Revisione 24/10/2013

Transcript

1 INDAGINE DI PREVALENZA PUNTUALE DELLE INFEZIONI CORRELATE ALL ASSISTENZA (ICA) NEGLI OSPEDALI PER ACUTI DELLA REGIONE TOSCANA Novembre 2012 Revisione 24/10/2013 Indagine di prevalenza delle Infezioni correlate all assistenza Toscana 2012 Pagina 1

2 1. Introduzione Le Infezioni Correlate all Assistenza rappresentano un potenziale rischio di danno per il paziente, che in alcuni casi può causare grave malattia o addirittura morte. Le ICA che più frequentemente hanno un esito grave sono le infezioni ematiche secondarie ad infezione da CVC o a polmonite da ventilazione meccanica. Le ICA non sono sempre una conseguenza inevitabile dell assistenza ospedaliera: è stato stimato che il 70% delle infezioni ematiche ed il 55% delle polmoniti da ventilazione meccanica sono evitabili. Il consumo di antimicrobici è la principale causa della resistenza antimicrobica. Le ICA causate da microrganismi resistenti (multi-drug resistant organisms, MDRO) sono associate a più alti costi assistenziali in quando determinano un aumento dei giorni di degenza ed una più alta mortalità rispetto alle ICA causate da microrganismi sensibili. I risultati contenuti nel presente report si collocano nel contesto di uno studio europeo di prevalenza delle infezioni correlate all assistenza e dell uso degli antimicrobici. L adozione di un protocollo unico, stilato dall ECDC nel 2010 e ulteriormente modificato nel 2011, fornisce una metodologia standard agli Stati Membri per rispondere all articolo II.8.c Raccomandazioni del Parlamento EU 2009/C 151/01 del 9 giugno 2009 sulla sicurezza del paziente, incluse la prevenzione ed il controllo delle ICA. Esso recepisce anche le principali variabili del protocollo ESAC (European Surveillance of Antimicrobial Consumption), così da soddisfare anche la raccomandazione parlamentare 2002/77/Ec del 15 novembre 2001 sull uso prudente di antimicrobici nell uomo. Lo studio di prevalenza delle Infezioni correlate all assistenza (ICA) e dell uso degli antimicrobici (AMU) è stato effettuato in Toscana nel periodo ottobre-novembre 2012 sulla base del protocollo europeo ECDC. 43 strutture ospedaliere della Toscana hanno aderito allo Studio In ciascun ospedale lo studio è stato effettuato da un team dedicato. I dati sono stati raccolti su schede cartacee (Scheda paziente e Scheda ospedale) e successivamente inseriti elettronicamente su un database HelicsWin. I dati così raccolti sono stati inviati dai centri partecipanti alla U.O. Igiene ed Epidemiologia Universitaria della AOUP ed elaborati per la redazione del presente rapporto. Per l elaborazione è stato utilizzato ilo software Epi Info V.7. (CDC Atlanta). Obiettivi dello studio erano: Stimare le dimensioni globali delle ICA negli ospedali per acuti in Toscana (prevalenza ICA) Stimare l uso degli antimicrobici (prevalenza prescrizione antibiotica) Descrivere le caratteristiche anagrafiche dei pazienti ed i fattori di rischio per ICA (intervento chirurgico, CVC, PVC, catetere urinario, intubazione) Descrivere le caratteristiche dei fattori che determinano la prescrizione antibiotica Fornire alle Direzioni Aziendali informazioni necessarie alla presa in atto di misure preventive per la riduzione del numero di ICA per contrastare il fenomeno delle resistenze batteriche tramite la limitazione delle prescrizioni antibiotiche. Infezioni Correlate All Assistenza (ICA) Si definisce Infezione Correlata all Assistenza una infezione insorta a partire dal terzo giorno di degenza (giorno del ricovero = giorno 1) del ricovero attuale oppure insorta prima del terzo giorno di degenza in un paziente ricoverato nuovamente meno di due giorni dopo un precedente ricovero in un ospedale per acuti, oppure il paziente presenta una infezione della ferita chirurgica attiva (infezione superficiale insorta entro 30 giorni dall intervento oppure Indagine di prevalenza delle Infezioni correlate all assistenza Toscana 2012 Pagina 2

3 infezione profonda di organi/spazi associata ad intervento chirurgico con inserzione di protesi che insorge entro 1 anno dall intervento). Sono inoltre incluse: Infezione da C. difficile in un paziente dimesso da meno di 28 giorni da un ospedale per acuti Presenza di un dispositivo invasivo rilevante (intubazione, CVC, PVC, catetere urinario), anche ad uso intermittente, con insorgenza di ICA prima del giorno 3 di degenza. Una infezione è definita attiva quando i segni e i sintomi di infezione sono presenti il giorno dello studio, oppure segni e sintomi di infezione erano presenti in precedenza ed il paziente è ancora sotto trattamento antimicrobico per quella infezione. Sono escluse dalla rilevazione tutte le infezioni comunitarie e le infezioni correlate all assistenza associate a ricoveri in strutture diverse da ospedali per acuti (RSA, Day Hospital, ambulatori, Assistenza Domiciliare). Nel presente studio sono stati inclusi 5921 pazienti per i 43 presidi partecipanti della Toscana. Di questi pazienti, 369 avevano almeno una ICA al momento dello studio e pertanto la prevalenza globale di ICA per tutti gli ospedali è risultata del 6,23%. Uso degli antimicrobici Gli antimicrobici sono una risorsa estremamente importante per il trattamento delle infezioni batteriche. Tuttavia, l insorgenza di resistenza agli antibiotici richiede che questi vengano usati solo quando sono assolutamente necessari e che non vengano usati in circostanze non corrette, come nel caso di infezioni virali. È anche importante che la durata del trattamento antimicrobico sia limitata al tempo strettamente necessario. Nel nostro studio, su 5921 pazienti sorvegliati, 2783 ricevevano almeno un antimicrobico, con una prevalenza del 47%. Indagine di prevalenza delle Infezioni correlate all assistenza Toscana 2012 Pagina 3

