Gestione Moderna della chirurgia delle Vie Lacrimali

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1 Dipartimento ad attività integrata di Neuroscienze UOC Oculistica Direttore Dott. R. Bellucci Gestione Moderna della chirurgia delle Vie Lacrimali

2 Gestione Moderna della Chirurgia delle Vie Lacrimali La L ribaltata delle Vie Lacrimali

3 ESCREZIONE DELLE LACRIME Il flusso di lacrime dal dotto nasolacrimale all'interno del naso è influenzato da diversi fattori, inclusi la gravità e le correnti d'aria nelle cavità nasali che, grazie alla posizione dell'ostio lacrimale inferiore, inducono una pressione negativa all'interno del dotto favorendo il movimento delle lacrime dal sacco nel naso. Il reflusso verso l'alto delle lacrime è prevenuto dall'azione della valvola di Hasner: fino a quando la pressione all'interno del naso è più bassa rispetto a quella del dotto, la valvola rimane aperta; quando la pressione intranasale aumenta la valvola si chiude. 25% Evaporazione

4 Gestione Moderna della Chirurgia delle Vie Lacrimali - Clinica - Diagnostica - Chirurgica

5 Esame Clinico Esame film lacrimale Esame del menisco lacrimale Esame dei 4 punti lacrimali MRF Test Microreflux test Tests convenzionali

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7 EPIFORA Sarcoma di Kaposi Granulomatosi di Wegener Patologie Sistemiche > Epifora Leishmaniosi mucocutanea Sarcoidosi Sarcomi Linfomi

8 EPIFORA Poliposi nasale Mucocele dei seni Concha bullosa Riniti Ozena Patologie ORL > Epifora Neoplasie sino-nasali e del dotto nasolacrimale Deviazione del setto

9 LACRIME DI COCCODRILLO Lesione/conflitto di efferenze parasimpatiche della ghiandola salivare con rigenerazione aberrante delle fibre lese che vanno ad innervare le ghiandole lacrimali e le stimolano quando vi sono stimoli gustativi

10 EPIFORA Applicazione ambulatoriale di punctal plug aperti nei punti lacrimali inferiori

11 NEONATO Ostruzione congenita o Disostruzione incompleta Ostruzione persistente > epifora Ostruzione persistente > congiuntiviti > mucocele Anamnesi > Esame Clinico > Digito pressione regione del sacco lacrimale > Visita ORL Terapia > medica antibiotica topica colliri+gocce nasali > Accurata ripetuta pulizia canto interno

12 Digito pressione Secrezione limpida mucosa > Ostruzioni presaccali Secrezione muco-purulenta > Ostruzioni post- saccali Test di scomparsa della fluoresceina FDDT (Fluorescein Dye Disappearance Test)

13 MASSAGGIO REGIONE SACCO LACRIMALE Da insegnare alla mamma Da eseguire con bidirezionalità

14 Sondaggio vie lacrimali dopo l anno di età

15 Sondaggio vie lacrimali

16 Masterka Sondaggio vie lacrimali

17 Sondaggio vie lacrimali

18 Sondaggio vie lacrimali

19 Sondaggio vie lacrimali

20 Sondaggio vie lacrimali

21 Lavaggio vie lacrimali Procedura diagnostica non terapeutica Utile anche nell esecuzione dell incannulazione Deve essere preceduto dal Test di Jones e MRF Test Gli abusi provocano stenosi dei punti lacrimali

22 Sonda Bicanalicolare

23 Sonda bicanalicolare

24 ENDOSCOPIA VIE LACRIMALI Procedura da eseguire in A. Locale Non dolorosa ma fastidiosa e non breve Diagnostica e terapeutica Apparecchiatura non evoluta Da usare in casi selezionati

25 ECOGRAFIA

26 DACRIOTAC

27 DACRIOTAC

28 DACRIOTAC Proiezione coronale inserzione al tetto dell etmoide della lamina del turbinato medio importante per la valutazione pre-operatoria a causa del rischio di rinoliquorrea

29 HCT Dacryocystography Helical Computed Tomographic Dacryocystography 3 D

30 STRICTUROTOMIA PUNTO PLASTICA Anestesia Locale Uso del microscopio operatorio Risoluzione stenosi ed atresie Sezioni meno ampie del passato Applicazione di tutore temporaneo

31 Dacriointubazione Intubazione bicanalicolare: applicazione di due tubicini di silicone per garantire la pervietà del sistema lacrimale: introdotti attraverso i canalicoli superiore ed inferiore vengono annodati in cavità nasale e lasciati in sede per 3-6 mesi - anestesia generale presenza ORL - possibile dislocazione dei tubicini con eventuale danneggiamento delle strutture circostanti percentuale di successo non elevata

32 Dacriocistoplastica Stenosi nel bambino o parziale dell adulto Introduzione di un catetere con palloncino in assenza di infezioni

33 Canalicolodacriocistorinostomia Pervietà conservata superiore a 7mm Patologie ostruenti alte vie Stenosi canalicolare Raccordo tra i canalini e la mucosa nasale

34 CDCR CONGIUNTIVODACRIOCISTORINOSTOMIA Patologia canalicolare - flaccid canaliculi agenesia - obliterazione Paralisi della pompa lacrimale Malformazioni congenite Ostruzione prossimale singola o multipla Patologie congiuntivali cicatriziali ustioni irradiazioni Neoplasie del sacco lacrimale Tubo di Jones in pirex o di Murube in silicone

