PIANO TRIENNALE DI VALUTAZIONE DEGLI OBIETTIVI Piano Performance

Transcript

1 PIANO TRIENNALE DI VALUTAZIONE VALUT DEGLI OBIETTIVI Piano Performance Azienda ULSS n. 3 Bassano del Grappa (VI)

2 Sommario Presentazione del Piano..3 L Azienda... 4 Il Contesto demografico... 4 L organizzazione Il bilancio economico Le linee programmatiche e gli obiettivi....8 Il quadro normativo di rifermento Le mappa delle performance Ulteriori obiettivi aziendali Ciclo delle performance Sistema di misurazione e valutazione delle performance Premessa La Performance I riferimenti normativi Il sistema di misurazione e valutazione delle performance Metodologia Aziendale del Processo di Budget Introduzione: il sistema di programmazione e controllo Programmazione Formulazione del Budget Timing del Processo Il processo di valutazione annuale: timing a regime Allegato Criteri di valutazione degli obiettivi di budget Documento approvato con deliberazione n.34 del 28/01/2015 Pagina 2 di 26

3 PRESENTAZIONE DEL PIANO Il presente documento, denominato Piano della Performance per il triennio , definisce gli indirizzi, gli obiettivi strategici e operativi, nonché le modalità per la misurazione e valutazione della performance dell Azienda ULSS n.3 in conformità a quanto previsto dal D.Lgs. n. 150 del e dalle Linee di Indirizzo redatte dalla Regione Veneto con DRGV del L elaborazione del Piano della Performance, effettuata in conformità alle prescrizioni ed agli indirizzi forniti dall A.N.A.C. (ex CIVIT) con la delibera n. 6/2013, dà avvio al ciclo di gestione della performance e si presenta come elemento fondamentale di un sistema di misurazione e di valutazione dei risultati attesi, allo scopo di migliorare la qualità dei servizi offerti e la crescita delle competenze professionali. Il ciclo di gestione delle performance si articola nelle seguenti fasi: definizione e assegnazione degli obiettivi, dei valori attesi di risultato e dei rispettivi indicatori; collegamento tra gli obiettivi e l allocazione delle risorse; monitoraggio in corsoo d esercizio e attivazione di eventuali interventi correttivi; misurazione e valutazione annuale dei risultati; utilizzo dei sistemi premianti, secondo criteri di valorizzazione del merito in coerenza con i vigenti CC.CC.NN.LL. e con i contratti integrativi aziendali; rendicontazione dei risultati ai competenti organi esterni, ai cittadini, ai destinatari dei servizi e a tutti i soggetti interessati. Le fasi vengono sviluppate secondo la seguente tempistica indicativa: Gennaio 2015 Individuazion e degli obiettivi e delle priorità aziendali Febbraio 2015 Individuazione obiettivi specific e aggiornaemnto del budget annuale Ogni 3/6 mesi Monitoraggio periodico Gennaio 2016 Misurazione e valutazione annuale dei risultati Giugno 2016 Rendicontazione dei risultati agli stakeholders esterni All interno del Piano delle Performancee sono riportati e messi in relazione gli obiettivi strategici ed obiettivi operativi aziendali, con relativi indicatori e target di riferimento, con un focus particolare per l anno 2015 che corrisponde al Documento per le Direttive Tali obiettivi costituiscono il punto di riferimento per la contrattazione e definizione degli obiettivi specifici dellee Strutture Operative da riportare nella scheda di budget che sarà approvata con provvedimento del Direttore Generale. Piano Performance Documento Direttive 2015 Budget Annuale Documento delle Direttive, con cui si esplicita il focus sugli obiettivi aziendali definiti per il 2015 e che rappresenta lo strumento di programmazione annuale il Budget annuale, quale strumento operativo costituito dalle schede di budget con cui di definisce l attività di programmazione, monitoraggio e verifica dei costi e delle attività delle Strutture operative La verifica del raggiungimento degli obiettivi e il rispetto dei target definiti è supportato dal Sistema di Reporting aziendale, con indicatori puntuali per la Direzione Strategica e per le Unità Operative, e il Cruscotto direzionale alimentato attraverso il sistema informativo. Documento approvato con deliberazione n.34 del 28/01/2015 Pagina 3 di 26

4 L AZIENDA Il contesto demografico Un parametro rilevante per la definizione degli obiettivi aziendali nonché per l attribuzione delle risorse alle diverse aree assistenziali è dato dalla popolazione residente nel territorio di riferimento, considerata secondo l età e il sesso, nonché rispetto alla distribuzione geomorfologica. L azienda garantisce l assistenza sanitaria e socio sanitaria a una popolazione di circa abitanti ed è composta da 28 Comuni con una superficie totale di 822,50 Kmq di cui 466,68 Kmq (corrispondente agli 8 Comuni dell Altopiano di Asiago) relativi all area di montagna. Le peculiarità del territorio caratterizzato da una estesa zona montuosa a nord e collinare e pianeggiante a sud, implica una complessa viabilità soprattutto nel periodo invernale con conseguente criticità negli spostamenti tra le diverse strutture dell ULSS. La maggior parte degli abitanti vive nell area collinare (5 Comuni, il 42,5%), seguita dalla quota che abita in zone di pianura (9 Comuni, il 39,7%), mentre il restante risiede in montagna e di alta montagna (14 Comuni, il 17,8%). La struttura per età denota un crescente invecchiamento della popolazione, in particolare di quella femminile. Il processo di invecchiamento è più forte e veloce nei comuni montani dell Altopiano. L indice di vecchiaia rappresenta il peso della popolazione anziana in un determinato territorio e sostanzialmente stima il grado di invecchiamento di una popolazione. L indice di vecchiaia nel 2013 è arrivato al 133%, con un forte incremento nell ultimo anno (nel 2012 era 128%), come evidenziato nella tabella seguente: Anno 2011 Anno 2012 Anno 2013 Residenti 0-14 anni Residenti >= 65 anni TOTALE Indice di vecchiaia 125% 128% 133% La popolazione straniera si assesta sul 8% dei residenti in totale, con presenza più elevata nei Comuni di San Nazario, dove arriva circa al 15%, di Solagna e di Tezze sul Brenta, dove è quasi dell 11%. L Organizzazione Il modello organizzativo dell Azienda ULSS 3 è improntato a principi di efficacia, efficienza ed economicità nonché di flessibilità per renderlo più funzionale al raggiungimento degli obiettivi aziendali. Le funzioni di indirizzo e controllo, garantite dal Direttore Generale, coadiuvato dal Direttore Sanitario, dal Direttore Amministrativo e dal Direttore dei Servizi Sociali e della Funzione Territoriale, sono finalizzate alla governance aziendale e si caratterizzano per il contenuto di pianificazione, programmazione, organizzazione generale, di allocazione delle risorse e di committenza. Con l adozione del nuovo Atto Aziendale, approvato con Delibera del Direttore Generale n. 326 del e in vigore dal 1 luglio 2014, è stata attuata una riorganizzazione aziendale secondo le indicazioni di cui alla DRGV n. n.2122 del Adeguamento delle schede di dotazione ospedaliera delle strutture pubbliche e private accreditate e definizione delle schede di dotazione territoriale delle unità organizzative dei servizi e delle strutture di ricovero intermedie. Con questo atto la Regione del Veneto realizza uno dei punti cardine del Piano Socio Sanitario Regionale, riorganizzando la rete dell assistenza territoriale e ospedaliera, individuando la qualifica di ciascun ospedale e modificando la dotazione al fine di un adeguamento agli standard di legge e, soprattutto, di rendere il sistema più coerente ai cambiamenti socio-epidemiologici, di innovare i modelli organizzativi sulla scorta delle migliori pratiche realizzate in questi anni e di garantire una più equa distribuzione delle risorse e di adottare più efficienti modelli gestionali. Alla luce di quanto sopra, viene riportata una breve descrizione delle Strutture tecnico funzionali in cui si articola l Azienda Ulss n.3, evidenziandone in particolare le principali modifiche intervenute a seguito dell adozione del Nuovo Atto Aziendale. L Azienda si articola nelle macro strutture: Distretto Socio Sanitario, Dipartimento di Prevenzione e Ospedale. Ciascuna struttura è dotata di autonomia tecnico funzionale e diretta da un Direttore. Documento approvato con deliberazione n.34 del 28/01/2015 Pagina 4 di 26