4 2. RISULTATI 2.1 Ospedali partecipanti Hanno partecipato allo studio 43 ospedali: 31 Presidi Ospedalieri di Azienda Sanitaria Locale, 3 Aziende Ospedaliere, 4 Ospedali di Alta Specializzazione e 5 Case di Cura, per un totale di 5921 pazienti. 2.2 Caratteristiche della popolazione indagata Caratteristiche demografiche Della popolazione di 5921 pazienti indagati, Le femmine erano 3051, pari al 51,5%. I dati relativi all età erano disponibili per 5906 pazienti. Escludendo dal campione i pazienti di età inferiore a 24 mesi (301) l età media era di 64,52 anni, la mediana di 71 anni ed un range interquartile di (p25-p75) tra 52 e 81 anni. La distribuzione per età e sesso della popolazione indagata è presentata, come piramide delle età, in figura 2.1. Figura 2.1: Piramide delle età della popolazione indagata Indagine di prevalenza delle Infezioni correlate all assistenza Toscana 2012 Pagina 4

5 2.2.2 Distribuzione per reparto Tre quarti della popolazione indagata era ricoverata in reparti medici o chirurgici, la suddivisione per singole specialità è riportata in appendice. Tabella 2.1 Distribuzione per specialità del reparto di ricovero della popolazione indagata Pazienti Specialità reparto di ricovero indagati N. % Specialità mediche Specialità chirurgiche (inclusa pediatria) Ostetricia e Ginecologia Terapie Intensive Specialità pediatriche (escluse chirugiche) Riabilitazione Psichiatria UTIC Altre/miste Geriatria Totale Fattori di rischio per ICA I fattori di rischio presenti nei pazienti indagati sono presentati in figura 2.2. Dei 5921 pazienti, 1965 (33,19) avevano effettuato un intervento chirurgico durante il ricovero. Di questi, 1418, pari al 72,1% avevano subito un intervento classificato come NHSN, i rimanenti 547 avevano subito un intervento non nella lista NHSN (chirurgia minimamente invasiva). In 4417 (74,6%) dei pazienti indagati era presente almeno un device invasivo in situ. E stato documentato un Catetere Vascolare Periferico (PVC) in 3836 pazienti, pari al 64,79%, mentre un Catetere Vascolare Centrale (CVC) è stato documentato in 693 pazienti (11,7%). Un catetere urinario (CU) era presente in 1712 pazienti (28,9%) e l intubazione (tubo endotracheale o tracheostomia, con o senza ventilazione meccanica) è stata rilevata in 199 pazienti (3,36%). Indagine di prevalenza delle Infezioni correlate all assistenza Toscana 2012 Pagina 5

6 Figura 2.2: Distribuzione dei pazienti osservati, per storia di intervento chirurgico durante il ricovero e di utilizzo di dispositivi (N=5921) I pazienti indagati sono stati classificati dal punto di vista prognostico utilizzando il McCabe Score, una scala di gravità basata sulle condizioni cliniche globali che prevede quattro categorie di prognosi: non fatale (aspettativa di vita > 5 anni), fatale (aspettativa di vita 1-4 anni) e rapidamente fatale (< 1 anno). La distribuzione per categoria è rappresentata in Tabella 2.3 Tabella 2.3: Distribuzione dei pazienti osservati secondo il McCabe score. Prognosi Pazienti N. % Non fatale Fatale Progressivamente fatale Non noto Totale Indagine di prevalenza delle Infezioni correlate all assistenza Toscana 2012 Pagina 6

7 2.4 Infezioni Correlate all Assistenza (ICA) I risultati di questa indagine di prevalenza devono essere interpretati alla luce delle definizioni utilizzate nella raccolta dei dati, contenute nel Protocollo dello Studio di Prevalenza Europeo sulle infezioni correlate all assistenza e sull uso di antimicrobici negli ospedali per acuti. Versione 4.2 Luglio 2011 Disponibile sul sito dell ECDC alla pagina Prevalenza complessiva Dei 5921 pazienti indagati, 369 (6,23%) avevano almeno una ICA al momento dello studio, In tutto sono state segnalate 413 infezioni. Al momento dell indagine, 11 pazienti avevano tre ICA in corso, 34 due ICA e i rimanenti 324 una sola sede di infezione (Tabella 2.4). Tabella 2.4: Numero di ICA per paziente. Numero di ICA riportate per paziente Pazienti N. % Totale In figura 2.3 è rappresentata la distribuzione della Prevalenza secondo la numerosità della popolazione indagata nei singoli presidi standardizzata tenendo conto delle differenze tra casi attesi e casi osservati sulla base delle caratteristiche dei pazienti di quello specifico ospedale dopo aver applicato il modello di rischio calcolato in tabella 2.6 sul totale della popolazione. La distribuzione delle ICA negli ospedali partecipanti è riportata in appendice, così come i casi attesi secondo il modello sopracitato. Indagine di prevalenza delle Infezioni correlate all assistenza Toscana 2012 Pagina 7

8 Figura 2.3: Distribuzione della prevalenza di ICA osservata nei presidi partecipanti, per dimensione della popolazione indagata nei singoli presidi Indagine di prevalenza delle Infezioni correlate all assistenza Toscana 2012 Pagina 8

9 2.4.2 Fattori di rischio nei pazienti con ICA Nei 369 pazienti con ICA attiva al momento dell indagine, la prevalenza di devices invasivi era più elevata rispetto alla totalità della popolazione indagata: 94,3% vs. 74,6%. Riferita alla presenza di device, la prevalenza di ICA in pazienti con almeno un device è del 7,87% (348/4417) rispetto al 1,39% (21/1504) nei pazienti in cui non erano presenti devices. P< Nella Figura 2.4 è rappresentata la presenza di dispositivi nei pazienti con ICA. Figura 2.4: Distribuzione dei pazienti con ICA, per storia di intervento chirurgico durante il ricovero e di utilizzo di dispositivi (N=369) Indagine di prevalenza delle Infezioni correlate all assistenza Toscana 2012 Pagina 9

10 Tabella 2.5 Frequenza e prevalenza delle ICA associate a devices Tipo di ICA Frequenza N. % Polmonite Intubazione presente Intubazione assente Totale Infezione delle vie urinarie Cateterizzazione urinaria presente Cateterizzazione urinaria assente Totale Infezione ematica CVC presente CVC assente Totale Indagine di prevalenza delle Infezioni correlate all assistenza Toscana 2012 Pagina 10

