Marzo 2011: Atto di Citazione per danni verso l Azienda Sanitaria ed il Medico di Medicina Interna

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1 Caso Clinico N. 1

2 Agosto 2007: evento che coinvolge 3 Medici (2 di PS e 1 di Medicina Interna) Settembre 2007: avviso di garanzia per omicidio colposo Ottobre 2008: il P.M. ne richiede l archiviazione Gennaio 2009: il G.I.P. del Tribunale ne decreta l archiviazione Marzo 2011: Atto di Citazione per danni verso l Azienda Sanitaria ed il Medico di Medicina Interna

3 Giugno 2011: nomina dell avvocato per l Azienda e Medico su indicazione dell Assicurazione Settembre 2015: sentenza di condanna in solido dell Azienda e del Medico a risarcire Euro Dicembre 2015: atto di appello verso la sentenza da parte degli eredi il Medico non riceve comunicazioni da parte dell Azienda e dell Avvocato fino al 7 Febbraio 2016: consegna da parte degli eredi della sentenza a domicilio con richiesta del pagamento

4 18 Febbraio 2016: l Assicurazione paga metà dell importo dovuto 19 Febbraio 2016: Consegna a Medico atto di precetto ed ingiunzione del pagamento della somma dovuta entro 10 gg Dopo 10 gg Atto di Pignoramento dell Abitazione del Medico Nomina dell Avvocato designato dalla Compagnia di Assicurazione che promuove opposizione al Precetto nei confronti del Medico ed Appello sospensivo alla sentenza nei confronti dell Azienda e Medico

5 Conclusioni: Aprile 2016: respinto l opposizione al precetto del Medico Maggio 2016: ordinanza della Corte d Appello che sospende il pagamento della somma residua sino alla sentenza dell appello in quanto rimane a garanzia il pignoramento dell immobile del Medico Udienza per l Appello fissata per il 31 Marzo 2020

6 Caso Clinico N. 2

7 Intervento per aneurisma cerebrale occasionale su paziente di 45 aa Decesso a causa di complicanza dopo 7 gg dall intervento Avviso di garanzia per omicidio colposo Esito delle risultanze peritali del medico legale affiancato da professionista specializzato in sede di indagini: si è trattato di una complicanza. che non è dipesa da imperizia, né è ascrivibile a colpa del medico..caso in esame di speciale difficoltà. Pertanto si ritiene che non vi siano gli estremi per attribuire al Medico una responsabilità penale ARCHIVIAZIONE

8 2013: PROCEDIMENTO CIVILE PER RISARCIMENTO DANNI Il Legale di fiducia del Medico chiede la produzione da parte dell'azienda della polizza assicurativa da essa stipulata in favore dei sanitari dipendenti L'Azienda non ha consegnato la copia di tale polizza al Medico entro il termine utile per consentirgli la chiamata in causa a garanzia della compagnia assicuratrice dell Azienda e neppure ha depositato tale polizza nel giudizio In giudizio l Azienda non ha chiamato in causa la propria compagnia assicuratrice Il Medico ha però chiamato in causa la propria assicurazione a secondo rischio La sentenza del Tribunale ha dichiarato solidalmente tenuti ed ha condannato l Azienda e il Medico a risarcire il danno patrimoniale e non patrimoniale Si precisa che la condanna è derivata dall aver l organo giudicante ritenuto la complicanza, verificatasi in sede di intervento, causa del decesso della paziente; l intervento e l operato del Medico è stato, in ogni caso, ritenuto dal Giudice eseguito nel pieno rispetto delle linee guida e dei protocolli di riferimento e nel pieno rispetto della normativa sul rilascio del consenso informato. Il Tribunale ha condannato la società assicuratrice a secondo rischio del medico a rifondere al Medico gli importi pagati e che pagherà in forza della condanna al risarcimento del danno, ovvero in conseguenza dell'azione di rivalsa da parte dell'azienda, oltre alla refusione delle spese di lite sostenute dal Medico ed alle spese del legale dei danneggiati. Maggio 2016: In attesa di accordo tra l Azienda, l assicurazione a secondo rischio del Medico ed il Legale dei danneggiati, il Medico riceve atto di pignoramento immobiliare e atto di pignoramento presso terzi (stipendio)

9 Ospedale di Cona, 10 giugno 2016 «La Responsabilità Sanitaria nel contenzioso legale: rapporto Medico/Struttura Sanitaria e tutela del patrimonio»

10 RAPPORTI PAZIENTE OSPEDALE MEDICO ASSICURAZIONI ASSICURAZIONE DELLA STRUTTURA ASSICURAZIONE DEL MEDICO H MEDICO PAZIENTE

11 questi rapporti costituiscono altrettante OBBLIGAZIONI ASSICURAZIONE DELLA STRUTTURA ASSICURAZIONE DEL MEDICO H MEDICO PAZIENTE

12 OBBLIGAZIONE «L OBBLIGAZIONE è un vincolo giuridico, in forza del quale si può costringere taluno all'adempimento di una prestazione, secondo le leggi del nostro Stato»

13 OBBLIGAZIONI l inadempimento obbliga al risarcimento 1173 c.c. le obbligazioni derivano da contratto, da fatto illecito, o da ogni altro atto o fatto idoneo a produrle in conformità dell ordinamento giuridico c.c. il debitore risponde dell adempimento delle OBBLIGAZIONI con tutti i suoi beni presenti e futuri. Le limitazioni della MEDICO responsabilità non sono ammesse se non nei casi stabiliti dalla legge

14 OBBLIGAZIONI CONTRATTUALI 1321 c.c. il contratto è l accordo di due o più parti per costituire, regolare o estinguere tra loro un rapporto giuridico patrimoniale 1218 c.c. il debitore che non esegue esattamente la prestazione dovuta è tenuto al risarcimento del danno se non prova che l inadempimento o il ritardo è stato determinato da impossibilità della prestazione derivante da causa a lui non imputabile 1228 c.c. Salva diversa volontà delle parti il debitore che nell adempimento dell obbligazione si vale dell opera di terzi, risponde anche dei fatti dolosi o colposi di costoro (culpa in eligendo/in vigilando) DA FATTO ILLECITO 2043 c.c. qualunque fatto doloso o colposo che cagiona ad altri un danno ingiusto obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno 2697 c.c. Chi vuol far valere un diritto in giudizio deve provare i fatti che ne costituiscono il fondamento c.c. I padroni e i committenti sono responsabili per i danni arrecati dal fatto illecito dei loro domestici e commessi nell esercizio delle incombenze a cui sono adibiti (culpa in eligendo/ in vigilando).

15 OBBLIGAZIONI CONTRATTUALI Onere della prova a carico del sanitario (1218) Danni: solo quelli prevedibili al sorgere dell obbligazione (1225) Interessi: dalla costituzione in mora (1219) Prescrizione ordinaria in 10 anni (2946) DA FATTO ILLECITO Onere della prova a carico del paziente (2697) Danni: tutti, purché causalmente connessi al fatto Interessi: dal fatto illecito, mora ex re (1219) Prescrizione di regola in 5 anni (2947)

16 SCOPO DELLA RESPONSABILITA CIVILE La responsabilità civile NON ha uno scopo punitivo La responsabilità civile HA lo scopo di trasferire il rischio e le sue conseguenze economiche sul soggetto che è maggiormente in grado di gestire e prevenire garanzia per il danneggiato (32 Cost. la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell individuo e interesse della collettività)

17 se PIU CORRESPONSABILI (2055 c.c.): ciascuno risponde IN SOLIDO con gli altri 1292: l obbligazione è in solido quando più debitori sono obbligati tutti per la medesima prestazione, in modo che ciascuno può essere costretto all adempimento per la totalità, e l adempimento da parte di uno libera gli altri 1293: la solidarietà non è esclusa dal fatto che i singoli debitori siano tenuti ciascuno con modalità diverse. 1294: la solidarietà è la regola, infatti i condebitori sono tenuti in solido se dalla legge o dal titolo non risulta diversamente 2055: se il fatto dannoso è imputabile a più persone tutte sono obbligate in solido al risarcimento. Chi ha pagato ha regresso contro ciascuno gli altri nella misura determinata dalla gravità della rispettiva colpa e dall entità delle conseguenze che ne sono derivate. Nel dubbio le singole colpe si presumono uguali.

18 Contro CIASCUN responsabile: il danneggiato può CUMULARE CONTRATTUALE + FATTO ILLECITO CONTRATTUALE (PAZIENTE) DA FATTO ILLECITO (PAZIENTE) (CONGIUNTI) prescrizione 10 anni, interessi dalla domanda prescrizione 5 anni, interessi dal fatto spetta alla parte la scelta se cumulare (Trib. PA 21/3/2013) ciascun azione mantiene la sua prescrizione (Cass.10378/2012) (se PAZIENTE agisce dopo 5 anni: interessi dalla domanda)

19 QUINDI: Il PAZIENTE può chiedere il risarcimento, a sua discrezione, in via contrattuale e/o da fatto illecito: - solo all ospedale, oppure - solo al medico, oppure - congiuntamente all ospedale e al medico Preferirà la domanda all ospedale perché più semplice Preferirà la domanda al medico se l ospedale è incapiente e non assicurato Preferirà la domanda congiunta se vorrà più debitori (= più possibilità di risarcimento) e/o per spirito di rivalsa verso il medico

20 RAPPORTI PAZIENTE OSPEDALE ASSICURAZIONE DELLA STRUTTURA ASSICURAZIONE DEL MEDICO H MEDICO PAZIENTE

21 CONTRATTUALE DA FATTO ILLECITO RAPPORTI PAZIENTE OSPEDALE PAZIENTE L ospedale risponde per inadempimento (1218 c.c.) anche se derivante da azione/omissione dei medici (1228 c.c.) se non prova (a) la propria diligenza (= rispetto di linee guida e protocolli) e (b) la mancanza di nesso causale (= il danno si sarebbe verificato, con preponderante probabilità, anche se linee e protocolli fossero stati rispettati) L ospedale risponde per aver cagionato un danno ingiusto (2043 c.c.) anche se derivante da azione/omissione dei medici (2049 c.c.) H Cass. n.1538/2010 e Cass. n /2010 le omissioni ed errori nella redazione della cartella clinica sono sintomatiche di inadempimento e depongono a sfavore dell ospedale

22 RAPPORTI PAZIENTE OSPEDALE Contratto atipico di spedalità: l accettazione del paziente in ospedale, CONTRATTUALE ai fini del ricovero o di una visita ambulatoriale, comporta la conclusione di un contratto. Ha ad oggetto sia prestazioni principali di carattere sanitario, che prestazioni secondarie ed accessorie (assistenza, vitto e alloggio). Trib. Milano, Sez. I, 17/07/2014: l'alleggerimento della responsabilità (anche) civile del medico "ospedaliero", che [eventualmente] deriva dall'applicazione del criterio di imputazione della responsabilità risarcitoria indicato dalla legge Balduzzi (art c.c.), non ha alcuna incidenza sulla distinta responsabilità della struttura sanitaria pubblica o privata (sia essa parte del S.S.N. o una impresa privata non convenzionata), che è comunque di tipo "contrattuale" ex art c.c. Cass. civ.,sez. III, n /2015: l ospedale è tenuto ad adempiere la propria prestazione, oggetto del contratto di spedalità, con la massima diligenza e prudenza. Il nosocomio, oltre ad osservare le normative di ogni rango in tema di dotazione e struttura delle organizzazioni d emergenza, deve poi in concreto, per il tramite dei suoi operatori, tenere condotte adeguate alle condizioni disperate del paziente e in rapporto alle precarie disponibilità di mezzi e risorse, adottando di volta in volta le determinazioni più idonee a scongiurare l impossibilità di salvataggio del soggetto leso. Se non adempie quest'ultima condizione, è responsabile contrattualmente del decesso del paziente nonostante costui sia arrivato in condizioni disperate e siano state rispettate le istruzioni previste dalla normativa vigente.

