Trombosi del seni venosi cerebrali Opzioni terapeutiche

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1 Bertinoro 14 Aprile 2010 Trombosi del seni venosi cerebrali Opzioni terapeutiche Paolo Cerrato Stroke Unit Dipartimento di Neuroscienze Ospedale Molinette-Torino

2 TROMBOSI VENOSA CEREBRALE:

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4 TROMBOSI VENOSA CEREBRALE: EVOLUZIONE E PROGNOSI Talora decorso favorevole spontaneo In passato elevata mortalità (in particolare nelle forme settiche in epoca preantibiotica): considerata patologia letale Ampia variabilità della mortalità nelle casistiche: 5-80%; dati recenti riportano mortalità inferiore al 10% (incide comunque l eziologia) Completa guarigione 57-80% dei casi Reliquati: più spesso lievi, tra i più frequenti atrofia ottica, emiparesi, crisi epilettiche

5 TROMBOSI VENOSA CEREBRALE: EVOLUZIONE E PROGNOSI PRINCIPALI FATTORI PROGNOSTICI: Rapido e grave instaurarsi di ipertensione endocranica Precoce ingravescente comparsa di convulsioni o deficit focali Presenza di alterazioni dello stato di coscienza/coma Eziologia Infarti emorragici di grosse dimensioni Età (bassa o elevata)

6 TROMBOSI VENOSA CEREBRALE: Strategie terapeutiche Limitazione del processo trombotico Terapia dell ipertensione endocranica Terapia delle crisi comiziali Terapia antibiotica

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8 Terapia antibiotica Trombosi seno trasverso Eziologia settica possibile Otiti, mastoiditi, colesteatomi Gram neg Spesso paucisintomatica Ipertensione endocranica isolata Scarsi segni focali (che compaiono se Il processo si estende ad altri seni venosi quali il seno retto)

9 Trombosi seno cavernoso Eziologia settica frequente sinusiti, infezioni orofaringe Stafil,HI,Pneum, anaerobi, miceti,g- (Proteus, Pseudomonas) Dolore oculare Riduzione visus con papilledema Esoftalmo con chemosi congiuntiva Edema palpebrale Sindrome del seno cavernoso: paralisi n oculomotori, ipoestesia trigeminale (I branca) S. di Horner Estensione bilaterale Deficit ipofisi

10 SCOPO: prevenire estensione del processo trombotico in particolare alle vene cerebrali

11 SCOPO: prevenire estensione del processo trombotico in particolare alle vene cerebrali

12 TROMBOSI VENOSA CEREBRALE: TERAPIA TERAPIA ANTICOAGULANTE (Eparina ev- UFH o LMWH): 2 studi randomizzati (80 pz) ) contro placebo con riduzione assoluta dell end end point combinato (morte dipendenza) del 15% (IC95-36% e +6%) Eiinhaupl et al: Lancet 1991 De Bruijn: stroke 1999

13 TROMBOSI VENOSA CEREBRALE: TERAPIA TER. ANTICOAGULANTE (Eparina ev-ufh o LMWH): Il trattamento è indicato per tutte le forme di TVC comprese quelle con reperto TC/RMN di emorragia isolata o infarcimento emorragico

14 TROMBOSI VENOSA CEREBRALE: TERAPIA TERAPIA ANTICOAGULANTE (Eparina ev- UFH o LMWH): Patologie vascolari ad alto flusso (sistema arterioso) antiaggreganti Patologie vascolari a basso flusso (sistema venoso) anticoagulanti

15 TROMBOSI VENOSA CEREBRALE:TERAPIA SPREAD 2007 Raccomandazione 17.25a Grado D Nei pazienti con tvc senza controindicazione alla terapia eparinica è indicato il trattamento con ebpm sottocute o con eparina non frazionata endovena con monitoraggio dell aptt aptt. L emorragia intraparenchimale concomitante alla trombosi cerebrale venosa non costituisce una controindicazione al trattamento con eparina.