11 2.4.3 Prevalenza delle ICA per sesso, età e McCabe score. La prevalenza delle ICA per sesso, età e McCabe score, con l analisi multivariata dell Odds Ratio (OR) è rappresentata nella tabella 2.6. Tabella 2.6: Prevalenza delle ICA per sesso, età, McCabe score e presenza devices - analisi multivariata Intervallo di Confidenza 95% per l'odds Ratio Fattore di rischio Categoria Odds Ratio limite inf limite sup. Sesso Maschio Femmina (*) Fascia di età <1 mese mesi (*) McCabe score Non fatale (*) Fatale Progressivamente fatale Non noto Catetere Vascolare Centrale si Catetere Vascolare Periferico si Catetere Urinario si Intubazione/Ventilazione Meccanica si Intervento chirurgico durante il ricovero No (*) intervento NHSN non NHSN (*)Gruppo di riferimento per il calcolo dell Odds Ratio. Dove non indicato altrimenti il gruppo di riferimento è costituito dai pazienti senza il fattore di rischio. Indagine di prevalenza delle Infezioni correlate all assistenza Toscana 2012 Pagina 11

12 2.4.4 Prevalenza delle ICA per tipologia di reparto. La distribuzione della prevalenza per specialità dell Unità Operativa di ricovero è presentata in tabella 2.7. La più alta prevalenza è stata riscontrata nelle Terapie Intensive (comprendenti le Terapie Intensive per adulti, pediatriche e neonatologie, ma escludendo le Unità Coronariche), seguite dalle riabilitazioni, geriatria e specialità mediche e chirurgiche. Ostetricia e ginecologia e pediatria (esclusa la chirurgia pediatrica) hanno fatto registrare le prevalenze più basse di ICA. Tabella 2.7 Distribuzione delle ICA per specialità di ricovero. Totale Specialità pazienti indagati Pazienti con HAI Prevalenza % Terapie intensive Riabilitazione Geriatria Specialità mediche Specialità chirurgiche (inclusa pediatria) UTIC Altre/miste Psichiatria Ostetricia e Ginecologia Specialità pediatriche (escluse chirugiche) Totale Indagine di prevalenza delle Infezioni correlate all assistenza Toscana 2012 Pagina 12

13 2.4.5 Prevalenza ICA nei pazienti con intervento chirurgico Dei 5921 pazienti indagati, 1965 avevano effettuato un intervento chirurgico. Ai fini dello studio, le procedure chirurgiche sono state classificate in due categorie classificate dal CDC (Centers for Disease Control & Prevention): National Healthcare Safety Network (NHSN): procedura in cui è prevista una incisione della cute e/o delle mucose, compresi gli interventi laparoscopici, e la sutura dell incisione prima che il paziente lasci la sala operatoria; Non-NHSN: tutte le procedure non incluse nella definizione di NHSN, ad esempio resezione transuretrale della prostata, rimozione isteroscopica di fibromi uterini e interventi in cui la guarigione della ferita avviene per seconda intenzione. La prevalenza delle ICA è risultata maggiore nei pazienti con intervento NHSN. Tabella 2.8 Distribuzione delle ICA per intervento chirurgico Fattore di rischio Intervento durante il ricovero Intervallo di Confidenza 95% Intervallo di Confidenza 95% per l'odds Ratio Numero Numero Prev. Odds Categoria totale pazienti ICA p. Ratio pazienti con ICA (%) Limite Limite Limite Limite inf. sup. inf. sup. No intervento (*) 3, Intervento NHSN 1, Intervento non NHSN Prevalenza delle ICA per durata del ricovero Tabella 2.9 Distribuzione delle ICA per durata del ricovero Fattore di rischio Durata ricovero (tra accettazione e insorgenza Categoria Numero totale pazienti Numero pazienti con ICA Prevalenza ICA (%) Intervallo di Confidenza 95% Limite inf. Limite sup. Odds Ratio Intervallo di Confidenza 95% per l'odds Ratio Limite inf. Limite sup. 1-3 giorni* 2, giorni 1, giorni 1, giorni ICA) >22 giorni p. Indagine di prevalenza delle Infezioni correlate all assistenza Toscana 2012 Pagina 13

14 2.4.7 Distribuzione ICA per sito di infezione La tabella 2.8 e la figura 2.5 riportano la distribuzione per sito di infezione delle 413 ICA attive rilevate durante l indagine di prevalenza. La prevalenza di cui alla tabella 2.8 è riferita alle infezioni sulla intera popolazione esaminata. Le ICA di più frequente rilevazione sono state, nell ordine, polmoniti, infezioni delle vie urinarie e del sito chirurgico. Figura 2.5: Percentuale di ICA per sede (n=413) Indagine di prevalenza delle Infezioni correlate all assistenza Toscana 2012 Pagina 14

