La gastroenterite acuta nei bambini viene in genere

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1 La gastroenterite nei bambini: prima parte. La diagnosi CATHERINE A. CHURGAY, Hope Medical Clinic, Ypsilanti, Michigan, USA ZAHRA AFTAB St. Luke s Hospital/University of Toledo, Maumee, Ohio, USA La gastroenterite acuta in età pediatrica rappresenta, negli Stati Uniti, un importante causa di morbilità. Il 75-90% dei casi è attribuibile ad infezioni virali, in particolare da rotavirus. Le restanti infezioni sono primariamente batteriche, ed in circa il 10% dei casi il germe responsabile è la Escherichia Coli diarrogena. La raccolta anamnestica e l esame obiettivo vanno focalizzati a valutare la presenza ed il grado di disidratazione, nonché ad individuare la causa eziologica della diarrea. L entità della disidratazione può essere valutata in maniera retrospettiva determinando la differenza tra il peso del paziente durante la malattia e dopo il trattamento. I tre reperti riscontrabili all esame obiettivo che meglio identificano una condizione di disidratazione in un bambino sono un pattern respiratorio abnorme, un abnorme turgore cutaneo e un prolungamento del tempo di riempimento capillare; utili a livello diagnostico sono anche le informazioni anamnestiche raccolte presso i genitori del paziente. In termini generali, nei bambini con disidratazione lieve o di gravità intermedia non è necessario determinare i livelli sierici degli elettroliti. Esami di laboratorio sono consigliabili solo nei casi in cui si sospetta una disidratazione grave; in questi pazienti è necessario somministrare liquidi per via endovenosa. Esami colturali delle feci non sono indicati di routine, ma sono consigliabili in presenza di una diarrea persistente. (Am Fam Physician. 2012; 85 (11): Copyright 2012 American Academy of Family Physicians). La gastroenterite acuta nei bambini viene in genere definita tale in base alla comparsa di diarrea in un paziente indenne da malattie croniche; la diarrea può associarsi o meno a dolore addominale, febbre, nausea, vomito. 1 Negli Stati Uniti la gastroenterite acuta rappresenta, nei bambini di età inferiore a 5 anni, un importante causa di morbilità e di ricoveri in ospedale. Più specificamente, sempre negli Stati Uniti, la gastroenterite acuta dei bambini è responsabile, ogni anno, di circa 300 decessi, di più di 1,5 milioni di visite ambulatoriali e di ricoveri in ospedale. I ricoveri in ospedale comportano 250 milioni di dollari l anno di spese mediche dirette, ed un miliardo di dollari l anno di spese indirette. Le infezioni da rotavirus sono responsabili di circa 1/3 di tutti i ricoveri in ospedale per diarrea nei bambini di età inferiore a 5 anni. 2 Le gastroenteriti acute dell infanzia rappresentano un importante causa di morbilità e di mortalità anche nel resto del mondo, e sono responsabili di 2,5 milioni di decessi ogni anno. Nel corso degli ultimi 30 anni, d altro canto, la diffusione della terapia di reidratazione per via orale ha dimezzato, a livello mondiale, i tassi di mortalità complessivi. 3 Il presente articolo, primo di una serie di due, focalizza la propria attenzione sulla valutazione dei bambini con gastroenterite acuta. La seconda parte discuterà invece degli approcci terapeutici disponibili. 4 Eziologia Negli Stati Uniti la gastroenterite acuta è solitamente causata da un infezione. Nei paesi industrializzati le infezioni virali, primariamente da rotavirus, sono responsabili del 75-90% dei casi di diarrea infettiva. Batteri patogeni sarebbero responsabili di un altro 10-20% dei casi; in almeno il 10% dei casi l agente eziologico sarebbe la Escherichia Coli ( diarrea del viaggiatore ). Parassiti come Giardia intestinalis e Cryptosporidium sono invece responsabili di meno del 5% dei casi. 5 L incidenza dei diversi agenti patogeni varia in base alle stagioni e al clima. Le infezioni da rotavirus, ad esempio, rappresentano primariamente una patologia invernale. Il rischio di gastroenterite acuta aumenta quando il bambino frequenta asili oppure abita in aree caratterizzate da basse condizioni socio-sanitarie. 