Battericon significato clinico nell uomo

Transcript

1 Battericon significato clinico nell uomo

2 Cocchi Gram+: Stafilococchi, Streptococchi, Pneumococchi Bacilli Gram+: Corinebatteri Bacilli Gram+ Aerobi (Bacilli) Bacilli Gram+ Anaerobi (Clostridi) Cocchi Gram-: Neisserie Bacilli Gram-: Enterobatteri Bacilli Gram-: Bacilli non enterici Micobatteri

3 Suggerimento per lo studio della Batteriologia clinica: NON imparare a memoria la classificazione e tutte le caratteristiche di un batterio, ma focalizzarsi sulle caratteristiche che lo distinguono dagli altri e lo rendono importante per la patogenesi. A volte si possono dedurre informazioni utili considerando anche solo la morfologia: un COCCO è Gram + (solo Neisserie sono Gram-), asporigeno, (solo bacilli e clostridi producono spore), immobile (solo alcuni enterococchi hanno flagelli), non produce endotossine (prodotte solo da Gram-), e quindi molto probabilmente produrrà esotossine. Tutti i batteri di interesse medico sono generalmente aerobi/anaerobi facoltativi (tranne Brucelle aerobi obbligati) e pochi gruppi anaerobi obbligati (es. Clostridi)

4 Cocchi Gram+ (piogeni) Stafilococchi Streptococchi

5 STAFILOCOCCHI Gram + Cocchi (1 micron) Disposti a grappolo Immobili Aerobi-anaerobi facoltativi Catalasi positivi (distinzione da Streptococchi catalasi negativi) Asporigeni Alofili (crescono in % NaCl)

6 Batteri UBIQUITARI, sia come flora normale (pelle, mucose) che su oggetti. Sono RESISTENTI a calore ed essiccamento (es. 50 C 30 ) oggetti e materiali sono un importante sorgente di infezione. Comprendono molte specie, alcune comunemente associate a malattia. La specie più virulenta è Staphylococcus aureus, GIALLO e coagulasi (+), mentre le altre specie sono BIANCHE e coagulasi (-). Le malattie variano da lievi a fatali. Soprattutto le infezioni nosocomiali sono difficili da trattare, per la facile acquisizione di resistenze.

7 Stafilococcus Aureus E il più patogeno, ma per l infezione occorrono comunque fattori predisponenti: lesioni cutanee locali, traumi, ustioni, interventi chirurgici, cateteri, ostruzione di un follicolo, o immunocompromissione. La malattia può essere conseguenza di: 1. INFEZIONE: Vera e propria infezione invasiva 2. INTOSSICAZIONE: azione delle tossine in assenza di infezione invasiva 3. TOSSINFEZIONE: combinazione di invasione e intossicazione

8 S. Aureus: EPIDEMIOLOGIA S. aureus è diffuso nella popolazione sana (>20%), presente su cute e membrane mucose di nasofaringe e vagina. Lo stato di portatore può essere persistente. I portatori sono la fonte di infezione per se stessi (endogena) e per gli altri (esogena). Ci si infetta per contatto diretto, o per contatto con oggetti contaminati, o con cibo contaminato (intossicazioni).

9 S. Aureus: PATOGENESI S. aureus possiede numerosi FATTORI DI VIRULENZA: la sua patogenesi dipende dalla loro azione combinata. Tre tipi di fattori di virulenza: 1. Fattori di virulenza legati alla PARETE cellulare 2. TOSSINE 3. ENZIMI

10 Fattori di virulenza di S. aureus (non sono tutti!)

11 1. Fattori di virulenza legati alla parete CAPSULA: polisaccaridi (ac. glucosaminuronico legato ad aa). Inibisce fagocitosi, facilita adesione (cateteri ed altri materiali sintetici) PARETE : - acidi teicoici, legati covalentemente al peptidoglicano, che mediano l attacco degli S. alle mucose. - Proteina A, componente della parete di S. aureus, si prietaa in parte all esterno, lega la porzione Fc delle IgG esercitando un effetto antiopsonina (quindi fortememente antifagocitario). -FnBP, proteina che lega la fibronectina; insieme ad altre proteine di superficie favorisce adesione a cellule e matrici (adesine: fibronectina, collagene, ecc.). - coagulasi legata, che converte il fibrinogeno in fibrina, provocando l aggregazione dei batteri.

