PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE

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1 RCP NELL ADULTO PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE È responsabile del 40% dei decessi nella popolazione al di sotto dei 75 anni di età Nella maggior parte dei casi il ritmo di presentazione è una FV/TV cioè un ritmo defibrillabile L arresto cardiaco intraospedaliero si presenta più comunemente con un ritmo diverso da FV/TV 1

2 OBIETTIVI Precoce riconoscimento dell alterazione delle funzioni vitali Identificazione del paziente critico a rischio di arresto cardiaco Prevenzione dell arresto cardiaco Identificare e trattare i pazienti a rischio di arresto cardiaco usando l approccio ABCDE Un trattamento post-arresto efficace migliora l outcome RICONOSCIMENTO PRECOCE DEL PAZIENTE CRITICO La maggior parte degli arresti è prevedibile Un deterioramento clinico precede il 50-80% degli arresti cardiaci L ipossia e l ipotensione frequentemente precedono l arresto Ritardi nell attivazione di specialisti intensivisti 2

3 RICONOSCIMENTO DEL PAZIENTE CRITICO SISTEMI A PUNTEGGIO PER L ALLARME PRECOCE Esempio di early warning scoring (EWS) system* * da Prytherch et al. ViEWS Towards a national early warning score for detecting adult in-patient deterioration. Resuscitation. 2010;81(8):932-7 RICONOSCIMENTO DEL PAZIENTE CRITICO EARLY WARNING SCORING SYSTEMS Esempio di protocollo basato su sistema a punteggio per l allarme precoce (EWS) 3

4 Le sindromi coronariche acute SINDROMI CORONARICHE ACUTE Diverse presentazioni cliniche causate da: Rottura della placca ateromasica Spasmo della muscolatura liscia Formazione del trombo 4

5 PLACCA FISSURATA SINDROMI CORONARICHE ACUTE Sindromi causate dallo stesso processo patologico: Angina instabile Infarto miocardico senza sopraslivellamento ST Infarto miocardico con sopraslivellamento ST 5

6 ANGINA STABILE Dolore o malessere secondario a ischemia miocardica: Senso di costrizione/dolore di solito in sede toracica Può irradiarsi alla gola/braccia/dorso/epigastrio Sempre provocato da uno sforzo Recede con il riposo NON E una sindrome coronarica acuta ANGINA INSTABILE 1. Angina da sforzo, che diventa più frequente nell arco di alcuni giorni, provocata da sforzi meno intensi oppure 2. Angina ricorrente e imprevedibile non necessariamente correlata a sforzo oppure 3. Episodio di dolore toracico prolungato e senza causa scatenante ECG può essere normale Il sottoslivellamento del segmento ST suggerisce un rischio elevato troponina normale enzimi cardiaci di solito normali 6

7 SOTTOSLIVELLAMENTO ACUTO DEL TRATTO ST INFARTO SENZA SOPRASLIVELLAMENTO ST (NSTEMI) Sintomi suggestivi per infarto miocardico acuto Alterazioni dell ECG non specifiche Sottoslivellamento segmento ST Inversione onda T Aumento troponina Di solito enzimi cardiaci elevati creatinchinasi (CK) 7

8 NSTEMI INFARTO CON SOPRASLIVELLAMENTO ST (STEMI) Sintomi suggestivi per infarto miocardico acuto Sopraslivellamento acuto del tratto ST Possibile formazione onda Q Aumento troponina Di solito enzimi cardiaci elevati (CK) Un trattamento precoce ed efficace può limitare il danno cardiaco e prevenire la formazione di onda Q 8

