisce in autonomia la terapia farmacologica nei pazienti in stadio I e II e, in collaborazione con lo specialista, quella del paziente in stadio III e IV. Terapia non farmacologica. In collaborazione con l infermiere educa paziente e famiglia ad un corretto stile di vita, all importanza di aderire alla terapia, al riconoscimento dei sintomi, ai controlli da effettuare, anche mediante materiale informativo e schede di automonitoraggio (peso, pressione, attività fisica e compliance terapeutica, uso del PEF). Richiede, mediante richiesta esplicita, visita specialistica pneumologica per eventuale attivazione di riabilitazione respiratoria anche in stadi precoci della malattia. Follow-up*(vedi). Effettua controlli programmati del paziente stabile. INFERMIERE con competenze specifiche Previa definizione di un progetto assistenziale con il MMG, con il quale è in comunicazione continua, svolge i seguenti compiti: Educazione alla salute del paziente e dei familiari; consegna del materiale informativo, delle schede di automonitoraggio (peso, pressione, attività fisica e compliance terapeutica, PEF) e dei questionari su qualità di vita e soddisfazione del paziente Educazione all autogestione di OTLT e all autoanalisi di alcuni parametri clinici (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, dispnea, presenza di tosse e cianosi, peso corporeo, uso del PEF); adesione ai controlli da effettuare; Aggiornamento del database (compilazione scheda di follow up per quanto riguarda i parametri il cui monitoraggio è di propria competenza); Prenotazione del controllo successivo. Organizzazione degli appuntamenti per visite specialistiche e accertamenti strumentali. Rilevazione eventuali disagi che presenta il paziente Rapporto dell esito della visita al medico. FISIOTERAPISTA La riabilitazione polmonare è definita come un programma di cure multidisciplinare in pazienti con danno respiratorio cronico, costruita ad hoc per ogni singolo paziente e progettata al fine di ottimizzare la compliance all esercizio fisico, sociale e l autonomia dell'individuo. Su richiesta del MMG concorda con specialista pneumologo il trattamento Riabilitativo Istruisce il paziente ad un corretto stile di vita. Istruisce il paziente all autotrattamento, se possibile anche con la consegna di schede informative. Istruisce il paziente ad una corretta dinamica respiratoria anche in presenza di OTLT e VMD. Opera drenaggio bronchiale.

2 Esegue allenamento allo sforzo. Propone la prescrizione di ausilii e modifiche ambientali per favorire l autonomia. Rileva eventuali disagi che presenta il paziente. Programmazione dei follow up successivi. Informa il MMG e lo specialista, attraverso opportuno report, dell esito del trattamento riabilitativo. Indicazioni relative alla effettuazione dei trattamenti riabilitativi Criteri di inclusione: Importante stato di ansia determinato dalla malattia di base che condiziona le attività quotidiane Dispnea da sforzo e a riposo Presenza di abbondanti secrezioni Limitazione dell attività lavorativa e sociale Perdita di indipendenza PAZIENTE autovalutazione dei principali sintomi (es: dispnea, tosse), eventuale uso del PEF. aderenza alla terapia compilazione questionari su qualità di vita e soddisfazione PNEUMOLOGO Indicazioni per il consulto dello specialista Il ricorso allo specialista è indicato per stabilire la diagnosi, per cercare altre eziologie, per rassicurare il paziente e/o la famiglia, per portarlo alla cessazione del fumo, per inquadrare il trattamento, per ottimizzare la terapia nelle forme gravi di BPCO. In sintesi Per confermare la diagnosi, escludere altre eziologie, ottimizzare la terapia Per l esecuzione di esami strumentali a cadenze prefissate Per consulenza nei pazienti con problematiche complesse o non adeguatamente controllati Per consulenza in caso di complicanze Per ottimizzare un intervento precoce in pazienti con rapido declino del FEV 1 per seguire il programma del centro antifumo. per considerare un programma di riabilitazione. Per valutare la presenza di ipossiemia e ipercapnia e trattarla se indicato (OTLT, VMD) SCOMPENSO MMG è il regista del trattamento della maggioranza dei pazienti scompensati. I suoi compiti variano in funzione della gravità della malattia e della sua stabilità: gestione sostanzialmente autonoma in casi stabili di lieve-media gravità, ruolo di supporto nei confronti dello specialista in casi gravi e instabili, che escono, transitoriamente, dall