16 TROMBOSI VENOSA CEREBRALE: TERAPIA ANTICOAGULANTE Per quanto tempo? Eparina non frazionata PTT 1.5-2,5 Ebpm 100U/kg/ 2 volte die TAO (INR 2-3) se stabile in 2 misurazioni a 24 ore STOP eparina Se, nella fase acuta, il pz peggiora quando solo in TAO valutare INR non terapeutico riprendere eparina Nella donna gravida con TVP Eparina Coumadin teratogeno

17 TROMBOSI VENOSA CEREBRALE: TERAPIA ANTICOAGULANTE Per quanto tempo proseguire roseguire con la TAO? personalizzato e basato sui fattori eziologici comunque per almeno sei 6 mesi (con monitorizzazione clinica e neuroradiologica) Angio-RM o angio-tc a 3 e 6 mesi Non indispensabile la completa ricanalizzazione del seno per decidere sulla sospensione o meno della TAO

18 TROMBOSI VENOSA CEREBRALE: TERAPIA ANTICOAGULANTE TERAPIA Per quanto tempo? Nella maggior parte dei casi ci si comporta come nelle altre TVP ossia 3-6 mesi Nei casi in cui il fattore di rischio è modificabile la TAO si può sospendere dopo i 6 mesi Pillola come unico FR Omocistinuria o omocisteinemia Malattie immunologiche spente con efficace trattamento immunosoprressivo e senza LAC TVC nel post-partum In casi particolari durata di 6-12 mesi Deficit di proteina C ed S

19 TROMBOSI VENOSA CEREBRALE: TERAPIA ANTICOAGULANTE TERAPIA Per quanto tempo? In casi particolari la TAO deve essere protratta a tempo indefinito Deficit di AT III Mutazione omozigote del fattore V Leiden Presenza di sindrome da ab antifosfolipidi (LAC ) Anamnesi di trombosi venose polidistrettuali recidivanti

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21 TROMBOSI VENOSA CEREBRALE: TERAPIA TROMBOLITICA Ruolo non chiaro: risultati derivati da studi non controllati Nessuna evidenza come trattamento di 1a scelta Buona ricanalizzazione seni trattati con Urokinasi o rt-pa per cateterismo transfemorale o transgiugulare Aumentato rischio emorragico cerebrale e sistemico se associata e eparina

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27 TROMBOSI VENOSA CEREBRALE: TERAPIA TROMBOLITICA CONSIDERARLA se il pz peggiora (per una progressione della trombosi e non per altre cause es ICP isolata) nonostante la terapia anticoagulante Qualora si renda necessaria/ preferibile una immediata ricanalizzazione se vi è trombosi dei seni massiva con circolo molto lento all angiografia e si rischia di perdere il paziente nei primi 3 giorni (tempo minimo di efficacia della terapia anticoagulante)

28 CONSIDERARLA TROMBOSI VENOSA CEREBRALE: TERAPIA TROMBOLITICA se vi è trombosi dei seni massiva con circolo molto lento all angiografia e si rischia di perdere il paziente nei primi 3 giorni (tempo minimo di efficacia della terapia anticoagulante)

29 TROMBOSI VENOSA CEREBRALE: TERAPIA TROMBOLITICA SPREAD 2007 Raccomandazione 17.25d Grado D Nella tvc la terapia trombolitica locoregionale è indicata in casi selezionati qualora si verifichi, nonostante la terapia eparinica,, un peggioramento delle condizioni cliniche non motivato da altre cause oppure quando si renda necessaria una rapida ricanalizzazione del seno trombizzato. Dose e modalità di somministrazione del trombolitico non sono però ancora standardizzati.

30 TROMBOSI VENOSA CEREBRALE: TROMBECTOMIA CASI PROVENIENTI DA SINGOLI CENTRI SPECIALIZZATI trombectomia per via endovascolare con o senza stenting trombectomia chirurgica

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32 TROMBOSI VENOSA CEREBRALE Trattamento dell ipertensione endocranica: Forme con lesioni solo lievemente edemigene non vanno trattate Trattamento necessario solo nel 20% dei casi

33 TROMBOSI VENOSA CEREBRALE Trattamento dell ipertensione endocranica: Forme con lesioni ed effetto massa e alterazioni della coscienza

34 TROMBOSI VENOSA CEREBRALE: TERAPIA Trattamento dell ipertensione endocranica: Testa del letto alzata a 30 diuretici osmotici (mannitolo) possono essere pericolosi in quanto poco eliminati dal circolo venoso stagnante acetazolamide, restrizione idrica (attenzione a disidratazione che viscosità steroidi (?) NO -> > sono protrombotici Iperventilazione tenendo la CO2 a mmhg