9 STEMI ANTERO-LATERALE BLOCCO DI BRANCA SINISTRA 9

10 TRATTAMENTO IMMEDIATO PER TUTTE LE SINDROMI CORONARICHE ACUTE Approccio ABCDE Aspirina 300 mg per os (frantumata/masticata) Nitrati (Nitroglicerina spray o compresse) Ossigeno, se appropriato Morfina (o diamorfina) TRATTAMENTO IMMEDIATO PER TUTTE LE SINDROMI CORONARICHE ACUTE Terapia anti-trombotica Aspirina Clopidogrel o prasugrel Eparina a basso peso molecolare o fondaparinux Se rischio molto elevato: inibitori glicoproteina IIb/IIIa Terapia antidolorifica Nitrati Morfina Ossigeno, se appropriato Protezione miocardica Beta bloccanti ACE-inibitori Angiografia coronarica/pci nella maggior parte dei pazienti 10

11 STEMI (O INFARTO MIOCARDICO ACUTO CON BLOCCO DI BRANCA SINISTRO DI NUOVA INSORGENZA) Terapia riperfusiva in emergenza: Angioplastica coronarica percutanea (PCI) Terapia fibrinolitica Evitare ritardi il tempo è muscolo ACCESSO ALLA RIPERFUSIONE IN EMERGENZA 11

12 CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE ALLA FIBRINOLISI Precedente ictus emorragico Altro ictus o evento cerebro-vascolare negli ultimi 6 mesi Patologia o neoplasia del sistema nervoso centrale Emorragia interna attiva Dissecazione aortica Chirurgia maggiore o traumi recenti Patologie note della coagulazione 12

13 Algoritmo RCP adulto 13

14 ALGORITMO RCP DELL ADULTO PER CONFERMARE L ARRESTO CARDIACO Risposta del paziente Apertura vie aeree Valutare la respirazione Attenzione al gasping Valutare il circolo Monitorizzare Assenza di risposta? Assenza di respiro o presenza di gasping 14

15 ARRESTO CARDIACO CONFERMATO Assenza di risposta? Assenza di respiro o presenza di gasping Chiamare il team di rianimazione ARRESTO CARDIACO CONFERMATO Assenza di risposta? Assenza di respiro o presenza di gasping Chiamare il team di rianimazione RCP 30:2 Connettere il defibrillatore / monitor Ridurre al minimo le interruzioni 15

16 COMPRESSIONI TORACICHE 30:2 Compressioni Al centro del torace 5-6 cm di profondità 2 al secondo ( min -1 ) - rilascio Compressioni di alta qualità con il minimo di interruzioni Compressioni continue dopo protezione vie aeree Cambio dell operatore che esegue le compressioni ogni 2 minuti per evitare affaticamento RITMI DEFIBRILLABILI E NON DEFIBRILLABILI INIZIO PAUSA Defibrillabile (FV / TV senza polso) RCP Controllo del ritmo Non-Defibrillabile (PEA / Asistolia) RIDURRE AL MINIMO LE INTERRUZIONI DELLE COMPRESSIONI TORACICHE 16

17 RITMO DEFIBRILLABILE (FV) Onde con forma bizzarra e irregolare Complessi QRS non riconoscibili Frequenza ed ampiezza casuali Attività elettrica scoordinata Grossolana/fine Escludere artefatti Movimento Interferenza elettrica RITMO DEFIBRILLABILE (TV) TV Monomorfa Ritmo a complessi larghi Frequenza elevata Morfologia del QRS costante TV Polimorfa Torsione delle punte 17

18 RITMO DEFIBRILLABILE (FV / TV) RIAVVIARE RCP Controllo del ritmo RITMO DEFIBRILLABILE (TV) CARICARE DEFIBRILLATORE Controllo del ritmo 18

19 RITMO DEFIBRIBILLABILE (FV / TV) EROGARE SHOCK Controllo del ritmo RITMO DEFIBRILLABILE (FV / TV) RIAVVIARE RCP IMMEDIATAMENTE Controllo del ritmo 19

20 RITMO DEFIBRILLABILE (FV / TV) RIAVVIARE RCP IMMEDIATAMENTE Controllo ritmo RIDURRE AL MINIMO MINIMISE LE INTERRUZIONI INTERRUPTIONS DELLE IN CHEST COMPRESSIONI COMPRESSIONS TORACICHE ENERGIE DI DEFIBRILLAZIONE Variano a seconda delle ditte costruttrici Controllare i defibrillatori disponibili In caso di dubbio, erogare la massima energia disponibile NON RITARDARE LO SHOCK 20