23 RAPPORTI PAZIENTE MEDICO ASSICURAZIONE DELLA STRUTTURA ASSICURAZIONE DEL MEDICO H MEDICO PAZIENTE

24 CONTRATTUALE DA FATTO ILLECITO L.189/2012 («BALDUZZI») RAPPORTI PAZIENTE MEDICO Il medico risponde per inadempimento (1218 c.c.) del contatto sociale se non dimostra (prova a carico del medico) il corretto adempimento, l impossibilità incolpevole, l assenza di nesso causale Il medico risponde per aver cagionato un danno ingiusto (2043 c.c.) se il paziente dimostra il fatto (azione od omissione) doloso o colposo, il danno ingiusto, il nesso di causa tra l uno e l altro (prova a carico del paziente) Se il medico si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente ma risponde ex 2043, con danni attenuati MEDICO PAZIENTE Cass. SS. UU. 577/2008: il contatto che si crea nel momento in cui il medico esegue una prestazione sanitaria fa sorgere a carico del medico obblighi di protezione analoghi ai contrattuali

25 RAPPORTI PAZIENTE MEDICO Al paziente basta provare il contratto o il contatto sociale CONTRATTUALE e il peggioramento delle condizioni di salute. Al medico spetta provare che non vi è stato inadempimento, che vi è stata impossibilità incolpevole, che non vi è stato nesso causale. Cass. civ., Sez. III, 30/09/2014, n Nel giudizio di risarcimento del danno conseguente ad attività medico chirurgica, l'attore danneggiato ha l'onere di provare l'esistenza del contratto (o il contatto sociale) e l'insorgenza (o l'aggravamento) della patologia e di allegare l'inadempimento qualificato del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato, restando, invece, a carico del medico e/o della struttura sanitaria la dimostrazione che tale inadempimento non si sia verificato, ovvero che esso non sia stato causa del danno. Ne consegue che qualora, all'esito del giudizio, permanga incertezza sull'esistenza del nesso causale fra condotta del medico e danno, questa ricade sul debitore. (Nella specie, la S.C. ha cassato la sentenza di merito che, escludendo il nesso di causalità, aveva rigettato la domanda risarcitoria avanzata dai familiari di una paziente deceduta, in quanto la consulenza tecnica d'ufficio aveva assegnato un identico grado di possibilità alle due cause di morte tecnicamente ipotizzabili, una sola delle quali ascrivibile alla condotta del sanitario, con conseguente stallo in tema di accertamento del nesso causale). (Cassa con rinvio, App. Brescia, 29/09/2010)

26 L. 189/2012 ( «BALDUZZI» ) art. 3, comma 1: L'esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve. In tali casi resta comunque fermo l'obbligo di cui all'articolo 2043 del codice civile. Il giudice, anche nella determinazione del risarcimento del danno, tiene debitamente conto della condotta di cui al primo periodo.

27 L.189/2012(«BALDUZZI») nella giurisprudenza di merito Responsabilità del medico e contrasto nella giurisprudenza di merito: Prima dell art. 3 l. 189/2012, la giurisprudenza riteneva il singolo medico responsabile a titolo contrattuale, da contatto sociale, in via solidale con la responsabilità della struttura sanitaria di appartenenza.

28 L.189/2012(«BALDUZZI») nella giurisprudenza di merito Dopo la Legge Balduzzi, gran parte dei giudici di merito hanno affermato che la riforma fa salva tutta la precedente elaborazione giurisprudenziale sulla natura contrattuale, ovvero da inadempimento: dunque continuano ad applicare l art c.c. Milano, Torino, Varese ritengono invece che il legislatore abbia chiaramente indicato la natura extracontrattuale della responsabilità del medico: dunque applicano l art c.c. e consentono all ospedale di esercitare il regresso contro il medico avanti il Tribunale ordinario ex art. 2055, commi 2 e 3, c.c. (Trib. Milano, sez. I, sentenza )

29 L.189/2012(«BALDUZZI») secondo la Cassazione Per la Cassazione, come per la maggioranza dei giudici di merito, la responsabilità del medico rimane contrattuale. Cass. civ., Sezione III, n. 4040/2013 «L articolo 3 comma 1 ha solo depenalizzato la responsabilità medica in caso di colpa lieve, dove l esercente l attività sanitaria si sia attenuto a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunita scientifica. L esimente penale non elide, però l illecito civile e resta fermo l obbligo di cui all articolo 2043 c.c. anche per colpa lieve che è clausola generale del neminem laedere, sia nel diritto positivo, sia con riguardo ai diritti umani inviolabili quale è la salute. La materia della responsabilità civile segue, tuttavia, le sue regole consolidate e non solo per la responsabilità aquiliana del medico ma anche per quella contrattuale del medico e della struttura sanitaria, da contatto sociale». Cass. civ., sezione VI, ordinanza n. 8940/2014 «La L. 189/2012 non ha preso posizione sulla qualificazione della responsabilità medica necessariamente come extracontrattuale». il rispetto delle linee guida e delle buone pratiche funziona come causa di esclusione della responsabilità penale per colpa lieve e nel contempo come attenuante della responsabilità civile, diminuendo il quantum dovuto.

30 RAPPORTI OSPEDALE MEDICO ASSICURAZIONE DELLA STRUTTURA ASSICURAZIONE DEL MEDICO H MEDICO PAZIENTE

31 CONTRATTUALE RAPPORTI OSPEDALE MEDICO Il medico è legato all ospedale da un CONTRATTO di «lavoro subordinato» o di «collaborazione» che lo obbliga ad adempiere bene e fedelmente la prestazione verso il paziente. Se il medico è inadempiente, l ospedale pubblico può agire in rivalsa contro il medico avanti la Corte dei Conti ma solo se: (a) l ospedale ha subìto un danno erariale cioè ha pagato di tasca propria il paziente danneggiato, e (b) il medico è responsabile dell azione/omissione per dolo o colpa grave (il grado della colpa è stabilito dal CTU) H MEDICO

32 RAPPORTI OSPEDALE MEDICO AZIONE DELL OSPEDALE CONTRO IL MEDICO Costituzione art. 28 : i funzionari e i dipendenti dello Stato e degli enti pubblici sono direttamente responsabili, secondo le leggi penali, civili e amministrative, degli atti compiuti in violazione di diritti. In tali casi la responsabilità civile si estende allo Stato e agli enti pubblici. Costituzione art. 32 : La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell individuo e interesse della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana. D.P.R.10 gennaio 1957, n. 3 T.U. delle disposizioni concernenti lo statuto degli impiegati civili dello Stato D.P.R. 20 dicembre 1979, n. 761 Stato giuridico del personale delle unità sanitarie locali. L. 14 gennaio 1994, n. 20 Disposizioni in materia di giurisdizione e controllo della Corte dei conti

33 RAPPORTI OSPEDALE MEDICO D.P.R.10 gennaio 1957, n. 3 Art. 22 Responsabilità verso i terzi. L'impiegato che, nell'esercizio delle attribuzioni ad esso conferite dalle leggi o dai regolamenti, cagioni ad altri un danno ingiusto ai sensi dell'art. 23 è personalmente obbligato a risarcirlo. L'azione di risarcimento nei suoi confronti può essere esercitata congiuntamente con l'azione diretta nei confronti dell'amministrazione qualora, in base alle norme ed ai principi vigenti dell'ordinamento giuridico, sussista anche la responsabilità dello Stato. L'amministrazione che abbia risarcito il terzo del danno cagionato dal dipendente si rivale agendo contro quest'ultimo a norma degli art. 18 e 19.

34 RAPPORTI OSPEDALE MEDICO D.P.R.10 gennaio 1957, n Danno ingiusto. È danno ingiusto, agli effetti previsti dall'art. 22, quello derivante da ogni violazione dei diritti dei terzi che l'impiegato abbia commesso per dolo o per colpa grave; restano salve le responsabilità più gravi previste dalle leggi vigenti. La responsabilità personale dell'impiegato sussiste tanto se la violazione del diritto del terzo sia cagionata dal compimento di atti od operazioni, quanto se la detta violazione consista nell'omissione o nel ritardo ingiustificato di atti od operazioni al cui compimento l'impiegato sia obbligato per legge o per regolamento.

35 RAPPORTI OSPEDALE MEDICO D.P.R.10 gennaio 1957, n Responsabilità dell'impiegato verso l'amministrazione. L'impiegato delle amministrazioni dello Stato anche ad ordinamento autonomo, è tenuto a risarcire alle amministrazioni stesse i danni derivanti da violazioni di obblighi di servizio. Se l'impiegato ha agito per un ordine che era obbligato ad eseguire va esente da responsabilità, salva la responsabilità del superiore che ha impartito l'ordine. L'impiegato, invece, è responsabile se ha agito per delega del superiore.

36 RAPPORTI OSPEDALE MEDICO D.P.R.10 gennaio 1957, n Giurisdizione della Corte dei conti. L'impiegato, per la responsabilità di cui al precedente articolo, è sottoposto alla giurisdizione della Corte dei Conti nei modi previsti dalle leggi in materia. La Corte, valutate le singole responsabilità, può porre a carico dei responsabili tutto il danno accertato o parte di esso. Il diritto al risarcimento si estingue con il decorso del termine di prescrizione ordinario previsto dal Codice civile. 20. Obbligo di denuncia. Il direttore generale e il capo del servizio che vengano a conoscenza direttamente od a seguito di rapporto cui sono tenuti gli organi inferiori, di fatti che diano luogo a responsabilità ai sensi dell'art. 18 devono farne denuncia al procuratore generale della Corte dei conti, indicando tutti gli elementi raccolti per l'accertamento della responsabilità e la determinazione dei danni.