6,7 La diagnosi differenziale della gastroenterite acuta nei bambini comprende un ampia gamma di condizioni patologiche gastrointestinali (es. malattia infiammatoria del colon, invaginazioni, colite pseudomembranosa, appendicite, allergie alimentari, deficit di lattasi) ed extragastrointestinali (es. sepsi batterica, otiti medie, polmoniti, meningiti, infezioni delle vie urinarie). Di per sé, inoltre, il vomito può essere un sintomo di presentazione di condizioni come scompenso cardiaco congestizio, patologie metaboliche, ingestione di sostanze tossiche, traumi, aumento della pressione endocranica. La diarrea viene in genere definita tale in base al riscontro di 3-4 emissioni di feci acquose o di consistenza ridotta nell arco di 24 ore. 5 Il volume di liquidi persi al giorno con le feci può variare tra 5 ml/kg di peso (valore normale) a più di 200 ml/kg di peso. 8 La perdita di elettroliti e la disidratazione associate ad una diarrea non trattata sono responsabili della morbilità primaria associata alla gastroenterite acuta. La diarrea non-infiammatoria è acquosa, senza sangue o muco, e la febbre è in genere 19 - settembre Minuti

2 Tabella 1. Patogeni associati alla gastroenterite acuta nei bambini Agenti non-infiammatori Virus (75-90%) Rotavirus Adenovirus enterico Calcivirus (es. Norovirus e Sapovirus) Astrovirus Agenti infiammatori Batteri (10-20%) Salmonella Shigella Campylobacter jejuni Yersinia enterocolitica Escherichia coli entero-emorragica (comprende O157:H7) Altre E. coli diarrogene Clostridium difficile Parassiti (meno del 5%) Giardia intestinalis Cryptosporidium NOTA: i diversi agenti sono elencati in ordine decrescente di frequenza (per gli Stati Uniti) Modificata su autorizzazione da: Acute Gastroenteritis Guideline Team. Cincinnati Children s Hospital Medical Center. Evidence-based care guideline for prevention and treatment of acute gastroenteritis in children age 2 months to 18 years. December 21, Accesso: 20 gennaio 2012 assente. La patologia interessa spesso il piccolo intestino e non comporta la distruzione della mucosa. La diarrea infiammatoria, d altro canto, determina l emissione di feci sanguinolente che sono solitamente ricche di leucociti. La patologia interessa il grosso intestino e può associarsi a febbre, vomito, dolore addominale o dolore alla palpazione dell addome. Una diarrea che persiste per più di 14 giorni è in genere attribuibile ad un infezione da parassiti, mentre quando è associata ad alterazioni di tipo neurologico la diarrea è spesso causata da tossine. Una diarrea associata a segni di patologia sistemica, come ittero, riduzione di forza muscolare, artrite, febbre, può riconoscere un eziologia batterica o virale. 5,9 La Tabella 1 elenca i patogeni più comunemente associati a gastroenterite acuta nei bambini. Anamnesi ed esame obiettivo Gli obiettivi della raccolta anamnestica e dell esame obiettivo sono di determinare se il paziente è disidratato e, se possibile, individuare l eziologia della gastroenterite acuta. L anamnesi deve riguardare i seguenti aspetti: con quale frequenza il paziente urina ed elimina feci? Il vomito interferisce con la capacità del paziente di trattenere liquidi somministrati per bocca e cibi solidi? Quale è la durata della malattia? Quali sono le caratteristiche Tabella 2. Segni di allarme in un bambino con diarrea, tali da richiedere una valutazione medica urgente I genitori o coloro che assistono il bambino riferiscono diminuzione della lacrimazione, presenza di occhi infossati, diminuzione dell emissione di urine, secchezza delle membrane mucose Febbre >=38 C in bambini d età inferiore a 3 mesi >=39 C in bambini di età compresa tra 3 e 36 mesi Frequenti e significativi episodi di diarrea Nascita pretermine, patologie mediche croniche, oppure una patologia associata Alterazioni dello stato mentale (apatia, letargia, irritabilità) Vomito persistente Scarsa risposta alla terapia di reidratazione per via orale o impossibilità da parte dei genitori di fornire tale terapia Sangue visibile nelle feci Età inferiore a 6 mesi o bassa massa corporea (inferiore a 8 kg) Modificata da: King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C; Centers for Disease Control and Prevention. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm. Rep., 2003; 52 (RR-16): 13 delle feci (es. presenza di muco o di sangue)? Quale è il tipo di vomito (es. presenza di bile)? È presente febbre? Quale è lo stato mentale del bambino? Sono presenti patologie mediche associate? Il paziente è recentemente venuto a contatto con acqua non potabile o sospetta (ad esempio durante un viaggio)? È disponibile un genitore o altro personale in grado di assicurare una terapia di reidratazione per via orale? È stata intrapresa una terapia di reidratazione per via orale, e con quale successo? 1,5,6,10 Il medico deve inoltre porre domande specifiche volte ad escludere la presenza di patologie potenzialmente responsabili di diarrea. I genitori del paziente possono essere intervistati anche per via telefonica. I segnali di allarme che devono indurre ad una tempestiva valutazione del paziente da parte di un medico sono elencati in Tabella Per valutare in maniera retrospettiva l entità della disidratazione può essere calcolata la differenza tra il peso del paziente durante la diarrea e il peso dopo l intervento di reidratazione. 11 Sono inoltre disponibili numerose scale di valutazione clinica della disidratazione, basate su diversi segni e sintomi. Anche se la diagnosi è spesso imprecisa, le categorie generali di valutazione della disidratazione sono comprese tra nessuna (perdita di peso corporeo inferiore al 3-5%), lieve o moderata (superiore al 3-10%) o grave (superiore al 10%). Una scala di valutazione che viene frequentemente utilizzata è quella messa a punto dai Centers for Disease Control and Prevention degli Stati Uniti (Tabella 3). 10,12 Secondo un altra scala di valutazione, la presenza di 2 fat settembre Minuti

3 Tabella 3. Segni e sintomi indicanti diversi livelli di disidratazione nei bambini Segni e sintomi di disidratazione Valutazione Minima/nessuna (perdita di peso corporeo <3%) Da lieve o moderata (perdita di peso corporeo 3-9%) Grave (perdita peso corporeo >9%) Respirazione Normale Normale/accelerata Profonda Tempo di riempimento Normale Prolungato Prolungato, minimo capillare Estremità degli arti Calde Fredde Fredde, cianotiche Occhi Normali Leggermente infossati Marcatamente infossati Frequenza cardiaca Normale Normale o aumentata Tachicardia; nei casi più gravi diminuzione della frequenza cardiaca Stato mentale Normale, paziente vigile Normale, affaticato o incapace Apatico, letargico, incosciente di riposo, irritabile Bocca e lingua Umide Secche Secche Qualità dei polsi arteriosi Normale Normale o diminuita Deboli, non apprezzabili alla palpazione Turgore cutaneo Recupero istantaneo Recupero in meno di 2 secondi Recupero in più di 2 secondi Lacrime Presenti Ridotte Assenti Sete Paziente beve normalmente; Assetato, desideroso di bere Beve poco; incapace di bere può rifiutare i liquidi Emissione di urina Normale o diminuita Diminuita Minima NOTA: L assenza di segni specifici possiede un significato predittivo positivo contro la disidratazione: assenza di un emissione di urina abnormemente bassa (RP = 0,27); assenza di secchezza delle membrane mucose (RP = 0,41); assenza di infossamento degli occhi (RP = 0,47); assenza di lacrime (RP = 0,54); prolungamento del tempo di riempimento capillare (RP = 0,57). 12 RP = rapporto di probabilità. Modificata da: King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C; Centers for Disease Control and Prevention. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm. Rep., 2003; 52 (RR-16): 13; con ulteriori informazioni tratte dalla referenza bibliografica 12 tori abnormi su 4 (condizioni generali del paziente abnormi, tempo di riempimento capillare superiore a 2 secondi, assenza di lacrime, secchezza delle membrane mucose) è associata ad un rapporto di probabilità di 6,1 (intervallo di confidenza [IC] al 95% tra 3,8 e 9,8) in favore di una disidratazione pari almeno al 5%. 11 La presenza di 3 fattori abnormi indicherebbe invece una disidratazione compresa tra il 5% ed il 10%, mentre la presenza di 4 fattori abnormi indicherebbe una disidratazione superiore al 10%. 11,13 Il fattore predittivo positivo più elevato (rapporto di probabilità di 4,1) è stato attribuito all aumento del tempo di riempimento capillare. 1,11 Una meta-analisi riguardante 13 studi ha dimostrato che i 3 segni riscontrabili all esame obiettivo più indicativi per individuare una condizione di disidratazione, in un bambino, sono le alterazioni del pattern respiratorio, il riscontro di un turgore cutaneo abnorme ed un prolungamento del tempo di riempimento capillare. 