5 Il Distretto Socio-Sanitario è la struttura tecnico-funzionale che garantisce una risposta coordinata e continuativa dei bisogni sociosanitari del cittadino e della famiglia, orientando e favorendo l accesso ai servizi. Le strutture distrettuali interagiscono fortemente con i medici di medicina generale e i medici convenzionati nonché con i servizi degli enti locali. Con il nuovo Atto Aziendale è stato costituito un Distretto Socio-Sanitario unico il cui ambito territoriale coincide con l ambito territoriale della stessa Azienda Sanitaria. Afferiscono al livello distrettuale le seguenti attività: L assistenza primaria, che garantisce agli assistiti le prestazioni di prevenzione, diagnosi e cura mediante l attività dei medici di medicina generale (MMG) e dei pediatri di libera scelta (PLS) che assicurano le prestazioni di primo livello nonché l accesso ai servizi specialistici. Nella Azienda Ulss n.3 le attività di assistenza primaria sono assicurate da circa 120 Medici di Medicina Generale e 23 Pediatri di Famiglia con studi professionali ubicati in tutto il territorio. E in corso uno sviluppo dell assistenza primaria, con il consolidamento delle reti e dell integrazione tra servizi ed, in particolare, con l implementazione delle Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) e delle Medicine di Gruppo Integrate per una effettiva continuità dell assistenza e presa in carico degli utenti. Ad oggi risultano attive n. 9 reti in team, n. 12 medicine di gruppo e n. 1 medicina di gruppo integrata presso la sede di Rosà. Nell ambito della riorganizzazione del sistema di offerta della residenzialità extraospedaliera e in particolare dell attivazione di strutture di ricovero intermedio a carattere temporaneo, a partire da ottobre 2014 è stato attivato un Ospedale di comunità a Marostica, con 12 posti letto per l'erogazione di prestazioni prevalentemente di tipo sanitario, ed è prevista nel 2015 l attivazione di un Unità di Riabilitazione Territoriale con 20 posti per l'erogazione di prestazioni prevalentemente di tipo riabilitativo. Da novembre 2014 è inoltre attiva la Centrale Operativa Territoriale, quale nuovo servizio per assicurare una risposta appropriata e continuativa alla persona fragile che collega Ospedale e servizi territoriali, con la funzione di gestire il percorso di dismissione dall ospedale verso strutture di cura protette residenziali o intermedie o verso il domicilio. L assistenza sanitaria domiciliare viene garantita a circa utenti con una stima di accessi annui a domicilio da parte di operatori sanitari. La maggior parte degli accessi viene effettuata dagli Infermieri (circa 70%) e dai Medici di medicina generale. Il 65% degli assistiti è di genere femminile e il 81% ha più di 75 anni. L Assistenza agli anziani viene erogata mediante i Centri di Servizi per persone anziane non autosufficienti (attività diurna con oltre 70 posti, residenziale con posti letto per non autosufficienti, 48 per autosufficienti, una sezione per gli Stati Vegetativi Permanenti (8 posti), una sezione Alta Protezione Alzheimer (8 posti), 200 posti per religiosi per un totale di posti letto complessivi). Inoltre è attivo un Hospice extraospedaliero per 8 posti. L Assistenza alle famiglie, infanzia, adolescenza e minori viene garantita tramite il Consultorio Familiare (con circa utenti in carico per l area sanitaria e circa per l area psicosociale ) e che comprende il Servizio Tutela minori (180 utenti), il Centro per l Affido e il Servizio per le adozioni (400 minori e famiglie); il Servizio di Neuropsichiatria Infantile svolge attività sia territoriale che ospedaliera con oltre utenti in carico. Per quanto l area della Disabilità, l assistenza viene garantita mediante una RSA (20 posti), una ex grande struttura (134 posti), 4 comunità alloggio (38 posti), 7 Centri Diurni (5 strutture a gestione diretta con 118 posti, più 2 strutture convenzionate con 53 posti, per un totale di 171 posti letto), e servizi specifici di promozione e integrazione delle persone con disabilità (integrazione scolastica, inserimenti lavorativi, assistenza psicologica,..). L Assistenza psichiatrica è garantita tramite il Dipartimento Salute Mentale e delle Dipendenze (con oltre pazienti all anno) e le strutture residenziali e semiresidenziali a gestione diretta e tramite l accesso a strutture gestite dal privato sociale; fa parte del Dipartimento anche il Servizio Dipendenze che offre assistenza agli utenti e loro famiglie con disturbi da uso di sostanze illegali, legali (alcol e tabacco) e gioco d azzardo mediante interventi di prevenzione, cura, riabilitazione e reinserimento sociale. L Assistenza specialistica è garantita con strutture proprie aziendali tra cui poliambulatori ospedalieri e territoriali e punti erogativi distrettuali. Complessivamente vengono erogate oltre 2 milioni di prestazioni/anno di specialistica ambulatoriale a pazienti esterni (incluse le prestazioni di laboratorio), corrispondenti a circa 13 prestazioni per abitante (2,94 escluse le prestazioni di Laboratorio). Il Dipartimento di Prevenzione è la struttura organizzativa volta a garantire la tutela della salute collettiva dai rischi di infortuni, malattie e disabilità, presenti negli ambienti di vita e di lavoro nonché perseguire obiettivi di promozione della salute, promuovendo stili di vita coerenti e responsabili. Il Dipartimento di Prevenzione è articolato in tre aree: Area Sanità Pubblica, Area tutela della salute negli ambienti di lavoro e Area sanità pubblica e veterinaria. Tali aree comprendono vari servizi e garantiscono direttamente le seguenti funzioni: Documento approvato con deliberazione n.34 del 28/01/2015 Pagina 5 di 26