assistenza programmata. In generale i compiti del MMG sono i seguenti: Prevenzione. Identifica gli assistiti ad alto rischio di sviluppare SC, da sottoporre a controlli e tratta adeguatamente i fattori causali o di rischio (diabete, ipertensione, obesità, ischemia miocardica, valvulopatie, ecc) avvalendosi della collaborazione di altri professionisti quando appropriato (es. dietisti per i fattori di rischio correlati alla nutrizione). Vedi CCM per le singole patologie/condizioni. Diagnostica. Individua i casi sospetti che invia, con richiesta esplicita, allo specialista territoriale/ospedaliero per indagini strumentali che confermino la diagnosi. In casi particolari richiede la consulenza cardiologica. Comunica la diagnosi al paziente e alla

3 famiglia, discutendo sulla natura della malattia e ciò che ne consegue (attività lavorativa, attività fisica, tempo libero..) Terapia farmacologica. Imposta e gestisce in autonomia la terapia farmacologica nei pazienti in classe I-III stabile e, in collaborazione con lo specialista, quella del paziente in classe III instabile e IV Terapia non farmacologica. In collaborazione con l infermiere e, quando appropriato, con gli altri professionisti coinvolti nel percorso assistenziale educa paziente e famiglia ad un corretto stile di vita, all importanza di aderire alla terapia, al riconoscimento dei sintomi, ai controlli da effettuare, anche mediante materiale informativo e schede di automonitoraggio (peso, pressione, attività fisica e compliance terapeutica). Richiede la consulenza dietistica per quei pazienti che risultano a rischio sulla base della loro diagnosi clinica e che, conseguentemente, devono essere sottoposti a trattamento nutrizionale. Follow-up. Effettua controlli programmati del paziente sia stabile che instabile. Nei casi in cui non possa accedere all ambulatorio il paziente viene seguito in regime di ADP o ADI con supporto infermieristico e dell assistente sociale INFERMIERE con competenze specifiche previa definizione di un progetto assistenziale con il MMG, con il quale è in comunicazione continua, e, dopo la partecipazione ad un idoneo programma di formazione concordato con gli specialisti di riferimento ed i MMG svolge i seguenti compiti: educazione alla salute del paziente e dei familiari; consegna del materiale informativo, delle schede di automonitoraggio (peso, pressione, attività fisica e compliance terapeutica) e dei questionari su qualità di vita e soddisfazione del paziente educazione all autogestione del diuretico e all autoanalisi di alcuni parametri quali diuresi, peso, riconoscimento dei sintomi di allarme (con relative istruzioni sui comportamenti da adottare), adesione ai controlli da effettuare; misurazione parametri clinici (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, peso, presenza di edemi, presenza di sintomi); screening nutrizionale per identificare il rischio nutrizionale (metodo MUST) secondo procedure definite e condivise volto a identificare quei pazienti malnutriti per difetto da indirizzare precocemente alla valutazione del dietista. NB: lo strumento deve prevedere: la misurazione di peso corporeo e statura (o altri segmenti corporei in soggetti non altrimenti misurabili) per il calcolo dell Indice di massa Corporea; la rilevazione dell involontaria perdita di pesa negli ultimi 3-6 mesi; la valutazione della possibilità-capacità di alimentarsi adeguatamente e la classificazione del livello di rischio (alto-medio-basso). Sulla base del livello di rischio rilevato devono essere implementate azioni conseguenti: a) rischio 0 lieve = ripete dopo 7gg lo screening nutrizionale, b) rischio 1-medio= valuta l apporto alimentare e di liquidi secondo apposita procedura: se apporti adeguati o migliorati, ripete lo screening secondo modalità presenti in apposita procedura; se apporti non adeguati o peggiorati, avvia la consulenza dietistica; c) rischio 2 alto: attiva la consulenza dietista per il trattamento del rischio. Attiva il dietista per i pazienti malnutriti per eccesso con BMI> 27. aggiornamento del database (compilazione scheda di follow up per quanto riguarda i parametri il cui monitoraggio è di propria competenza); rilevazione eventuali disagi che possano essere rilevati relazione dell esito della visita al medico nel caso di pazienti in ADP/ADI compie a domicilio le funzioni descritte sopra PAZIENTE protagonista attivo del processo assistenziale, può imparare la gestione diretta di diversi aspetti quali l autovalutazione dei principali sintomi (aumento di peso, gonfiore a piedi e caviglie, diminuzione minzione, stanchezza e fiato corto) e l autogestione del diuretico;