15 Tabella 2.10: Frequenza, percentuale e prevalenza delle ICA, per sito di infezione Infezione N % SSI-S Infezione del sito chirurgico, superficiale SSI-D Infezione del sito chirurgico, profonda SSI-O Infezione del sito chirurgico, organi/spazi PN1 Polmonite, clinica + coltura quantitativa positiva da campione soggetto a minima contaminazione proveniente delle basse vie respiratorie PN2 Polmonite, clinica + coltura quantitativa positiva da campione soggetto a possibile contaminazione proveniente delle basse vie respiratorie PN3 Polmonite, clinica + diagnosi microbiologica ottenuta da metodi microbiologici alternativi PN4 Polmonite, clinica + colturale positivo dell espettorato e coltura non quantitativa di campione del basso tratto respiratorio PN5 Polmonite. Segni clinici di polmonite senza positività microbiologica PN-Nos Polmonite categoria non specificata/sconosciuta UTI-A Infezione del tratto urinario sintomatica, confermata microbiologicamente UTI-B Infezione del tratto urinario sintomatica, non confermata microbiologicamente BSI Infezione del sangue (confermata dal laboratorio), che non rientra in CRI CRI1-CVC Infezione locale correlata a CVC (emocoltura negativa) CRI2-CVC Infezione sistemica correlata a CVC (emocoltura negativa) CRI3-CVC Infezione del sangue correlata a CVC confermata microbiologicamente CRI3-PVC Infezione del sangue correlate a catetere venoso periferico confermata microbiologicamente BJ-BONE Osteomielite BJ-Nos Infezione di articolazione o ossa, categoria non specificata/sconosciuta CNS-IC Infezione intracranica CNS-MEN Meningite o ventricolite CVS-VASC Infezione di arterie o vene CVS-ENDO Endocardite EENT-CONJ Congiuntivite EENT-EYE Occhio, non della congiuntiva EENT-ORAL Cavità orale (bocca, lingua o gengive) EENT-UR Infezione delle alte vie respiratorie, faringe, laringe, epiglottide LRI-BRON Bronchite, tracheobronchite, bronchiolite, tracheite senza evidenza di polmonite LRI-LUNG Altre infezioni delle basse vie respiratorie GI-CDI Infezione da Clostridium difficile GI-GE Gastroenterite (escluse infezioni da Clostridium difficile) GI-GIT Infezioni del tratto gastrointestinale (esofago, stomaco, intestino tenue e crasso e retto), escluse gastroenteriti e infezioni da C. difficile GI-IAB Infezioni intraddominali, non specificate altrove REPR-OREP Altre infezioni dell apparato riproduttivo maschile o femminile SST-SKIN Infezioni della cute SST-ST Tessuti molli (fascite necrotizzante, gangrena infetta, cellulite necrotizzante, miosite infettiva, linfadenite o linfangite) SST-DECU Lesioni da pressione, sia infezioni superficiali che profonde SYS-DI Infezione disseminata SYS-CSEP Sepsi clinica in adulti e bambini SYS-Nos Infezione sistemica, categoria non specificata/sconosciuta NEO-CSEP Sepsi clinica nei neonati NEO-LCBI Infezione del sangue nei neonati con conferma di laboratorio, non da stafilococco coagulasi negativo Totale Prev. % Prevalenza di infezioni specifiche neonatali sui 176 pazienti indagati di età<= 4 settimane Indagine di prevalenza delle Infezioni correlate all assistenza Toscana 2012 Pagina 15

16 Polmonite La polmonite è stata la ICA di più frequente riscontro, con 85 casi, pari al 21% delle ICA. La distribuzione per criterio diagnostico ECDC è rappresentata in figura 2.6. Va osservato come 33 casi (pari al 38,8% delle polmoniti) non siano stati confermati microbiologicamente. Delle 85 polmoniti segnalate, 29 (34%) erano associate a intubazione, che costituisce il principale fattore di rischio. In particolare, la prevalenza di polmonite correlata all assistenza nei pazienti sottoposti a intubazione è stata del 14,6% (29/199) rispetto al 0,1% dei pazienti non sottoposti ad intubazione (56/5722); p< Figura 2.6 Distribuzione delle polmoniti per tipo/criterio diagnostico (N=85) PN1 Polmonite, clinica + coltura quantitativa positiva da campione soggetto a minima contaminazione proveniente delle basse vie respiratorie PN2 Polmonite, clinica + coltura quantitativa positiva da campione soggetto a possibile contaminazione proveniente delle basse vie respiratorie PN3 Polmonite, clinica + diagnosi microbiologica ottenuta da metodi microbiologici alternativi PN4 Polmonite, clinica + colturale positivo dell espettorato e coltura non quantitativa di campione del basso tratto respiratorio PN5 Polmonite. Segni clinici di polmonite senza positività microbiologica PN-Nos Polmonite categoria non specificata/sconosciuta Indagine di prevalenza delle Infezioni correlate all assistenza Toscana 2012 Pagina 16

17 Infezioni delle vie urinarie Le infezioni delle vie urinarie (IVU) hanno rappresentato la seconda diagnosi di ICA per frequenza, con 79 casi segnalati. Più di tre quarti (60, pari al 75,9%) delle IVU sono state confermate microbiologicamente. Una cateterizzazione urinaria era presente in 53 casi, pari al 67% dei pazienti con IVU. In particolare, la prevalenza di IVU correlata all assistenza nei pazienti sottoposti a cateterismo urinario è stata del 3,09% (53/1712) rispetto al 0,62% dei pazienti non sottoposti a cateterismo urinario (26/4209); p< Figura 2.7 Distribuzione delle IVU per criterio diagnostico (N=79) UTI-A Infezione del tratto urinario sintomatica, confermata microbiologicamente UTI-B Infezione del tratto urinario sintomatica, non confermata microbiologicamente Indagine di prevalenza delle Infezioni correlate all assistenza Toscana 2012 Pagina 17

18 Infezioni ematiche e Catetere Correlate Sono state registrate 55 infezioni ematiche, pari al 13,3% delle ICA, a cui si aggiungono 28 infezioni catetere correlate (pari al 6,8% delle ICA). Per tutte le 55 infezioni ematiche, queste sono state l unico sito di infezione segnalato, per cui si devono ritenere tutte primarie (relativamente alla finestra temporale dello studio di prevalenza). Va osservato come nelle Infezioni ematiche definite come tali, in 36 su 55 casi (65,45%) era presente un accesso vascolare centrale (CVC). Per i pazienti in cui era presente il fattore di rischio (cateterizzazione centrale) la prevalenza di infezioni ematiche è stata del 5,2% (36/693), mentre per i pazienti in cui il fattore di rischio era assente (5228) sono stati segnalati 19 casi, pari allo 0,36%. La differenza è significativa con una p<0.005 La figura 2.8 rappresenta la distribuzione delle infezioni ematiche e catetere correlate. Figura 2.8 Distribuzione delle infezioni ematiche e catetere correlate. (n=83) BSI Infezione del sangue (confermata dal laboratorio), che non rientra in CRI3 CRI1-CVC Infezione locale correlata a CVC (emocoltura negativa) CRI2-CVC Infezione sistemica correlata a CVC (emocoltura negativa) CRI3-CVC Infezione del sangue correlata a CVC confermata microbiologicamente CRI3-PVC Infezione del sangue correlate a catetere venoso periferico confermata microbiologicamente Indagine di prevalenza delle Infezioni correlate all assistenza Toscana 2012 Pagina 18

