Trombosi venosa cerebrale in corso di coagulazione intravascolare disseminata: trattare o non trattare?

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1 Trombosi venosa cerebrale in corso di coagulazione intravascolare disseminata: trattare o non trattare? A. de Falco, M. De Simone 2, F. d Onofrio, F. Canavacciuolo 3, S. Mangiacapra 3, M. Amitrano 3, B. Guida 2, D. Spitaleri U.O. di Neurologia e Stroke Unit 2 U.O. di Neuroradiologia 3 U.O. di Medicina Interna A.O.R.N. San G. Moscati Avellino

2 Caso Clinico Paziente donna di 79 anni Anamnesi patologica remota: 20 anni fa colecistectomizzata per colelitiasi 10 anni fa mastectomia dx per carcinoma mammario Ipertensione arteriosa BPCO MRGE (EGDS con riscontro di HP) Autonoma nelle ADL Anamnesi patologica prossima: Da circa 2 settimane gengivorragia, ecchimosi diffuse e astenia

3 Ricovero in Medicina Esami di laboratorio: lieve anemia Hgb 11,7 g/dl piastrinopenia 52000/µL prolungamento del PT (INR 1,43) D-Dimero 34,11 mg/l (V.N. fino a 0.50) fibrinogeno 77mg/dl (V.N ) Diagnosi di CID cronica Inizia infusione di plasma fresco congelato

4 Dopo 2 giorni Comparsa di cefalea ad esordio subacuto Nausea e vomito Disturbo del visus Consulenza Neurologica Vigile, cosciente, orientata, fasica severo deficit del visus bilaterale nervi cranici indenni, non deficit neurologici ai 4 arti, ROT normovivaci e simmetrici. RCP in flessione bilateralmente.

5 TC cranio + angio-tc iperdensità ematica come da infarcimento emorragico di lesione ischemica a sede parieto-occipitale bilateralmente che comprime il trigono ventricolare d ambo i lati difetto di opacizzazione del segmento prossimale del seno retto reperto indicativo di trombosi venosa segmentaria estesa per circa 9 mm

6 Quadro clinico invariato Fibrinogeno < 100 mg/ml PT INR > 1,40 PLT < mmol/l D-dimero 30 mg/l

7 RMN encefalo + angio_rmn con mdc Regolare evoluzione dei focolai infartuali emorragici parieto-occipitali bilaterali Persistenza di difetto focale di segnale di flusso in corrispondenza dell origine del seno retto riferibile a trombosi venosa parziale

8 Evoluzione Screening per ricerca di neoplasia e sepsi negativi TC cranio a 30 gg: riassorbimento della quota ematica, esiti ischemici Trasferita presso centro universitario per i disturbi della coagulazione Infusione di fibrinogeno (2 gr/die a gg alterni tot 6 gr) Normalizzazione dei parametri della coagulazione, del fibrinogeno e delle piastrine Inizia terapia con Enoxaparina 4000 UI x2 -> Fondaparinux 5mg/die E.O. Neurologico: persiste cecità corticale non ulteriori deficit neurologici

9 La Trombosi Venosa Cerebrale 0.5% di tutti gli eventi cerebrovascolari 80% esordio acuto o subacuto, 20% cronico (tempo medio diagnosi 7 gg) Occlusione trombotica di uno dei seni venosi cerebrali o di una vena cerebrale corticale o profonda Edema senza infarto venoso Infarto venoso: maggiore edema e componente emorragica Ipertensione endocranica dovuta al ridotto riassorbimento del liquor cerebrospinale Può interessare tutti i gruppi di età, ma prevale nelle giovani donne a causa di specifici fattori di rischio È una patologia severa, potenzialmente letale, ma l outcome è in genere buono

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11 La Coagulazione Intravascolare Disseminata E una sindrome caratterizzata da una iperattivazione sistemica della coagulazione e della fibrinolisi che determina trombosi dei piccoli e medi vasi fino a generare danno d organo. Viene tipicamente definito un disturbo trombo-emorragico poiché nello stesso paziente si possono verificare fenomeni trombotici e fenomeni emorragici. Thachil J. Seminars in Thrombosis & Hemostasis, 2019

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14 Conclusioni Trattare il difetto coagulativo con emoderivati (Plasma fresco congelato 20 ml/kg, crioprecipitati, fibrinogeno) fino a raggiungere e mantenere: PLT > 50000/L Fibrinogeno > 1.5 gr/l aptt < 1,5 Iniziare EBPM a dosaggio scoagulante monitorando quotidianamente i parametri laboratoristici e l eventuale comparsa di emorragia

15 Grazie per l attenzione!

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19 Thachil J. Seminars in Thrombosis & Hemostasis, 2019

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