4 altri suoi compiti sono: aderenza alla terapia, farmacologica e non compilazione questionari su qualità di vita e soddisfazione CARDIOLOGO valutazione clinico-strumentale (a cadenze prefissate) nel paziente stabile (vedi box) consulenza nei pazienti con problematiche complesse o comunque non adeguatamente controllati consulenza in caso di complicanze e/o instabilizzazioni (vedi box) NB Deve essere identificata una modalità certa e rapida di contatto tra figure mediche (scheda integrata e /o sistema di reperibilità telefonica) per garantire l efficienza del sistema (vedi altri progetti regionali in materia di scompenso cardiaco) MEDICO DI COMUNITA interviene nell attività del team assistenziale nei casi di pazienti con problematiche socioassistenziali, per la definizione di un progetto di sostegno e di assistenza integrata in una dimensione di valorizzazione delle risorse del territorio DIETISTA Attivazione, da parte del MMG, per il trattamento nutrizionale dei pazienti in stadio C e D e per quei pazienti che risultano ad alto rischio (vedi tabella 1); attivazione da parte dell infermiere che esegue lo screening del rischio nutrizionale (vedi percorso assistenziale e competenze infermieristiche). Il processo di assistenza nutrizionale fornito dal dietista comprende le seguenti fasi: Valutazione nutrizionale. E un processo dinamico che non prevede solo un assessment iniziale, ma costanti rivalutazioni ed analisi dei bisogni del paziente/gruppo. Diagnosi nutrizionale. L analisi dei dati identifica una o più diagnosi nutrizionale/i, aiuta a porsi obiettivi realistici e misurabili, a identificare i risultati attesi, a selezionare gli interventi appropriati e perseguire gli outcomes definiti. Intervento nutrizionale. E uno specifico insieme di attività e relativi strumenti usati per affrontare il/i problema/i. Le attività pianificate si pongono l obiettivo di favorire la modificazione dei comportamenti alimentari, i fattori di rischio, le condizioni ambientali o altri aspetti della salute nei confronti del paziente/gruppi. Monitoraggio nutrizionale e valutazione. Il monitoraggio si riferisce alla revisione e misurazione dello stato nutrizionale del paziente secondo il piano di follow-up prestabilito in relazione alla diagnosi, al piano di intervento e ai risultati attesi. Valutazione dell efficacia della prestazione. Il dietista, collaborando con il team, partecipa alla valutazione di outcomes significativi (direttamente correlati alla nutrizione, relativi allo stato clinico e di salute, patient-centered e rispetto alla utilizzazione dei servizi e ai costi sanitari). Tutti i dati raccolti vengono trascritti nella cartella dietistica che è messa a disposizione degli altri membri del team. TERAPISTA DELLA RIABILITAZIONE Pratica interventi riabilitativi a domicilio o nelle strutture ambulatoriali Educa il paziente all importanza dell attività fisica per evitare il decondizionamento muscolare Insegna al paziente, alla famiglia, a mantenere il più alto grado di autonomia possibile Verifica e valuta insieme al paziente, alla famiglia, al MMG i risultati raggiunti

5 ASSISTENTE SOCIALE Attivazione da parte del MMG o del medico di comunità, per pazienti con problematiche socio-assistenziali e familiari che richiedano la definizione di un progetto di sostegno e di assistenza integrata a domicilio IPERTENSIONE MMG è il regista della maggioranza dei pazienti ipertesi. I suoi compiti variano in funzione della gravità della malattia e della sua stabilità. In generale i compiti del MMG sono i seguenti: Prevenzione. identifica gli assistiti a rischio e pianifica, insieme all Infermiere, il trattamento dei fattori di rischio legati allo stile di vita ed il controllo pressorio di tutta la popolazione degli assistiti, ricercando attivamente coloro che non hanno una misurazione registrata in cartella da più di 3 (?) anni Diagnostica. Studia i casi sospetti che sono suscettibili di trattamento e follow-up, individuando i casi sospetti di ipertensione secondaria Terapia farmacologica. Imposta e gestisce in autonomia la terapia farmacologica dei pazienti con basso profilo di rischio e di gravità e, in collaborazione con lo specialista, quella del paziente resistente al trattamento o complicato a seconda