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1 Calcolosi renale: presenza di calcoli nel tratto urinario (possono formarsi in ogni tratto delle vie urinarie) Calcoli possono essere unici, multipli, monolaterali, bilaterali (40%), recidivanti (70-80%) Maggiore frequenza nel sesso maschile: M/F = 2/1 Età di insorgenza: adulto-giovanile: anni Spiccata familiarità Ereditarietà per cistinuria, iperossaluria congenita

2 Composizione chimica Nefrolitiasi calcica (70-80%) Ossalato di calcio (60%) Ossalato di calcio + fosfato di calcio (30%) Fosfato di calcio (10%) Nefrolitiasi mista (5-10%) Ossalato di calcio + acido urico + fosfato di calcio (30%) Nefrolitiasi urica (5-15%) Acido urico Nefrolitiasi da infezione (10-15%) Struvite (fosfato-ammonio-magnesio) Struvite + carbonato apatite o urato di ammonio Fosfato di calcio Nefrolitiasi cistinica (1-2%) Cistina Nefrolitiasi rarissime (0.1%) Xantina, ipoxantina, colesterolo, acidi grassi, 2,8-idrossiadenina

3 Calcoli in urine alcaline

4 Calcoli in urine acide

5 Terapia della colica renale: Riposo Abbondante introduzione di liquidi Antidolorifici FANS (diclofenac, ketorolac), meperidina Antispastici Dubbio il loro impiego (es. ioscina, floroglucina) Antibiotici Se febbre; preferibilmente mirati su urinocoltura Bagni caldi Espulsione del calcolo in ore: Nel 80% se <4 mm Nel 50% se <6 mm Nel 10% se >6 mm Se permane ostruzione per periodo >4 settimane danno irreversibile

6 Terapia della colica renale C è l indicazione al ricovero ospedaliero se: Rene unico Febbre, leucocitosi e batteriuria Diametro >6 mm Insufficienza renale (aumento creatininemia, azotemia) Nausea e vomito che non permettono il carico idrico per os Sintomatologia dolorosa intrattabile a domicilio

7 Indicazioni alla rimozione dei calcoli Persistenza del dolore Ematuria e/o infezione Lesioni renali Gravi infezioni persistenti o ricorrenti Idronefrosi Controindicazioni alla rimozione chirurgica dei calcoli Assenza di sintomi, di infezioni e di danni renali Calcoli intraparenchimali Calcoli a stampo in soggetti anziani e defedati, relativamente asintomatici Danno renale così importante da giustificare la nefrectomia (se l altro rene è normofunzionante)

8 Proposta di protocollo terapeutico CALCOLI TRATTAMENTO <5 mm asintomatici Non trattare 5-30 mm Litotrissia >30 mm o >10 mm Nefrolitotomia percutanea ma nel polo renale inferiore

9 Controindicazioni alla litotrissia extracorporea Episodi flogistici acuti Gravi aritmie cardiache Scompenso cardiaco Pace-maker Calcificazioni aorta addominale o arteria renale Gravi coagulopatie Grave scoliosi Creatininemia > 3 mg/dl Calcoli nel tratto pelvico Gravidanza

10 Terapia dei calcoli Per tutti i tipi di calcoli: Terapia idropinica (acque oligominerali basso residuo) per tutti i tipi di calcoli: diuresi di 2-3 l/dì riduce l incidenza di calcolosi del 75% Terapia specifica a seconda della composizione Litiasi calcica: - Sconsigliare alimenti - ricchi di calcio: latte e latticini - Ca nella dieta non deve essere ridotto <0.4 g/dì se no aumenta escrezione renale di ossalato e diminuisce quella di pirofosfato - ricchi di ossalato: spinaci, cioccolata, coca cola, cavoli, pomodori - Consigliare alimenti - ricchi di acido fitico (cereali) che legando il calcio formano composti insolubili e non assorbibili

11 Litiasi calcica (continua): - Diuretici tiazidici (clortalidone e idroclorotiazide) - Riducono calciuria e aumentano escrezione urinaria di pirofosfato, zinco e magnesio - Fosfato di sodio e/o di potassio (1.5 g x 3/dì) - Riducono l assorbimento intestinale del calcio con riduzione della calciuria ed aumento dell escrezione di citrati e pirofosfati. Da evitare se patologie gastrointestinali, ipertensione, insufficienza renale cronica, infezioni urinarie - Ossido di magnesio (500 mg/dì) - Chela l ossalato a livello intestinale - Piridossina ( mg/dì) - Riduce la formazione di ossalati - Citrato di potassio - E un inibitore della cristallizzazione dell ossalato e del fosfato di Ca - Fosfato di cellulosa - Resina a scambio ionico che riduce assorbimento intestinale del calcio e aumenta quello dell ossalato

12 Litiasi uratica: - Sconsigliare alimenti: - Ricchi di purine: acciughe, aringhe, sardine, crostacei, fegato, animelle, rognoni, cuore, selvaggina, oche, piccioni - Alcalinizzanti urinari (possono sciogliere calcoli già formati): - Citrato di potassio o bicarbonato di sodio (ph urinario ottimale: 6.7 7). - Allopurinolo ( mg/dì): - Se iperuricemia Litiasi da struvite: - Eradicazione della infezione urinaria - Correzione chirurgica della eventuale malformazione delle vie urinarie - Rimozione degli eventuali calcoli presenti

13 Litiasi cistinica: - Sconsigliare alimenti - Ricchi di metionina (precursore della cistina): uova, carne di maiale e di vitello, latte vaccino, frutta secca - Alcalinizzare le urine - Citrato di potassio o bicarbonato di sodio (ph urinario ottimale: 7 7.5) - Penicillamina ( mg prima dei pasti) - Chelante