6 profilassi delle malattie infettive e parassitarie tutela della collettività dai rischi sanitari degli ambienti di vita anche con riferimento agli effetti sanitari degli inquinanti ambientali; tutela della collettività e dei singoli dai rischi infortunistici e sanitari sul lavoro, in casa e stradali; sanità pubblica veterinaria, che comprende sorveglianza epidemiologica delle popolazioni animali e profilassi delle malattie infettive e parassitarie, farmacovigilanza veterinaria, igiene delle produzioni zootecniche, tutela igienico-sanitaria degli alimenti di origine animale; tutela igienico-sanitaria degli alimenti; sorveglianza e prevenzione nutrizionale; tutela della salute nelle attività sportive; L Ospedale è la struttura tecnico-funzionale mediante la quale l Azienda assicura l assistenza ospedaliera nel proprio bacino territoriale in modo unitario ed integrato sulla base dei principi di programmazione e di organizzazione regionale. L Ospedale garantisce le risposte di assistenza mediche e chirurgiche in fase acuta e post-acuta che, per la loro complessità/intensità, non possono essere assistite, in modo ugualmente efficace ed efficiente, nell'ambito dei servizi territoriali. L Ospedale dell Azienda U.L.S.S. n. 3 ha due sedi: presidio ospedaliero di rete Bassano e Ospedale nodo di rete Asiago complessivamente dotati di 534 posti letto di cui 485 ordinari e 49 in day hospital. Di questi, 31 posti letto sono dedicati alla riabilitazione e sono suddivisi in n.4 p.l. a Bassano e n. 27 p.l. ad Asiago (di cui 6 per la riabilitazione cardiologica). La distribuzione dei posti letto tra le due sedi è la seguente: Posti letto Ordinari Diurni Totali P.O. di rete Bassano Ospedale nodo di rete Asiago TOTALE OSPEDALI In un anno sono circa i pazienti ricoverati e vengono effettuati circa interventi chirurgici. In attuazione alla DRGV 2122/2013 è in corso di attivazione la SSD Medicina d Urgenza con l apertura inizialmente di n.8 posti letto dedicati e con successivo adeguamento ai n.20 posti letto come previsto dalle schede di dotazione ospedaliera. Inoltre, secondo le indicazioni delle schede regionali, verranno attivati n.15 posti letto di Lungodegenza dell Ospedale Nodo di Rete di Asiago, attualmente sospesi dopo valutazione regionale in relazione alla riorganizzazione dell area Materno Infantile. Secondo gli indirizzi operativi di cui alla DRGV 2688 del dovrà essere strutturata l organizzazione della Week Surgery (ricovero ordinario breve) che si configura come un modello organizzativo per l attività chirurgica elettiva, di media-bassa complessità, rivolta a pazienti non complicati. Viene inoltre ritenuto di fondamentale importanza il perseguimento dell integrazione dell attività chirurgica ed endoscopica tra le due sedi ospedaliere, finalizzato al mantenimento di standard di appropriatezza clinica ed organizzativa. La realizzazione dell'integrazione tra Ospedale e Territorio, finalizzata alla presa in carico integrata della persona e la continuità dell'assistenza, viene assicurata dal Dipartimento Funzionale di Continuità assistenziale e riabilitazione Ospedale-Territorio (di cui fanno parte le Strutture complesse di Geriatria, Medicina Fisica e Riabilitativa e Cure Primarie) che garantisce l'integrazione delle attività ospedaliere, ambulatoriali e territoriali per il miglioramento continuo della qualità dell'assistenza prestata. L Ospedale garantisce assistenza, ricovero e prestazioni in regime di urgenza ed emergenza 24 ore su 24 attraverso i Servizi di Pronto Soccorso in cui accedono circa persone all anno di cui circa in OBI. Anno 2014 N. Accessi Di cui OBI AZIENDA ULSS N.3 BASSANO P.O. di Rete Bassano Pronto Soccorso PS Oculistica PS Ostetricia e Ginecologia PS Pediatria Ospedale Nodo di Rete Asiago Pronto Soccorso Il supporto tecnico, amministrativo, professionale a tali strutture viene garantito dalle Strutture Amministrative. Le strutture amministrative operano a supporto della Direzione e delle Strutture operative svolgendo, all interno della gestione caratterizzante l Azienda, le attività relative all amministrazione del personale, alla contabilità, Documento approvato con deliberazione n.34 del 28/01/2015 Pagina 6 di 26