delle necessità Terapia non farmacologica. In collaborazione con l infermiere educa paziente e famiglia ad un corretto stile di vita, all importanza di aderire alla terapia, al riconoscimento dei sintomi, ai controlli da effettuare, anche mediante materiale informativo e schede di automonitoraggio (peso, pressione, attività fisica e compliance terapeutica) Follow-up. Effettua controlli programmati del paziente secondo il PDT e controlli aggiuntivi quando necessario. INFERMIERE con competenze specifiche previa definizione del progetto assistenziale con il MMG, con il quale è in comunicazione continua, svolge i seguenti compiti: educazione alla salute del paziente e dei familiari; consegna del materiale informativo, delle schede di automonitoraggio (peso, pressione, attività fisica e compliance terapeutica) e dei questionari su qualità di vita e soddisfazione del paziente educazione all autogestione da parte del paziente e dei familiari e all autoanalisi di alcuni parametri quali diuresi, peso, frequenza cardiaca, riconoscimento dei sintomi, adesione ai controlli da effettuare; misurazione parametri clinici (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, peso corporeo, presenza di sintomi); esecuzione ECG ed eventuale prelievo ematico aggiornamento del database (compilazione scheda di follow up per quanto riguarda i parametri il cui monitoraggio è di propria competenza); rilevazione eventuali disagi che il paziente ha difficoltà a comunicare al MMG comunicazione dell esito della visita al MMG SPECIALISTA

6 consulenza e presa in carico, in accordo con il team delle cure primarie, nei pazienti con problematiche complesse o non adeguatamente controllati consulenza e presa in carico, in accordo con il team delle cure primarie in caso di presenza di danno di organo Consulenza e presa in carico, in accordo con il team delle cure primarie in caso di sospetto di ipertensione secondaria esecuzione degli esami strumentali previsti per alcuni pazienti nel percorso a cadenze prefissate (Esame del fundus, Ecocardiogramma, Ecodoppler tronchi sovraortici ) PAZIENTE auto misurazione della PA se giudicata necessaria dal MMG e se è ritenuto in grado di farlo dal MMG e dall infermiere autogestione e autoanalisi di alcuni parametri quali diuresi, peso, frequenza cardiaca, riconoscimento dei sintomi, adesione ai controlli da effettuare aderenza alla terapia compilazione questionari su qualità di vita e soddisfazione ICTUS Ruolo e competenze dei diversi attori MMG è il medico di riferimento per il paziente ad alto rischio cerebrovascolare e e per il paziente con ictus dopo la fase di ricovero ospedaliero. I suoi compiti variano in funzione della gravità della malattia e della sua stabilità: gestione sostanzialmente autonoma in casi stabili di lieve-media gravità, ruolo di supporto nei confronti dello specialista in casi gravi e instabili, che escono almeno transitoriamente, dall assistenza programmata. In generale i compiti del MMG sono i seguenti: Prevenzione. Identifica gli assistiti ad alto rischio di sviluppare evento cerebrovascolare, da sottoporre a controlli e tratta adeguatamente i fattori causali o di rischio (ipertensione, abitudine al fumo, soprappeso, sedentarietà, ecc) Diagnostica. Di solito il paziente con ictus è ricoverato dai familiari. Se il MMG sospetta un ictus, deve provvedere ad immediato ricovero in ospedale. Nella fase post-dimissione, il MMG gestisce i rapporti col paziente o con la famiglia, condividendo obiettivi e strumenti riabilitativi. Se il MMG sospetta un TIA recente (meno di 48 ore), deve provvedere ad immediato invio in ospedale (SPREAD racc. 8.12a). In caso di TIA subrecente (meno di 48 ore?), l'iter diagnostico deve essere espletato comunque in tempi brevi; da qui la necessità di percorsi dedicati per il TIA Comunicazione con gli specialisti di settore durante e dopo il ricovero ospedaliero dell'ictus (tematiche: instabilità clinica, demenza vascolare, epilessia vascolare...) Terapia farmacologica. Imposta e gestisce la terapia farmacologica nei pazienti ad alto rischio e dopo l ictus. Terapia non farmacologica. Rinforza la necessità riabilitativa e di ripresa delle normali funzioni nei pazienti passibili di recupero. In fase preventiva condivide col paziente a rischio di evento obiettivi di trattamento e mantenimento stili di vita adeguati (IMC, pressione, attività fisica e compliance terapeutica) Follow-up. Effettua controlli programmati o al bisogno.

