Dott.ssa Maria Rosaria Juli Psicologo Clinico - Psicoterapeuta Specialista in Disturbi del Comportamento Alimentare

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1 Pubblicato su Psichiatria Danubina volume 24, Suppl.1, pp , 2012: Analysis of multi-instrumental eating disorders: Anorexia and Bulimia in comparison. Consultabile su pubmed Dott.ssa Maria Rosaria Juli Psicologo Clinico - Psicoterapeuta Specialista in Disturbi del Comportamento Alimentare

2 Sommario L origine ed il decorso dei Disturbi del Comportamento Alimentare hanno eziopatologia multifattoriale ecco perché si avverte sempre più l importanza di considerare fattori psicologici, evolutivi, biologici e socio culturali nella valutazione di ogni singolo paziente. Il manuale diagnostico e statistico DSM IV TR [APA,1994] distingue due principali disturbi dell alimentazione: l Anoressia Nervosa e la Bulimia Nervosa. Accanto ad essi è stata descritta un ampia ed eterogenea categoria (Ednos) di «disturbi dell alimentazione atipici», cioè disturbi dell alimentazione clinicamente significativi, ma che non corrispondono a tutti i criteri diagnostici dell Anoressia Nervosa o della Bulimia Nervosa. L obiettivo di questo studio pilota è stato quello di analizzare le differenze rintracciabili nelle pazienti anoressiche e bulimiche rispetto a diversi fattori del funzionamento mentale, in particolare rispetto alla presenza di distintive caratteristiche sintomatologiche e al substrato di personalità associato. Metodo: 20 pazienti affetti da Disturbo Del Comportamento Alimentare che hanno effettuato un percorso riabilitativo di tipo residenziale; sono tutte donna, 10 con diagnosi di AN in età compresa tra i 18 anni e 31 anni, di cui (5 Restrittive e 5 con Purging) e 10 con diagnosi di BN in età compresa tra i 19 anni e 31 anni (di cui 5 con Purging). Risultati: i quadri di AN e BN siano collocabili all interno di un continuum sintomatologico che li distingue esclusivamente per la presenza o meno di episodi bulimici; inoltre il sintomo bulimico può essere considerato un aspetto saliente nella distinzione tra Anoressia e Bulimia in quanto tutti gli altri aspetti del funzionamento mentale sembrano assomigliare in misura quasi diretta; infine alcune manifestazioni alimentari patologiche sono associate a caratteristiche di personalità,

3 sintomatologia in Asse I e alla qualità della vita, riconducibili a tipologie specifiche del funzionamento globale. Discussione: Alcuni sintomi possono avere funzioni diverse a seconda dello stile di personalità del paziente: un paziente potrebbe sviluppare un sintomo anoressico perché è competitivo e perfezionista, un altro come forma di autopunizione o come strategia per regolare la sensazione di essere fuori controllo, un altro ancora come espressione fenotipica di un sottostante disturbo dell umore, allo stesso modo le condotte di eliminazione possono rappresentare una reazione impulsiva per un paziente emotivamente disregolato o una misura di controllo del peso più deliberata per un paziente ipercontrollato o perfezionista. Conclusione: Vi è la necessità di considerare i disturbi alimentari all interno di un ottica globale del funzionamento mentale; tali patologie possono essere considerati «trans diagnostici», cioè disturbi che viaggiano lungo un continuum, caratterizzati quindi da una «migrazione diagnostica». Parola Chiave: Disturbi Del Comportamento Alimentare, Anoressia, Bulimia.

