INSUFFICIENZA CARDIACA

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Fabrizio Pinto
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1 I INSUFFICIENZA CARDIACA Definizione Una situazione fisiopatologca in cui una alterazione della funzione cardiaca è responsabile dell inacapacità del cuore di pompare sangue ad una velocità commissurata con le esegenze metaboliche dei tessuti E. Braunwald II La situazione di qualsiasi cardiopatia in cui, nonostante il riempimento ventricolare adeguato, la portata cardiaca è ridotta, o in cui il cuore è incapace di pompare sangue ad una velocità adeguata per soddisfare le necessità tissutali, con parametri di funzione che restano entro i limiti della norma. Denolin

2 Insufficienza Cardiaca Fattori di rischio Età Sesso maschile Infarto del miocardio Cardiopatia ischemica anche in assenza di infarto del miocardio Ipertensione Arteriosa Ipertrofia ventricolare sinistra Dilatazione ventricolare sinistra Diabete Fibrillazione atriale Aumentata concentrazione plasmatica di peptidi natriuretici Marker genetici?

3 Manifesta Latente INSUFFICIENZA CARDIACA Acuta Cronica

4 INSUFFICIENZA CARDIACA

5 CAUSE DI INSUFFICIENZA CARDIACA A- CAUSE SOTTOSTANTI Malattie congenite o acquisite che colpiscono il sistema cardiovascolare B- CAUSE FONDAMENTALI Alterazioni biochimiche e fisiologiche che danneggiano la dinamica cardiaca attraverso: carico emodinamico ossigenazione miocardica

6 CAUSE DI INSUFFICIENZA CARDIACA C- CAUSE PRECIPITANTI Inappropriata riduzione della terapia Aritmie Embolia polmonare Infezioni sistemiche Infiammazioni e infezioni cardiache (miocarditi) Sindromi ad alta gittata (tireotossicosi) Malattie sistemiche Farmaci inotropi negativi o sodio ritentori Stress emozionali

7 Insufficienza Cardiaca Associata a Bassa Gittata Tireotossicosi Associata ad Alta Gittata Fistole artero-venose Beri-beri Morbo di Paget Anemia Gravidanza

8 Insufficienza Cardiaca Acuta Cause Ischemia miocardica-infarto Disfunzione ventricolare sistolica e /o diastolica Rigurgito valvolare mitralico Acuto Rottura ventricolare (setto, parete libera) Rottura dell apparato valvolare Miocardite/cardiomiopatia Crisi Ipertensiva Altre (aritmie, embolia polmonare )

9 Insufficienza Cardiaca Cronica ISCHEMICA Cause Maggiormente Presenti NON ISCHEMICA Idiopatica Valvolare Ipertensiva Alcoolica Virale Post-partum Amiloidosi

10 VALUTAZIONE CLINICA Bassa Gittata Vasocostrizione sistemica Estremità pallide o cianotiche Polso piccolo Alta Gittata Vasodilatazione periferica Estremità calde o arrossate Polso ampio o normale

11 Insufficienza Cardiaca Meccanismi A) I.C.Retrograda B) I.C Anterograda

12 A) Insufficienza cardiaca retrograda VTDV e PTDV VOLUME E PRESSIONE NELL ATRIO PRESSIONE NEL LETTO VENOSO E CAPILLARE TRASUDATO DAL LETTO CAPILLARE VERSO LO SPAZIO INTERSTIZIALE

13 B) Insufficienza cardiaca anterograda GITTATA CARDIACA PERFUSIONE ORGANI VITALI CERVELLO (confusione mentale) MUSCOLO SCHELETRICO (astenia) RENE (ritenzione idro-salina)

14 FISIOPATOLOGIA Meccanismi Compensatori Defici contrattile miocardico Sovraccarico di volume Sovraccarico di pressione GITTATA CARDIACA 1-Meccanismo di Frank-Starling 2-Ipertrofia miocardica 3-Attivazione neuro-ormonale

15 1-Meccanismo di Frank-Starling PRECARICO RAGGIO CAVITA VENTRICOLARE LUNGHEZZA SARCOMERI EMBRICAMENTO MIOFILAMENTI DEI SARCOMERI TENSIONE SVILUPPATA

16 2-Ipertrofia cardiaca (A) Sovraccarico di pressione Sovraccarico di volume Tensione sistolica Tensione diastolica Replicazione dei sarcomeri in parallelo Replicazione dei sarcomeri in serie e dilatazione ventricolare IPERTROFIA CONCENTRICA IPERTROFIA ECCENTRICA

18 3-Attivazione neuroormonale Attivazione simpatica generalizzata Attivazione Sistema RA.A. circolante e tissutale Aumento arginina vasopressina Aumento fattore natriuretico atriale Aumento endotelina Aumento TNF-alpha, IL1-beta Riduzione NO

20 Attivazione simpatico-adrenergico Gittata sistolica Pressione sistolica Stimolazione barorecettoriale Catecolammine circolanti Scarica nervi simpatici cardiaci Tachicardia e Contrattilità miocardica GITTATA CARDIACA

21 Potenziali Conseguenze Attivazione Neuroendocrina Vasocostrizione/dilatazione Redistribuzione del flusso ematico regionale Rimodellamento vascolare Rimodellamento ventricolare Effetti inotropi (positivi e negativi) Effetti cronotropi Tossicità miocardica Ritenzione di sodio, perdita di K+ Ulteriore attivazione/soppressione neuroendocrina Intolleranza all insulina Stato catabolico