14 Terapia Medica - Malattie renali Infezioni urinarie INFEZIONI URINARIE Infezioni delle basse vie urinarie Infezioni delle alte vie urinarie, del parenchima renale (pielonefriti, cistopieliti quasi esclusivamente per via ascendente) INFEZIONI DELLE BASSE VIE URINARIE Più frequenti in età giovanile e senile per fenomeni legati alla igiene, alla incontinenza Frequenti nella donna in concomitanza con rapporti sessuali Frequenti in gravidanza Prima infezione Recidiva (dallo stesso germe) Reinfezione (da germi diversi dalla prima) Importanza di un esame colturale ben fatto

15 Terapia Medica - Malattie renali Infezioni urinarie Uretriti Sintomi locali: bruciore alla minzione, emissione di pus dal meato Regrediscono spontaneamente o con trattamento minimo se da patogeni comuni Cotrimoxazolo (trimetoprim + sulfametossazolo) o fluorochinolonico per 3-14 giorni Se Clamidia: azitromicina o doxiciclina Se Tricomonas: metronidazolo Se gonorrea: ceftriaxone Prostatite Sintomi locali (pollachiuria, disuria) ed eventualmente brividi e febbre Terapia: Forma acuta: trimetoprim 160 mg + sulfametossazolo 800 mg x 2/dì o fluorochinolonico (norfloxacina 400 mg x 2/dì; ciprofloxacina mg x 2/dì) per giorni Forme recidivanti: terapia antimicrobica prolungata (4-12 settimane), se possibile esami colturali

16 Terapia Medica - Malattie renali Infezioni urinarie Cistiti Possono dare sintomi sistemici (febbre preceduta da brivido) e locali (disuria, stranguria, pollachiuria, ematuria) Nelle donne 80% da E.coli e 5-15% da Staphylo saprophyticus Profilassi Igiene accurata della regione genitale Cambio frequente degli assorbenti Terapia idropinica Trattare la stipsi Terapia Trimetoprim + sulfametossazolo (cotrimoxazolo) x 3-7 giorni Fluorochinoloni (non indicati in gravidanza) Cistiti ricorrenti Esame colturale Profilassi con cotrimoxazolo 1 cp o cefalexina 250 mg 1 cp dopo il rapporto sessuale o cotrimoxazolo ½ cp al dì o a dì alterni

17 Terapia Medica - Malattie renali Infezioni urinarie Infezioni da cateteri Per contaminazione diretta dal catetere Per via indiretta (tra mucosa e catetere) Causa frequente di sepsi da G- in ospedalizzati Prevenzione: tecnica asettica per l inserzione del catetere sistema di drenaggio chiuso rimozione del catetere appena possibile Terapia Batteriuria è frequente Instaurare terapia antimicrobica solo quando l infezione è sintomatica

18 Terapia Medica - Malattie renali Infezioni urinarie INFEZIONI DELLE ALTE VIE URINARIE Pielonefrite acuta Edema e insufficienza del rene affetto, febbre settica, leucocitosi, dolore lombare, Giordano +, rene palpabile e dolente Ecografia: rene di dimensioni aumentate Piuria (assente se c è ostacolo dell uretere) Può esserci necrosi papillare (specie in diabetici) Terapia: - eseguire urino ed emocolture; in attesa iniziare terapia antibiotica (es. chinolonico per os, se non c è vomito) - E. coli: ampicillina 1-2 g ev x 4/dì eventualmente + gentamicina 1 mg/kg x 3/dì - Stafilococco: ceftriaxone 2 g ev/dì - Pseudomonas o Klebsiella: cefalosporine a dosaggio pieno associate, all inizio, a gentamicina (1.5 mg/kg x 3/dì)

19 Terapia Medica - Malattie renali Infezioni urinarie Altri antibiotici frequentemente utilizzati: Piperacillina-tazobactam Ampicillina-sulbactam Aztreonam Imipenem-cilastatina Proseguire antibioticoterapia sulla base dell antibiogramma per almeno 20 gg e comunque per almeno 7 giorni dopo guarigione Nelle forme severe utlilizzare somministrazione ev e continuarla per alcuni giorni dopo miglioramento clinico e defervescenza, poi terapia orale Eliminare le sorgenti di infezione e/o i fattori favorenti (calcoli, reflusso, anomalie anatomiche, ecc)

20 Terapia Medica - Malattie renali Infezioni urinarie Pielonefrite cronica batterica Può seguire una forma acuta o esordire cronicamente (per sintomatologia tardiva) Rene viene deformato (distorsione di calici e bacinetto, alterazioni del contorno) e si rimpicciolisce Spesso si formano calcoli di struvite calcoli a stampo Urine spesso con infezione, proteinuria, ematuria, cilindri leucocitari Terapia Antibioticoterapia per almeno 45 giorni, embricando ogni 15 giorni nuovo antibiotico a cui il germe sia sensibile Poi ciprofloxacina o trimetoprim + sulfametossazolo per 2 mesi Trattare, se presenti, calcolosi, anomalie delle vie escretrici, ipertrofia prostatica

21 Terapia Medica - Malattie renali Infezioni urinarie Cistopielite Seguire le indicazioni della pielonefrite Tubercolosi renale E la forma più frequente di tbc extrapolmonare Terapia Dosi massime per almeno 8 mesi sulla base dell antibiogramma e comunque impiego di almeno tre farmaci: Isoniazide 7 mg/kg/dì + rifampicina 10 mg/kg/dì + etambutolo 20 mg/kg/dì per 8 mesi poi, ogni due mesi, progressiva sospensione di etambutolo, rifampicina e isoniazide