LA NEFROPATIA OSTRUTTIVA

Dimensione: px

Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "LA NEFROPATIA OSTRUTTIVA"

Arnaldo Viviani
9 anni fa
Visualizzazioni

1 Lecco, 11 / 04 / 2013 LA NEFROPATIA OSTRUTTIVA RUOLO DELLA CLINICA E DEL LABORATORIO MARCO D AMICO U. O. Nefrologia e Dialisi Ospedale Sant Anna, Como

2 Ogni forma di affezione delle vie urinarie causata da presenza di un ostacolo strutturale o funzionale al deflusso urinario, a qualsiasi livello NEFROPATIA OSTRUTTIVA Disfunzione / danno causato al parenchima renale dall ostruzione al deflusso urinario IDRONEFROSI Dal greco hydros ( acqua ) nefhros ( rene ) osis ( condizione ) DILATAZIONE della pelvi e dei calici renali spesso ma non necessariamente dovuta ad ostruzione

3 Diapositiva 2 M1 M2 idronefrosi non è sinonimo di ostruzione urinaria: può essere presente in assenza di ostruzione, può essere assente pur in presenza di ostruzione. Idronefrosi non ostruttiva gravidanza megauretere dovuto a precedente RVU pelvi extrarenale dilatata ma non ostruita Marco; 10/03/2013 dai tubuli, ostruzione intrarenale: cilindri, cristalli. a cause extrarenali Marco; 02/03/2013

4 CAUSE Più spesso unilaterale Bilaterale Klahr S. Internal Medicine 2000 ; 39 :

6 POINT PREVALENT COUNTS OF REPORTED ESRD, 2010 / 4Q 2012 /1Q 2.2 % 2.1 % 2.1 % 2.1 % 2.1 % 2.1 % USRDS 2012 Annual data report

7 Comune a tutte le età Distribuzione bimodale età pediatrica : anomalie congenite età anziana : patol prostatica e pelvica Sovente silente ( sintomi aspecifici ) Trattabile e potenzialmente reversibile ( tempo ) Alterazioni funzionali GFR, nefrone distale Alterazioni strutturali Irreversibili

8 GFR LEGATURA UNILATERALE URETERE, RATTO Da Floege J et al. Comprehensive Clinical Nephrology. Fourth Ed. Elsevier

midollare Espressione acquaporine ( collettore ) Li C et al.

9 ALTERAZIONI FUNZIONE TUBULARE DIFETTO DI CONCENTRAZIONE URINARIA U osm max mosm / Kg Espressione di trasportatori del sodio Tonicità midollare Espressione acquaporine ( collettore ) Li C et al. Am J Physiol Renal Physiol 2003 Jensen AM et al Am J Physiol Renal Physiol 2006

Ipoaldosteronismo iporeninemico ( acidosi tubulare renale tipo 4 ) Wang G et al.

10 ALTERAZIONI FUNZIONE TUBULARE DIFETTO DI ACIDIFICAZIONE URINARIA Attività H + ATP asi Alterazione secrezione acida distale ( acidosi tubulare renale tipo 1 ) Ipoaldosteronismo iporeninemico ( acidosi tubulare renale tipo 4 ) Wang G et al. Am J Physiol Renal Physiol 2008 Lameire N et al. Lancet 2005 Battle DC et al. N Engl J Med 1981

11 ALTERAZIONI FUNZIONE TUBULARE DIFETTO SECREZIONE DISTALE DI K + assorbimento di Na + responsività distale ad aldosterone Acidosi metabolica Battle DC et al. N Engl J Med 1981 Klahr S. Internal Medicine 2000

12 DANNO FUNZIONALE ACUTO REVERSIBILE DANNO STRUTTURALE CRONICO IRREVERSIBILE

13 DANNO FUNZIONALE ACUTO REVERSIBILE DANNO STRUTTURALE CRONICO IRREVERSIBILE

14 Da Floege J et al. Comprehensive Clinical Nephrology. Fourth Ed. Elsevier

15 FATTORI INFLUENZANTI LA CLINICA OSTRUZIONE ACUTA / CRONICA Alterazioni funzionali ( reversibili ) versus strutturali ( irreversibili ) Sintomatologia OSTRUZIONE PARZIALE / COMPLETA OSTRUZIONE MONO / BILATERALE No insuff. Renale, compensazione rene controlaterale OSTRUZIONE COMPLETA SU INTERA MASSA RENALE : IRA ANURICA, URGENZA UROLOGICA

16 DIURESI Ostruzione completa anuria ( spesso ex abrupto ) Ostruzione parziale GFR + concentrazione urine = Diuresi normale o poliuria Frokiaer et al. Am J Physiol 1996 Take home : diuresi conservata non esclude la diagnosi di nefropatia ostruttiva quale causa di insuff. renale Considerare nefropatia ostruttiva quale potenziale causa di insuff. renale non altrimenti spiegata spt in età < 6 aa e > 60 aa