35 TROMBOSI VENOSA CEREBRALE: Trattamento dell ipertensione endocranica: Rachicentesi evacuativa se la TVC si manifesta con pseudotumor cerebri e riduzione progressiva della vista Defenestrazione del nervo ottico

36 TROMBOSI VENOSA CEREBRALE Principali segni neurologici e sintomi in 110 pazienti con trombosi venosa cerebrale (from Ameri and Bousser, 1992) Cefalea 83 (75%) Papilledema 54 (49%) Deficit motori e sensitivi 38 (34%) Crisi epilettiche 41 (37%) Alterazioni stato di coscienza, confusione o coma 33 (30%) Afasia, turbe eloquio 13 (12%) Paralisi multiple di nervi cranici 13 (12%) Incoordinazione cerebellare 3 (3%) Nistagmo 2 (2%) perdita udito 2 (2%) Segni corticali bilaterali o alternanti 3 (3%)

37 TROMBOSI VENOSA CEREBRALE: TERAPIA Trattamento dell ipertensione endocranica: Emicraniectomia decompressiva in casi con erniazioni transtentoriali clinicamente evidenti (midriasi) Non indicata la rimozione dell ematoma ematoma (si tratta di infarcimento emorragico di un infarto)

38 TROMBOSI VENOSA CEREBRALE: TERAPIA Raccomandazione 17.25c Grado D Nei pazienti con trombosi venosa cerebrale ed ipertensione endocranica isolata, papilledema e calo del visus (pseudotumor cerebri) è indicato considerare la possibilità di eseguire una o più rachicentesi evacuative. In tal caso, la terapia eparinica andrà preferibilmente iniziata almeno 24 ore dopo l'ultima rachicentesi. Nei casi in cui, nonostante tali provvedimenti, si verifichi un peggioramento del visus è indicato considerare opzioni invasive quali lo shunt ventricolo-peritoneale e la defenestrazione del nervo ottico,

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45 TROMBOSI VENOSA CEREBRALE: TERAPIA TERAPIA CHIRURGICA: : ruolo limitato a pochi casi selezionati: Associazione con fistole durali Idrocefalo che richiede derivazione Craniotomia decompressiva o evacuazione di grosso ematoma (lesioni cerebellari, rapido incremento pressione endocranica) Trombectomia: forme asettiche: in pz con rapido sviluppo ipertensione endocranica e/o rapida evoluzione peggiorativa clinica nonostante adeguata terapia medica forme settiche: seno trasverso, seno cavernoso

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53 TROMBOSI VENOSA CEREBRALE: TERAPIA anticomiziale Le Crisi comiziali sono frequenti nella TVC

54 TROMBOSI VENOSA CEREBRALE: TERAPIA anticomiziale Crisi comiziali frequenti all esordio Terapia preventiva o solo dopo la 1a crisi? Se sono presenti deficit sensitivi e lesioni focali alla TC/RMN il rischio di crisi sintomatiche precoci è elevato terapia preventiva (?) Se la TVC si manifesta solo con ipertensione endocranica no terapia preventiva Quale farmaco? BDZ Fenitoina ev Acido valproico ev CBZ Ox-CBZ

55 TROMBOSI VENOSA CEREBRALE: TERAPIA anticomiziale Visto che il rischio di crisi ricorrenti è elevato conviene usare un farmaco che ci consenta di ottenere un rapido controllo delle crisi Quale farmaco? BDZ (Tavor( ev) Fenitoina ev Acido valproico ev CBZ Ox-CBZ Evitando nel contempo eccesso effetti sedativi confondenti

56 TROMBOSI VENOSA CEREBRALE: TERAPIA anticomiziale Per quanto tempo protrarre la terapia anticomiziale? Quale è il rischio di crisi tardive? Fattori predittivi crisi precoci Lesione emorragica alla TC/RMN Preter et al: crisi tardive in 4/77 pz,, tutti con crici precoci casistica Portoghese : crisi tardive in 8/91 pz, tutte occorse nel 1 anno, 5 su 8 pz avevano avuto crici precoci Masuhr et la (J Neurol 2004): 40/82 avevano avuto crisi precoci Crisi tardive in 7/82 pz quasi tutte (6/7) in pz con crici precoci Tutte le crisi tardive occorse entro 1 anno

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