4 Introduzione Questo lavoro parte dall ipotesi che la diffusione della sintomatologia anoressico - bulimica richieda uno specifico lavoro diagnostico che superi l idea che queste patologie siano entità cliniche strutturate su un'unica dimensione e le consideri piuttosto fenomeni sintomatici che possono sottendere un ampia gamma di strutture psicopatologiche. Quando si parla di Disturbi del Comportamento Alimentare si fa necessariamente riferimento ad una vera epidemia sociale[gordon AR, 1990] sia nella prevalenza che nell incidenza; in Italia ci sono circa tre milioni di giovani che soffrono di questo disturbo e decine di milioni nel mondo si ammalano ogni anno, la fascia d età più colpita è tra i 12 ed i 25 anni, anche se oggi l età si è abbassata da 8 a 10 anni[dalla Ragione L., 2005]; circa il 10% dei giovani tra i 12 ed i 25 anni è affetto da Disturbo del Comportamento Alimentare, interessando ormai anche i maschi, che sono passati dall 1% di 12 anni fa al 10%, con un età di comparsa tra i 13 e i 17 anni[dalla Ragione L., 2009], senza considerare l incremento globale che tali disturbi hanno avuto sul resto della popolazione. La diffusione epidemica dei DCA dagli anni Sessanta in poi ha messo a confronto psicologi e psichiatri con un fenomeno molto complesso che nel tempo ha assunto caratteristiche sempre più eterogenee. La progressiva trasformazione delle manifestazioni cliniche, che dall iniziale predominanza di anoressia restrittiva si sono spostate verso forme prevalentemente bulimiche alla fine degli anni Ottanta, è stata accompagnata da diverse rivisitazioni dei criteri diagnostici (inclusa la proposta di includere il DAI: Disturbo da Alimentazione Incontrollata nella prossima versione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali del 2013) e da un numero sempre crescente di ricerche ed ipotesi eziopatogenetiche del disturbo[cuzzolaro M., 2005]. Le diverse descrizioni dei disturbi alimentari in termini sintomatici, ma anche secondo diverse dimensioni strutturali, corrispondono clinicamente a una altrettanto ampia variabilità del decorso clinico e della trattabilità. Questa variabilità pone inevitabilmente dei problemi diagnostici molto importanti che mettono in discussione da una parte l arbitraria distinzione delle sindromi (Anoressia Nervosa, Bulimia Nervosa, Ednos) e la loro diagnosi in senso esclusivamente descrittivo fenomenologico, e dall altra la possibilità di collocare in maniera univoca queste patologie in termini strutturali[speranza A., 2008]. Sembra quindi opportuno chiedersi come oggi si manifestano i Disturbi del Comportamento Alimentare e come possano essere compresi sia in termini dimensionali che categoriali, senza trascurare la frequente comorbilità con altri disturbi mentali che ne influenzano il decorso clinico e la prognosi[s.a. Wonrderlich, T.E. Joinerkeel, P.K. Williamson, D.A. Crosby, R. S ]. A tal proposito bisogna ricordare il ruolo fondamentale del processo diagnostico che conduce il clinico a definire

5 quelle caratteristiche della personalità della paziente rilevanti diversi nella pianificazione del trattamento riabilitativo. Metodologia L obiettivo di questo studio pilota è stato quello di analizzare le differenze rintracciabili nelle pazienti anoressiche e bulimiche rispetto a diversi fattori del funzionamento mentale, in particolare rispetto alla presenza di distintive caratteristiche sintomatologiche e al substrato di personalità associato. L ipotesi da cui sono partita è la necessità di una diagnosi approfondita e accurata dei diversi aspetti psicologici che si associano ai disturbi alimentari al fine di calibrare e monitorare il processo terapeutico e valutarne l outcome. In questo studio sono stati presi in esame quattro aspetti fondamentali del disturbo alimentare: la sintomatologia specifica relativa all alimentazione (EDI-II), la comorbilità con dimensioni relative ad altri disturbi dell Asse I, come ansia, depressione, somatizzazione, (SCL-90), la presenza di particolari caratteristiche di personalità associate ai disturbi alimentari (Millon III) e infine la qualità della vita della paziente (WOQHOL). Il campione esaminato non presenta le caratteristiche di un vero e proprio disegno di ricerca sperimentale, sia per numerosità che per appaiamento dei soggetti reclutati, ma si riferisce piuttosto a pazienti seguite da me personalmente nel lavoro clinico e riabilitativo e pertanto assume una valenza esclusivamente esplorativa e del tutto pioneristica. Ciononostante i risultati esposti che seguono hanno mostrato interessanti spunti di riflessione per quanto riguarda le diverse costellazioni di anoressia e bulimia, sebbene siano necessari ulteriori indagini e un significativo aumento della numerosità del campione per poter concludere una generalizzazione dei dati finora ricavati.