12 2. Tossine 1. Esotossine citolitiche 2. Esotossine superantigeni

13 1. ESOTOSSINE CITOLITICHE Sono 5, chiamate anche emolisine, possono lisare anche i neutrofili, con rilascio di enzimi lisosomiali che contribuiscono al danno tissutale Tossina a = tossica per molti tipi cellulari, media la lisi inserendosi nella membrana plasmatica e formando pori. Provoca necrosi Tossina b = labile al calore, tossica per molte cellule fra cui macrofagi, idrolizza fosfolipidi di membrana. Consente a S. aureus di proliferare anche in presenza di intensa risposta infiammatoria. Tossina d = rompe le membrane con azione simile ai detergenti Tossine g e leucocidina P-V = attive su neutrofili e macrofagi (P-V anche su leucociti, probabilmente induce la formazione di canali di membrana)

14 2. ESOTOSSINE SUPERANTIGENE Sono tre: Tossina 1 della sindrome da shock tossico (TSST-1) Causa la TSS, con febbre, ipotensione, gravi problemi causati dal rilascio di CK (coagulazione intravasale, ipotensione, shock, danni irreparabili a molti organi). Viene prodotta a ph neutro con alte concentrazioni O 2, di rado prodotta nelle ferite, il cui ambiente è acido e parzialmente anaerobico. Tossina esfoliativa. Causa la necrolisi epidermica tossica, sindrome della cute scottata (dermatite esfoliativa) in neonati o pazienti immunodepressi. Si tratta di proteasi che rompono i desmosomi nello strato granuloso dell epidermide. Enterotossine. Prodotte da circa metà di tutti gli isolati, 6 diversi tipi antigenici (A-I), resistono a enzimi gastrici e a riscaldamento (100 C 30 ). Causa intossicazioni alimentari (crescita del batterio e produzione di tossina nei cibi, che rimangono contaminati anche dopo riscaldamento). Stimolano CK proinfiammatorie e causano (entro poche ore dall ingestione) febbre, vomito (stimolano recettori della mucosa GI che generano impulsi che raggiungono il SNC), diarrea.

15 3. Enzimi Coagulasi: eso-enzima prodotto da S. aureus che trasforma il fibrinogeno in fibrina, causando coagulazione. La formazione di uno strato di fibrina attorno ad un ascesso provocato da stafilococchi può proteggere il batterio e favorirne l adesione. Catalasi: prodotta da tutti gli Stafilococchi, trasforma il perossido di idrogeno in acqua e ossigeno. Ialuronidasi: Idrolizza l ac ialuronico dei tessuti connettivi, facilitando la diffusione del batterio nei tessuti. Stafilochinasi: (fibrinolisina) può rompere gli ammassi di fibrina, facilitando la diffusione del batterio. Lipasi: associate all infezione ed invasione dei tessuti cutanei e sottocutanei, essenziali per consentire la crescita e la diffusione nelle aree sebacee. Nucleasi: probabile ruolo nel fluidificare il materiale purulento e favorire la diffusione del batterio. β-lattamasi: responsabili della resistenza alle penicilline, per la diffusione di plasmidi trasmissibili (nel 1941 >90% di St. erano invece sensibili!)

16 IMPORTANZA CLINICA S. aureus infetta cute e mucose, dando infezioni localizzate a decorso spesso benigno. Conseguenze gravi si hanno quando i batteri invadono la circolazione sanguigna, cosa che si manifesta soprattutto in ospiti traumatizzati o compromessi: la batteriemia può essere mortale, e provocare ascessi disseminati, infezioni ai polmoni, al cuore ai muscoli o alle meningi. Le infezioni possono quindi essere: 1. Infezioni localizzate della cute 2. Infezioni localizzate profonde 3. Infezioni sistemiche 4. Malattie associate a tossine

17 1. Infezione localizzate alla cute: Foruncoli, ascessi superficiali, con coinvolgimento di follicoli o ghiandole sebacee. Es: follicolite (infiammazione del follicolo pilifero), orzaiolo (infezione di un follicolo ciliare), ascessi sottocutanei tipo favi (derivati da unione dei foruncoli nel sottocutaneo, con possibile batteriemia e diffusione sistemica), impetigine (lesione cutanea che si sviluppa prima come macula poi come vescicola con pus e successiva crosta) Orzaiolo: infezione follicolo ciliare Follicolite: della gamba, attorno al follicolo pilifero causa arrossamento e vescicole piene di pus (pustole). Può svilupparsi in seguito ad irritazione (es. da rasoio). Impetigine: infezione cutanea superficiale (arrossamento, con croste gialle o dorate). E frequente in bambini, su faccia, naso, braccia, tronco superiore.