21 IN CASO DI FV / TV REFRATTARIE Erogare 2 o shock RCP per 2 min 2 o e shock successivi J bifasico 360 J monofasico Erogare 3 o shock RCP per 2 min Durante RCP Adrenalina 1 mg EV Amiodarone 300 mg EV Somministrare adrenalina e amiodarone dopo il 3 o shock durante RCP RITMO NON-DEFIBRILLABILE controllo del ritmo Defibrillabile (FV / TV senza polso ) Non-Defibrillabile (PEA / Asistolia) RIDURRE AL MINIMO LE INTERRUZIONI DELLE COMPRESSIONI TORACICHE 21

22 RITMO NON-DEFIBRILLABILE (ASISTOLIA) Attività ventricolare (QRS) assente Attività atriale (onde P) può persistere Raramente la traccia è una linea piatta Adrenalina 1 mg EV da ripetere ogni 3-5 min RITMO NON-DEFIBRILLABILE (ATTIVITÀ ELETTRICA SENZA POLSO - PEA) Caratteristiche cliniche dell arresto cardiaco ECG normalmente associato ad una gittata Adrenalina 1 mg EV da ripetere ogni 3-5 min 22

23 DURANTE RCP Durante RCP Garantire RCP di elevata qualità: frequenza, profondità, rilascio Pianificare le azioni successive prima di interrompere RCP Somministrare ossigeno Considerare gestione avanzata della via aerea e capnografia Compressioni toraciche continue dopo aver garantito la protezione della via aerea Accesso vascolare (venoso, intraosseo) Somministrare adrenalina ogni 3-5 min Correggere le cause reversibili VIA AEREA E VENTILAZIONE Via aerea protetta: Dispositivo sovraglottico (es. LMA, LT, i-gel) Tubo tracheale Non tentare l intubazione se non addestrati ed esperti nell eseguire la tecnica Una volta assicurata la via aerea, se possibile, non interrompere le compressioni toraciche per la ventilazione Evitare l iperventilazione Capnografia 23

24 50 Intervallo di 1 minuto mm Hg Prima dell'intubazione I Intubato A. Capnografia di conferma dell'inserimento del tubo endotracheale. Questo tracciato capnografico visualizza la pressione parziale dell'espirazione di CO2 (Petco2) in mm Hg sull'asse verticale nel corso dell'intubazione. Una volta intubato il paziente, viene rilevata l'espirazione di CO2, a conferma dell'inserimento del tubo tracheale. La Petco2 varia durante il ciclo respiratorio, registrando i valori più alti a fine espirazione mm Hg Intervallo di 1 minuto RCP ROSC B. Capnografia di monitoraggio dell'efficacia degli sforzi rianimatori. Questo secondo tracciato capnografico visualizza la Petco2 in mm Hg sull'asse verticale nel tempo. Questo paziente è intubato e sottoposto alla RCP. Si noti che la frequenza di ventilazione è di circa 8-10 insufflazioni al minuto. Le compressioni toraciche vengono realizzate in modo continuo ad una frequenza leggermente superiore alle 100 compressioni al minuto, ma non sono visibili con questo tracciato. La Petco2 iniziale è inferiore a 12,5 mm Hg nel corso del primo minuto, indicando un flusso ematico estremamente basso. La Petco2 aumenta fino a 12,5-25 mm Hg nel corso del secondo e terzo minuto, in concomitanza con l'aumento del flusso ematico prodotto dalla rianimazione. Il ripristino della circolazione spontanea (ROSC) avviene nel corso del quarto minuto. Il ROSC si riconosce per l'incremento improvviso della Petco2 (visibile subito dopo la quarta linea verticale) oltre i 40 mm Hg, in concomitanza con un aumento sostanziale del flusso ematico. ACCESSO VASCOLARE Periferico vs centrale Intraosseo 24