6 Descrizione del campione Il campione analizzato in questo lavoro è composto da 20 pazienti con Disturbo del Comportamento Alimentare a seguito di una approfondita diagnosi effettuata dall equipe interdisciplinare di Palazzo Francisci di Todi secondo i criteri del DSM IV. Tutti i pazienti hanno svolto un trattamento riabilitativo di tipo residenziale presso la stessa struttura, sono tutte donna, 10 con diagnosi di AN in età compresa tra i 18 anni e 31 anni, di cui (5 Restrittive e 5 con Purging) e 10 con diagnosi di BN in età compresa tra i 19 anni e 31 anni (di cui 5 con Purging). Ai soggetti è stata somministrata una batteria testologica al momento dell ingresso presso la residenza Palazzo Francisci di Todi nel biennio come parte integrante del processo di assessment. Strumenti La batteria di test psicodiagnostici somministrata alle pazienti fa riferimento a diversi aspetti del funzionamento mentale. Qui di seguito verrà riportata una breve descrizione dei test utilizzati e delle variabili da essi indagate. L EDI-2 (Eating Disorder Inventory): [ M. Rizzardi, E. Trombini, G. Trombini,2001] il test non offre una diagnosi specifica di anoressia nervosa o di bulimia nervosa, ma ha scopo di delineare e misurare in modo preciso alcuni tratti psicologici o gruppi di sintomi rilevanti per la comprensione e il trattamento dei disturbi del comportamento alimentare; è composto da 91 item che fornisce punteggi standardizzati di otto sottoscale clinicamente rilevanti per i disturbi alimentari, ogni risposta può variare da 1 a 6: «sempre», «di solito»; «spesso», «talvolta», «raramente», «mai»; inoltre tra i 91 item, 27 sono addizionali sorretti da tre costrutti: ascetismo, impulsività, insicurezza sociale. L Edi-2 può essere somministrato anche ad una popolazione normale per indagare sull immagine corporea e la dieta. Le scale primarie valutano: Impulso alla magrezza: eccessiva paura ad aumentare di peso e paura della dieta; Bulimia: tendenza compulsiva all alimentazione; Insoddisfazione per il corpo: scontentezza per le forme del corpo; Inadeguatezza: sentimenti di inadeguatezza e di insicurezza sulla propria vita;

7 Consapevolezza enterocettiva: incapacità di riconoscere e identificare le proprie emozioni, le sensazioni viscerali collegate alla fame e alla sazietà; Paura della maturità: desiderio di rifugiarsi nella sicurezza dell infanzia; Sfiducia interpersonale: il non fidarsi negli altri e difficoltà ad instaurare relazioni; Perfezionismo: mantenere uno stato di performance adeguato. Le sottoscale addizionali sono: Ascetismo: tendenza a cercare valore attraverso il perseguimento di ideali spirituali quali l autodisciplina, l autonegazione, il sacrificio di se stessi; Impulsività: tendenza all impulsività all abuso di sostanze, all imprudenza, all ostilità; Insicurezza sociale: misura la convinzione che le relazioni sociali siano difficili e insicure, deludenti. L SCL.90 (Symptom Checklist-90):[ I. Sarno, E. Preti, A. Prunas, F. Madeddu, 2009] E una scala self - report, autosomministrata, composto da 90 item, misura un punteggio globale con 9 sottopunteggi perché analizza 9 cluster di psicopatologie, in generale misura la presenza di psicopatologia riferibili a differenti categorie diagnostiche e può intercettare cluster di sintomi associati a specifiche condizioni psicopatologiche. Le domande si riferiscono anche all ultima settimana con un punteggio che comprende da 0 a 4, è necessario rispondere a tutte le domande per il calcolo dell indice globale. Può essere somministrato dai 13 anni in poi. Il test indaga le seguenti dimensioni: Somatizzazione: sensazione di avere qualcosa; Ossessività - compulsività: riguardo atteggiamenti e pensieri; Sensibilità interpersonale: disagio con gli altri; Depressione: riassume un ampio spettro di sintomi concomitanti ad una sindrome depressiva, compresa l ideazione suicidaria; Ansia: insieme si sintomi e comportamenti correlati ad una alta ansia manifesta; Rabbia - ostilità: comportamenti di tipo aggressivo etero ed autorivolti; Ansia fobica: persistente risposta di paura irrazionale e non proporzionata riferite a parti del corpo e/o cibi fobici; Ideazione paranoide: pensieri negativi ricorrenti; Psicoticismo: da intendersi come dimensione continua dell esperienza umana caratterizzata da ritiro, isolamento e stile di vita schizoide. Disturbi del sonno: insonnia, sonno disturbato, risveglio precoce.