7 all acquisizione di beni e servizi, alla gestione patrimoniale, al sistema informatico, alla gestione dei rapporti in convenzione ed altro. Tali servizi sono per lo più organizzati in Dipartimenti in modo da accorpare tra loro funzioni omogenee o collegate, razionalizzando le risorse ed agevolando l operatività. Il Bilancio economico Dal punto di vista economico-finanziario l analisi comparata dei bilanci aziendali degli ultimi anni evidenzia come è stata perseguita una gestione attenta delle risorse con contenimento dei costi di produzione, a fronte di una contrazione delle risorse dal Nell'ultimo quadriennio si assiste ad un sensibile miglioramento dei risultati economici: da una perdita di quasi 6 milioni di euro del 2010, si è passati ad un utile previsto con il 4 CEPA 2014 di oltre di euro. Anno 2010 Anno 2011 Anno 2012 Anno 2013 Preconsuntivo 2014 VALORE DELLA PRODUZIONE (A) di cui contributi da Regione per quota F.S. regionale (indistinto e vincolato) (A.1.A) COSTO DELLA PRODUZIONE (B) UTILE (PERDITA) DI ESERCIZIO Valori riportati sono relativi all area sanitaria e sociale. L utile/perdita d esercizio è determinato considerando anche i proventi e gli oneri finanziari e straordinari nonché le imposte e tasse. Per quanto riguarda la gestione finanziaria si evidenzia la tempestività dei pagamenti ai fornitori, che si attestano per le forniture di beni e servizi entro i 60 giorni medi dalla data fattura. Il dato riveste particolare importanza in quanto consente di eliminare l insorgenza di interessi moratori, che inciderebbero pesantemente sulla solidità dell azienda. L Azienda ha inoltre saputo mantenere l equilibrio nel turn-over del personale avvalendosi prevalentemente di personale dipendente, assunto con contratto a tempo indeterminato o determinato. Il personale dipendente al è pari a unità, delle quali 318 appartengono all area della Dirigenza (Dirigenza medica e veterinaria 283 unità e Dirigenza sanitaria non medica, professionale, tecnica ed amministrativa 32 unità). Dal punto di vista della composizione per ruolo, il 65,3% del personale dipendente appartiene al ruolo sanitario, il 21,8% a quello tecnico, il 12,8% appartiene al ruolo amministrativo e il restante 0,1% al ruolo professionale. Documento approvato con deliberazione n.34 del 28/01/2015 Pagina 7 di 26

8 LE LINEE PROGRAMMATICHE E GLI OBIETTIVI Il quadro normativo di riferimento Di seguito vengono evidenziate alcune indicazione generali e specifiche, derivanti dalla normativa nazionale e regionale che impattano sulla programmazione e sulle strategie per il triennio Il quadro di riferimento principale è contenuto nel Piano Socio Sanitario Regionale approvato con L.R. n.23 del (modificato con L.R. 46 del ) che introduce importanti novità relative all organizzazione del Sistema Sanitario Veneto, tra le quali: la nuova impostazione dei servizi di assistenza e di cura, che punta a ridurre il numero degli ospedali e dei posti letto e a potenziare la rete territoriale, facendo perno sui distretti, sui medici di base associati in gruppo e su nuove strutture residenziali (ospedali di comunità, hospice, Rsa, centri diurni, comunità ). Anche la rete degli ospedali viene riorganizzata sulla base dei diversi livelli di specializzazione e di intensità di cura con il sistema Hub & Spoke. L'attuazione del piano avviene tramite le schede di programmazione ospedaliere e territoriali, approvate con DGRV n del 19/11/2013 che indicano per azienda numero e organizzazione dei presidi, specialità, reparti, posti letto, day-hospital, strutture intermedie e servizi ambulatoriali. L adeguamento dell organizzazione aziendale secondo gli indirizzi previsti dal provvedimento di cui sopra, è stata attuata con l adozione del Nuovo Atto Aziendale approvato con Delibera del Direttore Generale n. 326 del La programmazione aziendale è inoltre strettamente correlata alla DRGV n del 23/12/2014 che definisce gli obiettivi di salute e di funzionamento con relativi indicatori di performance con riferimento all anno Tali obiettivi costituiscono le linee di indirizzo prioritarie che verranno declinate nelle Schede di Budget delle Strutture aziendali. La definizione degli obiettivi aziendali non può prescindere inoltre dalla DRGV n.2718 dl con la quale sono stati determinati, per l anno 2015, il finanziamento provvisorio assegnato ai fini dell erogazione dei livelli di assistenza e i limiti di costo su vari conti di bilancio. Si ricordano inoltre le principali disposizioni nazionali e regionali che delineano il quadro di riferimento: Legge n.190 del Disposizioni per la prevenzione e la repressione della corruzione e dell illegalità nella pubblica amministrazione che ha innovato la disciplina dei reati dei pubblici ufficiali nei confronti della pubblica amministrazione D. Lgs. n.33 del 14 marzo 2013 Riordino della disciplina riguardante gli obblighi di pubblicità, trasparenza e diffusione di informazioni da parte delle pubbliche amministrazioni che ha operato una sistematizzazione dei principali obblighi di pubblicazione vigenti. D.L. n. 95 del ( spending review ) convertito con modificazioni dalla L. 7 agosto 2012 n. 135 che, con la L. 24 dicembre 2012 n. 228 (Legge di stabilità 2013), definisce il quadro di finanza pubblica per il prossimo triennio con una sostanziale riduzione dei costi del sistema; D. Lgs n. 118 del , che al titolo II detta disposizioni sui principi contabili generali e applicati per il settore sanitario, introducendo numerose innovazioni con importanti cambiamenti anche dal punto di vista organizzativo; DGRV n. 863 del e n.320 del sul governo delle Liste d Attesa per il rispetto degli standard per classi di priorità; CR 154 del di assegnazione provvisoria alle ASL delle risorse finanziarie per l erogazione dei LEA per gli esercizi 2013, 2014 e 2015; Documento approvato con deliberazione n.34 del 28/01/2015 Pagina 8 di 26

