LE ARITMIE SI DIVIDONO IN:

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1 LE ARITMIE SI DIVIDONO IN: IPOCINETICHE Aritmie ipocinetiche sinusali: Bradicardia Blocchi seno-atriali Arresto sinusale Battiti e ritmo di scappamento atriale e giunzionale Disturbi della conduzione AV: Blocco atrio-ventricolare di I II e III grado IPERCINETICHE Extrasistole atriali, giunzionali, ventricolari. Aritmie ad attività elettrica sincronizzata: Tachicardie sopraventricolari e ventricolari Aritmie ad attività elettrica parzialmente desincronizzata: Ritmo atriale caotico Tachicardia ventricolare tipo torsione di punta Aritmie ad attività elettrica totalmente desincronizzata: Fibrillazione atriale (avanzare dell eta ) Fibrillazione ventricolare (compromettono la funzione di pompa)

2 ARITMIE E ATTIVITA SPORTIVA L aritmia è un difetto di conduzione elettrica del cuore 1- DIFETTO DI CONDUZIONE DELL IMPULSO - AUTOMATISMO: inappropriato funzionamento del pacemaker o pacemeker ectopico - ATTIVITA TRIGGERATA: l attività di un pacemaker che risulta da un impulso o da una serie d impulsi precedenti senza quiescenza elettrica 2- DISTURBI DI CONDUZIONE - BLOCCHI: bradiaritmia o tachiaritmia (eccitazione da rientro) - PRE ECCITAZIONE:l impulso riesce ad attivare una zona miocardica distante dalla sua sede d origine in un tempo inferiore rispetto se fosse stato condotto solo attraverso il normale sistema di conduzione.

3 ARITMIE NELLO SPORTIVO ARITMIE IPOCINETICHE: - Sport di resistenza - Valutazione articolata - Valutazione in diverse condizioni fisiologiche - Studio elettrofisiologico ARITMIE IPERCINETICHE: - Atleti di alto livello - Valutazione complessa - Sospendere le attività pericolose - Attenta valutazione e controlli periodici

4 Per aritmia si intende ogni condizione nella quale viene a mancare la normale frequenza o la regolarità del battito cardiaco, ovvero è alterata la fisiologica sequenza dell attivazione atrioventricolare. Le aritmie sono causate da un insieme di anormalità che interessano sia il sistema di eccitazione ritmica che quello di propagazione dell impulso. -ritmicità anormale dell avviatore cardiaco o pacemaker; -spostamento dell avviatore del nodo S-A ad altre parti del cuore; -blocchi, in diverse parti, della propagazione dell impulso attraverso il cuore; -vie anomale per la propagazione dell impulso cardiaco; -generazione spontanea di impulsi anomali in varie parti del cuore.

5 Valutazione degli atleti con disturbi del ritmo Negli atleti le aritmie hanno in genere significato benigno, assumono significato sfavorevole quando si accompagnano a sintomi come: Dispnea Dolore toracico Cardiopalmo Sincope Pre-sincope Cardiopatia Potenziale causa di non idoneità alla pratica sportiva

6 L esame obiettivo per la valutazione di un atleta Valutazione di un habitus corporeo Misurazione pressione arteriosa Controllo del polso Presenza di soffi cardiaci Dati anamnestici Familiarità per morte improvvisa Cardiopatie aritmogene Presenza di dolore toracico Palpitazione Sincope o pre-sincope Uso di sostanze dopanti Storie di soffi cardiaci Interventi cardiochirurgici Indagini strumentali Elettrocardiogramma a 12 derivazioni Ecocardiografia Test ergonometrico Monitoraggio Holter

7 -RITMI SINUSALI ANORMALI- Tachicardia. Indica una elevata frequenza del battito cardiaco, e di norma questo termine viene usato se essa supera i 100/min. Ecco un ECG ottenuto da un soggetto con tachicardia, esso è normale eccetto per la frequenza del battito e ciò si può notare da un complesso QRS e quello successivo. I battiti sono circa 150/min invece dei normali 72/min. Le cause generali della tachicardia sono: -aumento delle temperatura corporea; -stimolazione da parte delle fibre nervose ortosimpatiche; -condizioni di tossicità.