19 Infezioni del Sito Chirurgico L infezione del sito chirurgico è stata la terza ICA per prevalenza, con 63 casi riportati, pari al 15,25% delle ICA osservate. La distribuzione delle Infezioni del sito chirurgico per classificazione ECDC è riportata in figura 2.9 Infezioni sito chirurgico per Figura 2.9 Distribuzione delle infezioni del sito chirurgico per tipo/criterio diagnostico (N=63) SSI-S Infezione del sito chirurgico, superficiale SSI-D Infezione del sito chirurgico, profonda SSI-O Infezione del sito chirurgico, organi/spazi Indagine di prevalenza delle Infezioni correlate all assistenza Toscana 2012 Pagina 19

20 Infezioni gastrointestinali Infezioni gastrointestinali sono state riscontrate in 39 casi, pari al 9,4% delle diagnosi di ICA. Va osservato come l infezione da Clostridium difficile sia responsabile della maggior parte di queste diagnosi (22/39, pari al 56,4%). In figura 2.10 è rappresentata la distribuzione delle Infezioni gastrointestinali per classificazione ECDC. Figura 2.10 Infezioni gastrointestinali (N=39) GI-CDI Infezione da Clostridium difficile GI-GE Gastroenterite (escluse infezioni da Clostridium difficile) GI-GIT Infezioni del tratto gastrointestinale (esofago, stomaco, intestino tenue e crasso e retto), escluse gastroenteriti e infezioni da C. difficile GI-IAB Infezioni intraddominali, non specificate altrove Indagine di prevalenza delle Infezioni correlate all assistenza Toscana 2012 Pagina 20

21 2.5 Microbiologia e resistenza antimicrobica I dati di resistenza microbiologica risultanti dall indagine di prevalenza vanno interpretati alla luce delle definizioni utilizzate nella stessa e presenti nel protocollo Distribuzione microorganismi Un dato relativo alle indagini microbiologiche era disponibile in 309 ICA sul totale di 413 (89%), mentre un risultato positivo, con identificazione di almeno un microorganismo era presente in 282 ICA. In 10 ICA sono stati identificati 3 microorganismi, mentre in 43 sono stati identificati 2 microorganismi e, nelle rimanenti 229, un solo microorganismo. La distribuzione dei 368 microorganismi identificati è riportata in appendice 2, mentre nella Figura 2.11 è rappresentata la distribuzione per i gruppi di più frequente riscontro. Figura 2.11 Distribuzione dei microorganismi riscontrati nelle ICA La famiglia delle enterobatteriacee è la più rappresentata, è infatti stata riscontrata in 116 casi, pari al 34% degli isolati. La distribuzione per singolo organismo delle enterobatteriacee è rappresentata in figura Indagine di prevalenza delle Infezioni correlate all assistenza Toscana 2012 Pagina 21

22 Figura 2.12 Distribuzione delle enterobatteriacee isolate, per specie (n=116) Indagine di prevalenza delle Infezioni correlate all assistenza Toscana 2012 Pagina 22

23 2.5.2 Resistenza antibiotica Il protocollo Europeo prevede la raccolta dei dati relativi ai fenotipi di resistenza dei micooroganismi isolati nelle ICA per determinati marker e organismi. In dettaglio, per Staphylococcus aureus il marker è costituito dalla resistenza all Oxacillina che determina la classificazione in S.aureus meticillino resistente (MRSA) e S.aureus meticillino sensibile (MSSA); per genere Enterococcus il marker è costituito dalla resistenza ai glicopeptidi, per la famiglia delle enterobatteriacee i marker sono cortituiti dalla resistenza alle cefalosporine di terza generazione ed ai carbapenemici rispettivamente. Infine per Pseudomonas spp. ed Acinetobacter spp. dalla resistenza ai carbapenemici. Figura 2.13 Distribuzione del fenotipo di resistenza per Staphylococcus aureus (N=19) Figura 2.14 Distribuzione del fenotipo di resistenza per Enterobatteriacee (N=86) Indagine di prevalenza delle Infezioni correlate all assistenza Toscana 2012 Pagina 23

24 Figura 2.15 Distribuzione del fenotipo di resistenza per Enterococchi (N=17) Figura 2.16 Distribuzione del fenotipo di resistenza per Pseudomonas spp. e Acinetobacter spp. (N=41) Indagine di prevalenza delle Infezioni correlate all assistenza Toscana 2012 Pagina 24

25 2.5.3 Patogeni isolati nelle più frequenti ICA Polmonite Su 85 polmoniti il dato relativo all'agente eziologico era disponibile per 49. Di queste, in 4 casi sono stati identificati tre diversi microorganismi; in 7 casi, due microorganismi e nei rimanenti 38, è stato identificato un solo microorganismo. Dei 64 risultati positivi, 10 (15,6%) erano riferiti a Candida albicans, seguita da Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa, con 8 (12,5%) e 7 (10,9%). La distribuzione dei patogeni nelle polmoniti è riportata in Tabella 2.11 Tabella 2.11 Patogeni riscontrati nelle polmoniti Codice ECDC Organismo N. % CANALB Candida albicans STAAUR Staphylococcus aureus PSEAER Pseudomonas aeruginosa ACIBAU Acinetobacter baumannii KLEPNE Klebsiella pneumoniae ESCCOL Escherichia coli ENBCLO Enterobacter cloacae ENCFAE Enterococcus faecalis KLENSP Klebsiella spp., non specificato STAEPI Staphylococcus epidermidis ALCSPP Alcaligenes spp ENCFAI Enterococcus faecium ENCOTH Altri Enterococcus spp GNCOTH Altri cocchi Gram-negative GPBNSP Bacilli Gram-positivi, non specificato KLEOXY Klebsiella oxytoca MOGSPP Morganella spp NOCSPP Nocardia spp PRTMIR Proteus mirabilis PSENSP Pseudomonadaceae non specificato STAHAE Staphylococcus haemolyticus STEMAL Stenotrophomonas maltophilia STRPNE Streptococcus pneumoniae Totale Indagine di prevalenza delle Infezioni correlate all assistenza Toscana 2012 Pagina 25