9 La mappa delle performance La mappa delle performance è una rappresentazione articolata, sintetica ed integrata della performance aziendale con evidenziati i legami fra mandato istituzionale, aree e obiettivi strategici nell ottica della trasversalità delle funzioni. Obiettivo principale delll Azienda Ulss n.3 è quello di tutelare e migliorare la salute della popolazione assistita, garantendo sevizi di qualità in un ottica di rendicontabilità e trasparenza dei risultati. La declinazione in obiettivi delle aree strategiche è il fondamento del presente Piano della Performance. Le strategie sono condizionate dai necessari interventi rivolti al contenimento dei costi, ma seguono precise linee, in armonia con la programmazione di cui al PSSR e agli obiettivi di Salute e Funzionamento definiti dalla Regione. Esse riguardano principalmente l osservanza delle linee guida ed indirizzi in materia di controllo e di programmazione, la corretta ed economica gestione delle risorse, il perseguimento di obiettivi di salute e funzionamento dei servizi, il mantenimento dell equilibrio economico, il contenimento dei tempi d attesa e il rispetto dei contenuti e delle tempistiche dei flussi informativi ricompresi nel Nuovo Sistema Informativo Sanitario. Rendicontazione GOVERNO STRATEGICO Trasparenza AREE STRATEGICHE Controllo e programmazione dell organizzazione uffici Corretta ed economica gestione delle risorse Obiettivi di salute e funzionamento dei servizi Equilibrio economico Liste d attesa Rispetto contenuti e tempistiche flussi informativi ricompresi nel NSIS A B C D E F A.1 Adeguamento organizzazione distrettuale A. 2 Sviluppo delle cure primarie e partecipazione alla governance A.3 Adeguamento organizzazione ospedaliera A.4 Adeguamento strutture intermedie A.5 Valutazione monitoraggio Piano di Zona A.6 Governo erogatori privati accreditati A.7 Sviluppo Centro Contatto Regionale Mobilità Internazionale B.1 Riduzione prezzi di acquisto all interno delle soglie di prezzo unitario di riferimento Regionale, come indicato dall OPRVE B.2 Raccogliere dati analitici di consumo delle risorse nelle Aziende B.3 Applicare le nuove politiche di Assicurazione C.1 Copertura vaccinazioni obbligatorie e Screening Oncolog. C.2 Integrazione Ospedale Territorio C.3 Appropriatezza delle cure ospedaliere C.4 Rete Oncologica C. 5 Aderenza Disposizioni per l attività di Pronto Soccorso (DGR1513/14) C.6 Aumento efficienza impiego Sale Operatorie C.7 Organizzazione Attività Chirurgica C.8 Appropriatezza prescrittiva C.9 Sperimentazione clinica e segnalazioni ADR per farmaci e vaccini D.1 Rispetto della programmazione regionale sui costi D.2 Equilibrio economicofinanziario E.1 Piena implementazione modalità organizzative ed erogative per il contenimento tempi d attesa E.2 Ottimizzazione numero prestazione per abitante F.1 Adempimenti questionario LEA F.2 Implementazione FSE (DRG 1671/2012) F.3Dematerializzazi one della ricetta cartacea F.4 Qualità dei flussi informativi relativi ai beni sanitari F.5 Adempimenti in materia di gestione informatica della residenzialità extraospedaliera (anziani e disabili) Appropriatezza Integrazione Trasversabilità Documento approvato con deliberazione n.34 del 28/01/2015 Pagina 9 di 26

10 A) Osservanza delle linee guida ed indirizzi in materia di controllo e programmazione degli uffici In conformità a quanto previsto dal Piano Socio Sanitario Regionale e dalle Schede di dotazione Ospedaliera e Territoriale approvate con DGRV 2122/2013, vengono perseguiti gli obiettivi di riorganizzazione della rete ospedaliera e dell assitenza territoriale al fine di un adeguamento agli standard di legge e, soprattutto, di rendere il sistema più coerente ai cambiamenti socio-epidemiologici e di innovare i modelli organizzativi sulla scorta delle migliori pratiche realizzate in questi anni. Ob. Obiettivo Indicatore 2015 Indicatore 2016 Indicatore 2017 A.1 Adeguamento dell organizzazione distrettuale agli indirizzi previsti dalla LR n.23/2012 PSSR Sviluppo del modello di Centrale Operativa Sviluppo attività A.2 Sviluppo delle cure primarie e partecipazione alla governance Effettuazione Monitoraggio dello sviluppo delle Cure Primarie Sviluppo attività A.3 Adeguamento dell organizzazione Ospedaliera agli indirizzi previsti dalla LR n.23/2012 PSSR Adeguamento della Dotazione di Posti Letto alla Programmazione Regionale Concentrazione negli ospedali Hub dell attività di Alta Complessità (% ricoveri Classe A su Totale) A.4 Adeguamento della organizzazione delle strutture intermedie agli indirizzi previsti dalla LR n.23/2012 PSSR Progressione del piano di adeguamento aziendale della dotazione assistenziale territoriale (strutture intermedie) Sviluppo attività A.5 Valutazione e monitoraggio dell attuazione del Piano di Zona A.6 Governo degli erogatori privati accreditati Presentazione della relazione valutativa annuale sul piano di zona, entro i termini previsti, corredata dal monitoraggio annuale dei dati Gestione della delega per lo svolgimento della fase di accertamento e possesso e verifica del mantenimento dei requisiti prevista nell ambito dei procedimento attuativi (LR 22/2002, DRG 11445/13) Presentazione relazione valutativa annuale sul piano di zona, entro i termini previsti, con monitoraggio annuale Presentazione relazione valutativa annuale sul piano di zona, entro i termini previsti, con monitoraggio annuale B) Corretta ed economica gestione delle risorse attribuite ed introitate Lo sviluppo di modalità operative che consentano di migliorare i sistemi di rilevazione esistenti diventa sempre più rilevante per il monitoraggio della corretta ed economica gestione delle risorse attribuite. A tal fine vengono sviluppati i percorsi già intrapresi ed integrati secondo quanto previsto dalle indicazioni regionali volte, in particolare, alla riduzione dei prezzi di acquisto all interno delle soglie di prezzo di riferimento Regionale, all omogeneizzazione dei sistemi di contabilità analitica aziendali e all applicazione delle nuove politiche di Autoassicurazione Ob. Obiettivo Indicatore 2015 Indicatore 2016 Indicatore 2017 B.1 Riduzione prezzi di acquisto all interno delle soglie di prezzo unitario di riferimento Regionale, come indicato dai documento dell Osservatorio Prezzi (OPRVE) Utilizzo del Prezzo unitario di riferimento Regionale (ove presente) nella acquisizione di principi attivi, dispositivi medici, nonché dei servizi di lavanderia, pulizia, ristorazione Documento approvato con deliberazione n.34 del 28/01/2015 Pagina 10 di 26

