Dr. Buzzi Stefano Osteopata D.O. Docente di: Patologia ortopedica

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1 Dr. Buzzi Stefano Osteopata D.O. Docente di: Patologia ortopedica

2 COXARTROSI

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5 EPIDEMIOLOGIA

6 EPIDEMIOLOGIA

7 EPIDEMIOLOGIA > DOPO I 55 ANNI > FREQUENZA NELLE DONNE (D-53%, U-30%) AUMENTO DELLA ASPETTATIVA DI VITA CLASSIFICAZIONE COXARTROSI PRIMITIVA COXARTROSI SECONDARIA

8 COXARTROSI SECONDARIA FRATTURE DEL FEMORE E ACETABOLO MALFORMAZIONI CONGENITE (dispasia anca, coxa vara, valga) COXOPATIE DELL INFANZIA E ADOLESCENZA (epifisiolisi, Perthes) TURBE STATICHE (ginocchio varo-valgo, dismetrie degli arti, gravi scoliosi) ARTRITI INFETTIVE E IMMUNOMEDIATE (artrite reumatoide, artrite psoriasica) NECROSI AVASCOLARE DELLA TESTA FEMORALE OBESITA FAMILIARITA FATTORI GENETICI (< NEI GIAPPONESI) FATTORI OCCUPAZIONALI (ATTIVITA LAVORATIVE) ATTIVITA SPORTIVE METABOLICHE (DIABETE) FUMO

9 COXARTROSI SECONDARIA DISPLASIA/LUSSAZIONE CONGENITA DELLE ANCHE

10 COXARTROSI SECONDARIA DISPLASIA/LUSSAZIONE CONGENITA DELLE ANCHE

11 COXARTROSI SECONDARIA DISPLASIA CONGENITA DELLE ANCHE

12 COXARTROSI SECONDARIA OSTEOCONDRITE PRIMITIVA DELL ANCA MALATTIA DI LEGG-CALVE -PERTHES

13 COXARTROSI SECONDARIA OSTEOCONDRITE PRIMITIVA DELL ANCA MALATTIA DI LEGG-CALVE -PERTHES

14 COXARTROSI SECONDARIA OSTEOCONDRITE PRIMITIVA DELL ANCA MALATTIA DI LEGG-CALVE -PERTHES testa sferica e ben centrata nel cotile: no artrosi testa ovoide ma ben centrata nel cotile: artrosi verso i anni testa deforme: artrosi a anni

15 COXARTROSI SECONDARIA EPIFISIOLISI

16 COXARTROSI SECONDARIA EPIFISIOLISI

17 COXARTROSI SECONDARIA EPIFISIOLISI

18 BIOMECCANICA Se aumenta l off-set aumenta il lavoro degli abduttori nel bilanciare il bacino in stazione eretta monopodalica Se diminuisce l off-set diminuisce il carico sull anca (es. coxa valga)

19 COXARTROSI SECONDARIA NECROSI AVASCOLARE DELLA TESTA FEMORALE

20 COXARTROSI SECONDARIA NECROSI AVASCOLARE DELLA TESTA FEMORALE

21 ANATOMIA PATOLOGICA

22 ANATOMIA PATOLOGICA

23 ANATOMIA PATOLOGICA

24 ANATOMIA PATOLOGICA

25 CLINICA DOLORE INGUINALE, IRRADIATO ALLA FACCIA ANTEROMEDIALE DELLA COSCIA FINO AL GINOCCHIO ESACERBATO DALLA STAZIONE ERETTA, DEAMBULAZIONE PROLUNGATA E AI TENTATIVI DI MOBILIZZAZIONE FORZATA DELL ANCA LIMITAZIONE DEI MOVIMENTI E AUTONOMIA DEAMBULATORIA ATTEGGIAMENTO IN FLESSIONE ZOPPIA DI FUGA

26 CLINICA Dolore riferito al ginocchio e/o alla faccia interna della coscia: irritazione nervo otturatorio

27 ESAME OBIETTIVO RANGE ARTICOLARE DELL ANCA

28 ESAME OBIETTIVO MISURAZIONE DELLA LUNGHEZZA DEGLI ARTI

29 ESAME OBIETTIVO Test di Trendelemburg: caduta dell emibacino sano verso il basso in appoggio monopodalico sul lato malato (insuff. mm. pelvi-trocanterici) in statica e durante la deambulazione.

30 BIOMECCANICA ANDATURA ANSERINA : La zoppia deriva dalla necessità del paziente di diminuire il carico sull anca. Avvicinando G (centro di gravità) a F (fulcro) si riduce la leva e di conseguenza il carico sull art. coxofemorale.