26 Infezioni delle vie urinarie (IVU) Informazioni relative all agente patogeno erano disponibili in 57 su 79 IVU. In particolare, per 9 casi sono stati individuati due microorganismi, mentre nei restanti 48 è stato individuato un solo microorganismo. L organismo di più frequente riscontro è stato E.coli, isolato nel 27,3% dei casi, seguito da K.pneumoniae nel 19,7%. In Tabella 2.12 è rappresentata la distribuzione dei microorganismi isolati nelle infezioni delle vie urinarie. Tabella 2.12 Patogeni riscontrati nelle IVU Codice ECDC Organismo N. % ESCCOL Escherichia coli KLEPNE Klebsiella pneumoniae ENCFAE Enterococcus faecalis PSEAER Pseudomonas aeruginosa CANALB Candida albicans STAEPI Staphylococcus epidermidis KLENSP Klebsiella spp., non specificato PRTMIR Proteus mirabilis STAAUR Staphylococcus aureus STAHAE Staphylococcus haemolyticus ACHSPP Achromobacter spp ACIBAU Acinetobacter baumannii CANGLA Candida glabrata KLEOXY Klebsiella oxytoca PRVSPP Providencia spp PSEOTH Pseudomonadaceae, altre Totale Indagine di prevalenza delle Infezioni correlate all assistenza Toscana 2012 Pagina 26

27 Infezioni del sito chirurgico Su 63 Infezioni del Sito Chirurgico, l eziologia era disponibile in 29 infezioni. In particolare, in 2 casi sono stato riscontrati 4 microorganismi, in 1 caso 3 microorganismi e nei restanti 24 casi un solo microorganismo. L organismo di più frequente riscontro è stato K. Pneumoniae, isolato nel 20% dei casi, seguito da Eterococcus faecalis, nel 14,3%. In Tabella 2.13 è rappresentata la distribuzione dei microorganismi isolati nelle Infezioni del.sito Chirurgico. Tabella 2.13 Patogeni riscontrati nelle Infezioni del Sito Chirurgico Codice ECDC Organismo N. % KLEPNE Klebsiella pneumoniae 7 20,00 ENCFAE Enterococcus faecalis 5 14,29 STAEPI Staphylococcus epidermidis 5 14,29 STAAUR Staphylococcus aureus 4 11,43 PSEAER Pseudomonas aeruginosa 3 8,57 CANALB Candida albicans 2 5,71 ESCCOL Escherichia coli 2 5,71 STAOTH Altri stafilococchi coagulasi negativi (CNS) 2 5,71 ACIOTH Acinetobacter spp., altri 1 2,86 CANPAR Candida parapsilosis 1 2,86 KLENSP Klebsiella spp., non specificato 1 2,86 SERMAR Serratia marcescens 1 2,86 STANSP Staphylococcus spp., non specificato 1 2,86 Totale ,00 Indagine di prevalenza delle Infezioni correlate all assistenza Toscana 2012 Pagina 27

28 Infezioni ematiche Il dato relativo alla microbiologia non era disponibile per due dei 55 casi segnalati. Dei rimanenti, in un caso sono stati segnalati tre microorganismi, in 12 casi due microorganismi e in 40 casi è stato segnalato un solo microorganismo. I patogeni di più frequente isolamento sono stati Klebsiella pneumoniae e Staphylococcus aureus. In Tabella 2.14 è rappresentata la distribuzione dei microorganismi isolati nelle infezioni ematiche. Tabella 2.14 Patogeni riscontrati nelle Infezioni ematiche Codice ECDC Organismo N. % KLEPNE Klebsiella pneumoniae STAAUR Staphylococcus aureus ESCCOL Escherichia coli STAEPI Staphylococcus epidermidis STAOTH Altri stafilococchi coagulasi negativi (CNS) PSEAER Pseudomonas aeruginosa SERMAR Serratia marcescens ACIBAU Acinetobacter baumannii CANALB Candida albicans KLENSP Klebsiella spp., non specificato Stafilococchi coagulasi negativi (CNS), non specificato STACNS STAHAE Staphylococcus haemolyticus CANGLA Candida glabrata CANKRU Candida krusei CANNSP Candida spp., non specificato CITFRE Citrobacter freundii ENBCLO Enterobacter cloacae ENCFAE Enterococcus faecalis ENCFAI Enterococcus faecium ENCOTH Enterococcus spp., altri GNCNSP Cocchi Gram-negativi, non specificato PRTMIR Proteus mirabilis PRTVUL Proteus vulgaris STANSP Staphylococcus spp., non specificato STEMAL Stenotrophomonas maltophilia VIRCMV Cytomegalovirus (CMV) Totale Indagine di prevalenza delle Infezioni correlate all assistenza Toscana 2012 Pagina 28

29 2.6 Uso degli antimicrobici (AMU) La raccolta ed elaborazione dei dati relativi alle prescrizioni di antimicrobici nei pazienti oggetto dell indagine di prevalenza sono state svolte secondo quanto disposto nel protocollo alla sezione etc Prevalenza globale dell uso degli antimicrobici E stato segnalato l uso di antimicrobici in 2783 pazienti su 5921 indagati, con una revalenza del 47%. I dati relativi alla prescrizione erano tuttavia disponibili per 2775 pazienti; di questi 2004, pari al 33,8% ricevevano un solo farmaco, mentre i rimanenti due o più. In tabella 2.15 è rappresentata la distribuzione del numero di prescrizioni antimicrobiche per paziente. Complessivamente, le prescrizioni antimicrobiche erano 3735, con una media di 1,34 prescrizioni per paziente. Tabella 2.15 Prescrizioni antimicrobiche per paziente. Numero di antimicrobici prescritti Pazienti per paziente N. % Totale La distribuzione della prevalenza di pazienti con prescrizione antimicrobica per singoli presidi partecipanti è riportata in appendice 1, mentre in appendice 3 è riportata la prevalenza delle prescrizioni per i singoli principi attivi. Indagine di prevalenza delle Infezioni correlate all assistenza Toscana 2012 Pagina 29