12 In un bambino potenzialmente disidratato occorre determinare la frequenza respiratoria, per valutare l eventuale presenza di iperpnea (respiri rapidi e profondi senza segni associati di distress respiratorio), che suggerirebbe una possibile acidosi. 10 Un turgore cutaneo abnorme viene spesso de settembre Minuti scritto con termini come cute anelastica. La valutazione del turgore cutaneo prevede il sollevamento tra i polpastrelli dell indice e del pollice di piccole pliche cutanee a livello ombelicale e della parete addominale laterale; la presa sulla plica cutanea viene poi bruscamente interrotta, e si va a valutare il tempo necessario affinché la cute riprenda il suo aspetto normale (tre possibilità: prolungato, leggermente ritardato, immediato). 13 Il tempo di riempimento capillare viene valutato esercitando una compressione a livello di un letto capillare superficiale, e misurando quanti secondi occorrono per la ripresa del normale colorito dopo aver tolto la pressione. Il tempo di riempimento capillare può cambiare in base alla sede di misurazione, alla temperatura ambientale, all assunzione di farmaci, alla luce, al tono autonomico. 12 Il tempo non viene influenzato dalla febbre e dovrebbe essere inferiore a 1-2 secondi. 11 Nei neonati il tempo di riempimento capillare andrebbe misurato a livello della cute dello sterno, mentre nei bambini più grandi la sede più indicata è a livello della superficie palmare di un dito, mantenuto all altezza del cuore. 14 Anche informazioni ottenute dai genitori del paziente possono essere utili per valutare un eventuale disidratazione. Secondo uno stu-

4 Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze): Indicazioni per la pratica clinica Indicazione clinica Livello di Referenze La presenza, in un bambino, di 2 o più dei seguenti sintomi consente di diagnosticare un livello di disidratazione pari almeno al 5%: condizioni complessive sofferenti, tempo di riempimento capillare superiore a 2 secondi, assenza di lacrime, secchezza delle membrane mucose evidenza bibliografiche C 11 I tre segni riscontrabili all esame obiettivo maggiormente utili per porre diagnosi di disidratazione, C 12 in un bambino, comprendono: alterazioni del pattern respiratorio, alterazioni del turgore cutaneo, prolungamento del tempo di riempimento capillare Esami di laboratorio vanno richiesti solo nei casi in cui si sospetta una disidratazione grave (superiore C 5,10 al 10%), per il trattamento della quale è necessario somministrare liquidi ed elettroliti per via endovenosa Esami colturali delle feci sono indicati solo nei casi di diarrea persistente (durata pari almeno a 14 giorni), oppure nei casi in cui è necessario confermare una piccola epidemia di diarrea (es. da infezione da rotavirus) C 5,10 A = Evidenza coerente, di buona qualità e orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici. Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito dio recente l osservazione, da parte dei genitori, di una diminuita introduzione di liquidi, di una diminuita emissione di urina, di diarrea ed emesi, rappresenta un importante indizio per l identificazione di una disidratazione clinicamente rilevante. L osservazione, sempre da parte dei genitori, di una normale lacrimazione del bambino è associata ad una minore probabilità di presenza di una disidratazione superiore o uguale al 5% (rapporto di probabilità negativo 0,4) o di una significativa acidosi (rapporto di probabilità negativo 0,1). 15 Esami di laboratorio Nei bambini con disidratazione lieve o moderata la determinazione degli elettroliti sierici non è in genere necessaria. Le misurazioni del peso specifico dell urina e dei livelli di azoto ureico possiedono, in età pediatrica, basse sensibilità e specificità nella diagnosi di disidratazione. 16 Tuttavia, il riscontro di livelli sierici di bicarbonato normali (superiori a meq/l [15-17 mmol/l]) in qualche modo riduce la probabilità di presenza di disidratazione, con un rapporto di probabilità compreso tra 0,18 (IC al 95% tra 0,08 e 0,37) e 0,22 (IC al 95% tra 0,12 e 0,43). 