8 Bradicardia. Il termine bradicardia indica una bassa frequenza del battito, e di norma viene impiegato quando vi siano meno di 60 battiti/min. Qualsiasi riflesso circolatorio che porti a stimolazione delle fibre nervose della sezione parasimpatica del sistema nervoso autonomo (nervo vago), può determinare un calo considerevole della frequenza cardiaca. Ciò è dovuto ad un effetto inibitorio sulla funzione del cuore da parte dell acetilcolina liberata dalle terminazioni nervose parasimpatiche. Bradicardia negli atleti. Il cuore di un atleta è notevolmente più forte di quello di un soggetto normale e questa condizione fa sì che esso possa pompare, ad ogni battito, una maggiore quantità di sangue. Ciò induce dei riflessi circolatori a feedback o altri fenomeni che portano a bradicardia.

9 Le bradiaritmie L atleta può andare incontro a una serie di aritmie ipocinetiche: Bradicardie sinusali Aritmie sinusali Battiti e ritmo di scappamento giunzionali Ritmo ectopico Pause sinusali Blocchi atrioventricolari Queste aritmie sono considerate adattamenti del cuore d atleta ed hanno carattere benigno se non accompagnate da sintomi o cardiopatie

10 Bradicardia sinusale nell atleta CUORE LENTO Sta ad indicare la frequenza cardiaca inferiore di 60 bpm, può essere: Lieve Moderata Estrema Frequente nel 90% degli atleti che praticano uno sport di resistenza ad elevato livello agonistico. Bisogna tener d occhio gli atleti più veterani che possono presentare una iniziale disfunzione sinusale. Per non incorrere in errori di valutazione bisogna tener presente che nelle bradicardie fisiologiche si evidenzia: assenza di pause sinusali maggiori di 3,5 secondi scomparsa della bradicardia durante test da sforzo assenza di sintomi di tipo sincopale

11 BRADICARDIA SINUSALE E ARTIMIA SINUSALE L idoneità alla pratica sportiva a soggetti che presentano queste patologie può essere concessa solo: a) a soggetti non cardiopatici e senza sintomi correlabili alla bradicardia in cui già con gli accertamenti di primo livello non emergano elementi per una malattia del nodo del seno; b) nei soggetti dubbi sottoposti agli accertamenti di secondo livello, coi quali si dimostra una frequenza cardiaca massima nella norma e pause ventricolari normali. Negli atleti di elite o in soggetti fortemente allenati possono essere ammesse pause superiori alla norma purchè non si associno a sintomi o ad aritmie correlabili alla bradicardia. L idoneità va negata nei soggetti che presentino sintomi correlabili o parzialmente correlabili alla bradicardia

12 Pause sinusali Definite anche arresti sinusali sono un disturbo della conduzione e si manifestano come una interruzione del normale ritmo sinusale. Indica l interruzione della regolare sequenza delle onde P ( fase di depolarizzazione dell atrio). Esse sono presenti soprattutto di notte in atleti, in genere sono pause sporadiche e se inferiori di 3,5 secondi non danno sintomi e non richiedono trattamento. Ritardi della conduzione intraventricolare Negli sportivi è frequente il riscontro di un blocco di branca destro incompleto. Più rari sono i blocchi di branca sinistra incompleti. Un blocco di branca sinistra completo e ritardo di conduzione intraventricolare bi e trifascicolare si associano a cardiopatia ed escludono la pratica sportiva.

13 -RITMI CARDIACI ANORMALI DOVUTI A BLOCCO DELLA CONDIZIONE DEGLI IMPULSI- Blocco senoatriale. In qualche caso, l impulso che origina dal nodo S-A si blocca prima di diffondere nel miocardio atriale. Questo fenomeno è evidenziato nella figura, che mostra l improvvisa scomparsa delle onde P con conseguente arresto della funzione atriale. Tuttavia, il ventricolo acquista un nuovo ritmo, poiché esso viene guidato dal nodo A-V, e di conseguenza non si notano alterazioni del complesso QRS.