30 2.6.2 Fattori di rischio nei pazienti con prescrizione antimicrobica Nella figura 2.17 è rappresentata la prevalenza dei fattori di rischio nei pazienti con prescrizione antimicrobica. Figura 2.17: Prevalenza dei fattori di rischio per ICA in pazienti in trattamento con antimicrobici (N=2783) Si = Fattore di rischio presente No= Fattore di rischio assente In particolare, per il fattore di rischio intervento chirurgico la prevalenza di trattamento antibiotico del 79,8% (1569/1965) è significativamente più alta (p<0,001) rispetto ai pazienti non sottoposti ad intervento, in cui era del 30,7%. Per il fattore di rischio Catetere Vascolare Centrale la prevalenza di trattamento antibiotico è stata del 68,5% negli esposti (475/693) contro il 44,1% nei non esposti (2308/5228).- p<0,001. Per il fattore di rischio Catetere vascolare periferico la prevalenza del trattamento antibiotico è stata del 56,75% (2177/3836) per i pazienti con catetere vascolare periferico contro il 29,06% (606/2085) per i pazienti in cui questo non era presente. P<0,001. Per il fattore di rischio Catetere Urinario la prevalenza del trattamento antibiotico è stata del 67% (1150/1712) nei pazienti con cateterizzazione urinaria, contro il 38,8% (1633/4209) della rimanente popolazione indagata (p<0,001). Infine, per il fattore di rischio Ventilazione meccanica, la prevalenza del trattamento antibiotico nei pazienti ventilati è stata del 71% (142/199) contro il 46% (2641/5722) della rimanente popolazione indagata (p<0,001). Indagine di prevalenza delle Infezioni correlate all assistenza Toscana 2012 Pagina 30

31 2.6.3 Prevalenza del trattamento antimicrobico per sesso, età e McCabe score E stata effettuata una analisi univariata della prevalenza di trattamento antimicrobico secondo sesso, età e score McCabe, i cui risultati sono descritti in tabella Tabella 2.16 Prevalenza del trattamento antimicrobico (AMU) per età, sesso e McCabe score Fattore di rischio Sesso Categoria Numero totale di pazienti Numero pazienti con AMU Prevalenza AMU (%) Intervallo di Confidenza 95% Limite inf. Limite sup. Odds Ratio Intervallo di Confidenza 95% per l'odds Ratio Limite inferiore Limite superiore Maschio 2,866 1, Femmina* 3,048 1, <1 mese Fascia di 1-23 mesi età * McCabe Non fatale* 4,250 1, score Fatale Progressivamente fatale Non noto p. Indagine di prevalenza delle Infezioni correlate all assistenza Toscana 2012 Pagina 31

32 2.6.4 Prevalenza per specialità di reparto La prevalenza dell uso degli antimicrobici per tipologia di reparto è riportata nella tabella seguente Tabella 2.17 Distribuzione dei pazienti con prescrizione antimicrobica per specialità del reparto di ricovero. Specialità Pazienti con Popolazione prescrizione Indagata antibiotica Prevalenza % Terapia Intensiva Geriatria Specialità chirurgiche (inclusa pediatria) Altre/miste Specialità mediche UTIC Ginecologia/Ostetricia Riabilitazione Specialità pediatriche (escluse chirugiche) Psichiatria Totale Via di somministrazione La via di somministrazione dei 3735 antimicrobici prescritti è riportata nella tabella Tabella 2.18 Distribuzione delle terapie antimicrobiche per via di somministrazione Via di somministrazione Terapie prescritte N % Parenterale Orale Inalatoria Rettale Non indicato Totale Indagine di prevalenza delle Infezioni correlate all assistenza Toscana 2012 Pagina 32

33 2.6.6 Indicazione della prescrizione antibiotica Terapia antibiotica I 20 antibiotici di più frequente utilizzo rappresentano più del 90% di tutte le prescrizioni antimicrobiche. Per quanto riguarda gli antibiotici, la classe più prescritta è quella dei Cefalosporine di terza generazione seguita da Penicilline e Chinoloni. La distribuzione totale dei singoli principi attivi è riportata in appendice 3. Figura 2.18 Principali classi di antimicrobici utilizzati nei pazienti indagati (terapia e profilassi) Indagine di prevalenza delle Infezioni correlate all assistenza Toscana 2012 Pagina 33

34 Terapia antifungina In tabella 2.19 è presentata la distribuzione per principio attivo delle 102 terapie antifungine riscontrate nell indagine di prevalenza. Tabella 2.19 Frequenza e distribuzione delle prescrizioni antifungine Rango Codice ATC Descrizione N. % 1 J02AC01 Fluconazolo J02AX04 Caspofungina A07AA02 Nystatina J02AC03 Voriconazolo J02AA01 Amphotericina B (parenterale) J02AX05 Micafungina J02AB01 Miconazolo J02AX06 Anidulafungina Totale Motivo della prescrizione antimicrobica La tabella 2.20 descrive l indicazione per la prescrizione antimicrobica così come riportata nella documentazione clinica. La maggioranza delle prescrizioni erano per profilassi (n=1827), seguite dal trattamento delle infezioni (n=1745) pari rispettivamente al 51,1% e 48,8% delle 3572 prescrizioni per le quali era indicato/noto il motivo. Tabella 2.20 Indicazione per il trattamento antimicrobico Codice ECDC Descrizione N. % CI Trattamento di infezione acquisita in comunità MP Profilassi medica SP3 Profilassi chirurgica: > 1 giorno HI Trattamento di infezione acquisita in ospedale SP1 Profilassi chirurgica: dose singola SP2 Profilassi chirurgica: un giorno O Altre indicazioni UNK Sconosciuta, informazione non verificabile LI Trattamento di infezione acquisita in una lungodegenza struttura residenziale UI Indicazione sconosciuta (verificata durante PPS) Totale Indagine di prevalenza delle Infezioni correlate all assistenza Toscana 2012 Pagina 34