25 CAUSE REVERSIBILI Ipossia Ipotermia Iperkaliemia Ipovolemia Tamponamento Pneumotorace iperteso Tromboembolia Tossici IPOSSIA Assicurare pervietà della via aerea Somministrare ossigeno supplementare ad alto flusso Evitare l iperventilazione 25

26 IPOVOLEMIA Ricercare i segni di ipovolemia Anamnesi Esame obiettivo Emorragia interna Emorragia esterna Controllare i drenaggi chirurgici Arrestare l emorragia Se vi è sospetto di ipovolemia somministrare fluidi EV IPO/IPERKALIEMIA E DISORDINI METABOLICI Dosare precocemente K + e glucosio Controllare gli ultimi esami di laboratorio Iperkaliemia Calcio cloruro Insulina/glucosio Ipokaliemia/ Ipomagnesiemia Reintegro elettroliti 26

27 IPOTERMIA Rara nel caso di paziente ricoverati in ospedale Usare un termometro per basse temperature Trattare con tecniche di riscaldamento attive Considerare bypass cardiopolmonare PNEUMOTORACE IPERTESO Controllare la posizione del tubo tracheale se paziente intubato Segni clinici Riduzione murmure vescicolare Ipertimpanismo alla percussione Deviazione della trachea Trattamento iniziale con decompressione mediante ago o toracostomia 27

28 TAMPONAMENTO CARDIACO Difficile da diagnosticare senza ecocardiografia Considerare in caso di trauma toracico penetrante o cardiochirurgia Trattare con pericardiocentesi o toracotomia TOSSICI Rara a meno di sovradosaggio volontario Controllare la scheda della terapia 28

29 TROMBOEMBOLIA In caso di elevata probabilità clinica di embolia polmonare, considerare la terapia trombolitica In caso di somministrazione di terapia trombolitica continuare RCP per minuti prima di sospendere la rianimazione ECOGRAFIA In mani esperte può identificare le cause reversibili Acquisire le immagini durante l analisi del ritmo Non interrompere RCP 29

30 TRATTAMENTO NELL IMMEDIATO POST-ARRESTO CARDIACO TRATTAMENTO POST-RIANIMATORIO L obiettivo è di ristabilire: Una funzione cerebrale normale Un ritmo cardiaco stabile Un adeguata perfusione d organo Un adeguata qualità di vita 30

31 SINDROME POST-ARRESTO CARDIACO Danno cerebrale post-arresto cardiaco: Coma, convulsioni, mioclonie Disfunzione miocardica post-arresto cardiaco Risposta sistemica secondaria ad ischemiariperfusione Sindrome simil-settica Persistenza della patologia causa dell arresto VIE AEREE E VENTILAZIONE Assicurare una via aerea pervia, un adeguata ossigenazione e ventilazione Considerare l intubazione tracheale, la sedazione e la ventilazione controllata Pulsossimetria Obiettivo : SpO % Capnografia Obiettivo: normocapnia Evitare l iperventilazione 31

32 VIE AEREE E VENTILAZIONE Guarda, ascolta e senti Considerare: Pneumotorace semplice/iperteso Atelettasie/focolai Intubazione bronchiale Edema polmonare Inalazione Fratture costali o volet costali VIE AEREE E VENTILAZIONE Posizionare un sondino naso-gastrico per detendere lo stomaco e migliorare la compliance polmonare Assicurare le vie aeree per il trasferimento Considerare l estubazione precoce se la ventilazione e lo stato di coscienza del paziente migliorano rapidamente dopo il ROSC 32

33 CIRCOLO Frequenza cardiaca e pressione Perfusione periferica (es. tempo di riempimento capillare) Insufficienza del ventricolo destro Distensione delle giugulari Insufficienza del ventricolo sinistro Edema polmonare Monitorizzare ed eseguire ECG a 12 derivazioni QUADRO NEUROLOGICO (DISABILITY) Valutazione neurologica: Punteggio Glasgow Coma Scale Pupille Tono muscolare e movimenti degli arti Postura 33