14 BLOCCHI SENO-ATRIALI L idoneità alla pratica sportiva a soggetti che presentano queste patologie può essere concessa solo: a) a soggetti non cardiopatici e senza sintomi correlabili alla bradicardia b) nei soggetti dubbi nei quali si dimostri una frequenza cardiaca massima nella norma e pause ventricolari normali. Negli atleti di elite o in soggetti fortemente allenati possono essere ammesse pause superiori alla norma purchè non si associno a sintomi o ad aritmie correlabili alla bradicardia. L idoneità va negata nei soggetti che presentino sintomi correlabili o parzialmente correlabili alla bradicardia.

15 -RITMI CARDIACI ANORMALI DOVUTI A BLOCCO DELLA CONDIZIONE DEGLI IMPULSI- Blocco atrioventricolare. L unico modo con il quale l impulso può, di norma, passare dagli atri ai ventricoli è attraverso il fascio A-V o fascio di His. Le varie condizioni che possono rallentare la velocità l impulso o anche bloccarlo sono: -ischemia da insufficienza coronarica a carico delle fibre nodali A-V o anche delle fibre del fascio A-V; -compressione del fascio A-V dovuta alla presenza di tessuto cicatriziale in aree calcificate del cuore; -infiammazione del nodo A-V o del fascio di A-V che può essere conseguente a diversi tipi di miocarditi, come difterite o nella febbre reumatica; -forte stimolazione cardiaca da parte delle fibre nervose vagali parasimpatiche che in qualche caso può bloccare la propagazione degli impulsi nel nodo A-V.

16 L idoneità può essere concessa ai soggetti asintomatici e senza cardiopatia accertata solo in caso di normalizzazione della conduzione AV. Nei blocchi atrioventricolari totali e persistenti l attività sportiva è controindicata fatta salva la correzione con pace-maker.

17 BATTITI PREMATURI VENTRICOLARI I battiti prematuri ventricolari possono essere un fenomeno elettrico primario o possono essere spia di una cardiopatia. In assenza di cardiopatia i BPV non aumentano il rischio di aritmie ventricolari maligne.

18 BATTITI PREMATURI VENTRICOLARI I battiti prematuri ventricolari possono causare sintomi o essere del tutto silenti e possono avere o no significato prognostico. Sono solitamente asintomatici, quelli invece sintomatici sono comunemente percepiti come un battito mancante, sebbene ciò sia probabilmente più in rapporto al successivo battito sinusale, più forte, che al battito prematuro stesso.

19 L idoneità può essere concessa: a)in assenza di storia familiare di morte improvvisa o di patologie aritmogene; b)in assenza di cardiopatia; c)in assenza di sintomi maggiori (cardiopalmo prolungato, presincope o sincope). Non si concede l idoneità a tutti quei soggetti che presentano i sintomi sopracitati e a coloro che hanno i battiti prematuri ventricolari (bpv) molto precoci e/o ripetitivi con coppie strette e/o episodi di tachicardia ventricolare non sostenuta ripetitiva o ad alta frequenza.

20 TACHICARDIE SOPRAVENTRICOLARI O ATRIALI : -LA TACHICARDIA PAROSSISTICA- E una forma patologica di tachicardia. Questa può essere indotta da vie che generano autoeccitazione con un alta frequenza di scarica e quella parte del cuore diviene l avviatore o pacemaker cardiaco. È una tachicardia che insorge e cessa bruscamente, con battiti al minuto, con una durata che va dal minuto fino a qualche ora. Può essere interrotta evocando un riflesso vagale. -Tachicardia parossistica atriale o SOPRAVENTRICOLARE: l origine è nell atrio. -Tachicardia parossistica ventricolare: è una condizione molto grave perché non si verifica senza che vi sia un danno considerevole come una ischemia ventricolare e perché precede la fibrillazione.

21 TACHICARDIE SOPRAVENTRICOLARI O ATRIALI L idoneità viene concessa se: a) l atleta non pratichi sport a rischio intrinseco; b) possa essere esclusa una cardiopatia sottostante; c) l aritmia sia sporadica e non si sia notato un collegamento con l attività sportiva praticata; d) l attacco aritmico non induca a sintomi maggiori e abbia una durata spontanea limitata; e) l aritmia, spontanea (o indotta con studio elettrofisiologico transesofageo o endocavitario), non abbia una frequenza elevata (superiore alla fc massimale prevista per l età). L idoneità va negata a tutti gli altri casi, ove vi si presentino complicazioni o uno dei casi patologici sopra elencati.