11 B.2 Raccogliere dati analitici di consumo delle risorse nelle Aziende Ottemperare agli adempimenti informativi relativi alla Contabilità Analitica Standard Regionale Sviluppo attività B.3 Applicare le nuove politiche di Assicurazione Adottare il modello di Autoassicurazione secondo le direttive regionali C) Obiettivi di Salute e funzionamento dei servizi Nell ambito della pianificazione della tutela della salute collettiva, un ruolo fondamentale è espresso dalle strategie di prevenzione delle malattie, con adeguati programmi ed interventi, nonché dalla rilevazione di indicatori di performance e di attività finalizzati alla valutazione e al continuo miglioramento della qualità dell assistenza. Ob. Obiettivo Indicatore 2015 Indicatore 2016 Indicatore 2017 C.1 Copertura Vaccinazioni già Obbligatorie e Screening Oncologici Tasso di copertura vaccinale "aggiustato" : Difterite e Tetano: >=95% Epatite B: >=95% Polio: >=95% Tasso di copertura corretta per screening: mammografico:>= 80% citologico: >= 60% colon-retto: >= 65% Mantenimento tassi di copertura Mantenimento tassi di copertura C.2 Integrazione Ospedale-Territorio Percentuale di dimissioni ultra75enni visitati a domicilio entro 2 gg dalla dimissione >= 10% Percentuale di ultra75enni con almeno 8 accessi domiciliari nell ultimo mese di vita >= 15% Riammissioni Mediche entro 30 giorni per 100 ricoveri negli ultra75enni: massimo 10 riammissioni ogni 100 ricoveri C.3 Appropriatezza delle cure ospedaliere Mantenimento o riduzione del tasso di ospedalizzazione: <=135 per mille Percentuale ricoveri in DH medico con finalità diagnostica <= 15% (Patto per la Salute Cod. indicatore S.Anna C14.2) Percentuale di ricoveri in area riabilitativa con degenza superiore alle soglie di riabilitazione <=20% Percentuale dei Parti Cesarei Primari: 25% per le maternità con più di 1000 parti e 15% per le maternità con meno di 1000 parti Percentuale ricoveri medici oltre soglia per pz >=65aa : <=3% (Patto per la Salute Cod. indicatore S.Anna C1442) Mantenimento o riduzione del Tasso di ospedalizzazione Mantenimento o riduzione del Tasso di ospedalizzazione C.4 Ottimizzazione della Rete Oncologica ed attivazione Breast Unit Attivazione della Rete Oncologica Veneta secondo quanto previsto dalla DGR 2067/2013 Documento approvato con deliberazione n.34 del 28/01/2015 Pagina 11 di 26

12 C.5 Aderenza alle Disposizioni Operative per l Attività di Pronto Soccorso (DRG 1513/2014) C.6 Aumento dell efficienza nell impiego delle Sale Operatorie C.7 Organizzazione dell attività chirurgica Percentuale di accessi con Durata accesso in Pronto Soccorso inferiore alle 4 ore: 90 percentile degli accessi entro 4 ore Attivazione di percorsi brevi per i Medici di Medicina Generale per le specialità di oculistica, otorinolaringoiatria, ortopedia, dermatologia Effettuazione di almeno 1000 interventi annui (solo Ricovero Ordinario) in ciascuna sala operatoria utilizzata 5 giorni alla settimana: > 1000 interventi annui Percentuale di ricoveri programmati con intervento e degenza inferiore ai 5gg effettuati in Week Surgery: >=40% Attivazione dei Letti Monitorati secondo quanto previsto da DRG 2122/2013 Percentuale di DRG medici dimessi da reparti chirurgici <=15% C.8 Indicatori di Appropriatezza Prescrittiva C.9 Sperimentazione Clinica ed Aumento delle segnalazioni ADR per farmaci e vaccini C.10 Messa a regime del sistema ACG Miglioramento di Tutti gli indicatori di aderenza al rapporto OsMed dell Agenzia Italiana del Farmaco e Indicatori di appropriatezza della Regione Veneto Numero di sperimentazioni rispetto all'anno precedente estratte dall'osservatorio nazionale sulla sperimentazione clinica dei medicinali AIFA > del 2014 Tasso di segnalazioni (numero di segnalazioni ADR per milione di abitanti) 500 segnalazioni per milione di abitanti (farmaci + vaccini) Registri AIFA: chiusura delle schede di follow-up per i farmaci sottoposti a meccanismi di rimborso (paymento by result e risk sharing) Utilizzo di ACG nella mappatura dei bisogni della popolazione e pianificazione dell utilizzo delle risorse del territorio Utilizzo dei modelli prescrittivi di ACG nella generazione di liste di pazienti complessi ad alto rischio con medicina di iniziative Miglioramento rispetto all anno precedente o mantenimento all interno degli standard Numero sperimentazioni > 2015 Mantenimento o incremento tasso di segnalazioni Miglioramento rispetto all anno precedente o mantenimento all interno degli standard Numero sperimentazioni > 2016 Mantenimento o incremento tasso di segnalazioni D) Equilibrio Economico La riorganizzazione dei servizi e la messa in atto delle azioni previste per il raggiungimento degli obiettivi riportati nel presente documento deve essere attuata salvaguardando gli equilibri di bilancio, nel rispetto dei vincoli di costo e compatibilmente con le risorse assegnate con specifici provvedimenti. Ob. Obiettivo Indicatore 2015 Indicatore 2016 Indicatore 2017 D.1 Rispetto della programmazione regionale sui costi Rispetto del tetto di costo: - Personale: Farm. Territoriale: Farm. Ospedaliera: DM: IVD: Rispetto dei vincoli regionali Rispetto dei vincoli regionali Documento approvato con deliberazione n.34 del 28/01/2015 Pagina 12 di 26