31 COXARTROSI ESAMI STRUMENTALI RX ANCA (ANTEROPOSTERIORE E ASSIALE) Diminuzione rima articolare sclerosi bordo cotile osteoporosi Geodi irregolarità superficie articolare

32 ACCERTAMENTI Rx DEL BACINO + ASSIALE ANCA DX E SIN CARATTERISTICHE RADIOGRAFICHE: Riduzione della rima articolare Osteofitosi Irregolarietà del margine osseo Sclerosi e cisti subcondrali Calcificazioni periarticolari Tumefazione dei tessuti molli

33 TRATTAMENTO

34 TRATTAMENTO

35 TRATTAMENTO

36 LE FRATTURE DELL ESTREMO PROSSIMALE DEL FEMORE

37 Epidemiologia -il 50% delle giornate di ospedalizzazione dei pz con fratture -è più frequente nel pz anziano (osteopenia): dopo i 50aa il tasso di incidenza raddoppia per ogni anno di età. -la frequenza nelle donne è 3 volte > rispetto ai maschi (doppia se aggiustata per classe di età)

38 Incidenza cumulativa fratture dell anca incremento esponenziale dell incidenza delle fratture al crescere dell età, in particolare dopo i 50 anni Melton e Rigs, 1983

39 Età media all evento fratturativo l età media dei pazienti è in continua crescita a causa di una combinazione di: 1. aumento dell incidenza delle fratture con il crescere dell età 2. progressivo invecchiamento della popolazione

40 Epidemiologia il sesso femminile è quello maggiormente colpito ( donne/uomini 3:1 ) Le fratture del collo e le pertrocanteriche hanno frequenza pressochè identica Elevato tasso di morbilità e mortalità: il 15-20% dei pazienti muore entro un anno La maggior parte delle fratture riguarda pazienti anziani in conseguenza di un trauma di moderata o minima intensità Traumi ad elevata intensità nei pazienti più giovani

41 Fattori di rischio Razza caucasica Disturbi neurologici Malnutrizione Disturbi della vista Concomitanza di neoplasie Scarsa attività fisica

42 Prospettive per il futuro in base alle previsioni attuali si attende un importante incremento del numero di fratture d anca nei prossimi decenni 6,5 milioni di fratture d anca in tutto il mondo nel 2050 Cooper, BMJ 1987

43 Clinica Arto inf. accorciato ed atteggiato in extrarotazione Pz. dolente e dolorabile a livello inguinale e/o trocanterico e/o gluteo Impotenza funzionale assoluta

44 Clinica

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46 I vasi capsulari originano dalle arterie circonflesse, perforano la capsula alla sua inserzione intertrocanterica, decorrono lungo il collo e penetrano nella testa attraverso i forami nutritizi, appena distalmente alla cartilagine articolare.

47 L a. del leg. rotondo è una branca dell a. otturatoria: -penetra nella testa a livello della fovea, vascolarizza il 10% della testa; se i vasi capsulari si ledono, può rivascolarizzare la testa, MA nell anziano è frequent. obliterata!

48 Estremo femorale prossimale, capsula articolare, vascolarizzazione frattura necrosi avascolare e pseudoartrosi

49 Queste premesse spiegano il perchè della opportunità di dividere le fr. dell estremo prossimale in: -MEDIALI: più frequenti nell osteoporosi, fratture a bassa energia (più rare le fratture da stress) -LATERALI: fratture a maggior energia ( prognosi più favorevole)

50 Fratture mediali Sono quelle intracapsulari Rischio lesione vasi capsulari diretti alla testa femorale Necrosi asettica

51 Fratture laterali Non interessano i vasi che vanno alla testa femorale Basso rischio necrosi asettica delle testa

52 Diagnosi strumentale Radiografie standard dell anca (AP, assiale) e del bacino Radiografie oblique Solo nei casi dubbi sono indicate: TAC, RMN e scintigrafia ossea

53 Classificazione AO delle fratture pertrocanteriche

54 Classificazione delle fratture mediali

55 Frattue Mediali classificazione Sottocapitate Mediocervicali Basicervicali

56 Fratture Laterali classificazione Pertrocanteriche Persotto-trocanteriche Sottotrocanteriche Fratture isolate del gran trocantere o del piccolo trocantere

57 Frattura del collo del femore

58 Rx post operatoria:

59 Rx frattura laterale:

60 Rx post operatoria:

61 TRATTAMENTO CON CHIODO BLOCCATO

62 Impianto dell endoprotesi posizionamento

63 TRATTAMENTO

64 Impingement femoro-acetabolare

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66 PINCER TYPE

67 DIAGNOSI CLINICA

68 ESAME CLINICO

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70 Log roll test Più specifico Rotazione della testa nell acetabolo con stiramento della capsula