35 DCR laser-assistita ECLAD (Endoscopic Combined Laser Assisted Dacryocystorhinostomy) Laser a diodi con lunghezza d onda 980/1470 nm associato alle fibre ottiche Genera fenomeni di vaporizzazione e di coagulazione dei tessuti trattati Gli ultimi studi dimostrano una maggiore efficacia del laser a lunghezza d onda 1470 nm rispetto ad altri laser attualmente in uso ( laser CO2, laser KTP, altri laser a diodi) per un elettivo assorbimento delle molecole d acqua e di emoglobina

36 DACRIOCISTECTOMIA GRAVI INFEZIONI RIPETUTE ETA AVANZATA TUMORI

37 MITOMICINA - C Dosaggio 0,2 mg/ml Uso intraoperatorio e post-operatorio Durante e dopo DCR ab externo endonasale laser assistita e dopo ab externo endonasale laser assistita e dopo Dacriocistoplastica con catetere con palloncino

38 Ablazione ossea frese cilindriche al Carburo di tungsteno Piezosurgery (tipo I e II) laser (diodi, YAG, Er, Cr: YSGG) Pinza ossivora di Citelli

39 INDICAZIONI ALLA DCR Ostruzioni primitive del dotto nasolacrimale O+ PANDO Primary acquired nasolacrimal duct obstruction Ostruzioni secondarie del dotto nasolacrimale SALDO Secondary acquired lacrimal drainage obstruction Malattie dei seni paranasali Infezioni Neoplasie Flogosi croniche (S. Wegener Sarcoidosi Pemfigoide Histiocitosi Sclerodermia LES M. di Kawasaky) - Traumi Ch. Sinusale e/o nasale Ostruzione persistente del bambino

40 DCR nell adulto Ab interno Endonasale (anche laser) Ab esterno Transcanalicolare laser assistita DCR sondaggio laser

41 DCR AB EXTERNO - Anestesia - Incisione cutanea - Isolamento tendine cantale mediale - Esposizione fossa lacrimale - Osteotomia - Dacriotomia - Rinostomia - Preparazione dei lembi di mucosa ed intubazione - Sutura lembi e cute

42 DCR AB EXTERNO Comunicazione del sacco lacrimale con la cavità nasale bypassando il dotto naso lacrimale ostruito

43 DCR ab externo Post-operatorio Appena possibile posizione semiseduta (45 ) Evitare di soffiare il naso per 7 gg Terapia antibiotica sistemica per 5 gg e topica antibiotico-steroidea per 15 gg decongestionanti nasali Rimozione tamponamento nasale il giorno dopo Rimozione sutura dopo 7 gg Rimozione tutore dopo 4/6 mesi

44 COMPLICANZE POST-OPERATORIE PRECOCI - Emorragie Infezione Dislocazione tutore Sinechie e aderenze endonasali INTERMEDIE -Sinechie endonasali Fibrosi della rinostomia - Granuloma dei puntini o dei canalicoli - Lacerazione del puntino lacrimale Fistola cutanea Distorsione del canto mediale Anomala cicatrizzazione cutanea TARDIVE -Sinechie endonasali Fibrosi della rino stomia - Anomala cicatrizzazione cutanea Fistola cronica (DCR non funzionante)-reflusso aria

45 DCR AB EXTERNO VANTAGGI 1. Completa esposizione delle strutture e del sacco e di eventuali patologie 2. Ampia rinostomia e osteotomia 3. Lembi delle mucose suturati (Intubazione non indispensabile) 4. Eseguita dall Oculista

46 DCR AB EXTERNO SVANTAGGI 1. Problemi anestesiologici (A.G. Ipotensione A.L.) 2. Emorragie intraoperatorie 3. Alterazioni iatrogene pompa lacrimale 4. Anomala cicatrizzazione cutanea

47 CAUSE DI INSUCCESSO Grandezza o localizzazione inappropriata dell ostium Ostruzione del canalicolo comune Cicatrizzazione anomala e aderenze della rinostomia Coinvolgimento etmoidale Sump Syndrome Malattie sistemiche

48 Risultato esterno DCR ab externo e DCR endonasale

49 DCR Endonasale > Dott. C. Fusari Scarse complicanze Anestesia Generale Successo clinico/anatomico elevato Collaborazione ottima per la gestione nasale Inversione di tendenza nelle preferenze Rispetto delle alte vie lacrimali Gestione complicanze DCR ab externo

50 Gestione Moderna della Chirurgia delle Vie Lacrimali Orifizio di sbocco a forma di fessura sagittale lunga 2 mm Residuo di diaframma mucoso embrionale dalla cui perforazione ne risulta una piega mucosa: Valvola di Hasner

51 DCR Esterna Soggetti di mezza età con dacriocistite cronica con ostruzione canalicolare del sacco nasolacrimale o del dotto Reflusso di abbondante materiale purulento Necessità di esplorazione strutture orizzontali della L e del sacco lacrimale Sospetto di neoplasia del sacco lacrimale Precedenti fratture della parete laterale del naso DCR Endoscopica Pazienti con diagnosticata dacriocistite acuta ricorrente o cronica Ascesso lacrimale Insuccesso di DCR esterna Rispetto della parte orizzontale della L Pompa lacrimale e cute Paziente iperteso non controllato da terapia

52 The surgical management of lacrimal gland pseudotumors.

53 INDICAZIONI ALLA DCR

54 EPIFORA Cause iatrogene > Ostruzione dotto nasolacrimale Chirurgia endoscopica dei seni Rinoplastica Radioterapia S. delle lacrime di coccodrillo Lesione/conflitto di efferenze parasimpatiche della ghiandola salivare con rigenerazione aberrante delle fibre lese che vanno ad innervare le ghiandole lacrimali e le stimolano quando vi sono stimoli gustativi

55 DACRIOTAC Rapporti e Alterazioni anatomiche

56 DCR AB EXTERNO