34 GLASGOW COMA SCALE ULTERIORI VALUTAZIONI Anamnesi Condizioni cliniche prima dell arresto Tempo trascorso prima della rianimazione Durata della rianimazione Cause dell arresto cardiaco Anamnesi familiare 34

35 ULTERIORI VALUTAZIONI Monitoraggio Parametri vitali ECG Pulsossimetria Pressione arteriosa (ad es. via arteriosa) Capnografia Diuresi Temperatura ULTERIORI VALUTAZIONI Esami Emogasanalisi arteriosa Emocromo completo Ematochimici compresa glicemia Troponine Ripetere ECG a 12 derivazioni Rx torace Ecocardiografia 35

36 RX TORACE TRASFERIMENTO DEL PAZIENTE Comunicare con il reparto di accettazione Assicurare cannule, drenaggi, tubi Aspiratore Scorta di ossigeno Monitoraggio Documentazione Ricontrollare prima della partenza Parlare con i parenti 36

37 OTTIMIZZAZIONE DELLE FUNZIONI D ORGANO CUORE Sindrome post-arresto cardiaco Danno da ischemia-riperfusione: Disfunzione miocardica reversibile della durata di 2-3 giorni Aritmie OTTIMIZZAZIONE DELLE FUNZIONI D ORGANO CUORE Deficit miocardico nonostante riempimento ottimale: Ecocardiografia Monitoraggio della gettata cardica Inotropi e/o contropulsatore aortico Pressione adeguata per ottenere: Diuresi di 1 ml kg -1 ora -1 Normalizzazione della concentrazione di lattati 37

38 OTTIMIZZAZIONE DELLE FUNZIONI D ORGANO CERVELLO Perdita dell autoregolazione cerebrale mantenere una pressione arteriosa normale Sedazione Controllo delle convulsioni Glicemia ( mg/dl) Normocapnia Evitare/trattare l pertermia Considerare l ipotermia terapeutica IPOTERMIA TERAPUTICA CHI RAFFREDDARE? Gli adulti che restano privi di coscienza dopo arresto cardiaco da FV seguito da ROSC devono essere raffreddati a o C Possibile beneficio anche per i pazienti con ROSC dopo arresto per ritmo non defibrillabile o dopo arresto intraospedaliero Controindicazioni: sepsi severa, coagulopatia preesistente Iniziare appena possibile e proseguire per 24 h Riscaldare lentamente a 0.25 o C/h 38

39 IPOTERMIA TERAPUTICA CHI RAFFREDDARE? Induzione con 30 ml pro kg di infusioni EV a 4 o C e/o raffreddamento esterno Mantenimento raffreddamento esterno: Ghiaccio, teli bagnati Coperte o placche refrigerate Placche di gel a circolazione di acqua fredda Mantenimento raffreddamento interno Scambiatori di calore endovascolari Circolazione extracorporea IPOTERMIA TERAPEUTICA EFFETTI FISIOLOGICI E COMPLICANZE Brivido: sedazione +/- curarizzazione Bradicardia ed instabilità emodinamica Infezioni Iperglicemia Alterazioni elettrolitiche Aumento dei valori di amilasi Ridotta clearance dei farmaci 39

40 VALUTAZIONE PROGNOSTICA Non esistono segni clinici neurologici in grado di predire l outcome prima di 24 h dopo ROSC Indici di esito sfavorevole in terza giornata: Assenza di riflesso fotomotore e corneale Assenza di risposta allo stimolo doloroso oppure risposta in estensione Affidabilità limitata di questi criteri dopo ipotermia terapeutica DONAZIONE DI ORGANI I pazienti che non sopravvivono all arresto cardiaco possono essere: Donatori a cuore battente (morte cerebrale) Donatori a cuore non battente (donazione da cadavere) 40

41 DOMANDE? 41