12 Livelli sierici di bicarbonato inferiori a 13 meq/l (13 mmol/l) aumentano le probabilità di efficacia di una terapia di reidratazione orale condotta a livello ambulatoriale. 17 I dati di alcuni esami di laboratorio possono essere utili per valutare una disidratazione grave, nel trattamento della quale siano necessarie la somministrazione di liquidi per via endovenosa e un integrazione con elettroliti (in particolare potassio, bicarbonato e sodio). Non è necessario eseguire di routine esami colturali delle feci, o la ricerca di uova o di parassiti nelle feci; tali esami sono invece consigliati in presenza di una diarrea persistente (almeno 14 giorni) oppure in presenza di una piccola epidemia di diarrea (es. infezioni da rotavirus). 5,10 Fonti dei dati: È stata condotta una ricerca sui database Essential Evidence Plus, PubMed, Cochrane, Agency for Healthcare Research and Quality, National Guideline Clearinghouse, utilizzando le parole chiave pediatric gastroenteritis, pediatric dehydration, rotavirus vaccines, oral rehydration therapy, oral rehydration solutions, probiotics. La ricerca ha riguardato meta-analisi, studi clinici randomizzati e controllati, studi clinici, review. Periodo della ricerca: febbraio 2011; un ulteriore ricerca su PubMed è stata condotta il 20 giugno Gli autori La Dr.ssa Catherine A. Churgay è Staff Physician presso lo Hope Medical Clinic for the Uninsured, di Ypsilanti, Michigan (Stati Uniti). La Dr.ssa Zahra Aftab è Resident in Geriatria presso St.Luke s Hospital, University of Toledo, di Toledo, Ohio.. Note bibliografiche 1. Children s Mercy Hospitals and Clinics. Kansas City. Acute gastroenteritis (AGE) clinical practice guideline. Accessed July 11, Tucker AW, Haddix AC, Bresee JS, et al. Cost-effectiveness analysis of a rotavirus immunization program for the United States. JAMA. 1998;279(17): Kosek M, Bern C, Guerrant RL. The global burden of diar settembre Minuti

5 rhoeal disease, as estimated from studies published between 1992 and Bull World Health Organ. 2003;81(3): Churgay CA, Aftab Z. Gastroenteritis in children: Part II. Prevention and management. Am Fam Physician. 2012;85(11): Acute Gastroenteritis Guideline Team. Cincinnati Children s Hospital Medical Center. Evidence-based care guideline for prevention and management of acute gastroenteritis in children age 2 months to 18 years. December 21, Accessed January 20, Burkhart DM. Management of acute gastroenteritis in children [published correction appears in Am Fam Physician. 2000;61(9):2614]. Am Fam Physician. 1999;60(9): Cohen MB, Nataro JP, Bernstein DI, et al. Prevalence of diarrheagenic Escherichia coli in acute childhood enteritis. J Pediatr. 2005;146(1): World Health Organization. The treatment of diarrhoea. A manual for physicians and other senior health care workers. Geneva, Switzerland: WHO; Accessed January 20, American Medical Association, Centers for Disease Control and Prevention, Center for Food Safety and Applied Nutrition, Food and Drug Administration, Food Safety and Inspection Service, U.S. Department of Agriculture. Diagnosis and management of foodborne illnesses: a primer for physicians. MMWR Recomm Rep. 2001;50(RR-2): King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C; Centers for Disease Control and Prevention. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep. 2003;52(RR-16): Gorelick MH, Shaw KN, Murphy KO. Validity and reliability of clinical signs in the diagnosis of dehydration in children. Pediatrics. 1997;99(5):E Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS. Is this child dehydrated? JAMA. 2004;291(22): Laron Z. Skin turgor as a quantitative index of dehydration in children. Pediatrics. 1957;19(5): Canavan A, Arant BS Jr. Diagnosis and management of dehydration in children. Am Fam Physician. 2009;80(7): Porter SC, Fleisher GR, Kohane IS, Mandl KD. The value of parental report for diagnosis and management of dehydration in the emergency department. Ann Emerg Med. 2003;41(2): Reid SR, Bonadio WA. Outpatient rapid intravenous rehydration to correct dehydration and resolve vomiting in children with acute gastroenteritis. Ann Emerg Med. 1996;28(3): Teach SJ, Yates EW, Feld LG. Laboratory predictors of fluid deficit in acutely dehydrated children. Clin Pediatr (Phila). 1997;36(7):