18 2. Infezioni localizzate profonde: Diffusione ai tessuti profondi per trauma o disseminazione di infezioni superficiali. Osteomielite:causata da traumi o disseminazione ematogena; negli adulti più spesso a livello vertebrale Artrite settica: infezione dello spazio articolare in bambini o in pazienti che hanno ricevuto iniezioni intra-articolari Endocardite acuta: grave infezione (mortalità 50%), associata spesso all uso di aghi contaminati (tossicodipendenti) 3. Infezioni sistemiche: Setticemia: spesso non si riesce ad identificare il focolaio primario di infezione, il 50% dei casi in seguito ad infezione nosocomiale. Polmonite: è comune in pazienti con setticemia o endocardite. Causa la polmonite grave necrotizzante. Infezioni nosocomiali: tra le cause più comune di infezioni ospedaliere (ferite chirurgiche o da decubito, cateteri, ecc.). Progressione a setticemia. Per la prevenzione sono importanti le normali misure di igiene (lavarsi le mani, meglio con antisettici)

19 4. Malattie associate a tossine 1. Sindrome da shock tossico: febbre, eritema, desquamazione, vomito, diarrea, ipotensione,danni epatici, renali, ecc. Descritta originariamente in associazione all uso di particolari tamponi intravaginali (non più in commercio) che favorivano la crescita di S. nel tampone stesso e la produzione di tossina. 2. Gastroenterite stafilococcica: si tratta di intossicazione, non di infezione. Brevissima incubazione (4-6h), dovuta all ingestione di cibo contaminato da parte di operatori infettati (specie in maionese, dolci, insalate, gelati o carni salate). Il cibo contaminato deve rimanere a T amb perché i batteri producano la tossina. Il successivo riscaldamento può uccidere i batteri, ma non eliminare la tossina. La malattia dura circa 24 h, con vomito, dolori addominali, nausea, diarrea acquosa, senza febbre. Inutili gli antibiotici. 3. Enterocolite: alcuni ceppi di S. aureus possono causare infezione del tratto enterico soprattutto in pazienti trattati con antibiotici a largo spettro (eliminazione flora normale, proliferazione St., produzione enterotossina A) 4. Sindrome st. della cute scottata: epidermolisi stafilococcica acuta in pazienti suscettibili (neonati, adulti immunodepressi), rara tossidermia stafilococcica causata dalla tossina esfoliativa, che attacca la sostanza adesiva intercellulare dello strato granuloso, causando prima bolle poi il distacco di ampie zone epidermiche necrotiche e una marcata desquamazione.

20 IDENTIFICAZIONE DI LABORATORIO Alla colorazione i batteri sono Gram+, disposti a grappolo. Per la coltura si usa agar sangue (presenza di emolisi): colonie grandi, lisce, gialle (S. aureus) o bianche (altri). Terreno selettivo di Chapman, con 7.5% di NaCl (inibiti gli altri batteri), mannitolo e indicatore ph: S. aureus fermenta il mannitolo: colonie circondate da alone giallo (dovuto alla fermentazione dello zucchero). Tutti gli Stafilococchi sono Catalasi+, Solo S. aureus è anche coagulasi+. Test della catalasi Test della coagulasi

21 TERAPIA Le infezioni gravi richiedono antibiotici sistemici, la cui scelta è complicata dalla frequente resistenza. Di fatto tutte le infezioni nosocomiali sono resistenti alla penicillina (plasmidi e trasposoni), e cominciano ad essere resistenti anche agli antibiotici β-lattamasi-resistenti (meticillina, oxacillina). MRSA = methicillin resistant staphylococcus aureus Fino a poco tempo fa, MRSA si trovavano implicati in infezioni nosocomiali, ma recentemente si sono verificate diverse gravi infezioni extranosocomiali. L antibiotico di scelta per il trattamento di MRSA è la vancomicina, ma stanno comparendo ceppi resistenti.

22 Dalla rivista FOCUS (2009)

23 STAFILOCOCCHI COAGULASI-NEGATIVI Delle 12 specie coagulasi-, individuate nella cute e nelle narici, la specie più importante e associata ad infezioni è S. epidermidis, una delle principali cause di endocarditi in pazienti con valvola artificiale: decorso lento, può non essere associata a batteriemia, porta al distacco della valvola e a gravi complicazioni cardiache. Causa anche inf. di protesi e cateteri (la capsula polisaccaridica consente l adesione e protegge da antibiotici e risposta infiammatoria). Anche questi stanno diventando resistenti a molti antibiotici. Infezioni da Stafilococchi in impianti S. Epidermidis su materiale che ricopre la superficie di un catetere colonizzato dal batterio