71 IMPINGEMENT TEST Più sensibile Causa dolore Confrontato con l altro lato sano

72 DISPLASIA EVOLUTIVA DELL ANCA

73 DEFINIZIONI Sublussazione: contatto parziale tra testa femorale e acetabolo Lussazione: anca senza contatto tra le superfici articolari dell anca Diverse presentazioni cliniche della displasia evolutiva dell anca Displasia acetabolare semplice acetabolo inadeguato Displasia acetabolare con sublussazione Testa femorale lievemente allontanata dalla parete acetabolare mediale Lussazione dell articolazione dell anca Completa perdita di contatto tra la testa femorale e l acetabolo

74 EPIDEMIOLOGIA ED EZIOLOGIA Lussazione congenita dell anca in 1/1000 nati vivi Incidenza variabile in base a diversi fattori ambientali-modalità differenti di puericoltura Africani e Asiatici Trasportano il neonato sul proprio corpo con uno scialle in posizione : anche abdotte e gambe flesse posizione ottimale per la stabilità ed il modellamento dinamico dell acetabolo da parte della testa del femore Americani ed Europa orientale Bambini avvolti con anche in estensione

75 FATTORI DI RISCHIO 33% dei pz con pato anche ha anamnesi famigliare positiva Sesso F più sensibili all ormone materno relaxina che aumenta la lassità legamentosa 16% dei pz con pato anche ha presentazione podalica alla nascita soprattutto anca sx Imp: a rischio di pato anche neonati cresciuti in spazio uterino ristretto associazione ad altre pato: torcicollo e adduzione del metatarso Elevata incidenza anche in pz nati da cesareo o ricoverati in reparti speciali dopo la nascita

76 ANATOMIA PATOLOGICA Se non trattata Deformità secondaria all alterata crescita dell anca Ipertrofia della cartilagine laterale dell acetabolo Ipertrofia del legamento rotondo Lassità capsulare Costrizione a clessidra della capsula articolare dell anca Ipertrofia del legamento acetabolare trasverso Eccessiva antiversione femorale

77 CLINICA NEONATO EO Test di provocazione di Barlow Segno di Ortolani Percezione di click dell anca al termine dell abduzione nel corso dell esame obiettivo

78 The Barlow's provocative test is performed with the patient's knees and hips flexed. A, Holding the patient's limbs gently, with the thigh in adduction, l esaminatore esercita una forza diretta posteriormente. B, il test è positivo in un anca lussabile

79 The Ortolani maneuver is the sign of the ball of the femoral head moving in and out of the acetabulum. A, l esaminatore abduce dolcemente l anca sollevando con due dita il grande trocantere. B, quando il test è positivo, la testa femorale lussata ticade nell acetabolo con un clunk percepibile successivamente all abduzione dell anca

80 CLINICA - LATTANTE Anca non più riducibile Limitazione all abduzione dell anca Apparente accorciamento della coscia Segno di Galeazzi Localizzazione prossimale del grande trocantere Asimmetria delle pliche glutee o della coscia Movimento a pistone dell anca

81 Asymmetry of thigh folds in a child with developmental dysplasia of the hip.

82 Positive Galeazzi sign noted in a case of untreated developmental dysplasia of the hip.

83 Klisic test. A, In a normal hip, an imaginary line drawn down through the tip of an index finger placed on the patient's iliac crest and the tip of the long finger placed on the patient's greater trochanter should point to the umbilicus. B, In a dislocated hip, this line drawn through the two fingertips runs below the umbilicus because the greater trochanter is abnormally high.

84 CLINICA BAMBINO CHE CAMMINA Andatura ondeggiante e zoppicante O differenza di lunghezza negli arti Arto colpito appare più corto ed il pz tende a camminare sulle punte del lato affetto Spesso consegue una eccessiva lordosi (possibile unico segno all esordio) Segno di Trendelenburg positivo Segno di Galeazzi positivo Presente limitazione all abduzione del lato affetto

85 DIAGNOSI Ecografia Screening 8 settimana di vita 1 mese se segni clinici sospetti o condizioni di rischio Classificazione ecografica in normali, displastiche, decentrate Rx nei lattanti

86 Images of normal ultrasonography of an infant (A) and comparison with a case of developmental dysplasia of the hip (B).

