Il percorso nascita AVR

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1 Il percorso nascita AVR 8 novembre 2013 Ferretti Simonetta

2 Quanti bambini nascono Sede Parti TC Ravenna (34,8) Lugo (24,3) Faenza (24,5) Forlì (28,5) Cesena (26,2) Rimini ( 19,8) Tot ( 25,5) Tot. abitanti Presidi Ospedalieri 44 Consultori familiari Dati Cedap 2011

3 Da chi si fanno seguire le donne in gravidanza Si stima che in AVR 38% (dato 2011) delle gravide sia seguita dal pubblico in particolare CF. Per ciò che riguarda Ravenna il dato 2012 si attesta al 45% di gravide assistite al CF ( 2013 si stima il 50% circa di cui il 48% straniere)

4 Le nuove sfide L applicazione delle DGR regionali e le linee guida sulla gravidanza fisiologica e a rischio: DGR. 533/2008 DGR. 1097/2011 presa in carico gravidanza DSA2 DGR. 1704/2012 gravidanza fisiologica e accesso alle prestazioni DGR,1377/2013 gestione della gravidanza a termine Circolare 13/2013 La riduzione dei TC L attivazione di una procedura unica poiché è imminente l avvio dell azienda unica Equità e appropriatezza delle cure deve garantire uguale assistenza. Possibilmente regionale e nazionale ma, certamente nel territorio di riferimento

5 Il prodotto del gruppo professionale di AVR per una unica procedura Presa in carico dal CF della donna dall inizio della gravidanza sino a 36^-38^ settimana di gestazione garantendo, per quanto possibile la continuità assistenziale per tutta la gravidanza e il puerperio: Se la gravidanza è diagnosticata fisiologica l ostetrica segue in autonomia la gestante ed è case manager; Se la gravidanza è diagnosticata a medio rischio l ostetrica segue la gravida in integrazione con il ginecologo che resta il case manager; ( alcune aziende es. Ravenna, hanno predisposto una procedura di U.O. che consente l ampliamento delle indicazioni Rer). Se la gravida è a rischio l ostetrica segue la gravida in collaborazione con il ginecologo che resta case manager. Dalla 38^+0 settimana la gestante è, comunque presa in carico, dal Presidio Ospedaliero ove la donna andrà a partorire

6 L assistenza della gravidanza a basso rischio, da parte dell ostetrica richiede valutazioni periodiche programmate sulla base del protocollo. Gli accertamenti previsti sono quelli contenuti nelle linee guida nazionali, regionali e quelle presenti nella normativa vigente per l accesso agli esami di laboratorio e di diagnostica strumentale per le donne in stato di gravidanza ed a tutela della maternità, per la gravidanza fisiologica. La presa in carico della donna gravida avviene mediante accesso diretto anche telefonico L ostetrica come da DGR n 1097/2011 e 1704/2012 e circolare 13, accoglie la donna e provvede all attivazione del DSA2 o prericovero, Il medico specialista, se la gravidanza è diagnosticata a basso rischio, conferma la presa in carico della donna da parte dell ostetrica, validando il rischio e firmando l apposita modulistica.

7 Ricetta n Entro la 13^ dal.al.. PRIMO TRIMESTRE Emocromo completo Gruppo sanguigno + Rh Glicemia GOT GPT Hb patologiche Toxo test ( in caso di negatività ripetere ogni gg) Rub test ( in caso di negatività ripetere fino alla 17 sett.) HCV (se gravida a rischio si veda tabella rischio) Treponema pallidum anticorpi (E.I.A.) Anticorpi anti-hiv-ab Screening Clamidia (se a gravida a rischio si veda tabella rischio) Screening Gonorrea (se a gravida a rischio si veda tabella rischio) Test di Coombs indiretto ( in caso di Rh neg. ripetuto ogni mese in caso di incompatibilità AB0 ripetuto 34^ - 36^) Esame urine completo Urinocoltura Pap-Test (se non eseguito negli ultimi tre anni) Ricetta n Dalla 11^ alla 13^ dal.al.. Test Combinato (ecografia 11^-13^ + prelievo 9^-10^) Ecografia ( se non esegue test combinato)