37 RAPPORTI OSPEDALE MEDICO D.P.R. 20 dicembre 1979, n Responsabilità. In materia di responsabilità, ai dipendenti delle unità sanitarie locali si applicano le norme vigenti per i dipendenti civili dello Stato di cui al decreto del Presidente della Repubblica 10 gennaio 1957, n. 3, e successive integrazioni e modificazioni. Le unità sanitarie locali possono garantire anche il personale dipendente, mediante adeguata polizza di assicurazione per la responsabilità civile, dalle eventuali conseguenze derivanti da azioni giudiziarie promosse da terzi, ivi comprese le spese di giudizio, relativamente alla loro attività, senza diritto di rivalsa, salvo i casi di colpa grave o di dolo (11).

38 RAPPORTI OSPEDALE MEDICO LEGGE 14 gennaio 1994, n. 20 Disposizioni in materia di giurisdizione e controllo della Corte dei conti. 1. Azione di responsabilità. 1. La responsabilità dei soggetti sottoposti alla giurisdizione della Corte dei conti in materia di contabilità pubblica è personale e limitata ai fatti ed alle omissioni commessi con dolo o con colpa grave, ferma restando l'insindacabilità nel merito delle scelte discrezionali. In ogni caso è esclusa la gravità della colpa quando il fatto dannoso tragga origine dall emanazione di un atto vistato e registrato in sede di controllo preventivo di legittimità, limitatamente ai profili presi in considerazione nell'esercizio del controllo. Il relativo debito si trasmette agli eredi secondo le leggi vigenti nei casi di illecito arricchimento del dante causa e di conseguente indebito arricchimento degli eredi stessi (2).

39 Responsabilità patrimoniale 2740 c.c. responsabilità patrimoniale. Il debitore risponde dell adempimento delle OBBLIGAZIONI con tutti i suoi beni presenti e futuri. Le limitazioni della responsabilità non sono ammesse se non nei casi stabiliti dalla legge

40 Responsabilità patrimoniale Il debitore può subire esecuzione mobiliare (513 c.p.c.), presso terzi (543 c.p.c.), immobiliare (555 c.p.c.), Immobiliare: le case, i terreni Mobiliare: l auto, la moto, la barca, l aeromobile, i mobili della casa, i quadri, i preziosi, i titoli come azioni e obbligazioni e buoni del tesoro, le quote di società Presso terzi: il denaro depositato su un conto corrente, il quinto dello stipendio o della pensione

41 Autotutela preventiva Non intestarsi beni immobili (casa, terreno) né mobili registrati (auto, moto, barca, aereo): intestarli alla moglie (rischio in caso di divorzio) o ai parenti (rischio legato alla simulazione), comunque non a ridosso del sorgere dell obbligo risarcitorio (rischio di revocatoria) Fondo patrimoniale sui beni immobili o mobili registrati o titoli di credito (167 ss. c.c.) Ipoteche pregresse Preliminari «cum amicis» trascritti prima Beneficio di inventario nell accettazione eredità Assicurazioni per la Responsabilità Civile

42 RAPPORTI OSPEDALE MEDICO ASSICURAZIONI ASSICURAZIONE DELLA STRUTTURA ASSICURAZIONE DEL MEDICO H MEDICO PAZIENTE

43 RAPPORTI OSPEDALE MEDICO ASSICURAZIONI ASSICURAZIONE DELLA STRUTTURA ASSICURAZIONE DEL MEDICO H MEDICO

44 Assicurazione della Responsabilità Civile 1882 c.c. L assicurazione è il contratto col quale l assicuratore, verso il pagamento di un premio, si obbliga a rivalere l assicurato, entro i limiti convenuti, del danno ad esso prodotto da un sinistro, ovvero a pagare un capitale o una rendita al verificarsi di un evento attinente alla vita umana

45 Assicurazione della Responsabilità Civile 1372 c.c. Il contratto ha forza di legge tra le parti. Non può essere sciolto che per mutuo consenso o per cause ammesse dalla legge. Il contratto non produce effetto rispetto ai terzi che nei casi previsti dalla legge.

46 Assicurazione della Responsabilità Civile 1411 c.c. E valida la stipulazione a favore di un terzo, qualora lo stipulante vi abbia interesse. Salvo patto contrario, il terzo acquista il diritto contro il promittente per effetto della stipulazione

47 Assicurazione della Responsabilità Civile 1891 c.c. Se l assicurazione è stipulata per conto altrui o per conto di chi spetta, il contraente deve adempiere gli obblighi derivanti dal contratto, salvi quelli che per loro natura non possono essere adempiuti che dall assicurato. I diritti derivanti dal contratto spettano all assicurato, e il contraente anche se in possesso della polizza, non può farli valere senza espresso consenso dell assicurato medesimo. All assicurato sono opponibili le eccezioni che si possono opporre al contraente in dipendenza del contratto.

48 Assicurazione della Responsabilità Civile 1917 c.c. comma 1 Nell assicurazione della responsabilità civile l assicuratore è obbligato a tenere indenne l assicurato di quanto questi, in conseguenza del fatto accaduto durante il tempo dell assicurazione, deve pagare a un terzo, in dipendenza della responsabilità dedotta nel contratto. Sono esclusi i danni derivanti da fatti dolosi.

49 Assicurazione della Responsabilità Civile 1917 c.c. commi 2 e 4 L assicuratore ha facoltà, previa comunicazione all assicurato, di pagare direttamente al terzo danneggiato l indennità dovuta, ed è obbligato al pagamento diretto se l assicurato lo richiede. L assicurato, convenuto dal danneggiato, può chiamare in causa l assicuratore.

50 Assicurazione della Responsabilità Civile 1917 c.c. comma 3 Le spese sostenute per resistere all azione del danneggiato contro l assicurato sono a carico dell assicuratore nei limiti del quarto della somma assicurata. Tuttavia, nel caso che sia dovuta al danneggiato una somma superiore al capitale assicurato, le spese giudiziali si ripartiscono tra assicuratore e assicurato in proporzione del rispettivo interesse.

51 Assicurazione della Responsabilità Civile Quindi: L ospedale PUO assicurare la responsabilità propria, sia per fatto proprio (1218, 2043), sia per azione od omissione, anche dolosa, dei dipendenti, della quale l ospedale risponde come datore di lavoro preponente (1228, 2049). Il medico non è assicurato se riceve richieste di risarcimento da terzi. L ospedale PUO assicurare la responsabilità del medico (contratto a favore di terzo/per conto altrui). Il medico qui è assicurato se riceve richieste di risarcimento da terzi. Il medico PUO assicurare la responsabilità propria, per le richieste che riceva da terzi (colpa anche lieve) avanti il Tribunale ordinari o dall ospedale (solo colpa grave + danno erariale) in via di rivalsa avanti la Corte dei Conti.

52 L OSPEDALE «PUO» O «DEVE» ASSICURARSI? Per rispondere alla domanda esaminiamo tre diverse fonti: i) le leggi nazionali ii) le norme comunitarie iii) la contrattazione collettiva

53 L OSPEDALE «PUO» O «DEVE» ASSICURARSI? i) Legislazione nazionale l obbligo di assicurazione a carico dell ospedale non è propriamente un obbligo. Aziende ospedaliere, Asl, Regioni possono anche scegliere di adottare l autoassicurazione: cioè non pagare polizze, ma accantonare un fondo per eventuali risarcimenti.

54 L OSPEDALE «PUO» O «DEVE» ASSICURARSI? i) Legislazione nazionale DL 24 giugno 2014, n. 90 (convertito dalla L. 11 agosto 2014 n. 114) Art. 27 comma 1-bis: «A ciascuna azienda del Servizio sanitario nazionale (SSN), a ciascuna struttura o ente privato operante in regime autonomo o accreditato con il SSN e a ciascuna struttura o ente che, a qualunque titolo, renda prestazioni sanitarie a favore di terzi è fatto obbligo di dotarsi di copertura assicurativa o di altre analoghe misure per la responsabilità civile verso terzi (RCT) e per la responsabilità civile verso prestatori d'opera (RCO), a tutela dei pazienti e del personale. Dall'attuazione del presente comma non devono derivare nuovi o maggiori oneri per la finanza pubblica».

55 L OSPEDALE «PUO» O «DEVE» ASSICURARSI? i) Legislazione nazionale DL 13 settembre 2012, n. 158 (convertito dalla L. 8 novembre 2012 n. 189) Art. 3-bis 1. «Al fine di ridurre i costi connessi al complesso dei rischi relativi alla propria attività, le aziende sanitarie, nell'ambito della loro organizzazione e senza nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica, ne curano l'analisi, studiano e adottano le necessarie soluzioni per la gestione dei rischi medesimi, per la prevenzione del contenzioso e la riduzione degli oneri assicurativi. Il Ministero della salute e le regioni monitorano, a livello nazionale e a livello regionale, i dati relativi al rischio clinico.».

56 L OSPEDALE «PUO» O «DEVE» ASSICURARSI? ii) Normativa comunitaria La facoltà di scelta tra assicurazione e autoassicurazione per l ospedale è prevista anche dalla Direttiva CEE 09/03/2011, n. 2011/24/UE «concernente l'applicazione dei diritti dei pazienti relativi all'assistenza sanitaria transfrontaliera.»

57 L OSPEDALE «PUO» O «DEVE» ASSICURARSI? ii) Normativa comunitaria Direttiva CEE 09/03/2011, n. 2011/24/UE L art. 4, rubricato «Responsabilità dello Stato membro di cura» al paragrafo 2 lettera «d)» così prevede: «Lo Stato membro di cura garantisce che: per le cure prestate sul proprio territorio esistano sistemi di assicurazione di responsabilità professionale o garanzie o analoghi meccanismi che siano equivalenti o essenzialmente comparabili quanto a finalità e che siano commisurati alla natura e alla portata del rischio»

58 L OSPEDALE «PUO» O «DEVE» ASSICURARSI? iii) Contrattazione Collettiva Nella contrattazione collettiva invece troviamo, da tempo risalente, il riconoscimento dell obbligo del datore di lavoro (le aziende) di garantire i propri dipendenti

59 L OSPEDALE «PUO» O «DEVE» ASSICURARSI? iii) Contrattazione Collettiva CCNL per la dirigenza medico-veterinaria art. 24 previsione di un vincolo per le amministrazioni sanitarie a predisporre << ( ) un adeguata copertura assicurativa della responsabilità civile di tutti i dirigenti dell area, comprese le spese di giudizio ( ) per eventuali conseguenze derivanti da azioni giudiziarie dei terzi relativamente alla loro attività compresa le libera prestazione intramuraria senza diritto di rivalsa, salve le ipotesi di dolo o colpa grave>>.

60 L OSPEDALE «PUO» O «DEVE» ASSICURARSI? iii) Contrattazione Collettiva CCNL per la dirigenza medico-veterinaria 3 novembre 2005 Art. 21 Copertura assicurativa 1. Le aziende garantiscono una adeguata copertura assicurativa della responsabilità civile di tutti i dirigenti della presente area, ivi comprese le spese di giudizio ai sensi dell art. 25 del CCNL dell 8 giugno 2000 per le eventuali conseguenze derivanti da azioni giudiziarie dei terzi, relativamente alla loro attività, ivi compresa la libera professione intramuraria, senza diritto di rivalsa, salvo le ipotesi di dolo o colpa grave.