13 - Assistenza Integrativa: Assistenza Protesica: 15 procapite Rispetto del pro capite pesato diretta di classe A assegnato: 41 Rispetto del pro capite pesato diretta di classe H assegnato: 31 Rispetto del pro capite AIR diabete, IRC e malattie metaboliche assegnato: 6,7 D.2 Equilibrio Economico-Finanziario Delta Risultato Economico effettivo rispetto Risultato Economico CR 154/2012: valore CR 154/2012 Rispetto dei vincoli regionali Rispetto dei vincoli regionali Rispetto dei vincoli regionali Mantenimento equilibrio economico finanziario Rispetto dei vincoli regionali Rispetto dei vincoli regionali Rispetto dei vincoli regionali Mantenimento equilibrio economico finanziario Variazione Annuale del Costo della Produzione (+ imposte e tasse) < 0 Mantenimento equilibrio economico finanziario Mantenimento equilibrio economico finanziario E) Liste d attesa Il governo delle liste d attesa è finalizzato a garantire l accesso dei cittadini ai servizi sanitari con l applicazione di rigorosi criteri di appropriatezza, di rispetto delle classi di priorità secondo standard definiti con DGRV 863/2011 e di trasparenza del sistema a tutti i livelli secondo le modalità organizzative ed erogative di cui alla DRGV 320/2013. Ob. Obiettivo Indicatore 2015 Indicatore 2016 Indicatore 2017 E.1 Piena implementazione delle modalità organizzative ed erogative per il contenimento dei tempi d'attesa secondo le disposizioni della DGR 320/2013 E.2 Ottimizzazione del Numero di Prestazioni per Abitante Rispetto dei tempi d attesa: classe A: >= 90% classe B: >= 90% classe C: 100% Apertura degli ambulatori e delle diagnostiche in orario serale e nei giorni di sabato e domenica Ottimizzazione del Numero di Prestazioni per abitante, riducendo il tasso di utilizzo nelle branche fuori standard Rispetto dei tempi d attesa: classe A: >= 90% classe B: >= 90% classe C: 100% Mantenimento numero di prestazioni Rispetto dei tempi d attesa: classe A: >= 90% classe B: >= 90% classe C: 100% Mantenimento numero di prestazioni F) Rispetto dei contenuti e delle tempistiche dei flussi informativi ricompresi nel Nuovo Sistema Informativo Sanitario Nel contesto attuale caratterizzato dalla crescente esigenza di dover gestire quantità maggiori di informazioni in modo efficace, efficiente e tempestivo, risulta fondamentale lo sviluppo di un sistema informativo a supporto in tutti i processi ed azioni, sia di gestione che di governo. Di rilevanza strategica diventa pertanto l attuazione, secondo la programmazione regionale, di tutte le attività necessarie al rispetto della qualità dei contenuti e delle tempistiche dei flussi ricompresi nel nuovo Sistema Informativo Sanitario che rappresenta lo strumento di riferimento per le misure di qualità, efficienza e appropriatezza del Servizio sanitario nazionale. Ob. Obiettivo Indicatore 2015 Indicatore 2016 Indicatore 2017 F.1 Adempimenti Questionario LEA Implementazione delle attività finalizzate al raggiungimento del livello di totale adempienza rispetto agli adempimenti previsti nel Questionario LEA Completamento attività Documento approvato con deliberazione n.34 del 28/01/2015 Pagina 13 di 26

14 F.2 Implementazione del FSE (DGR 1671/2012) % di referti di Verbali di Pronto Soccorso firmati rispetto al totale: 100% % di lettere di dimissione firmate rispetto al totale: 100% % di referti firmati rispetto al totale: Anatomia Patologica: 100% Laboratorio: 100% Radiologia: 100% F.3 Dematerializzazione della ricetta cartacea (Decreto MEF del 2 novembre2011) % di ricette per prestazione di Specialistica Ambulatoriale de materializzate >= 80% Adeguamento degli Erogatori Privati Accreditati agli adempimenti connessi con al dematerializzazione delle ricette F.4 Qualità dei flussi informativi relativi ai Beni Sanitari Flusso consumi DM: % dei DM codificati con RDM/BD rispetto ai modelli CE (B.1.A.3.1.A + B.1.A.3.1.B + B.1.A.3.2) : 100% Flusso consumi DM: % dei IVD codificati con CND almeno al IV livello di dettaglio rispetto ai modelli CE (B.1.A.3.3): 100% Flusso Contratti DM: invio dei dati attraverso il tracciato contratti di Fase 2: >= 50% Flusso farmaci: invio dei dati relativi ai farmaci infusionali ad alto costo attraverso il tracciato DDF3: 100% Flusso farmaci DDF3: valorizzazione campo targatura per i medicinali con AIC: >=30% F.5 Adempimenti in materia di gestione informatica della residenzialità extraospedaliera (anziani e disabili) come da DGR regionali Rispetto delle scadenze e della qualità nell'invio del nuovo flusso informativo sulla residenzialità extraospedaliera Attività propedeutiche al flusso della residenzialita e semiresidenzialita extraospedaliera in area disabili (dgr 1059/2012) Completamento attività Strutturazione della raccolta dei flussi informativi dai centri servizi per la residenzialita extraospedaliera Sviluppo attività Sviluppo attività Adempimenti aziendali relativi al recepimento del Piano nazionale delle Demenze Tempistica di emissione e pagamento dell Impegnativa di cura domiciliare F.6 Implementazione tempestiva del flusso informativo delle Cure Domiciliari secondo il tracciato della DGR 2372 Rispetto delle specifiche relative a tempi e qualità dei dati inviati Documento approvato con deliberazione n.34 del 28/01/2015 Pagina 14 di 26