22 -LA FIBRILLAZIONE ATRIALE- La fibrillazione atriale è identica a quello che avviene nella ventricolare eccetto che il processo ora coinvolge il miocardio atriale. Pertanto gli atri divengono di fatto inutili come pompe d innesco per i ventricoli; anche in tal caso, tuttavia, il sangue fluisce passivamente dagli atri ai ventricoli e il rendimento dell azione di pompa ventricolare cala solamente del 20-30%. Dunque, al contrario della fibrillazione ventricolare, un soggetto può vivere per mesi o anche per anni pur essendo affetto da una fibrillazione atriale. Vi sarà ovviamente un diminuito rendimento della pompa cardiaca.

23 FIBRILLAZIONE ATRIALE PAROSSISTICA L idoneità può essere concessa quando: a) il soggetto non pratichi sport a rischio intrinseco b) sia stata individuata una causa scatenante (ipertiroidismo, alcolismo, doping) c) non vi sia rapporto tra l attività sportiva e la comparsa di aritmia d) gli attacchi aritmici non siano molto frequenti e) non siano dimostrabili o una malattia del nodo del seno o vie anomale di conduzione atrio-ventricolari f) Il soggetto non sia in trattamento anti-coagulante se pratica a sport a rischio traumatico L idoneità è negata in tutti i rimanenti casi

24 FIBRILLAZIONE ATRIALE PERMANENTE Questa aritmia controindica l idoneità agonistica per sport ad impegno medioelevato. L idoneità può essere concessa : a) per attività sportive del gruppo B2 e non agonistiche, in assenza di cardiopatie. b) quando lo sport praticato non predisponga a traumi se il soggetto è scoagulato

25 FLUTTER ATRIALE E TACHICARDIA ATRIALE Il flutter atriale e la tachicardia atriale sono aritmie rare nell atleta in assenza di cardiopatia. L idoneità non è concessa in presenza di frequenze cardiache elevate durante lo sforzo anche per attività di tipo medio. L idoneità può essere concessa nelle forme parossistiche, persistenti e permanenti solo per gli sport del gruppo B2 e del gruppo A.

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28 -LA FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE- E la più pericolosa di tutte le aritmie cardiache, che se non trattata prontamente ha esito fatale. E dovuta ad impulsi cardiaci che si scatenano all interno del miocardio. Il fenomeno non tende a fermarsi spontaneamente. Non si genera mai una contrazione coordinata che riguardi i ventricoli e ciò va a discapito della normale funzione di pompa del cuore; quindi le cavità ventricolari non si riempiono nè si svuotano in maniera normale ma permangono in uno stato di contrazione parziale e di conseguenza viene pompato poco sangue.

29 -L ARRESTO CARDIACO- L arresto cardiaco rappresenta il risultato finale di una grave alterazione a carico del pacemaker e del sistema di conduzione; si ha allora la cessazione di ogni ritmicità spontanea degli impulsi e della loro propagazione. In molti casi, impulsi ritmici di natura elettrica, generati da un pace-maker elettronico impiantato nel cuore, possono permettere al soggetto di mantenersi in vita anche per degli anni e prevenire un sicuro arresto cardiaco.

30 ARITMIE NELLO SPORTIVO: Negli atleti competitivi, anche di elite, non sono infrequenti aritmie cardiache di ogni tipo, frequentemente "benigne" senza significato clinico o "parafisiologiche" quale conseguenza dell allenamento intenso e protratto nel tempo. In un certo numero di casi però le aritmie possono essere "patologiche anche pericolose per la vita ed essere causa destabilizzazione elettrica fino all arresto di circolo ed alla morte improvvisa.

31 WPW LA SINDROME DI WPW DERIVA DA UN ATTIVAZIONE ANOMALA DEI VENTRICOLI CHE E CAUSATA DALLA CONDUZIONE CONCOMITANTE DELL IMPULSO CARDIACO, CHE SI FORMA NEL NODO SENO ATRIALE, ATTRAVERSO VIE DI CONDUZIONE ATRIO-VENTRICOLARI NORMALI E ANOMALE.