61 L OSPEDALE «PUO» O «DEVE» ASSICURARSI? iii) Contrattazione Collettiva CCNL per la dirigenza medico-veterinaria 3 novembre 2005 Art. 21 Copertura assicurativa 2. Le aziende ed enti provvedono alla copertura degli oneri di cui al comma 1 con le risorse destinate a tal fine nei bilanci, incrementate con la trattenuta di misura pro-capite da un minimo di 26,00 mensili (già previsti dall art. 24, comma 3 del CCNL dell 8 giugno 2000) ad un massimo di 50,00, posta a carico di ciascun dirigente per la copertura di ulteriori rischi non coperti dalla polizza generale. La trattenuta decorre dall entrata in vigore della polizza con la quale viene estesa al dirigente la copertura assicurativa citata.

62 L OSPEDALE «PUO» O «DEVE» ASSICURARSI? iii) Contrattazione Collettiva CCNL per la dirigenza medico-veterinaria 3 novembre 2005 Art. 21 Copertura assicurativa NOTA ESPLICATIVA DELL ART. 21 Le parti, a titolo di interpretazione autentica, chiariscono che l espressione ulteriori rischi del comma 2 può significare tanto la copertura da parte del dirigente - mediante gli oneri a suo carico - di ulteriori rischi professionali derivanti dalla specifica attività svolta quanto la copertura dal rischio dell azione di rivalsa da parte dell azienda o ente in caso di accertamento di responsabilità per colpa grave.

63 L OSPEDALE «PUO» O «DEVE» ASSICURARSI? iii) Contrattazione Collettiva CCNL per la dirigenza medico-veterinaria 3 novembre 2005 Art. 21 Copertura assicurativa 5. Le aziende attivano sistemi e strutture per la gestione dei rischi, anche tramite sistemi di valutazione e certificazione della qualità, volti a fornire strumenti organizzativi e tecnici adeguati per una corretta valutazione delle modalità di lavoro da parte dei professionisti nell ottica di diminuire le potenzialità di errore e, quindi, di responsabilità professionale nonché di ridurre la complessiva sinistrosità delle strutture sanitarie, consentendo anche un più agevole confronto con il mercato assicurativo. Al fine di favorire tali processi le aziende ed enti informano le organizzazioni sindacali di cui all art. 9 del CCNL dell 8 giugno 2000.

64 L OSPEDALE «PUO» O «DEVE» ASSICURARSI? iii) Contrattazione Collettiva CCNL per la dirigenza medico-veterinaria 17 ottobre 2008 Art. 16 Copertura assicurativa e tutela legale 1. Le aziende si impegnano a dare ai dirigenti, con completezza e tempestività, tutti gli elementi conoscitivi relativi alle condizioni e modalità delle coperture assicurative e della tutela legale, assicurando la massima informazione e trasparenza, anche mediante comunicazioni periodiche idonee a fornire il costante aggiornamento dei dirigenti sulle garanzie assicurative in atto.

65 L OSPEDALE «PUO» O «DEVE» ASSICURARSI? iii) Contrattazione Collettiva CCNL per la dirigenza medico-veterinaria 17 ottobre 2008 Art. 16 Copertura assicurativa e tutela legale 2. Le aziende, al fine di favorire l ottimale funzionalità dei sistemi di gestione del rischio, si adoperano per attivare modalità e sistemi di assistenza legale e medico-legale idonei a garantire, al verificarsi di un sinistro, il necessario supporto al dirigente interessato che dovrà collaborare attivamente alla valutazione delle cause che hanno determinato il sinistro stesso.

66 L OSPEDALE «PUO» O «DEVE» ASSICURARSI? iii) Contrattazione Collettiva CCNL per la dirigenza medico-veterinaria 17 ottobre 2008 Art. 16 Copertura assicurativa e tutela legale 3. Con riferimento alla copertura assicurativa e al patrocinio legale dei dirigenti, in considerazione della necessità di una ridefinizione della normativa contrattuale che tenga conto della rilevanza e delle criticità della materia in ambito sanitario e delle previsioni di legge nel frattempo intervenute, è costituita, presso l ARAN, entro sessanta giorni dalla stipula del presente CCNL, una Commissione composta da rappresentanti di parte datoriale e di parte sindacale.

67 L OSPEDALE «PUO» O «DEVE» ASSICURARSI? iii) Contrattazione Collettiva CCNL per la dirigenza medico-veterinaria 17 ottobre 2008 Art. 16 Copertura assicurativa e tutela legale 4. La suddetta Commissione, attraverso modalità ritenute più idonee, effettua gli opportuni approfondimenti sulla materia assicurativa al fine di fornire alle parti negoziali ogni utile supporto conoscitivo e documentale per una eventuale modifica o integrazione della normativa contrattuale, avendo riguardo in modo particolare alle specifiche questioni della tutela legale e delle consulenze tecniche in ambito civile e penale. Tale proposta dovrà essere espressa in tempo utile per la stipulazione della sequenza contrattuale di cui all art. 28 del presente CCNL.

68 L OSPEDALE «PUO» O «DEVE» ASSICURARSI? iii) Contrattazione Collettiva CCNL per la dirigenza medico-veterinaria 17 ottobre 2008 Art. 16 Copertura assicurativa e tutela legale 4. La suddetta Commissione, attraverso modalità ritenute più idonee, effettua gli opportuni approfondimenti sulla materia assicurativa al fine di fornire alle parti negoziali ogni utile supporto conoscitivo e documentale per una eventuale modifica o integrazione della normativa contrattuale, avendo riguardo in modo particolare alle specifiche questioni della tutela legale e delle consulenze tecniche in ambito civile e penale. Tale proposta dovrà essere espressa in tempo utile per la stipulazione della sequenza contrattuale di cui all art. 28 del presente CCNL.

69 L OSPEDALE «PUO» O «DEVE» ASSICURARSI? iii) Contrattazione Collettiva CCNL per la dirigenza medico-veterinaria 6 maggio 2010 Art. 17 Sistemi per la gestione del rischio e copertura assicurativa [ ] 5. Le Aziende assicurano una uniforme applicazione della disciplina contrattuale vigente in materia di copertura assicurativa della responsabilità civile, anche in coerenza con le risultanze dei lavori della Commissione paritetica per la copertura assicurativa di cui all art. 16 del CCNL del 17 ottobre 2008.

70 L OSPEDALE «PUO» O «DEVE» ASSICURARSI? iii) Contrattazione Collettiva CCNL per la dirigenza medico-veterinaria 6 maggio 2010 Art. 17 Sistemi per la gestione del rischio e copertura assicurativa [ ] 6. Per le finalità di cui al comma 5, le polizze assicurative contengono i seguenti elementi: a. l oggetto della copertura assicurativa, b. la validità temporale della medesima, c. la definizione di massimali adeguati, d. la definizione di clausole per il recesso dal contratto, e. l individuazione di obblighi reciproci tra compagnia e contraente assicurato in merito alla gestione dei sinistri

71 L OSPEDALE HA L OBBLIGO DI ASSICURARE IL MEDICO? Si, ma entro i limiti previsti dalla legge. La legge non impone obblighi di assicurazione, ma di tutela, che può esser soddisfatta anche mediante autoassicurazione, estesa al personale. Dal regime della rivalsa per danno erariale si dovrebbe dedurre che la colpa non grave rimane a carico dell ospedale. Ma cosa accade se l ospedale ha una franchigia? Paga l ospedale anche per il medico? In caso di colpa grave il medico subisce la rivalsa. Se non è assicurato che succede?

72 COSA RIMANE SCOPERTO? FRANCHIGIA o SCOPERTO è la parte di danno a carico dell assicurato (cioè non rimborsata dalla assicurazione). Può essere espressa in percentuale (es. 10%) o in espressione economica (es ,00). Specialmente per la copertura della colpa grave è consigliabile accendere polizze senza franchigia (più costose). - assoluta per danno: rimane sempre a carico dell assicurato; - relativa per danno: rimane a carico dell assicurato se al di sotto, a carico dell assicuratore dal primo euro se al di sopra; - aggregata annua: somma globale per tutti i sinistri di ciascun esercizio a carico ass.to. MASSIMALE (limite di indennizzo) è l importo massimo risarcibile. Può essere riferito a sinistro oppure per persona oppure in un anno. CLAIMS MADE è il periodo di validità per il risarcimento: richiesta pervenuta per la prima volta nel corso di periodo assicurativo e denunciate all assicuratore durante detto periodo ovvero nel periodo di retroattività indicata in polizza e non note all assicurato. RETROATTIVITA è la data segnalata in polizza che prevede una copertura retroattiva per eventuali eventi poi denunciati in periodo di vigenza della polizza. La prescrizione per malpratice è decennale dal momento non dell evento, ma dall evidenza (momento in cui si è venuti a conoscenza) del pregiudizio subito. POSTUMA è il periodo di prolungamento della copertura assicurativa oltre la scadenza assicurativa per eventi successi nel periodo di vigenza della polizza. In particolare, per attività professionale interrotta volontariamente o per pensionamento

73 FARE ATTENZIONE A: Indipendentemente dall'obbligo o meno della polizza Rc professionale, prima di stipulare una polizza assicurativa contro il rischio professionale, area medico-sanitaria, è consigliabile porre molta attenzione: ai rischi coperti o esclusi se copre o meno la colpa grave (il dolo proprio è sempre escluso: 1917 c.c.) le eventuali franchigie (potendo, preferire quelle a franchigia 0, più costose) ai massimali in caso di doppia polizza (es. ospedaliera e personale) che operi a primo rischio, o che tutte le polizze coprano il rischio in proporzione, escludendo la formula della copertura solo dello scoperto altrui (c.d. «secondo rischio», meno costose) copertura delle spese legali per avvocato e periti di fiducia nella tutela giudiziaria, per evitare che sia la Compagnia a scegliere se subentrare o meno nel procedimento giudiziario secondo le sue convenienze controllare i periodi assicurati cioè se comprende o meno e per quanti anni la retroattività e la garanzia postuma (preferibile per copertura retroattiva e postuma 10 anni e comunque no a retroattività zero) la valutazione del premio commisurato alle caratteristiche del prodotto.

74 Assicurazione della Responsabilità Civile: LOSS o CLAIMS? ASSICURAZIONE LOSS Nel periodo di efficacia deve cadere la CONDOTTA generatrice di domanda risarcitoria. La domanda risarcitoria invece può pervenire anche molti anni dopo ASSICURAZIONE CLAIMS Nel periodo di efficacia deve cadere la DOMANDA RISARCITORIA

75 LOSS È conforme al modello dell art c.c. Lascia incerto fino a quando l assicuratore sarà tenuto a mallevare il garantito Nei danni lungolatenti questo termine può essere anche di decenni (Cass /2009: quelli che «divengono percepibili dal soggetto danneggiato in tempi diversi, a volte anche molto successivi, rispetto al momento in cui si verifica la condotta illecita che li determina»; es.: da trasfusioni). Il massimale diviene inadeguato quanto più lontana nel tempo è la condotta.