15 ULTERIORI OBIETTIVI AZIENDALI Fornire le migliori e le più appropriate cure possibili e garantire adeguati standard qualitativi dei servizi e delle prestazioni rappresentano principi cardine per l Azienda. A tal fine si riporta di seguito l evidenza di alcuni ulteriori obiettivi di rilievo per la pianificazione strategica del prossimo triennio: Trasparenza a Anticorruzione: Il D.lsg. 150/2009 prevede 4 strumenti, che devono essere integrati, per attuare il ciclo delle performance: il piano e la relazione sulla performance, il sistema di misurazione e valutazione delle performance, il programma triennale per la trasparenza e l'integrità e gli standard di qualità dei servizi. Il presente Piano della Performance e il processo di programmazione degli obiettivi 2015 non possono prescindere pertanto dall applicazione delle disposizioni previste dalla L. 190/2012 e dal D. Lgs. 33/2013 ed esplicitate nel Piano di Prevenzione della Corruzione. Si ribadisce che l obbligo di pubblicazione dei dati è di importanza fondamentale e deve essere attentamente perseguito prevedendo anche specifici obiettivi e indicatori sia per la performance organizzativa che individuale, con obiettivi assegnati al responsabile della prevenzione della corruzione e al personale dirigente a vario titolo coinvolto nella realizzazione del P.T.P.C. Ai fini di garantire una miglior qualità della trasparenza, vengono individuati i seguenti obiettivi: relazioni annuali dei referenti sullo stato di pubblicazione dei documenti, informazioni e dati di competenza e su eventuali proposte migliorative (indicatore: predisposizione della relazione); corsi di formazione obbligatori rivolti a parte del personale in tema di etica, legalità e codice di comportamento (indicatore: attestati di partecipazione). Autorizzazione all esercizio e Accreditamento istituzionale : con decreto della Regione Veneto n 67 del 26/10/2009 tutti i Servizi Sanitari dell Azienda ULSS 3 hanno ricevuto la conferma dell autorizzazione all esercizio, nel rispetto dei requisiti della Legge Regionale 22/2002 e l applicativo DGR 2501/2004. In vista della prossima verifica del 2015 (rinnovo cinquennale) sarà doveroso porre in essere tutte le azioni necessarie per la conferma dell Autorizzazione all Esercizio. Analogamente per l Accreditamento istituzionale, la cui verifica è stata superata brillantemente nel 2012 (con rinnovo triennale), dovranno essere sviluppati gli opportuni percorsi ai fini del continuo miglioramento di qualità e del superamento della prossima visita ispettiva. Rischio clinico: nel 2014 la Regione Veneto ha avviato il progetto regionale di sviluppo della mappatura dei sinistri con responsabilità civile verso terzi in ambito sanitario ed ospedaliero. L Azienda ULSS 3 ha partecipato attivamente ai corsi di formazione svolti, nell ambito dei quali la gestione dei sinistri è stata analizzata secondo una visione più allargata, includendo anche il rischio clinico: Valorizzazione del fondo rischi Processo gestione del contenzioso Processo gestione del rischio clinico Processo generazione e chiusura di bilancio Gestione dei sinistri al fine di ridurre o mitigare il rischio Sono stati forniti strumenti per l analisi dei rischi utilizzando la serie storica dei sinistri dell Azienda alla scopo di individuare le priorità di intervento per l incremento della sicurezza del paziente e la riduzione del ripetersi di eventi che possono generare denunce di sinistri. Scopo dell analisi storica dei sinistri, che dovrà essere implementata annualmente a partire dal 2015, è quella di comprendere quali articolazioni organizzative dovranno essere oggetto prioritario di intervento, su quali processi intervenire e per che cosa (errori/criticità), ai fini di decidere le strategie di intervento in forte collegamento con l obiettivo B.3 di applicazione delle nuove politiche di assicurazione. Documento approvato con deliberazione n.34 del 28/01/2015 Pagina 15 di 26

16 CICLO DELLE PERFORMANCE (ART. 4 DLGS. 150/2009) Sistema di misurazione e valutazione delle performance Premessa La definizione di un sistema di misurazione e valutazione della performance è prevista dal D. Lgs. 150 del 27 ottobre 2009, "Attuazione della legge 4 marzo 2009, n. 15, in materia di ottimizzazione della produttività del lavoro pubblico e di efficienza e trasparenza delle pubbliche amministrazioni", che introduce una disciplina organica, per la pubblica amministrazione, relativa all utilizzo di strumenti di valorizzazione del merito e di incentivazione della produttività e della qualità della prestazione lavorativa e principi di selettività e di concorsualità nelle progressioni di carriera, il riconoscimento di meriti e demeriti, l incremento dell efficienza del lavoro pubblico ed il contrasto alla scarsa produttività e all assenteismo, la trasparenza dell operato delle amministrazioni pubbliche anche a garanzia della legalità. L Ulss n. 3, che già da tempo utilizza un sistema di programmazione e verifica dei risultati attraverso lo strumento del budget, inteso come documento di indirizzo e orientamento dei comportamenti delle articolazioni organizzative verso logiche multidimensionali (strategia aziendale, volume e qualità delle prestazioni, efficiente utilizzo delle risorse, partecipazione a piani, organizzazione e sviluppo delle capacità professionali, ecc.), coglie l opportunità di una revisione dei processi e di rafforzamento degli strumenti attraverso un iniziativa esplicita di adeguamento alla normativa citata. In conformità a quanto disposto dal D. Lgs. 150/2009, l'azienda Ulss n. 3 ha sviluppato un sistema di valutazione individuale articolato e definito, ponendosi tra le prime aziende in Italia a realizzare un percorso completo e differenziato che consente, tramite uno strumento informatico (Budget Risorse Umane. net) al contempo semplice e avanzato appositamente creato, di valutare annualmente la performance individuale di tutti i dipendenti intrecciandola con la performance organizzativa aziendale. La Performance La performance è un concetto centrale introdotto dal citato decreto Brunetta, che assume il significato di contributo (risultato e modalità di raggiungimento del risultato) che un soggetto (organizzazione, unità organizzativa, gruppo di individui, singolo individuo) apporta - attraverso la propria azione - al raggiungimento delle finalità e degli obiettivi e, in ultima istanza, alla soddisfazione dei bisogni per i quali l organizzazione è stata costituita. Nell Azienda Ulss n. 3 la performance viene misurata a livello complessivo aziendale rispetto all efficace raggiungimento degli obiettivi strategici aziendali (performance aziendale), prioritariamente derivati dagli obiettivi strategici regionali sui quali viene valutata la Direzione Generale, a livello di singola Unità Operativa (di seguito U.O.), individuata come autonomo centro di responsabilità (performance organizzativa) e a livello di singolo dipendente afferente all area contrattuale sia della dirigenza che del comparto (performance individuale). La formalizzazione di un Sistema di Misurazione e Valutazione della Performance per l Azienda assolve, quindi, ad una pluralità di scopi: 1. migliorare l efficienza del sistema di programmazione e di attuazione degli obiettivi, 2. introdurre uno strumento di apprendimento organizzativo e di orientamento dei comportamenti a supporto dei processi decisionali, 3.rafforzare il sistema di orientamento dei comportamenti e di responsabilizzazione degli operatori, 4. rappresentare, misurare e rendere trasparente l efficacia organizzativa rispetto agli obiettivi istituzionali. Conseguentemente i processi di individuazione degli obiettivi e di misurazione dei risultati si svolgono con riferimento sia a livello complessivo aziendale che di singola unità operativa, con risultati che si integrano con la valutazione della performance individuale, effettuata secondo le procedure ed i criteri concordati con le Organizzazioni Sindacali, ai fini del riconoscimento della retribuzione di risultato. I riferimenti normativi Ai sensi dell articolo 1, l applicazione del D. Lgs. 150 alle strutture del Servizio Sanitario è diretta per quanto riguarda l articolo 11 comma 1 e 3, recanti principi sulla trasparenza, mentre è previsto l adeguamento ai principi di cui all articolo 3 (principi su misurazione, valutazione e trasparenza), articolo 4 (ciclo di gestione della performance), Documento approvato con deliberazione n.34 del 28/01/2015 Pagina 16 di 26