32 PER COMPRENDERE COME INSORGE L ARITMIA, CHE CAUSA MORTE IMPROVVISA, E OPPORTUNO CHIARIRE ALCUNI ASPETTI FONDAMENTALI DELLA FORMAZIONE E DELLA CONDUZIONE DELL IMPULSO ELETTRICO CHE, ATTRAVERSO IL TESSUTO MIOCARDICO SPECIFICO, PENENTRA NEL TESSUTO MIOCARDICO COMUNE, REGOLANDO I PROCESSI DI CONTRAZIONE E RILASCIAMENTO.

33 CARATTERISTICHE ELETTROCARDIOGRAFICHE DELLA SINDROME DI WPW INTERVALLO PQ ACCORCIATO (nella normalità = 0.20 secondi) COMPLESSO QRS SLARGATO (durata superiore a 120 millisecondi) PRESENZA DI ONDA DELTA (piccola incisura sulla branca ascendente del complesso QRS)

34 ELETTROCARDIOGRAMMA TIPICO DI SINDROMI WPW (TRACCIATO IN ALTO) SI NOTA IL TRATTO PQ CORTO, L INCISURA SULLA BRANCA ASCENDENTE DEL QRS CHE SI PRESENTA SLARGATO. NEL TRACCIATO IN BASSO SI NOTA LA TACHICARDIA DA RIENTRO CAUSATA DALLA PRESENZA DI PRE ECCITAZIONE

35 ESEMPIO DI TACHICARDIA DA RIENTRO IN SINDROME AFFINE AL WPW (MANCA L ONDA DELTA TIPICA DEL WPW MENTRE E PRESENTE IL TRATTO PQ CORTO)

36 SINTOMATOLOGIA DELLA PRE ECCITAZIONE CARDIACA L ESORDIO E SPESSO RAPPRESENTATO DA CARDIOPALMO ARITMICO PER INSORGENZA DI ARITMIE IPERCINETICHE. IL SINTOMO PIU DRAMMATICO E LA SINCOPE,NON SEMPRE PRESENTE E SPESSO CORRELATA A MORTE IMPROVVISA. I SEGNI ELETTROCARDIOGRAFICI TIPICI SONO, FREQUENTEMENTE, OCCASIONALI. MOLTO SPESSO, SOPRATTUTTO IN GIOVANI CHE SI DEDICANO ALLO SPORT AMATORIALE, SENZA MAI AVER EFFETTUATO INDAGINI, LO SFORZO FISICO RAPPRESENTA L EVENTO SCATENANTE CAPACE DI SLATENTIZZARE LA MALATTIA.

37 PROTOCOLLO DIAGNOSTICO PER LA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO NELLA SINDROME WPW ECG ECOCARDIOGRAMMA MONO-BIDIMENSIONALE ECG DINAMICO DELLE 24 ORE SECONDO HOLTER TEST ERGOMETRICO (ECG SOTTO SFORZO) STUDIO ELETTROFISIOLOGICO TRANS ESOFAGEO STUDIO ELETTROFISIOLOGICO ENDOCAVITARIO PER INDUZIONE ED INTERRUZIONE DI ARITMIE RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE DEL CUORE

38 V.dx V.sin A.dx A.sin PROIEZIONE ECOCARDIOGRAFICA 4 CAMERE A CONFRONTO CON IMMAGINE ANATOMICA DEL CUORE.

39 PROTOCOLLI DI INTERVENTO PER IL CONFERIMENTO DELL IDONEITA SPORTIVA I PROTOCOLLI PER IL CONFERIMENTO DELL IDONEITA SPORTIVA PREVEDONO L ESECUZIONE DI INDAGINI DI PRIMO E SECONDO LIVELLO. NEL SOSPETTO DI PRE ECCITAZIONE O IN PRESENZA DI ECG CHE NE INDICA I SINTOMI E OBBLIGATORIO EFFETTUARE INDAGINI COME: ECG DINAMICO SECONDO HOLTER. STUDIO ELETTROFISIOLOGICO TRANS ESOFAGEO. STUDIO ELETTROFISIOLOGICO ENDOCAVITARIO.