8 Con l indice della gravità globale possiamo avere un valore maggiore di 63 o minore di 63. WHOQOL-BREVE (World Health Organization Quality Of Life):[ G. De Girolamo, M. A. Becchi, F. S. Coppa, D. De Leo, G. Neri, P. Rucci, P. Scocco, 2001] E un questionario che valuta il costrutto della qualità della vita. Nasce dalla proposta dell OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) quando ha posto l accento sulla necessità di valutare lo stato di salute del paziente, in particolare puntualizza la definizione di Salute: la salute come la percezione del soggetto di vivere una vita in relazioni adeguate in base alle sue esigenze e non in assenza di malattia. La maggior parte degli strumenti forniscono una valutazione dell impatto che la malattia ha sull individuo e non valutano la Qualità della vita in termini di percezione soggettiva da parte del paziente. Il questionario si basa su un modello che considera la salute come capacità evolutiva positiva cioè deve inglobare tante aspettative. Tale strumento consente di calcolare rapidamente la media dei punteggi delle aree interessate, ma non la valutazione delle singole aree; consente inoltre di individuare le aree della vita del paziente maggiormente compromesse dalla malattia, e inoltre ci fornisce una guida al trattamento. I punteggi elevati esprimono una Qol (Qualità della Vita) elevata. Le aree interessate sono: Area Fisica (dolore e malessere fisico, energia e stanchezza, sonno e riposo); Area Psicologica (emozioni positive, capacità di ragionamento, apprendimento, memoria e concentrazione, autostima, immagine corporea e aspetto esteriore, emozioni negative); Rapporti Sociali: (rapporti interpersonali, sostegno sociale, attività sessuale); Ambiente: (sicurezza e incolumità fisica, ambiente domestico, risorse economiche, assistenza sanitaria e sociale, opportunità di acquisire nuove conoscenze e abilità, partecipazione e opportunità ricreative e di svago, ambiente fisico, trasporti). Millon (Millon Clinical Multiaxial Inventory III):[ A. Zennaro, S. Ferracuti, M.Lang, E. Sanavio, 2008] Il Millon Clinical Multiaxial Inventory III rappresenta un nuovo e valido strumento di valutazione psicologica dell'adulto, da poter utilizzare, in alternativa o in aggiunta, ai questionari psicopatologici di personalità già in uso. Negli Stati Uniti, viene ampiamente utilizzato per valutare le condizioni cliniche e i disturbi di personalità nei pazienti psichiatrici. Sin dalla sua prima edizione (1977, USA), questo test, rivisto due volte, è diventato uno degli strumenti diagnostici più

9 frequentemente utilizzati nella valutazione dei disturbi di personalità e delle maggiori sindromi cliniche. Le ragioni principali della popolarità di questo strumento sono legate alla sua attendibilità e alle spiccate qualità pratiche infatti è uno strumento semplice e breve: consiste di 175 items con risposte dicotomiche (vero/falso); misura 14 pattern di personalità e 10 sindromi cliniche; si utilizza con gli adulti da 18 anni di età in su; ha lo scopo di misurare tratti di personalità e l'eventuale presenza di psicopatologia; presenta un sistema di misurazione direttamente correlato al DSM-IV; può essere utilizzato per prendere decisioni cliniche o per l'identificazione di individui che manifestano un particolare disturbo o una particolare caratteristica psicologica. Il test è composto da 24 scale, suddivise in 4 gruppi (più' gli indici di modifica). Al primo gruppo appartengono le scale: Schizoide: incapacità di provare desiderio, dolore, piacere; Evitante: sempre allerta per evitare l ansia anticipatoria delle esperienze di vita dolorose; Depressiva: tristezza, pessimismo, mancanza di gioia; Dipendente: assenza di iniziativa e di autonomia; Istrionica: ricerca insaziabile e indiscriminata di stimoli e di affetto; Narcisistica: atteggiamento egoistico dove la fonte primaria di piacere è data dall essere se stessi o dal concentrarsi su di se in modo passivo; Antisociale: comportamenti ambigui o illegali tesi a sfruttare l ambiente a proprio vantaggio; Sadica Aggressiva: comportamenti ostili e profondamente combattivi; Ossessivo Compulsivo: ostilità provata verso gli altri e timore di essere socialmente disapprovati, possibilità di perdita di controllo da parte del soggetto; Negativistica Passivo Aggressiva: incapacità di risolvere i conflitti dati dal combattimento tra il desiderio di ottenere benefici offerti dalla relazione con gli altri e la voglia di seguire i propri desideri; Masochistica Autofrustrante: capacità di rivivere in modo attivo e ripetitivo le disgrazie passate; Scala Shizotipica: atteggiamenti autistici e confusione cognitiva; Scala Borderline: disregolazione affettiva che emerge nell instabilità e nella labilità dell umore, ambivalenza cognitivo affettiva; Scala Paranoide: diffidenza vigile verso gli altri e atteggiamento difensivo che anticipa critiche e delusioni; Scala Ansia: vaga apprensione o specifiche fobie, tendenza a lamentarsi di vari malesseri fisici;