35 2.6.8 Prescrizioni antimicrobiche nel trattamento delle infezioni. Delle 1745 prescrizioni per il trattamento delle infezioni, la maggior parte erano per il trattamento delle infezioni acquisite in comunità (1086 prescrizioni, pari al 62,2%) seguite dal trattamento delle infezioni acquisite in ospedale (603, pari al 34,5%) e dal trattamento delle infezioni acquisite in strutture di lungodegenza (56, pari al 3,2%)- Nei dati relativi alle prescrizioni antibiotiche, è stato raccolto anche il dato relativo al sito di infezione, diagnosticato o presunto (Figura 2.19) Figura 2.19 Distribuzione degli antimicrobici prescritti per il trattamento delle infezioni. Per sede di infezione (N=1650) PNEU CYS BRON BAC SST IA CSEP GI OTH Polmoniti Infezioni sintomatiche delle basse vie urinarie (cistiti) Bronchite acuta o esacerbazione di bronchite cronica Batteriemia con conferma di laboratorio Cellulite, lesioni da pressione, infezione dei tessuti molli (escluso interessamento osseo) Intra abdominal sepsis including hepatobiliary Sepsi clinica (sospetta infezione del sangue senza conferma di laboratorio/risultati non disponibili, emocoltura non eseguita o esame colturale negativo), escluso neutropenia febbrile Infezioni gastrointestinali (p.e. salmonellosi, diarrea associata a terapia antibiotica) Altri Indagine di prevalenza delle Infezioni correlate all assistenza Toscana 2012 Pagina 35

36 2.6.9 Profilassi antimicrobica in chirurgia. La antibiotico profilassi in chirurgia, con 976 prescrizioni, rappresenta il 26.1% delle prescrizioni antimicrobiche e il 53.4% delle profilassi in toto. La distribuzione generale dei principi attivi utilizzati in chirurgia è rappresentata in Figura (In appendice 4 è riportata la distribuzione di tutti gli antimicrobici utilizzati in profilassi chirurgica) L appropriatezza della antibiotico profilassi chirurgica è legata alla durata della stessa ed al numero di somministrazioni, pertanto in figura 2.21 viene presentata la distribuzione per durata delle antibiotico profilassi in chirurgia e in tabella e in tabella 2.21 la distribuzione dei principali antimicrobici secondo la durata della profilassi. Figura 2.20 Principali classi di antimicrobici utilizzate in profilassi chirurgica Indagine di prevalenza delle Infezioni correlate all assistenza Toscana 2012 Pagina 36

37 Figura 2.21 Durata della profilassi antimicrobica in chirurgia (n=976) SP1 SP2 SP3 Profilassi chirurgica: dose singola Profilassi chirurgica: un giorno Profilassi chirurgica: > 1 giorno Tabella 2.21 Distribuzione degli antimicrobici maggiormente utilizzati in profilassi chirurgica per durata di somministrazione. Profilassi Profilassi Profilassi Rango Codice chirurgica: chirurgica: chirurgica: Totale Descrizione ATC dose singola un giorno > 1 giorno N % N % N % N % 1 J01DB04 Cefazolina J01DD04 Ceftriaxone Amoxicillina e inibitori 3 J01CR02 enzimatici J01MA02 Ciprofloxacina J01XD01 Metronidazolo (parenterale) J01MA12 Levofloxacina J01DD02 Ceftazidime Piperacillina e inibitori 8 J01CR05 enzimatici J01CR01 Ampicillina e inibitori enzimatici J01XA01 Vancomicina (parenterale) Altri Totale Indagine di prevalenza delle Infezioni correlate all assistenza Toscana 2012 Pagina 37

38 Profilassi antimicrobica in medicina La profilassi antimicrobica in medicina, con 851 prescrizioni, costituisce il 22,8% delle prescrizioni antimicrobiche ed il 46,6% delle profilassi in toto. I principi attivi più utilizzati sono riportati in tabella 2.22, mentre la distribuzione completa è riportata in appendice 5. Tabella 2.22 Principali antibiotici utilizzati in profilassi medica Codice ATC Descrizione N % J01DD04 Ceftriaxone J01MA12 Levofloxacina J01CR02 Amoxicillina e inibitori enzimatici J01MA02 Ciprofloxacina J01CR05 Piperacillina e inibitori enzimatici J01XD01 Metronidazolo (parenterale) J02AC01 Fluconazolo J01GB03 Gentamicina J01FA09 Claritromicina J01DH02 Meropenem Altri Totale Figura 2.22 Principali classi di antimicrobici utilizzate in profilassi medica Indagine di prevalenza delle Infezioni correlate all assistenza Toscana 2012 Pagina 38

39 4.7 Prevalenza di ICA e di uso degli antimicrobici per tipologia di ospedale e ospedali partecipanti. La distribuzione delle ICA e dell utilizzo degli antibiotici nei presidi partecipanti è riportata in appendice 1. Indagine di prevalenza delle Infezioni correlate all assistenza Toscana 2012 Pagina 39

40 Appendice 1 elenco ospedali partecipanti con prevalenza ICA ed AMU Codice ISTAT Denominazione presidio pazienti indagati pazienti con HAI % pazienti con HAI numero HAI Pazienti con AMU % pazienti con AMU Numero AMU P.O. Lucca Ospedali Riuniti della VDC Senese - Nottola - Mont Ospedale di Abbadia San Salvatore Ospedale di Campostaggia Ospedale Lotti Pontedera Maria Maddalena Volterra Ospedale Borgo San Lorenzo Ospedale Carrara Ospedale Massa ospedale del Casentino Ospedaledi S. Sepolcro Ospedale S.Donato Arezzo S.M.alla Gruccia S.Margherita alla Fratta CRT -Riabilitazione Ospedale Santa Maria Annunziata San Giovanni di Dio ospedale serristori Ospedale Pescia Lorenzo Pacini Ospedale del Ceppo Firenze Santa Maria Nuova Ospedale deegli Infermi Ospedale Santa Verdiana Ospedale San Pietro Igneo Ospedale San Giuseppe Ospedale di Orbetello Indagine di prevalenza delle Infezioni correlate all assistenza Toscana 2012 Pagina 40

41 Ospedale di Pitigliano Ospedale dimassa Marittima Ospedale di Castel del Piano Ospedale di Grosseto Ospedale di Prato PP OO AASSLL Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana Azienda Ospedaliero Universitaria Senese Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi AZIENDE OSPEDALIERO UNIVERSITARIE Azienda ospedaliero-universitaria Meyer Fondazione Stella Maris FTGM PISA FTGM MASSA ALTA SPECIALIZZAZIONE Casa di Cura Ulivella e Glicini Casa di Cura Frate Sole S.r.l Casa di Cura Villa Fiorita Cento Oncologico Fiorentino Casa di cura Ville di Nozzano CASE DI CURA TOTALE TOSCANA Indagine di prevalenza delle Infezioni correlate all assistenza Toscana 2012 Pagina 41