40 CONFERIMENTO DELL IDONEITA ALLO SPORT IN BASE AI RISULTATI DELLE INDAGINI STRUMENTALI IDONEI PER ATTIVITA SPORTIVE AD INTENSITA ELEVATA O MODERATA: SOGGETTI ASINTOMATICI CON STUDIO E.F. NEGATIVO. INIDONEI PER ATTIVITA SPORTIVE AD INTENSITA ELEVATA O MODERATA: SOGGETTI ASINTOMATICI CON STUDIO E.F. POSITIVO. SOGGETTI SINTOMATICI CON STUDIO E.F. NEGATIVO. IDONEI PER ATTIVITA SPORTIVE AD ALTO RISCHIO INTRINSECO(PILOTAGGIO, ALPINISMO, ATT. SUBAQUEE, ECC): SOGGETTI CON STUDIO E.F. BORDERLINE IL CUI GIUDIZIO DEVE ESSERE INDIVIDUALIZZATO E LO STUDIO E.F. RIPETUTO ANNUALMENTE. IDONEI PER ATTIVITA SPORTIVE AD INTENSITA ELEVATA O MODERATA,PREVIA ESECUZIONE DI STUDIO E.F. TRANSESOFAGEO ANNUALE: SOGGETTI IN ETA EVOLUTIVA O DOPO I 30 ANNI, PER LA POSSIBILITA DI MODIFICAZIONE SPONTANEA DEI PARAMETRI E.F. DEL WPW

41 TERAPIA FARMACOLOGICA E NON DEL WPW E SINDROMI AFFINI FARMACI ANTIARITMICI DA UTILIZZARE: FARMACI CHE RIDUCONO LA CONDUZIONE ATTRAVERSO LA VIA ACCESSORIA VELOCE: PROCAINAMIDE,DISOPIRAMIDE, PROPAFENONE,FLECAINIDE, AMIODARONE, SOTALOLO. FARMACI ANTI ARITMICI DA NON UTTILIZZARE PERCHE POTREBBERO ACCELLERARE LA CONDUZIONE LUNGO LA VIA ACCESSORIA VELOCE E PROVOCARE UN ARRESTO CARDIACO: VERAPAMILE E DILTIAZEN. TERAPIA ABLATIVA CON RADIO FREQUENZA PER INTERRUZIONE DELLA VIA ACCESSORIA.

42 L ESATTA CONOSCENZA DELLE MODALITA DI INSORGENZA E L INDIVIDUAZIONE DELLE VIE ATTRAVERSO LE QUALI SI GENERANO E SI PERPETUANO LE ARITMIE RESPONSABILI DI MORTE IMPROVVISA NEL WPW E SINDROMI AFFINI, NONCHE L UTILIZZO RAZIONALE DEI FARMACI ANTIARITMICI E LA POSSIBILITA DI ELIMINARE LE VIE ACCESSORIE MEDIANTE L ABLAZIONE CON RADIO FREQUENZA, HANNO PROFONDAMENTE MODIFICATO LA PROGNOSI DI QUESTA TEMIBILE PATOLOGIA DEL RITMO CHE, NEL PASSATO, HA FUNESTATO IL MONDO DELLO SPORT. TUTTO CIO CHE PRIMA SEMBRAVA IMPOSSIBILE, OGGI NON LO E PIU. MOLTI ATLETI DALLE GRANDI CAPACITA ED ANCHE QUANTI MANIFESTANO INTERESSE PER LO SPORT PROFESSIONISTICO ED AMATORIALE, SE SUFFICIENTEMENTE SCREENATI ED ADEGUATAMENTE TRATTATI, POTRANNO TORNARE ALLE LORO ABITUDINI SPORTIVE, CON GRANDE SERENITA.