8 Ricetta n 14^ 18^ sett. dal.al SECONDO TRIMESTRE esame urine completo urinocoltura (se batteriuria positiva e o nitriti) gruppo sanguigno (seconda determinazione) rubeo test se non immune toxoplasma se non immune Ricetta n 19^-23^ sett dal al esame urine completo urinocoltura (se batteriuria positiva e o nitriti) toxoplasma se negativo Ricetta n diagnostica strumentale 19^-21^ dal.. al.. ecografia morfologica Ricetta n 24^-27^ sett dal al glicemia esame urine completo Urinocoltura (se batteriuria positiva e o nitriti) toxoplasma se negativo Ricetta n 28^-32^ dal. al.. Emocromo completo Ferritina (in caso di riduzione volume globale medio) Toxoplasma se Rh negativo Esame urina completo Urinocultura (se batteriuria positiva e o nitriti) Test di Coombs indiretto

9 Diagnostica strumentale dalla sett. dal..al ecografia (solo su indicazione clinica) Ricetta n sett dal al TERZO TRIMESTRE Hbs A HCV ab emocromo con formula HIV ab esame urine completo urinocoltura (se batteriuria positiva) toxoplasma se negativo Treponema pallidum anticorpi (E.I.A.) Tampone vagino - rettale Ricetta n sett dal al esame urine esame colturale delle urine (se batteriuria positiva e o nitriti) Ricetta n Dalla 41 sett dal al urinocoltura (se batteriuria positiva e o nitriti) CTG ecografia per valutazione liquido amniotico/afi Ricetta n sett dal al esame urine urinocoltura (se batteriuria positiva e o nitriti) stima ecografia massima tasca di liquido amniotico

10 L Ostetrica predispone il piano assistenziale, il quale sarà rivisto e aggiornato ad ogni controllo successivo, sulla base della rivalutazione del rischio tramite la scheda criteri per la selezione delle gravidanze a basso rischio Nel caso permanga una gravidanza a basso rischio, la donna rimane all interno del percorso a gestione ostetrica fino al termine della gravidanza/parto Qualora, in qualunque momento, si ravveda una devianza dalla fisiologia, l ostetrica chiede una consulenza al ginecologo di riferimento, al seguito della quale si decide se proseguire il percorso a gestione ostetrica o uscirne.

11 Il percorso DSA2 presso il consultorio familiare si conclude: con l invio della donna gravida all ambulatorio della gravidanza a termine del Punto Nascita prescelto, dove sarà aperto un nuovo DSA2 o prericovero dalla 38^ + 0 sett. di gravidanza ; nel caso di interruzione spontanea della gravidanza; nel caso di gravidanza a rischio con la presa in carico da parte dello specialista ginecologo; nel caso la donna scelga di uscire dal percorso assistenziale di DSA2; nel caso di richiesta di parto in analgesia epidurale. Ha inizio il percorso in ospedale

12 Percorso ospedaliero BROH E GAR Presa in carico della donna alla settimane ( con prenotazione diretta da CF o telefonica se da privato) BROH Modalità prericovero? Valutazione dell ostetrica, case manager sino a 41^+ 3, rivalutazione del rischio ed eventualmente attivazione del ginecologo Da 41^+ 4 case manager ginecologo Applicazione linee guida gravidanza fisiologica a termine GAR Case manager ginecologo

13 Travaglio e parto Da Dgr 533/ L assistenza al travaglio-parto a basso rischio è competenza dell ostetrica/o, che ne è responsabile E compito dell ostetrica/o porre la diagnosi di travaglio attivo affinché il ricovero e la condotta clinica siano appropriati L ostetrica/o, in continuità assistenziale segue tutte le fasi della nascita con una conduzione di sostegno rispettando la centralità della donna e della sua famigliae nel rispetto della sua cultura e della privacy In caso di insorgenza di situazioni che possano prefigurare rischi per la salute della madre e/o per quella del feto, l ostetrica/o deve informare il medico L ostetrica/o compila il partogramma Poiché l ostetrica/o è responsabile anche del monitoraggio del benessere fetale,per le modalità di sorveglianza si rimanda alla Linea Guida: La sorveglianza del benessere fetale in travaglio di parto.