22 Attivazione sistema Renina- Angiotensina-Aldosterone Stimolazione recettori B 1 adrenergici Flusso renale [NaCl] macula densa RENINA ANGIOTENSINA VASOCOSTRIZIONE PERIFERICA ALDOSTERONE RITENZIONE IDRO-SALINA

23 ATTIVAZIONE DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA SISTEMICO E TISSUTALE

24 Stimoli al rilascio di prostaglandine e renina Ipoperfusione renale Deplezione di sodio Diuretici Prostaglandine Angiotensina II Resistenze sistemiche vascolari Escrezione renale sodio e acqua Flusso ematico renale Vasodilatazione della arteriola afferente Vasocostrizione della arteriola efferente Quota di filtrazione glomerulate

25 FATTORE NATRIURETICO ATRIALE (FNA) Ormone Peptidico Vasodilatante Secreto nella circolazione principalmente dai miociti atriali Pressione cardiaca di riempimento atriale Stimolo dei recettori di stiramento atriale DIURESI E NATRIURESI Rilascio FNA VASODILATAZIONE

28 COMPROMISSIONE DELLA FUNZIONE DEGLI ORGANI BERSAGLIO NELL INSUFFICIENZA CARDIACA CRONICA Endotelio cardiovascolare Aumento generale di attività - con effetto vasocostrittore/protrombotico - con effetto vasodilatatore/antitrombotico Polmone Modificazioni dei volumi e della diffusione Muscolo scheletrico Cervello Fegato Rene Ridotta potenza e durata della contrazione Deficit cognitivi Aumento degli enzimi e della bilirubina Ritenzione idro-salina, iperazotemia

29 Reperti da Ricercare nell ESAME OBIETTIVO I SEGNI Pressione arteriosa in clino ed ortostatismo Qualità e frequenza del ritmo cardiaco Frequenza respiratoria e sua tipologia Temperatura Risposta pressoria alla Manovra di Valsalva Determinazione della pressione arteriosa differenziale Riassunto SEGNI CARDIOVASCOLARI Turgore delle vene del collo Reflusso epato-giugulare Cardiomegalia alla palpazione-percussione Parete toracica pulsatile Ritmo di galoppo all ascoltazione Soffi cardiaci Riduzione di T 1 e T 2 P 2 aumentato Sfregamenti

30 Reperti da Ricercare nell ESAME OBIETTIVO II SEGNI POLMONARI Rantoli Ronchi Sfregamenti Sibili Ottusità alla percussione Disfunzione diaframmatica SEGNI NEUROLOGICI Alterazione dello stato mentale Riassunto SEGNI ADDOMINALI Ascite Epatosplenomegalia Diminuzione dei borborigmi Ostruzione intestinale SEGNI SISTEMICI Edema Cachessia Petecchie/ecchimosi Rash Artrite

34 REPERTI CARDIACI Cardiomegalia Ritmo di galoppo protodiastolico Polso alternante Accentuazione di P 2 e soffi sistolici

35 ALTRI REPERTI Cute pallida, fredda, sudata Rantoli polmonari Turgore delle giugulari Reflusso epatogiugulare Epatomegalia congestizia Edema periferico Idrotorace Ascite Febbre (<38ºC) Cachessia cardiaca Respiro di Cheyne-Stoke

36 CLASSIFICAZIONE FUNZIONALE NYHA Classe I- Nessuna limitazione attività fisica Classe II-Moderata limitazione attività fisica Classe III-Marcata limitazione attività fisica Classe IV- Incapacità ad eseguire qualsiasi attività fisica senza sintomatologia

37 Dispnea da sforzo Ortopnea SINTOMATOLOGIA Dispnea parossistica notturna Edema polmonare acuto Astenia e faticabilità Nicturia, oliguria Confusione mentale, ansia, cefalea Dolore all ipocondrio dx o all epigastrio, anoressia, nausea

38 Meccanismi della dispnea nell insufficienza cardiaca RIDOTTA FUNZIONE POLMONARE Ridotta compliance Aumentata resistenza delle vie aeree AUMENTATO STIMOLO VENTILATORIO Ipossemia- pressione capillare polmonare (PCW) Mismatch ventilazione-perfusione- PCW, CO Produzione CO 2 - CO-acidosi lattica DISFUNZIONE DEI MUSCOLI RESPIRATORI Ridotta potenza Facile esaurimento Ischemia

39 ESAMI STRUMENTALI LABORATORIO (VES, elettroliti, creatinemia, azotemia, GOT; GPT, es. urine) ECG RX TORACE (cardiomegalia ed edema interstiziale) ECO ( F.E., Ipocinesia globale)

40 RX TORACE Dilatazione ventricolare sinistra

41 Criteri di Framingham nella diagnosi di insufficienza cardiaca congestizia CRITERI MAGGIORI Dispnea parossistica notturna Turgore delle vene del collo Rantoli polmonari Cardiomegalia Edema polmonare acuto Ritmo di galoppo ventricolare Pressione venosa superiore a 16 cm H 2 O Tempo di circolo superiore a 25 sec Reflusso epato-giugulare

42 CRITERI MINORI Edemi pretibiali Tosse notturna Dispnea da sforzo Epatomegalia Versamento pleurico Riduzione di 1/3 della capacità vitale Tachocardia (superiore a 120 battiti/min) CRITERIO MAGGIORE O MINORE Perdita di peso superiore a 4.5 Kg in 5 giorni in risposta al trattamento

44 INSUFFICIENZA CARDIACA DIASTOLICA

45 Terapia Limitazione attività fisica Restrizione idro-salina Vasodilatatori diretti (nitrati, idralazina) Ace-inibitori Diuretici Glucosidi digitalici Agonisti beta ed alfa-adrenergici

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