76 CLAIMS Non è disciplinato dall art c.c. Permette alla Compagnia di conoscere con precisione fino a quando sarà tenuta Pone il problema di escludere la copertura per le circostanze già note all assicurato (assenza di alea: 1895 c.c., reticenza: 1892, 1893 c.c.) Pone il problema di limitare la retroattività ai fatti troppo lontani nel tempo (prescrizione della responsabilità: 2946, 2947)

77 LOSS vs. CLAIMS : Esempio 1 CONDOTTA DANNO DOMANDA RISARCITORIA febbraio aprile marzo ROSSI ROSSI ROSSI subisce trasfusioni si accorge di aver contratto cita l'ospedale e/o il medico ospedaliere da donatore HIV/HCV e chiede il quale denuncia infetto indennizzo L 210/1992 il sinistro all' assicuratore LA CONDOTTA LA DOMANDA E' COPERTA E' COPERTA LOSS con decorrenza 01/01/1982 copre fino a CLAIMS con decorrenza 01/01/2011 e retroattività decennale/ illimitata copre fino a

78 LOSS Vs. CLAIMS: Esempio 2 CONDOTTA DANNO DOMANDA RISARCITORIA agosto gen feb mar apr giugno il Dr. BIANCHI il paziente ROSSI il paziente ROSSI omette diagnosi scopre la malattia cita in giudizio di un tumore e scopre l'errore medico il dr. BIANCHI il quale denuncia il sinistro all'assicuratore LA CONDOTTA LA DOMANDA E' SCOPERTA E' SCOPERTA LOSS con decorrenza 01/01/1996 copre fino a CLAIMS con decorrenza 01/02/ /12/1997 retroattività triennale ma no ultrattività, copre fino a

79 CLAIMS CLAIMS MISTE O IMPURE: devono cadere nel periodo di efficacia - sia il fatto - sia la richiesta CLAIMS PURE: deve cadere nel periodo di efficacia soltanto la richiesta indipendentemente dalla data del fatto

80 CLAIMS: NELLA GIURISPRUDENZA La giurisprudenza è in evoluzione e tende a considerare la garanzia claims come atipica ma generalmente lecita e degna di tutela. Infatti l art c.c. ritiene inderogabili (se non in senso più favorevole all assicurato) solo il terzo e il quarto comma dell art c.c., ma non il primo, che delinea la garanzia loss. Si pone il problema della buona fede o reticenza dell assicurato (circostanze note) e, più di recente, Si pone il problema della scopertura dei fatti accaduti durante il periodo di efficacia della claims, ma denunciati o fatti oggetto di richiesta, soltanto dopo il periodo di efficacia (es. trasferimento). Sentenze rilevanti: Cass. civ., Sez. III, 15/03/2005, n. 5624, Cass. civ., Sez. III, 22/03/2013, n. 7273, Cass. civ., Sez. III, 17/02/2014, n. 3622, Cass. civ., Sez. III, 13/02/2015, n. 2872, Cass. civ. Sez. Unite, 06/05/2016, n. 9140

81 CLAIMS: NELLA GIURISPRUDENZA Cass. civ., Sez. III, 15/03/2005, n. 5624: Il contratto di assicurazione della responsabilità civile con clausola c.d. «a richiesta fatta» («claims made») non rientra nella fattispecie tipica prevista dall'art c.c., ma costituisce un contratto atipico, generalmente lecito ex art c.c., giacché, del suindicato art. 1917, l'art c.c. prevede l'inderogabilità - se non in senso più favorevole all'assicurato - del terzo e del quarto comma, ma non anche del primo.

82 CLAIMS: NELLA GIURISPRUDENZA Cass. civ., Sez. III, 22/03/2013, n (Contratti, 2013, 10, 884) La clausola cosiddetta "a richiesta fatta" ("claims made") inserita in un contratto di assicurazione della responsabilità civile prevede che l'assicuratore si obbliga a tenere indenne l'assicurato dalle conseguenze dannose dei fatti illeciti da lui commessi anche prima della stipula, se per essi gli sia pervenuta una richiesta di risarcimento da parte del terzo danneggiato durante il tempo per il quale è stata stipulata l'assicurazione La clausola è valida ed efficace. Spetta al giudice stabilire, caso per caso, con valutazione di merito, se quella clausola abbia natura vessatoria ai sensi dell'art cod. civ. (Rigetta, App. Catanzaro, 24/01/2011)

83 CLAIMS: NELLA GIURISPRUDENZA Cass. civ., Sez. III, 22/03/2013, n (CED Cassazione, 2013) La clausola cosiddetta "a richiesta fatta" ("claims made") è compatibile con le clausole le quali pongano a carico dell'assicurato l'obbligo di rendere dichiarazioni complete e veritiere sulle circostanze relative alla rappresentazione del rischio al momento della sottoscrizione della polizza. (Rigetta, App. Catanzaro, 24/01/2011)

84 CLAIMS: NELLA GIURISPRUDENZA Cass. civ., Sez. III, 17/02/2014, n (Ragiusan, 2014, 361/362, 63) Sono legittime le clausole claims made (che prevedono il possibile sfasamento tra prestazione dell'assicuratore e controprestazione dell'assicurato, per cui possono risultare coperti da assicurazione comportamenti dell'assicurato anteriori alla data di conclusione del contratto, qualora la domanda di risarcimento del danno sia per la prima volta proposta dopo tale data) sui contratti di assicurazione della responsabilità professionale.

85 CLAIMS: NELLA GIURISPRUDENZA Cass. civ., Sez. III, 17/02/2014, n (Foro It., 2014, 7-8, 1, 2168 Foro It., 2014, 11, 1, 3258) La clausola claims made non può ritenersi nulla per inesistenza del rischio, in quanto l'alea riguarda i comportamenti passati non nella loro materialità, ma nella consapevolezza da parte dell'assicurato, che si ha solo al momento della richiesta risarcitoria (nell'affermare il suddetto principio, la corte ha ritenuto che la clausola possa porre invece problemi di validità nella diversa fattispecie, che non veniva in considerazione, in cui essa esclude dalla copertura i sinistri denunciati dopo la cessazione del contratto).

86 CLAIMS: NELLA GIURISPRUDENZA Cass. civ., Sez. III, 17/02/2014, n (Contratti, 2014, 6, 530) La clausola claims made - comportante l'estensione della copertura assicurativa ai comportamenti anteriori alla stipula del contratto - è efficace se la domanda risarcitoria è proposta in corso di validità della polizza dal danneggiato contro l'assicurato, se quest'ultimo non era consapevole: degli illeciti commessi o dell'intenzione del danneggiato di agire in responsabilità nei suoi confronti alla data di sottoscrizione della stessa polizza.

87 CLAIMS: NELLA GIURISPRUDENZA Cass. civ., Sez. III, 17/02/2014, n (CED Cassazione, 2014) La clausola "claims made«non fa venire meno l'alea e, con essa, la validità del contratto, se al momento della stipula le parti (e, in specie, l'assicurato) ignoravano l'esistenza di questi fatti, potendosi, in caso contrario, opporre la responsabilità del contraente ex artt e 1893 cod. civ. per le dichiarazioni inesatte o reticenti. (Cassa con rinvio, App. Roma, 31/07/2007)

88 CLAIMS: NELLA GIURISPRUDENZA Cass. civ., Sez. III, 17/02/2014, n (Giur. It., 2014, 4, 803, MAGNI) La clausola claims made è valida ed efficace e non può ritenersi nulla per inesistenza del rischio, in quanto l'alea riguarda i comportamenti passati non nella loro materialità, ma nella consapevolezza da parte dell'assicurato, che si ha solo al momento della richiesta risarcitoria. (Nell'affermare il suddetto principio, la Corte, pur limitando la disamina del contratto alla specifica fattispecie, ha ritenuto che la clausola claims made possa porre problemi di validità nella parte in cui esclude dalla copertura i sinistri denunciati dopo la cessazione del contratto.)

89 CLAIMS: NELLA GIURISPRUDENZA Cass. civ., Sez. III, 13/02/2015, n (Corriere Giur., 2015, 8-9, 1057 nota di MAGNI) La clausola claims made contenuta in un contratto di assicurazione per la responsabilità civile - in virtù della quale l'assicuratore assume la garanzia solo per le richieste di risarcimento presentate per la prima volta nel corso del periodo di assicurazione - non pone limitazioni di responsabilità in astratto, ma definisce l'oggetto della copertura assicurativa, stabilendo quali siano i sinistri indennizzabili. Il contratto, che non rientra nella fattispecie tipica prevista dall'art c.c. ma costituisce un contratto atipico, è pertanto valido ed efficace, mentre spetta al giudice stabilire, caso per caso, se quella clausola abbia natura vessatoria ai sensi dell'art c.c.

90 CLAIMS: NELLA GIURISPRUDENZA Cass. civ. Sez. Unite, 06/05/2016, n Non è vessatoria la clausola che, nel contratto di assicurazione della responsabilità civile, subordina l operatività della copertura assicurativa alla circostanza che tanto il fatto illecito quanto la richiesta risarcitoria intervengano entro il periodo di efficacia del contratto o, comunque, entro determinati periodi di tempo preventivamente individuati (c.d. clausola claims made mista o impura). Essa tuttavia può essere dichiarata nulla per difetto di meritevolezza o perchè determina a carico del consumatore un significativo squilibrio dei diritti e degli obblighi derivanti dal contratto.

91 Assicurazione della Responsabilità Civile 1892 c.c. le dichiarazioni inesatte e le reticenze del contraente relative a circostanze tali che l assicuratore non avrebbe dato il suo consenso o non lo avrebbe dato alle medesime condizioni se avesse conosciuto il vero stato delle cose, sono causa di annullamento del contratto quando il contraente ha agito con dolo o con colpa grave. L assicuratore decade dal diritto d impugnare il contratto se entro tre mesi dal giorno in cui ha conosciuto l inesattezza della dichiarazione o la reticenza, non dichiara al contraente di voler esercitare l impugnazione. Se il sinistro si verifica prima che sia decorso il termine indicato dal comma precedente egli non è tenuto a pagare la somma assicurata. Se l assicurazione riguarda più persone o più cose, il contratto è valido per quelle persone o per quelle cose alle quali non si riferisce la dichiarazione inesatta o la reticenza.

92 Assicurazione della Responsabilità Civile 1893 c.c. se il contraente ha agito senza dolo o colpa grave, le dichiarazioni inesatte e le reticenze non sono causa di annullamento del contratto, ma l assicuratore può recedere dal contratto stesso, mediante dichiarazione da farsi all assicurato nei tre mesi dal giorno in cui ha conosciuto l inesattezza della dichiarazione o la reticenza. Se il sinistro si verifica prima che l inesattezza della dichiarazione o la reticenza sia conosciuta dall assicuratore, o prima che questi abbia dichiarato di recedere dal contratto la somma dovuta è ridotta in proporzione della differenza tra il preio convenuto e quello che sarebbe stato applicato se si fosse conosciuto il vero stato delle cose.