10 Scala Somatizzazione: possibilità di esprimere difficoltà psicologiche attraverso canali somatici; Scala Bipolare Mania: entusiasmo generalizzato e pianificazione eccessiva per il raggiungimento di mete non realistiche; Scala Distimia: mancanza di iniziativa, comportamento apatico scarsa autostima; Scala Dipendenza da Alcol: possibilità di aver avuto una storia pregressa di alcolismo; Scala Dipendenza da Droghe: storia ricorrente o recente di abuso di droghe; Disturbo Post- Traumatico da Stress: presenza nella storia pregressa di un evento traumatico che ha comportato una seria minaccia per la loro vita; Scala Disturbo del Pensiero: comportamento incongruo, disorganizzato e regressivo, occasionalmente confusi e disorientati; Scala Depressione Maggiore: non si funziona in modo adattivo, forte timore per il futuro, idee suicidarie e atteggiamento rassegnato; Scala Disturbo Delirante: pensiero disturbato, forte sospettosità nascosta vigilanza ed allerta per eventuali tradimenti; Scala di Desiderabilità: tendenza a porsi nel miglior modo possibile; Scala di Autosvalutazione: tendenza a criticarsi o a svalutarsi con difficoltà emotive e personali.

11 Risultati Analisi della varianza (ANOVA) Dal confronto tra i due gruppi presi in esame, AN e BN, non sono emerse differenze significative ad eccezione nella sottoscala Bulimia - per l EDI II: (con un punteggio di F = 18,155 e P., 000), ovvero la tendenza a pensare e ad avere attacchi di incontrollabile sovralimentazione (abbuffate); ANOVA uni variata Somma dei Media dei quadrati Df quadrati F Sig. EDI.BU Fra gruppi 510, ,050 18,155,000 Entro gruppi 505, ,094 Totale 1015, Questo indice rappresenta una caratteristica distintiva della Bulimia Nervosa, che si differenzia dalla patologia anoressica la quale limita l ingestione di cibo e non prevede episodi di abbuffate compulsive. Un simile risultato, per quanto parziale se consideriamo la ristrettezza del campione, indica come i quadri di AN e BN siano collocabili all interno di un continuum sintomatologico che li distingue esclusivamente per la presenza o meno di episodi bulimici come ci confermano gli studi effettuati da Laessle, Tuschl, Waadt e Pirke del 1989.

12 Regressione Lineare (LR) I risultati ricavati nel confronto tra le medie dei due campioni (ANOVA) è stato ulteriormente confermato dalla analisi effettuata con il metodo della Regressione Lineare, utilizzata per rintracciare eventuali indici predittivi nei Disturbi del Comportamento Alimentare. Dal test è emerso infatti che l'unico predittore significativo per i DCA è l'indice Bulimia dell'edi-ii, (r =,709 e P =,000) mentre nessuna significatività è stata rintracciata per i sintomi di asse I e II e per gli indici di qualità della vita. Regressione lineare Modello R R-quadrato R-quadrato corretto della stima Deviazione standard Errore 1,709 a,502,474,37188 a.predittori: (Costante), EDI.BU Da questi dati preliminari sembra dunque di fondamentale importanza considerare il sintomo bulimico come un aspetto saliente nella distinzione tra Anoressia e Bulimia che per tutti gli altri aspetti del funzionamento mentale sembrano assomigliare in misura quasi diretta. Pensiamo al vissuto depressivo e di insoddisfazione corporea, così come alle tendenze ossessive e al perfezionismo che distingue tutte le pazienti con Disturbo del Comportamento Alimentare. Ciò che sembra rilevante non è pertanto la significatività del dato emerso in questo piccolo campione, quanto piuttosto l assenza di altri risultati significativi. E evidente che tale risultato dovrà essere replicato in uno studio su vasto campione per verificarne l attendibilità.