7 INFERMIERE con competenze specifiche previa definizione di un progetto assistenziale con il MMG, con il quale è in comunicazione continua, svolge i seguenti compiti: educazione alla salute del paziente a rischio e dei familiari; consegna del materiale informativo, delle schede di automonitoraggio (IMC e rischio nutrizionale, pressione, attività fisica, astensione dal fumo, riduzione/astensione dall alcol e compliance terapeutica) e dei questionari su qualità di vita e soddisfazione del paziente misurazione parametri clinici (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, peso) prelievi domiciliari in caso di non autonomia gestione del catetere gestione delle lesioni da pressione adesione al trattamento nutrizionale adesione al trattamento nutrizionale aggiornamento del database (compilazione scheda di follow up per quanto riguarda i parametri il cui monitoraggio è di propria competenza); organizzazione degli appuntamenti per visite specialistiche e accertamenti strumentali rilevazione eventuali disagi che il paziente ha difficoltà a comunicare al MMG rapporto dell esito della visita al medico PAZIENTE apprendimento dei sintomi di allarme e dell'uso appropriato dei servizi di emergenza autovalutazione della pressione arteriosa e del peso. aderenza alla terapia compilazione questionari su qualità di vita e soddisfazione DIETISTA Attivazione da parte del MMG per il trattamento nutrizionale dei pazienti con ictus e disabilità e per quei pazienti che risultano ad alto rischio cerebrovascolare; attivazione da parte dell infermiere che esegue screening del rischio nutrizionale. Il processo di assistenza nutrizionale fornito dal dietista comprende le seguenti fasi: valutazione nutrizionale diagnosi nutrizionale. intervento nutrizionale. monitoraggio nutrizionale e valutazione. valutazione dell efficacia della prestazione, in team NEUROLOGO attività di consulenza in ogni fase del percorso FISIATRA pianifica il percorso riabilitativo dopo condivisione degli obiettivi col MMG, i membri del team professionale, il paziente e la famiglia FISIOTERAPISTA pratica (pianifica ed effettua)interventi riabilitativa a domicilio o nella strutture ambulatoriali

8 educa paziente e famiglia al mantenimento di posture, atteggiamenti e movimenti corretti insegna al paziente, alla famiglia, al caregiver le strategie per raggiungere e mantenere il più alto grado di autonomia possibile individua il fabbisogno, valuta insieme al paziente, alla famiglia e al Fisiatra l opportunità di impiegare ausili per la mobilità, la posturao l ambiente e ne addestra all uso verifica e valuta insieme al paziente, alla famiglia, al fisiatra e al MMG i risultati raggiunti Monitoraggio dell assistenza Per ogni fase del percorso gestionale è prevista l adozione di specifici indicatori e relativi standard per processi di audit clinico e miglioramento della qualità assistenziale (vedi tabella). La definizione degli standard deve essere flessibile, in funzione dell età del paziente, delle comorbilità e della situazione socio-sanitaria e del danno funzionale DIABETE Valutazione impegno orario delle varie figure relativamente all ambulatorio proattivo premessa 31/12/2006 con età compresa fra 00 e 100 anni della Regione Toscana Età Totale Maschi Totale Femmine Maschi + Femmine Tot Diabete Prevalenti all Regione Toscana prevalenza 4,5% circa presumibilmente per difetto presumibile 5,5% dunque 55 pazienti su 1000 residenti Ogni residenti 550 potrebbero accedere al ccd diabete Medico MMG : minimo 55 contatti anno max 330 media 180 contatti anno su 50 settimane 3,5 pazienti settimana cioè 4 appuntamenti settimana minimo in agenda ( 30 minuti l uno ) + eventuali urgenze per tutto il gruppo Team multi professionale ( su residenti minimo) 550 pazienti anno su 50 settimane Infermiera Minimo 1100 contatti max media pazienti a settimana Su 5 giorni lavorativi 7 per tempo 30 Ambulatorio infermieristico 3 ore, 30 die Funzioni di Segreteria presenza di 5 ore al di ( attività di front office, contatto,richiamo, prenotazioni esami, prenotazioni in agende dedicate MMG e infermiere, brevi ma non attualmente quantificabili )

9 Dietista ambulatorio 550 pazienti anno su 50 settimane Minimo 550 max 1650 ( tre volte all anno) media ,5 a settimana cioè 3/ 4 die per 45 minuti 3 ore ambulatorio / die Altre figure non mediche Fisiot. Riabilitatore quindicinale Psicologo quindicinale Podologo quindicinale Counselor quindicinale Altre figure mediche Diabetologo Altri Medici Animatore di Formazione