17 SINTOMATOLOGIA ALGICA Se pressione transmurale aumenta acutamente = stimolo dei recettori del dolore Se pressione transmurale aumenta lentissimamente = adattamento dei recettori del dolore = NON DOLORE SOLO DANNI CRONICI

18 Klahr S. Internal Medicine 2000 ; 39 :

19 ANAMNESI : ETA PEDIATRICA PATOL. CONGENITE ALTE VIE : DISFZ. GIUNTO PU BASSE VIE : VALVOLE URETRALI ADULTA NEFROLITIASI NEOPL. GINECOLOGICHE ANZIANA PATOL. PROSTATICA NEOPL. PELVICHE E METAST. VESCICA NEUROL

20 ANAMNESI PATOLOGICA Neoplasie Trattamenti radio / chemioterapici Patologie autoimmuni Patologie infettive Diabete mellito Uso di FANS Precedenti interv. chirurgici ( vie urinarie ginecologici ) IVU ricorrenti Storia di calcolosi renale Malattie neurologiche

21 ANAMNESI : SINTOMI ASSOCIATI ANAMNESI MINZIONALE Disuria, stranguria, pollachiuria, nicturia, mitto ipovalido, attesa minzionale, urgenza minzionale Indagare ischuria paradossa

22 ANAMNESI : SINTOMI ASSOCIATI Dolore : colica renale, dolore / peso lombare, dolore ipogastrico / perineale. Emissione di renella / calcoli Ematuria / piuria Febbre

23 OBIETTIVITA GLOBO VESCICALE MASSE PALPABILI urop. ostruttiva causa più freq. di massa addominale nei primi anni di vita ESPL. RETTALE

24 LABORATORIO creatinina e urea Rapporto Urea / creat : 1 ( normale ) o > 40 : 1 ( spt in fasi iniziali ) ( Marshall S et al. JAMA 1964 ) Iperkaliemia Acidosi metabolica Esame urine non specifico

26 Analisi escrezione urinaria di biomarcatori candidati in 27 Pz con valvole uretrali post. e 20 ctrl appaiati per età U proteine / creatinine Migliore correlazione TGF-β con GFR e performance come L1CAM biomarker

27 <2-3 gg Da Floege J et al. Comprehensive Clinical Nephrology. Fourth Ed. Elsevier

29 NON DILATANTE Circa 4 % dei casi di IRA ostruttiva Di questi 60 % connessi a npl pelviche Carcinosi retroperitoneale Fibrosi retroperitoneale Kocurek JN et al. Surg Gynecol Obstet 1991 Klahr S. Urinary tract obstruction. In: Schrier RW, Gottschalk CW, eds. Diseases of the kidney. 6th ed. Boston: Little, Brown, 1997:709-38

30 Canavese C et al. Nephrol Dial Transplant 1998

31 RECUPERO FUNZIONALE DOPO DISOSTRUZIONE Massimo nei primi 7 10 giorni, spesso anticipato da poliuria post - ostruttiva Ostruzione ureterale completa Recupero totale di GFR se ostruzione risolta entro 7 gg Recupero nullo dopo 12 sett Better OS et al. Am J Med 1973 Ostruzione ureterale parziale : meno prevedibile Altri fattori influenzanti danno renale infezione, nefropatia preesistente, ipert art Imaging radiologico e radioisotopico

32 TIMING DANNI STRUTTURALI? Ratto : ostruzione unilaterale completa dell uretere per 24 ore, a 8 e 60 gg: GFR normale SNGFR % nefroni fz % C : perdita permanente di nefroni, mantenimento di GFR normale a prezzo di iperfiltrazione dei nefroni residui Bander SJ et al. Kidney Int 1985

33 BJU International 2012

34 POLIURIA POST - OSTRUTTIVA Marcata poliuria e natriuresi Risposta appropriata a sovraccarico idrosalino Permanenza disfz. tubulari Squilibri elettrolitici, acidosi tubulare Giudiziosa idratazione : evitare ipovolemia e squilibri elettrolitici e acido - base evitare perpetuare poliuria iatrogena Howards SS. J Urol 1973 Bishop MC. Br J Urol 1985 Murer L et al. J Am Soc Nephrol 2004

35 BJU International 2012

36 NEFROPATIA OSTRUTTIVA Take home messages Rilevante causa di danno renale cronico fino all uremia anche nel XXI secolo Importanza di diagnosi e trattamento precoce Da tenere in considerazione quale possibile causa di insuff. renale non altrimenti spiegabile anche in presenza di diuresi apparentemente conservata e in assenza di idronefrosi A fronte dell affinarsi delle tecniche di imaging resta primario il ruolo della clinica nell orientare alla corretta diagnosi in presenza di minima o assente idronefrosi

Documenti analoghi

Iter Formativo in Ecografia nefrologica Corso Base. Uropatia ostruttiva

Iter Formativo in Ecografia nefrologica Corso Base Uropatia ostruttiva Simeone Andrulli Divisione di Nefrologia e Dialisi Ospedale Alessandro Manzoni Lecco Mail: [email protected] www.statgate.it