13 Correlazione tra le variabili DCA, SCL-90, WHOQOL, MCMI, EDI Un ulteriore analisi è stata condotta utilizzando il Coefficiente di Correlazione di Pearson per verificare come le variabili prese in esame siano tra loro significativamente correlate. Per ragioni di spazio non verranno qui riportate le tabelle ma solo alcuni schemi riassuntivi di quanto emerso nei risultati.

14 EDI Impulso alla SCL Ossessivo Compulsivo R=.457* magrezza MCMI Ossessivo Compulsivo R=.505* MCMI Masochistico Autofrustrante MCMI Desiderabilità R=.511* R=.602** EDI Bulimia SCL Global SymptomIndex R=. 701** WHOQOL Ambiente R= -.502* MCMI Depressivo R=.767** MCMI Negativistico Passivo Aggres. MCMI Borderline R=.599** R=.728** EDI Insoddisfazione SCL Ossessivo Compulsivo R=.527* Corporea SCL Depressione R=.681** WHOQOL Psicologica R= -.447* WHOQOL Sociale R= -.562* MCMI Masochistico Autofrustrante MCMI Autosvalutazione R=.673** R=.770** EDI Insicurezza Sociale SCL Sensibilità Interpersonale R=.567** SCL Ansia Fobica R=.570* WHOQOL Psicologica R= -.546* WHOQOL Sociale R= -.663** MCMI Evitante MCMI Desiderabilità R=.519* R=.580* EDI Inadeguatezza SCL Ossessivo Compulsivo R.506* SCL Depressione R=.605** WHOQOL Sociale R= -.496* MCMI Evitante MCMI Negativistico PassivoAggres. MCMI Autosvalutazione R=.724** R=.675** R=.648** EDI Consapevolezza SCL Somatizzazione R=.632** Enterocettiva WHOQOL Psicologica R= -.500* WHOQOL Ambiente R= -.498*

15 La Tabella mostra le correlazioni delle variabili EDI con le sottoscale SCL, WHOQOL e MCMI. Gli asterischi mostrano il grado di significatività: *= p.05 e **= p.01 I risultati delle correlazioni tra variabili mostrano come alcune manifestazioni alimentari patologiche siano associate a caratteristiche di personalità, sintomatologia in Asse I e qualità della vita riconducibili a tipologie specifiche di funzionamento globale. Come emerso nel nostro campione i tratti ascetici e perfezionistici tipici dell anoressia sembrano associati a tratti di personalità ossessivo - compulsivi, a disturbi dello spettro ansioso e desiderabilità sociale. Gli episodi bulimici, così come l impulsività e i sentimenti di inadeguatezza, correlano positivamente con i sintomi depressivi e a tratti borderline di personalità, tendenze masochistiche, dipendenza da alcool e indici di sintomatologia globale più elevati. Questi risultati si mostrano in continuità con gli esiti di numerose ricerche sulle pazienti affetti da Disturbo del Comportamento Alimentare che hanno esaminato gli aspetti della personalità e i life events riscontrabili nelle patologie alimentari[d. Westen, J. Harnden Fisher,2001]. L impulso alla magrezza e l insoddisfazione per il proprio corpo, criteri distintivi per una diagnosi di DCA secondo il DSM-IV, correlano sia con i tratti ossessivo - compulsivi sia con quelli depressivi, indicando una scarsa specificità rispetto ai quadri anoressici e bulimici. Allo stesso modo le problematiche sociali e di sensibilità interpersonale non risultano distintive dell una o dell altra macrocategoria di Disturbi Alimentari presi in considerazione.