93 Assicurazione della Responsabilità Civile 1894 c.c. nelle assicurazioni in nome o per conto di terzi, se questi hanno conoscenza dell inesattezza delle dichiarazioni o delle reticenze relative al rischio si applicano a favore dell assicuratore le disposizioni degli articoli 1892 e 1893

94 Assicurazione della Responsabilità Civile 1895 c.c. il contratto [di assicurazione] è nullo se il rischio non è mai esistito o ha cessato di esistere prima della conclusione del contratto

95 ATTENZIONE ALLE DIFFERENZE In caso di assicurazione il danno è pagato dall assicurazione. Pertanto il danno erariale è limitato all importo dello scoperto/franchigia in caso di rivalsa dell ospedale (per «colpa grave») avanti la Corte dei Conti, il medico paga molto meno In caso di autoassicurazione il danno è pagato dall ospedale. Pertanto il danno erariale coincide con l intero risarcimento. in caso di rivalsa dell ospedale (per «colpa grave») avanti la Corte dei Conti, il medico paga molto di più

96 IL MEDICO HA L OBBLIGO DI ASSICURARSI? D.L.13 agosto 2011, n. 138 coordinato con la legge di conversione 14 settembre 2011, n. 148 Titolo II (LIBERALIZZAZIONI, PRIVATIZZAZIONI ED ALTRE MISURE PER FAVORIRE LO SVILUPPO) Art. 3 a tutela del cliente, il professionista è tenuto a stipulare idonea assicurazione per i rischi derivanti dall'esercizio dell'attività professionale. Il professionista deve rendere noti al cliente, al momento dell'assunzione dell'incarico, gli estremi della polizza stipulata per la responsabilità professionale e il relativo massimale. Le condizioni generali delle polizze assicurative di cui al presente comma possono essere negoziate, in convenzione con i propri iscritti, dai Consigli Nazionali e dagli enti previdenziali dei professionisti

97 IL MEDICO HA L OBBLIGO DI ASSICURARSI? DL 24 giugno 2014, n. 90 convertito dalla L. 11 agosto 2014 n. 114 (in S.O. n. 70, relativo alla G.U. 18/8/2014, n. 190). tenuto conto della ratio della norma generale del Dl 138/2011 in materia di obblighi assicurativi per i professionisti «tali obblighi non trovano applicazione nei confronti del professionista sanitario che opera nell'ambito di un rapporto di lavoro dipendente con il Servizio Sanitario Nazionale»

98 AL MEDICO «CONVIENE» ASSICURARSI - i medici dipendenti Ssn sono esentati dall'obbligo Rc dal decreto legge sulla Pubblica amministrazione 90/2014, ma fanno bene ad assicurarsi perché a) alcuni ospedali non sono assicurati, b) altri hanno la "rivalsa facile" ed c) altri ancora sono auto assicurati ma la Corte dei Conti chiede al medico di pagare il danno erariale se l'ente risarcisce con soldi pubblici il sinistro di cui avrebbe colpa anche il medico; - gli specialisti ambulatoriali per contratto sono coperti dall'azienda sanitaria locale con la quale sono convenzionati per un massimale di euro, ma vale la convenienza ad assicurarsi accennata per gli ospedalieri pubblici; - i medici dipendenti degli ospedali privati accreditati Ssn sono assicurati perché equiparati ai colleghi pubblici dalla dicitura dello stesso articolo 27 della legge 90/2014 che estende l'obbligo di copertura a tutte le aziende sanitarie; - difficilmente ci sono dipendenti per converso nel privato non accreditato; si attendono i dati di un confronto lanciato dall'associazione delle strutture private Aiop sui meccanismi Rc negli altri paesi Ue (onere della prova, prescrizione domanda risarcitoria); - i medici di famiglia al pari di tutti i liberi professionisti, convenzionati o no con il Ssn, non sono coperti dall'assicurazione Asl e devono provvedere a coprire il rischio Rc; - i medici specializzandi non devono assicurarsi (d. Lgs. 368/99), ma v. «dipendenti» - i tirocinanti in medicina generale devono assicurarsi poiché nessuna norma prevede la loro esenzione e il loro iter.

99 DA COSA IL MEDICO DEVE ASSICURARSI? - Dalle domande del paziente o di terzi in genere, contrattuali e/o extracontrattuali - Dalle domande dell ospedale, di qualunque genere, - avanti qualunque autorità giudiziaria - per qualunque atto od omissione colposa, nessuno escluso e/o eccettuato, senza alcuna distinzione di grado della colpa.

100 L La prescrizione in materia di assicurazione art c.c. Diritto al pagamento delle rate di premio 1 anno dalle singole scadenze Diritti derivanti dal contratto di assicurazione sulla vita Altri diritti derivanti dal contratto di assicurazione e riassicurazione 10 anni 2 anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda Nell assicurazione delle responsabilità civile, il termine decorre dal giorno in cui il terzo ha chiesto il risarcimento all assicurato o ha promosso contro di questo l azione

101 tuttavia vi è un ipotesi di SOSPENSIONE cronometro «stoppato» Art. 2952, 4 comma: La comunicazione all assicuratore della richiesta del terzo danneggiato o dell azione da questo proposta SOSPENDE il corso della prescrizione - finché il credito del danneggiato non sia divenuto liquido ed esigibile, oppure - finché il diritto del terzo danneggiato non sia prescritto.

102 ATTENZIONE ALLE DIFFERENZE comunicazione SOSPENDE la prescrizione assicurativa Comunica all assicuratore una richiesta di risarcimento o un azione, rispettivamente inviata o proposta, dal terzo danneggiato. Postula necessariamente che la richiesta sia pervenuta denuncia di sinistro NON SOSPENDE la prescrizione assicurativa Comunica all assicuratore un errore professionale e ha ad oggetto la richiesta di apertura del sinistro Prescinde da richieste del terzo

103 SOSPENSIONE della prescrizione cronometro «stoppato» è l oggetto che fa la differenza mentre non è determinante la provenienza (purché giunga al destinatario, cioè l assicuratore). La comunicazione infatti può provenire: sia a) dall assicurato, ma anche b) da un terzo e addirittura c) dallo stesso danneggiato (Cass /2001)

104 cessazione della SOSPENSIONE il cronometro «riprende» Nei rapporti tra assicuratore ed assicurato, ai fini della cessazione della sospensione della prescrizione inerente i diritti dell assicurato, iniziatasi per effetto della comunicazione dell assicuratore della richiesta del terzo danneggiato o dell azione da costui proposta, NON è sufficiente una sentenza di condanna, anche se esecutiva dell assicurato al risarcimento del danno nei confronti del terzo danneggiato, ma è invece necessario, ove le determinazione quantitativa del credito dell assicurato avvenga giudizialmente, che la sentenza sia passata in giudicato.

105 CONA 10 GIUGNO 2016 LA RESPONSABILITA SANITARIA NEL CONTENZIOSO LEGALE - POSSIBILI SCELTE ASSICURATIVE - LA RESPONSABILITA SANITARIA NEL CONTENZIOSO LEGALE 1

106 QUADRO NORMATIVO E GIURISPRUDENZIALE ATTUALE EVOLUZIONE NORMATIVA (DDL GELLI) AUTOASSICURAZIONE RISCONTRI DEI MERCATI ASSICURATVI 2

107 In tema di Responsabilità, occorre distinguere quelle relative: Alla Struttura Sanitaria; Al Medico Dipendente (del SSN); Al Medico che svolge attività Libero Professionale; IL CONCETTO DI RESPONSABILITA NELL AMBITO SANITARIO LE RESPONSABILITA 3 DELL ENTE, DEL DIPENDENTE E DEL LIBERO PROFESSIONISTA

108 IL QUADRO NORMATIVO E GIURISPRUDENZIALE ATTUALE 4

109 Il contratto individuato dalla Corte di Cassazione quale fondamento della struttura sanitaria è il Contratto atipico di spedalità, mediante il quale tra paziente e struttura si instaura un rapporto che deve essere considerato del tutto indipendente rispetto al rapporto paziente-medico ed al quale si applica la disciplina ordinaria in tema di inadempimento (art c.c.), con forme autonome di responsabilità dell ente. IL CONTRATTO DI SPEDALITA 5

110 Con la sentenza n. 589/1999, la Suprema Corte apriva la strada alla nuova tesi della responsabilità contrattuale da Contatto Sociale, caratterizzato dall affidamento che il malato ripone in colui che esercita una professione protetta avente ad oggetto beni costituzionalmente tutelati. Il «contatto» si instaura tra medico e paziente al momento dell accettazione e della presa in carico del sanitario, inquadrando in tal modo la fattispecie nella categoria dottrinale dei cosiddetti «rapporti contrattuali di fatto», nei quali il rapporto obbligatorio nasce da comportamenti modellati su una fattispecie contrattuale di cui seguono la disciplina, seppure in assenza di una base negoziale. IL CONTATTO SOCIALE 6

111 RESPONSABILITA CONTRATTUALE Termini prescrizione del diritto alla richiesta di risarcimento: 10 anni dal momento in cui si ha evidenza del pregiudizio subito; Onere della prova: il richiedente deve provare solamente di aver subito un pregiudizio Alla Struttura / Medico spetta l onere di provare che quanto fatto / omesso di fare non ha nesso causale col pregiudizio subito RESPONSABILITA EXTRA- CONTRATTUALE O AQUILIANA Termini prescrizione del diritto alla richiesta di risarcimento: 5 anni dal momento in cui si ha evidenza del pregiudizio subito; Onere della prova: spetta al richiedente provare, oltre di aver subito un pregiudizio il nesso causale tra la prestazione ricevuta/omessa e il pregiudizio subito RESPONSABILITA MEDICA RESPONSABILITA CONTRATTUALE ED EXTRA-CONTRATTUALE 7

112 Responsabilità della struttura sanitaria Fonte autonoma di responsabilità contrattuale (contratto di "spedalità"), indipendente dal rapporto medico - paziente ("contatto sociale") tuttavia quando gli enti ospedalieri pubblici vengono condannati a risarcire (in via contrattuale, ma anche extracontrattuale) i danni cagionati dai propri dipendenti, possono agire con azione di rivalsa, nei loro confronti, dinanzi alla Corte dei Conti, in ossequio alla disciplina generale riguardante le Amministrazioni statali, centrali e periferiche. RAPPORTO STRUTTURA SANITARIA - MEDICO 8