14 Travaglio e parto Se, in caso di fisiologia, all ostetrica si riconoscono le competenze per essere case manager nella gravidanza, travaglio e parto perché non consentirle di effettuare il ricovero e la dimissione?? Il gruppo professionale ha affrontato il tema e sta lavorando in tal senso per fare sì che l atto del ricovero di una gravidanza fisiologia e la stessa dimissione possa essere eseguita dall ostetrica. Del resto se all ostetrica è riconosciuta la competenza per assistere all evento fisiologico, significa che le si attribuisce competenza per riconoscere la patologia!!

15 Alla dimissione Il rientro a domicilio, la costruzione della triade comporta momenti di criticità che devono essere sostenuti. Tornare a casa con un neonato è una emozione dalle tinte forti, una travolgente responsabilità. Molte sono le domande che i neo genitori si fanno ma una su tutte emerge: saprò fare il genitore?. Per sostenere i neo genitori è necessario passare dal paradigma della delega a quello dell assunzione di responsabilità. Favorire l empowerment: aiutare le donne e le coppie a riconoscere le proprie abilità, competenze. A credere in loro stessi. Cosa si fa nella pratica:

16 Preparazione alla genitorialità Incontri di accompagnamento alla nascita Incontri massaggio al neonato Incontri di sostegno all allattamento Incontri a supporto dei genitori Qui di nuovo entrano in campo i Consultori Familiari che hanno una specifica mission a riguardo

17 Garantire il rispetto/applicazione delle procedure è possibile se si considera punto di forza lo sviluppo delle professioni e se chi riceve il testimone dalla figura medica risponde positivamente alla costruzione del nuovo ruolo. La normativa lo consente e la professionalità raggiunta lo permette Il percorso di presa in carico della gravidanza fisiologica da parte dell ostetrica in regime di DSA2, è rivolto alle donne che abbiano una gravidanza diagnosticata come normale da un soggetto abilitato alla professione medica in recepimento della D.Lgs 206/2007 Decreto Legislativo 6 novembre 2007, n. 206 all Art. 48 "Attuazione della direttiva 2005/36/CE relativa al riconoscimento delle qualifiche professionali, nonche' della direttiva 2006/100/CE che adegua determinate direttive sulla libera circolazione delle persone a seguito dell'adesione di Bulgaria e Romania Il principio guida non deve essere economico, pur nella sua importanza, piuttosto far fare le cose giuste alle persone giuste

18 Appare evidente come queste tre modalità siano egualmente necessarie, si tratta di utilizzarle in modo congruo rispetto alla risposta che vogliamo fornire. Con quale modalità? Individuale In questi anni abbiamo affinato i processi d integrazione e la messa in rete. Abbiamo raggiunto in taluni casi discreti risultati ma la dominante è la farraginosità del sistema. Quanta fatica per integrare territorio, ospedale, servizi sociali. Quante rigidità di appartenenza. ma in integrazione in rete Una cosa è certa che nessun professionista e nessun servizio possiede le risorse e le competenze per fare da sé nel fornire risposte di prevenzione o di cura. 18

19 Presto saremo una unica azienda La sfida è forte, difficile, sapremo tutti insieme rinunciare alla visione dei nostri singoli territori, rinunciare all appartenenza di campanile in favore di nuovi orizzonti? La strada che abbiamo davanti è lunga e tortuosa e solo se sapremo portare con noi un bagaglio leggero potremo raggiungere la meta.. grazie per l attenzione