16 Discussione Se da una parte dunque è rilevante tenere presente nella diagnosi le specifiche problematiche legate alla costruzione dell identità, alle tematiche di svincolo dalle figure di accudimento e alle caratteristiche delle relazioni oggettuali, è necessario dall altra articolare la valutazione in maniera molto differente a seconda delle diverse organizzazioni e dei diversi stili della personalità. Gli stessi sintomi infatti possono avere funzioni diverse a seconda dello stile di personalità del paziente: un paziente potrebbe sviluppare un sintomo anoressico perché è competitivo e perfezionista, un altro come forma di autopunizione o come strategia per regolare la sensazione di essere fuori controllo, un altro ancora come espressione fenotipica di un sottostante disturbo dell umore, allo stesso modo le condotte di eliminazione possono rappresentare una reazione impulsiva per un paziente emotivamente disregolato o una misura di controllo del peso più deliberata per un paziente ipercontrollato o perfezionista[d. Westen, J. Harnden Fisher,2001]. I dati ricavati dall indagine preliminare oggetto di questa tesi riproduce in parte questa necessità di considerare i disturbi alimentari all interno di un ottica globale del funzionamento mentale. La possibilità di parlare di un unica categoria diagnostica è suggerita dal DSM IV, ma alcuni studi effettuati sul decorso della malattia indicano una migrazione tra le diverse diagnosi di tali disturbi, molti autori infatti come C. G. Fairburn[2008], sono concordi nel definire tali patologie «trans diagnostici», cioè disturbi che viaggiano lungo un continuum, caratterizzati quindi da una «migrazione diagnostica», costituita da due fasi: I fase, controllo sull alimentazione con una accentuata perdita di peso; II fase, perdita di controllo sul comportamento alimentare con aumento del peso; passando così dalla categoria di sottopeso a quella in sovrappeso; un paziente così può «sperimentare» tre disturbi psichiatrici differenti in trenta anni di vita.

17 Bibliografia American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV, DC: Author, Washington, (vers. It.: DSM IV. Manuale Diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Masson, Milano, 1996). Cuzzolaro, M., Anoressie e Bulimie. Il mulino, Bologna, Dalla Ragione, L., La casa delle bambine che non mangiano, Il pensiero scientifico editore, Roma, Dalla Ragione, L., Bianchini, P., Il Cuscino di viola, Diabasis, Reggio Emilia, 2006, pag. 32. Dalla Ragione, L., Scoppetta, M., Giganti d argilla, Il pensiero scientifico, Roma, O.S. Organizzazioni Speciali, Garner, D. M. Manuale Eating Disorder inverntory 2, 1995, Adattamento Italiano a cura di Rizzardi, M., Trombini, E., Trombini, G., Manuale Eating Disorder inverntory 2, Firenze, Gordon, A.R., Anoressia e bulimia, anatomia di una epidemia sociale, Cortina, O.S. Organizzazioni Speciali, Leonard, R., Derogatis et All. Manuale Symptom Checklist-90-R,1983, Adattamento Italiano a cura di Sarno, I., Preti, E., Prunas, A., Madeddu, F., Manuale Manuale Symptom Checklist-90-R, Firenze, O.S. Organizzazioni Speciali, Millon, T., Davis, R., Millon, C., Manuale Millon Clinical Multiaxial Inventory III- 1997, Adattamento Italiano a cura di Zennaro, A., Ferracuti, S., Lang, M., Sanavio, E., Manuale Millon Clinical Multiaxial Inventory III, Firenze, 2008 Speranza, A., in La Diagnosi in Psicologia Clinica: Personalità e Psicopatologia, A cura di N. Dazzi, V. Lingiardi, F. Cazzillo, Raffaello Cortina Editore, Milano, 2008.

18 Westen, D., Harnden Fisher, J., Personality profiles in Eating Disorders: rethinking the distinction between Axis I and Axis II. Journal Psychiatry, 158, 2001, p Wonrderlich, S. A., Joinerkeel, T.E., Williamson, P.K., Crosby, D.A., Eating Disorder Diagnoses: Empirical Approach to Classification, in American Psychologist, 62, PP World Health Organization, WHOQOL User Manual, and annexes (Who/msa/mhp/98.3), Torino, Trad. It. Centro Collaborativo Italiano, a cura di De Girolamo, G., Becchi, M. A., Coppa, F. S., De Leo, D., Neri, G., Rucci, P., Scocco, P., Manuale per l uso degli strumenti, Centro Scientifico Editore, Roma, 2001.