43 TACHICARDIE VENTRICOLARI IDIOPATICHE blocco di branca destra e asse verticale: ritardo nella depolarizzazione della parete libera del VD durata maggiore dovuto ad una lenta diffusione attraverso il miocardio ventricolare durata totale del QRS è > 0,12 sec. blocco di branca sinistra e asse verticale: ritardo all inizio e nella velocità di depolarizzazione della parete libera del VS inversione della direzione di depolarizzazione nel setto intraventricolare. durata totale è > 0,12 sec Tachicardie adrenergiche: forme polimorfe e gravate da una elevata mortalità SONO TUTTE INDOTTE DA

44 TACHICARDIA VENTRICOLARE La tachicardia ventricolare è causata da impulsi elettrici anomali che originano dai ventricoli, specialmente nei pazienti che hanno avuto infarti o hanno dilatazione del cuore L idoneità sportiva può essere concessa: a) in assenza di storia familiare di morte improvvisa; b) in assenza di sintomi correlabili all aritmia; c) in assenza di cardiopatia; d) se è un fenomeno sporadico; e) se la fc non è elevata. L idoneità va negata, oltre che nei casi patologici sopra elencati,se la tachicardia è ripetitiva e correlata con lo sforzo oppure se è ad alta frequenza.

45 TACHICARDIE VENTRICOLARI NON SOSTENUTE Aritmia rara nel soggetto sano che può essere osservata come fenomeno sporadico o ripetitivo anche in associazione a BPV. Può essere secondaria a cardiopatia. L idoneità può essere concessa in assenza di storia familiare di MIS ed in assenza di cardiopatia.

46 TACHICARDIE VENTRICOLARI MALIGNE : SINDROME DEL QT LUNGO l ingresso di una corrente di sodio avvia il battito cardiaco, l uscita di una corrente di potassio riporta il cuore in condizioni di riposo. LA SINDROME DEL QT LUNGO Alterazione del sistema elettrolitico Si verifica quando il tempo richiesto alla componente elettrolitica del cuore per ritornare a riposo è maggiore del normale arresto cardiaco ereditaria o acquisita stress emotivo e/o mentale.

47 SINDROME DI BRUGADA La sindrome di Brugada è una malattia genetica legata ad una disfunzione del canale del sodio caratterizzata da alterazioni elettrocardiografiche di diverso tipo e grado. La sindrome di Brugada si caratterizza per la comparsa di sincopi con rischio di MIS. Le aritmie maligne nella sindrome di Brugada compaiono a riposo. L idoneità può essere concessa in tutti i casi in cui non vi sia il tratto ST sopraslivellato con T negativa. L idoneità va negata nei soggetti sintomatici o asintomatici con comparsa di alterazioni elettrocardiografiche indotte da stimolo farmacologico diagnostico.

48 TRATTAMENTO DELLE ARITMIE DEGLI SPORTIVI L uso di farmaci antiaritmici negli atleti può portare a una riduzione della performance o essere considerati doping. È consigliata quindi l ablazione trans catetere mediante radiofrequenza. Gli atleti che richiedono l uso di anticoagulanti orali non dovranno partecipare a sport con rischi di traumatismi. La presenza di un pace-maker o defibrillatore impiantabile, controindica la pratica sportiva a rischio di collusione

49 Importante distinguere aritmie fisiologiche da aritmie maligne in modo da: salvaguardare gli atleti con disturbi gravi del ritmo cardiaco dal rischio di morte improvvisa non allontanare indebitamente soggetti sani dalle competizioni

50 (Medicina dello Sport, vol.63, n.1, Marzo 2010)

51 PALPITAZIONI Il termine tecnico è cardiopalmo ed è una sensazione soggettiva legata alla percezione del battito cardiaco. Si verifica normalmente in caso di sforzo fisico intenso o di eccitazione; in condizioni patologiche è avvertibile in presenza di aritmia iper- o ipocinetica. Nelle palpitazioni di origine aritmica la concessione dell idoneità agonistica è condizionata dal tipo di aritmia riscontrata e dall eventuale anomalia cardiovascolare associata. Nelle palpitazioni di origine sistemica e psichiatrica l idoneità dipenderà dal tipo di patologia riscontrata e dalla possibilità di correzione/trattamento della stessa. Nelle palpitazioni dovute all assunzione di farmaci doping o sostanze illecite andranno sospesi i farmaci implicati Nei casi di palpitazione di origine sconosciuta in cui non emergano aritmie significative né cardiopatia non è necessaria alcuna limitazione allo sport agonistico.