87 Radiographic measurements are useful in evaluating DDH. Hilgenreiner's line is drawn through the triradiate cartilages. Perkins line is drawn perpendicular to Hilgenreiner's line at the lateral edge of the acetabulum. The ossific nucleus of the femoral head should be located in the medial lower quadrant of the intersection of these two lines. Shenton's line curves along the femoral metaphysis and connects smoothly to the inner margin of the pubis. In a child with DDH, this line consists of two separate arcs and therefore is described as broken. The acetabular index is the angle between a line drawn along the margin of the acetabulum and Hilgenreiner's line; in normal newborns, it averages 27.5 degrees and decreases Dott.ssawith Elisabetta age. Muccioli

88 TERAPIA Obiettivo: ottenere e mantenere una riduzione concentrica della testa femorale all interno dell acetabolo per fornire l ambiente ottimale per il normale sviluppo sia della testa femorale, sia dell acetabolo Se diagnosi tardiva dopo i 6 mesi: mantenere la riduzione dell anca senza danneggiare la testa femorale Necessaria diagnosi precoce per buon risultato

89 NEONATO LATTANTE < 6 mesi di vita NO doppi pannolini SI divaricatore di Pavlik Per 6 settimane, giorno e notte 95% dei casi risoluzione dell instabilità dell anca IMP posizionamento corretto del divaricatore!

90 Photograph of a Pavlik harness.

91 BAMBINI DA 6 MESI A 2 ANNI Riduzione chiusa in sala operatoria A cui segue gesso accuratamente modellato Dopo la procedura viene controllata la riduzione e la vascolarizzazione Artrografia Eco/TC 12 settimane dopo si rimuove il gesso Prosegue con ortesi in abduzione per altri 2 mesi

92 COMPLICANZE Necrosi avascolare della testa femorale Riduzione della testa femorale crea una occlusione dei vasi epifisari

93 SINOVITE MONOARTICOLARE TRANSITORIA = SINOVITE TOSSICA

94 SINOVITE MONOARTICOLARE TRANSITORIA Causa comune di zoppia nel bambino Ezio incerta: virus, trauma, ipersensibilità allergica Età 3-8 anni Esordio acuto Clinica Spesso preceduta di 7-14 giorni da flogosi aspecifica delle alte vie respiratorie Dolore, zoppia, lieve limitazione del movimento in abduzione e rotazione interna DD artrite settica e osteomielite RX del bacino Tp sintomatica Limitazione attività fisica FANS e analgesici. Guarigione completa in 3 settimane

95 MALATTIA DI LEGG-CALVE -PERTHES

96 MALATTIA DI LEGG-CALVE -PERTHES Necrosi ischemica asettica dell epifisi femorale prossimale Eziologia sconosciuta Clinica Esordio acuto all età tra 4-12 aa Dolore Zoppia, maggiore dopo attività intensa Adduzione e rotazione esterna dell arto inferiore a causa dello spasmo muscolare Limitazione alla rotazione interna e all abduzione

97 DIAGNOSI Rx anca RMN Scintigrafia TERAPIA Obiettivo di contenere l epifisi femorale che tende a sub-lussare in sede superiore-laterale Tp conservativa Riposo, trazione, tutori di scarico Tp chirurgica Osteotomia femorale e pelvica

98 PROGNOSI Non problemi particolari fino ai 50 anni Principali fattori prognostici Deformità Congruenza alla maturità Età d esordio Se età>9anni alla presentazione: prognosi più sfavorevole

99 EPIFISIOLISI DELLA TESTA FEMORALE

100 EPIFISIOLISI DELLA TESTA FEMORALE Adolescenti anni Spostamento della epifisi della testa femorale rispetto alla metafisi, attraverso la zona dello stato ipertrofico della cartilagine di accrescimento Classificazione Tempo di esordio Funzionale: capacità del paz di caricare il peso acuta, cronica, acuta su cronica stabile instabile Morfologico: entità dello spostamento dell epifisi femorale relativamente al collo lieve moderato severo

101 EPIFISIOLISI DELLA TESTA FEMORALE Eziologia ipotesi Fattori meccanici Fattori endocrini Obesità Ipotiroidismo Panipopituitarismo Ipogonadismo Osteodistrofia renale + GH Epidemiologia M Obesi Anca sinistra 60% bilaterale

102 CLINICA Dolore all anca Anomalie della deambulazione Segni e sintomi variabili in base alla classificazione Deformità più o meno severa Complicanze eventuali: osteonecrosi, condrolisi Pag 2874

103 TERAPIA Prevenzione di ulteriore spostamento Trattamento per ridurre il grado di spostamento Immobilizzazione con gesso e fissazione con chiodo Manipolazione chiusa + stabilizzazione della cartilagine di crescita + osteotomie del femore prossimale Procedure di salvataggio Per eliminare il dolore e migliorare la funzione in testa femorale deformata inmodo severo e con articolazione rigida e doloroso Artrodesi dell anca

104 INSERIMENTO PROFILATTICO DI UN CHIODO NELL ANCA CONTROLATERALE Per pz con alto rischio di compromissione anca controlaterale Pz con disordini endocrini e metabolici noti

105 COMPLICANZE Osteonecrosi=necrosi avascolare Dopo danno dei vasi del retinacolo Condrolisi Dissoluzione acuta della cartilagine articolare dell anca