113 Qualora un ente ospedaliero (ovvero un Usl dopo l attuazione della legge , n. 833, istitutiva del S.S.N.) venga condannato al risarcimento del danno subito da un assistito per fatto colposo del proprio dipendente, e la Procura della Corte dei Conti, a seguito segnalazione effettuata dall ente, agisca in rivalsa nei confronti del dipendente medesimo, la relativa controversia spetta alla cognizione della Corte dei Conti, atteso che la giurisdizione di tale Corte, secondo la previsione dell art. 52 r.d , n. 1214, e dell art. 103 Cost., non si riferisce ai soli fatti inerenti al danno erariale, ma si estende ad ogni ipotesi di responsabilità per pregiudizi economici arrecati allo Stato o ad enti pubblici da persone legate da vincoli di impiego o di servizio ed in conseguenza di violazioni degli obblighi inerenti a detti rapporti. (Cass. Civ., Sez. Unite, sent , n ) AZIONE DI RIVALSA 9

114 Art. 21 del CCNL della Dirigenza Medica 3 Novembre 2005 (modifica art. 24 CCNL 8 Giugno 2000) Copertura Assicurativa: Le aziende garantiscono una adeguata copertura assicurativa della responsabilità civile di tutti i dirigenti della presente area ivi comprese le spese di giudizio ai sensi dell art. 25 del CCNL 08/06/2000, per le eventuali conseguenze derivanti da azioni giudiziarie dei terzi, relativamente alla loro attività ivi compresa la libera professione intramuraria, senza diritto di rivalsa, salvo le ipotesi di dolo o colpa grave; Sono fatte salve eventuali iniziative regionali per la copertura assicurativa attuate anche sulla base delle risultanze della Commissione istituita ai sensi dell ex art. 24 del CCNL/2000 Art. 28 della Costituzione Italiana (22 Dicembre 1947): I funzionari e i dipendenti dello Stato e degli enti pubblici sono direttamente responsabili, secondo le leggi penali, civili e amministrative, degli atti compiuti in violazione di diritti. In tali casi la responsabilità civile si estende allo Stato e agli enti pubblici La Corte di Strasburgo: La Corte europea dei diritti dell uomo si è pronunciata con chiarezza: se in un ospedale un paziente subisce danni alla salute l indennizzo dovrà essergli garantito. La Corte di Strasburgo si spinge oltre; infatti, ipotizzando l impossibilità del medico di rimborsare il paziente, l ospedale non può esimersi dal pagare. L impossibilità del medico di rimborsare la paziente ha portato il tribunale a condurre la responsabilità alla struttura ospedaliera nella quale il medico lavorava La responsabilità dell ospedale non può essere esclusa dall analisi giuridica, infatti privando il paziente della protezione giuridica effettiva lo Stato viola l articolo 8 della Convenzione dei diritti dell uomo che garantisce i rispetto della vita privata e familiare. Per la Corte, gli Stati devono definire un quadro di regole che imponga agli ospedali, sia pubblici che privati, di adottare misure appropriate per la protezione della vita dei pazienti. (Fonte: Il Sole 24 Ore del ) I PRINCIPALI RIFERIMENTI NORMATIVI 10

115 EVOLUZIONE NORMATIVA (IL DDL GELLI) 11

116 DOPPIO BINARIO PER LA RESPONSABILITA RESPONSABILITA CONTRATTUALE Termini prescrizione del diritto alla richiesta di risarcimento: 10 anni dal momento in cui si ha evidenza del pregiudizio subito; Onere della prova: il richiedente deve provare solamente di aver subito un pregiudizio Alla Struttura / Medico spetta l onere di provare che quanto fatto / omesso di fare non ha nesso causale col pregiudizio subito RESPONSABILITA EXTRA- CONTRATTUALE O AQUILIANA Termini prescrizione del diritto alla richiesta di risarcimento: 5 anni dal momento in cui si ha evidenza del pregiudizio subito; Onere della prova: spetta al richiedente provare, oltre di aver subito un pregiudizio il nesso causale tra la prestazione ricevuta/omessa e il pregiudizio subito 12

117 ESERCIZIO DELL AZIONE DI RIVALSA DIRETTAMENTE DA PARTE DELL AZIENDA DI APPARTENENZA PRESSO IL GIUDICE ORDINARIO (ESCLUSIONE GIURISDIZIONE CORTE DEI CONTI) O NO?...EMENDAMENTO SEN. BIANCO RICONDUCE A CORTE DEI CONTI L AZIONE DI RIVALSA AD ESCLUSIONE DEI LIBERI PROFESSIONISTI E DEI DIPENDENTI DI STRUTTURE PRIVATE INOLTRE POSSIBILITA DI AGIRE DIRETTAMENTE NEI CONFORNTI DELL ASSICURATORE DELLA STRUTTURA O DEL MEDICO NON SAREBBE MEGLIO LASCIARE TALE POSSIBILITA NEI CONFRONTI DELLA STRUTTURA E SUCCESSIVA RIVALSA NEI CONFORNTI DEL MEDICO PE RDOLOE COLPA GRAVE ATTRAVERSO CORTE DEI CONTI??? 13

118 INCLUSIONE TETTO MASSIMO PER IL MEDICO SINO A TRE VOLTE LA RETRIBUZIONE ANNUA INOLTRE INTRODUZIONE OBBLIGO ASSICURATIVO PER LE STRUTTURE E PER GLI ESERCENTI LA PROFESSIONE SANITARIA MA NON PER LE COMPAGNIE DI ASSICURAZIONE POSSIBILITA DI MISURE ALTERNATIVE PER LE STRUTTURE DECRETO CHE FISSI REQUISITI MINIMI FONDO DI GARANZIA 14

119 L ASSICURAZIONE, L AUTOASSICURAZIONE, LA NON ASSICURAZIONE 15

120 Relativamente alla copertura del Rischio Sanità, il mercato assicurativo, ha progressivamente manifestato una minor ricettività, con una fase attualmente caratterizzata da: Il venir meno di alcuni importanti players nell ambito della copertura delle Aziende Ospedaliere e delle Aziende Sanitarie (LLOYD S OF LONDON su tutti); L inasprimento dei premi assicurativi e delle condizioni normative; Il fallimento di alcune Compagnie detentrici di importanti quote di mercato (FARO ASSICURAZIONI) o l impossibilità di operare sul mercato sancita dall IVASS (CITY INSURANCE); L ingresso sul mercato di Compagnie residenti in altri Paesi europei che agiscono in regime di Libera Prestazione di Servizi ; La difficoltà a reperire partner assicurativi di comprovata solidità finanziaria; L EVOLUZIONE DEL MERCATO ASSICURATIVO 16

121 L ASSICURAZIONE è il trasferimento da un soggetto a un altro (Assicuratore) di un rischio. Quando non viene attuato il trasferimento del rischio, si parla di NON ASSICURAZIONE. Si parla di AUTOASSICURAZIONE quando vi è un accantonamento di fondi generati nel processo di gestione attuato in vista di eventi futuri imprevedibili, per i quali non si è ritenuto conveniente ricorrere alla copertura assicurativa tradizionale. E pertanto conseguente ad un giudizio di opportunità che dovrebbe basarsi sull analisi: Dei costi assicurativi Vanno identificate le RISORSE, le PROFESSIONALITA, i COMPITI e vanno quantificati i relativi COSTI Della sinistrosità pregressa In costante aumento Del piano di Risk Management da attuare Difficoltà a reperire dati attendibili, soprattutto in merito agli importi riservati L AUTOASSICURAZIONE 17

122 Necessità di dotarsi di adeguati strumenti / personale / competenze: Sistema di coordinamento aziendale per la Gestione del Rischio Clinico; Adeguato programma di formazione; Piano aziendale di Gestione del Rischio Clinico; Sistema informativo per la gestione dei sinistri e l incident reporting Obiettivi: Riduzione delle richieste di risarcimento, attraverso il miglioramento qualitativo del servizio; Riduzione dei contenziosi; Diminuzione della tempistica di liquidazione sinistri; L AUTOASSICURAZIONE 18

123 La SIR si attua quando si decide di trasferire parte del rischio all Assicuratore. Nella polizza viene imposto un determinato livello di franchigia, al di sotto del quale la gestione del sinistro è a carico dell Assicurato; oltre tale livello la gestione del sinistro è a carico dell Assicuratore. LA SIR Self Insured Retention 19

124 Va posta particolare attenzione ai seguenti aspetti: Necessità di dotarsi di un apposita struttura per la gestione del sinistro, dall apertura della pratica all interscambio con il richiedente e tutte le parti in causa; Composizione, ruoli e compiti del CVS; Sinistri «Border Line», intendendosi per tali quelli in cui l importo presumibile è prossimo alla franchigia contrattuale; Determinazione dei possibili esborsi economici; LA SIR Self Insured Retention 20

125 La tendenza è all elevazione della franchigia sotto la quale l Ente gestisce in proprio i sinistri. GESTIONE COMPAGNIA GESTIONE COMPAGNIA - FRANCHIGIA - - FRANCHIGIA - GESTIONE DIRETTA DA PARTE DELL'ENTE GESTIONE DIRETTA DA PARTE DELL'ENTE LA TENDENZA 21

126 Prima soglia di sinistri che rientrano nella franchigia frontale fissa ed assoluta a carico di ciascuna Azienda; Fondo Regionale che opera dopo la franchigia a carico di ciascuna Azienda e sino ad una soglia prestabilita; Oltre tale soglia agiscono una o più polizze assicurative; I PROGRAMMI INTEGRATI 22

127 COMPAGNIA DI ASSICURAZIONE FONDO REGIONALE A CARICO DI CIASCUNA A.O. / ASL I PROGRAMMI INTEGRATI 23

128 PAZIENTI = incremento delle richieste direttamente ai medici AZIENDE OSPEDALIERE = potenziale incremento dei tentativi di dimostrare la Colpa Grave dei medici (attenzione: può avere riflessi negativi su MEDICINA DIFENSIVA); CORTE DEI CONTI = incremento dell importo potenziale medio del Danno Erariale NECESSITA DI UN ADEGUATA TUTELA DEL MEDICO POTENZIALI (PROBABILI) CONSEGUENZE 24

129 Va in ogni caso evidenziato che con la scelta di: Assicurarsi; Autoassicurarsi; Non Assicurarsi; Muta il TRASFERIMENTO DEL RISCHIO ma NON variano i PROFILI DI RESPONSABILITA RIFLESSI DELLA SCELTA 25

130 RISCONTRI DEI MERCATI ASSICURATIVI 26

131 NECESSITA DI QUADRO NORMATIVO DI RIFERIMENTO CHIARO DIFFICOLTA A GESTIRE LE ECCEZIONI SPESSO ASSICURATORI STRANIERI CHE DEVONO CONFRONTARSI CON LA NORMATIVA ITALIANA SAREBBE QUINDI AUSPICABILE RENDERE L AZIONE DI RIVALSA IL PIU POSSIBILE UNIVOCA IDENTIFICARE CON CHIAREZZA L ORGANISMO GIUDIZIALE DI RIFERIMENTO DELIMITARE IN MODO CHIARO LA POSSIBILE AZIONE DIRETTA PORRE IN ESSERE MISURE CHE EVITINO L AUTO-RITENZIONE O LA NON-ASSICURAZIONE ALLA LUCE DEL MANCATO OBBLIGO A CONTRARRE A CARICO DELLE COMPAGNIE, NECESSITA DI CREARE UN TESTO DI POLIZZA CHE NON LE INVOGLI ALLA «FUGA» 27

132 GRAZIE PER L ATTENZIONE 28

133 Diritto della persona alla sicurezza delle cure

134 Rischio clinico

135 Epidemiologia dell errore in ambito sanitario EA possono originare: dalla struttura, per carenza o cattivo uso di risorse, cattiva organizzazione dei servizi; dall'organizzazione, sovraccarico di lavoro, deficit di supervisione, di comunicazione, di tecnologia, di conoscenza, di abilita tecnica; da cause professionali, per omissioni, errori, difetti cognitivi, violazione di linee guida, discipline e regolamenti.