52 -LE EXTRASISTOLI- E una sistole (contrazione) precoce, cioè che si verifica prima del tempo dovuto. Molte sistoli precoci possono essere causate dalla presenza di centri nel cuore che generano impulsi anormali temporaneamente sfasati rispetto al normale ritmo cardiaco. Extrasistoli precoci atriali. Quando l origine della contrazione precoce origina dal nodo S-A e inoltre l intervallo tra l extrasistole e la contrazione regolare successiva è leggermente più lungo. Extrasistoli atriali si verificano di frequente anche in soggetti sani ed inoltre vengono spesso riscontrate negli atleti il cui cuore è sicuramente in buone condizioni. Può essere provocata da lievi condizioni di tossicità come l eccesso di fumo, la mancanza di sonno, l ingestione di troppo caffè.

53 Extrasistoli precoci ventricolari. L impulso passa principalmente attraverso il miocardio ventricolare (il complesso QRS si allunga in modo notevole). Quando si verifica una contrazione ventricolare precoce, l impulso viaggia soltanto in una direzione e, pertanto, non si verifica l effetto di neutralizzazione completa (e cioè che le onde di depolarizzazione relative ai due lati del cuore si neutralizzano l un l altra); quindi un intero lato del cuore è depolarizzato prima dell altro che è ancora polarizzato, e l area che prima si depolarizza è anche la prima a ripolarizzarsi.

54 L EXTRASISTOLIA VENTRICOLARE IN PRATICANTI ATTIVITA SPORTIVA è più corretto definire le extrasistoli ventricolari come Battiti Ectopici Ventricolari (BEV)

55 EXTRASISTOLE diversa dalla normale contrazione del cuore CONTRAZIONE PREMATURA perché non cade ritmicamente tra due battiti cardiaci regolari, ma insorge subito dopo una contrazione regolare PAUSA COMPENSATORIA è seguita da una pausa più lunga del solito prima del battito successivo BATTITO ECTOPICO perché prende origine da una localizzazione diversa da quella consueta

56 DISTURBO DEL RITMO BENIGNO CAUSE: Stress e tensione nervosa Malattie gastriche spesso conseguenza del primo punto Stanchezza eccessiva Alcune infezioni Farmaci Fumo Alterazioni elettrolitiche (carenza di potassio) Queste si manifestano con semplici Battiti Ectopici Ventricolari

57 Nel soggetto con BEV vanno escluse determinate patologie. Infatti i BEV possono essere predittivi per : 1) Tachicardia ventricolare 2) Fibrillazione ventricolare 3) Displasia aritmogena ventricolo destro 4) Sindrome del QT lungo 5) Prolasso valvola mitrale 6) Cardiomiopatia ipertrofica 7) Tachicardie ventricolari idiopatiche

58 TEST ERGOMETRICO DIAGNOSI DI BEV MONITORAGGIO PRESSORIO DELLE 24 ORE (HOLTER) ECOCARDIOGRAMMA

59 Se si esclude con sicurezza la presenza sia di una cardiopatia organica, che di aritmie ventricolari maggiori, le ectopie ventricolari isolate rappresentano un disturbo del ritmo benigno anche se sono polimorfe e/o hanno incidenza elevata. Quindi si può cercare di riassumere quale atteggiamento debba essere tenuto nei confronti di un bambino o di un giovane con BEV che voglia praticare attività sportiva. Nei soggetti con ectopie monomorfe non vi sono controindicazioni cardiologiche alla pratica di attività sportiva anche agonistica. Maggiore cautela andrebbe rivolta ai soggetti con ectopie polimorfe ed in quelli in cui le ectopie ventricolari aumentano di numero durante l esercizio fisico. In questi casi mentre l attività sportiva ricreativa può essere lasciata libera, vi sono incertezze sulla possibilità di riconoscere anche l idoneità all agonismo. E importante quindi eseguire un buon iter diagnostico prima di qualsiasi attività sportiva, soprattutto a livello agonistico, al fine di rilevare possibili patologie.