136 a) nei confronti dell Azienda contenzioso sanitario, di cosa parliamo controversie e percorsi di protesta e rivendicazione dei cittadini nei confronti di reali e/o presunti atti di malasanità di cui sarebbero stati vittime Una questione complessa da affrontare tenendo assieme, con rigore e giustizia, i tre principali attori coinvolti cittadini professionisti Il SSN diritto all indennizzo nel rispetto di criteri di trasparenza, equità e rapidità Possibilità di esercitare l attività in ambiente favorevole con la necessaria serenità Garantire i diritti dei cittadini e le condizioni di lavoro dei professionisti in un quadro di sostenibilità finanziaria, trasparenza e responsabilità Un evento dannoso in sede di prestazione del servizio sanitario può dar luogo ad una duplice azione da parte del danneggiato:

137 eventi apparentemente di facile verificabilità e oggettivamente misurabili tendono ad essere trasformati in fattoidi, utilizzati per costruire interpretazioni funzionali a giustificare le condotte dei principali attori ed a sostenere le loro soluzioni preferite. prevale l aneddotica sui dati e la carenza di analisi indipendenti capaci di produrre informazioni utili per l elaborazione di politiche efficaci, in grado di identificare correttamente i danni ingiusti subiti in corso di assistenza sanitaria distinguendoli da speranze deluse e da complicanze della condizione di base. Politiche che garantiscano la compensazione equa e tempestiva dei danni ingiusti e, contemporaneamente, esercitino un azione preventiva sul loro ripetersi.

138 Cosa sappiamo Falsi negativi 3-5% 95-97% per cento delle persone che hanno subito un danno al proprio stato di salute per condotte negligenti non intraprende alcuna azione (falsi negativi). Il rapporto fra richieste di compensazione e danni da condotte negligenti e stato stimato negli anni 70 di 1 a 10 negli ospedali della California e negli anni 90 di 1 a 7 in quelli di Utah e Colorado (Studdert et al., 2000). Tra le richieste avanzate una parte importate si rileva prive di merito o infondate (falsi positivi) per l assenza di un danno oggettivabile (3%) o per condotte non censurabili (37%). Le motivazioni principali dell avvio di un azione legale dichiarata dalle vittime e dalle loro famiglie sono: ottenere una spiegazione esauriente dell accaduto indurre il medico e la sua organizzazione ad esprimere una partecipazione all evento che li ha colpiti provocare cambiamenti che evitino ad altri esperienze analoghe.

139 In Italia oltre 12 mila denunce di sinistri nel 2012, misurati nelle sole strutture pubbliche delle Regioni prese in esame, 19 Regioni e 2 P.A.. volume di attivita di assistenza del SSN : oltre dieci milioni di ricoveri all anno, circa un miliardo di prestazioni specialistiche. si stima che il sistema assicurativo, (aziende pubbliche e loro professionisti) abbia un valore calcolato intorno al miliardo di euro. + indennizzi liquidati o per gestione diretta o per franchigia, che ormai coprono interamente circa l 85% dei sinistri + costi organizzativi e gestionali delle Aziende sanitarie + costi indiretti della medicina difensiva

140 Oltre 12 mila denunce di sinistri nel 2012, misurati nelle sole strutture pubbliche delle Regioni prese in esame, 19 Regioni e 2 P.A., praticamente l intero territorio nazionale. INDICE DI SINISTROSITA (sinistri denunciati nell anno /dimessi nell anno) x Valore medio nazionale = 20,94 INDICE DI RICHIESTE DI RISARCIMENTO PER LESIONI PERSONALI E DECESSI (richieste di risarcimento per lesioni personali e decessi nell anno /dimessi nell anno) X Valore medio nazionale = 09,79 COSTO MEDIO DEI SINISTRI LIQUIDATI (Totali importi liquidati nell anno/numero sinistri liquidati nell anno ) Valore medio nazionale = ,95 Monitoraggio delle denunce di sinistri ottobre 2015

141 SI NISTRI PER TIPOLOGIA DI DANNO (N sinistri per singola tipologia di danno, aperti nell anno/totale dei sinistri aperti nell anno)x 100 Lesioni personali 65,9% Decesso 12,9% Altro 06,5% Danno a cose 05,7% Lesione diritti giuridicamente rilevanti 04,9% Non specificato o interpretabile 04,1% SI NI STRI PER TI PO DI PRESTAZI ONE (sinistri aperti per singola categoria di prestazione nell anno/totale sinistri aperti nell anno)x 100 Intervento 33,5% Altro 23,8% Assistenza 18,5% Diagnosi 17,3% Terapia 06,5% Non disponibile 00,4% COSTO MEDI O SI NI STRI LI QUI DATI PER TI PO DI DANNO (Importi liquidati per tipo di danno /N sinistri liquidati per tipo di danno) Decesso ,79 Lesione diritti giuridicamente rilevanti ,41 Lesioni personali ,03 Non specificato o interpretabile 7.031,91 Altro 4.963,03

142 PERCENTUALE DI SINISTRI LIQUIDATI NELL ANNO (Numero sinistri liquidati/numero totale sinistri ) x 100 Valore medio nazionale = 2,76% GIORNI MEDI PER L APERTURA DI UNA PRATICA ((data apertura pratica data evento )/Numero sinistri aperti nell anno Valore medio nazionale = 872,53 giorni GIORNI MEDI PER LA CHIUSURA DI UNA PRATICA (data chiusura pratica data apertura pratica )/ Numero sinistri aperti nell anno Valore medio nazionale = 542,45 giorni

143 Il profilo della sinistrosità, che sembra emergere dalle prime faticose esperienze regionali, appare in decisa controtendenza rispetto ai luoghi comuni consolidati generati da un attenzione concentrata esclusivamente su pochi eventi eccezionali. Le evidenze disponibili contrastano con la tesi prevalente che l azione congiunta della americanizzazione del diritto, della tendenza conflittuale ( avversariale ) della giurisprudenza e la diffusione della cultura della compensazione in una popolazione divenuta preda di pretese irrealistiche ed avida di denaro, abbia condotto ad una pandemia di azioni legali frivole e infondate alla ricerca di dollari (o euro) facili.

144 Sinistri nelle Aziende Sanitarie della Provincia di Ferrara periodo Totale aperto risarcito respinto s.s.

145 AOU-FE Indice di sinistrosità medio nel periodo (sinistri denunciati x dimessi) = 20, , , , , ,15 Media 20,88 Importo mediamente risarcito per sinistro= , , , , , , , , , ,00 680,00 Media , ,11 Importo mediamente riservato per sinistro aperto = , , , , , ,05 Il costo dei sinistri nel periodo è stimato in ,88 Somme riservate ,00 Somme risarcite ,88 liquidato + riservato AOU ,31 liquidato + riservato compagnia a ,57

146 Il costo dei sinistri nelle strutture sanitarie per ricovero

147

148 le azioni legali ed i reclami attuali costituiscono soltanto la punta emergente dell iceberg. Dobbiamo attenderci una crescita delle richieste di compensazione senza che questo comporti un aumento della frequenza di errori e/o di un allargamento del concetto di danno risarcibile. Ulteriori motivi a sostegno di un prevedibile aumento in Italia delle richieste di compensazione comprendono una rinnovata attenzione a talune complicanze dell assistenza ospedaliera molto rilevanti per frequenza e gravita, come le infezioni nosocomiali; l allargamento dell ambito di attenzione dalla tradizionale sede ospedaliera alle strutture ambulatoriali e a quelle residenziali, soprattutto per anziani; la diffusione delle sperimentazioni cliniche e la crescente importanza dei rischi cui sono esposte le persone che partecipano a progetti di ricerca clinica;

149 Migliorare la conoscenza sugli errori nel SSR e ridurre gli eventi avversi prevenibili Rafforzare il rapporto di fiducia tra persona assistita, professionisti e struttura sanitaria Efficienza e trasparenza nella trattazione degli EA Presa in carico diretta e tempestiva tempestiva della persona con danni da attività sanitaria Pronta individuazione e liquidazione del risarcimento Sviluppo della negoziazione stragiudiziale Sperimentare la gestione diretta dei sinistri da parte del SSR

150 Fattori scatenanti Ritardi Rifiuto Rimprovero/Biasimo Errore Colpa Alea Iatrogenesi Fattori aggravanti Assenza spiegazione Cattiva comunicazione Assenza/carenza empatia Cattiva gestione del conflitto a monte Prevenzione del contenzioso Ascoltare la persona, portarle attenzione, rispetto e empatia Informare e assicurarsi che il destinatario comprenda per una scelta consapevole Rendere disponibile un secondo parere Documentazione clinica completa e ben tenuta Acquisire un minimo di conoscenze sulla gestione dei conflitti e sulle basi giuridiche

151 Il governo e la gestione del contenzioso da realizzare Concretizza responsabilità del SSR nei confronti della persona assistita, della sua cura e della sua tempestiva presa in carico per le conseguenze di eventuali eventi avversi. asssume la visione di una gestione del rischio intesa quale sistema strutturato con cui prevenire le conseguenze indesiderate dell attivita sanitaria integrando lo studio dei fenomeni, la correzione delle condizioni che facilitano l errore, la riparazione e il risarcimento del danno. Rifiuta l approccio accusatorio che, in caso di errori e incidenti, è volto principalmente a cercare il responsabile dell evento per sanzionarla, lasciando in secondo piano i fattori organizzativi che possono aver contribuito a determinare quel dato comportamento.

152 In campo medico il rischio continuo di indagine penale non genera un sistema più attento e diligente, ma un sistema che riduce i rischi aumentando la tutela formale La cultura della colpa è il primo ostacolo allo sviluppo di una cultura della sicurezza del paziente Promuovere una nuova epistemologia civica (Jasanoff) degli incidenti causati da errori non intenzionali. Creare le condizioni per un efficace sistema no fault in cui, per determinate casistiche di eventi, sia previsto un risarcimento standardizzato senza la ricerca e l attribuzione della colpa.

153 La responsabilità professionale ed il contenzioso Dott.ssa Paola Bardasi Direttore generale