TRATTAMENTO DEL DOLORE POST-OPERATORIO

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1 AZIENDA OSPEDALIERA DELLA PROVINCIA DI PAVIA Sede Legale: Viale Repubblica, PAVIA Tel Telefax TRATTAMENTO DEL DOLORE POST-OPERATORIO Rev. n Descrizione modifica Firma Data Rev. n 1 Luglio 2010 Rev. n 0 Dicembre 2005 Revisionato e controllato: Gruppo di lavoro Preparato: RESPONSABILE DEA OLTREPO Controllato: DIREZIONE SANITARIA AZIENDALE Controllato: DIREZIONE SANITARIA AZIENDALE Verificato e approvato: DIRETTORE SANITARIO AZIENDALE Verificato e approvato: DIRETTORE SANITARIO AZIENDALE 1

2 Gruppo di lavoro Ivan Battistin Dirigente Medico Anestesia Ospedale Mede Maria Grazia Bausardo Dirigente Medico Anestesia Ospedale Broni Stradella Ferruccio Biandrate Dirigente Medico Responsabile Chirurgia Generale Ospedale Vigevano Gianluigi Calvi Direttore Dipartimento DEA Presidio ospedaliero Lomellina Camillo Cebrelli Direttore Dipartimento di Chirurgia Generale Gian Silvio Fossati Dirigente Medico Responsabile Chirurgia Generale Ospedale Broni Stradella Veronica Gatti Dirigente Medico Chirurgia Generale Ospedale Broni Stradella Annalisa Grugnetti Dirigente Medico coordinatore Anestesia Presidio Ospedaliero Lomellina Maurizia Guasco Dirigente Medico Anestesia Ospedale Mortara Renata Martinotti Direttore Dipartimento DEA Presidio ospedaliero Oltrepo Angelo Olgiati Dirigente Medico UO Medicina Interna Ospedale Vigevano Coordinamento dei lavori Rosanna Costa Infermiere Coordinatore Ufficio Accreditamento 2

3 SOMMARIO 1. SCOPO CAMPO DI APPLICAZIONE RIFERIMENTI RESPONSABILITA ATTIVITA PROTOCOLLI TERAPEUTICI GRADO SCALA OMS (DOLORE LIEVE) GRADO SCALA OMS (DOLORE MODERATO) GRADO SCALA OMS (DOLORE GRAVE) PERCORSO DEL PAZIENTE TABELLE FARMACI ACRONIMI...7 3

4 1. SCOPO Descrivere le attività finalizzate ad elevare la soglia del dolore nei pazienti operati, che comportano un migliore ripristino delle principali funzioni vitali, un decorso post-operatorio più rapido e una dimissione precoce con riduzione dei costi. 2. CAMPO DI APPLICAZIONE Pazienti post-operati con sindrome dolorosa. 3. RIFERIMENTI Linee Guida SIAARTI 4. RESPONSABILITA CHI CHE COSA Medico Anestesista Imposta la terapia farmacologica e nei casi di chirurgia di alta complessità posiziona catetere peridurale, acquisisce il consenso informato Formula il piano terapeutico e controlla che questo venga eseguito correttamente. Infermiere di Sala Operatoria Prepara i farmaci analgesici da somministrare in Sala Operatoria e aiuta l Anestesista nel posizionamento del catetere peridurale. Nei casi più complessi, prepara le pompe infusive seguendo le prescrizioni del Medico Anestesista. Infermiere di Reparto Controlla i parametri vitali del paziente, come da indicazioni del Medico di reparto o dell Anestesista, esegue le somministrazioni dei farmaci come da piano terapeutico, controlla il VAS (analogo visivo) due volte al giorno ed in caso di necessità consulta l Anestesista reperibile per un aggiustamento terapeutico. 5. ATTIVITA L intervento chirurgico determina due tipi di dolore: Dolore estremamente violento dovuto alle manovre chirurgiche: dolore intra-operatorio Dolore successivo all atto chirurgico, innescato dalle lesioni tissutali e prodotto dalla stimolazione dei ricettori periferici: dolore post-operatorio. Gli effetti causati dal dolore post-operatorio (DPO) e le risposte fisiologiche alla lesione chirurgica includono disfunzioni polmonari, cardiovascolari, gastrointestinali ed urinarie, alterazioni del metabolismo e della funzione muscolare, variazioni neuroendocrine e metaboliche. Per una corretta impostazione di un protocollo terapeutico adeguato occorre considerare: Il tipo di intervento chirurgico (compresa la sede della ferita e il tipo di trauma intraoperatorio); Il tipo di anestesia eseguito; La qualità, l intensità e la presunta durata del DPO; Le risorse disponibili:farmaci, presidi (pompe infusive), personale dedicato; E necessario successivamente stabilire con quale tecnica e con quale via praticare la somministrazione della terapia del DPO e decidere quando incominciare il trattamento. 4

5 I farmaci impiegati nel trattamento del DPO sono: FANS e analgesici non oppiacei Analgesici oppiacei minori e maggiori Anestetici locali Adiuvanti 5.1. PROTOCOLLI TERAPEUTICI 1 GRADO SCALA OMS (DOLORE LIEVE) Chirurgia Generale: Tiroidectomia totale o sub-totale, piccole asportazioni locali di lesione mammarie, interventi su cute e sottocute con lesioni al di sopra dei limiti del trattamento ambulatoriale (es: lipomi > ai 6 cm, basaliomi del volto > a 2 cm) Chirurgia Ginecologica: Isteroscopie operative e diagnostiche, pick-up, revisione cavità uterina. Chirurgia Oftalmica: Cataratta (faco), trabeculectomia, calazio, pterigio. Chirurgia Ortopedica: Neurolisi, artroscopia ginocchio, rafie tendinee, rmos (rimozione mezzi di osteosintesi). Chirurgia Toracica: Mediastinoscopie, cambio tubo a T Montgomey Chirurgia Urologia: Turp, litotrissia, varicocele, uretrotomia. Chirurgia Vascolare: Safenectomia, TEA carotide. Otorinolaringoiatria: Adenoidectomia, Cordectomia, Miringo-timpanoplastica, Interventi rinologici, tracheostomia. TERAPIA: FANS per via orale, intramuscolare. e endovenosa. Il trattamento inizia a fine intervento chirurgico con una dose di carico. Ketoprofene 100 mg oppure Ketorolac 30 mg e si prosegue per le prime ore in bolo ad orario fisso o infusione continua con elastomero. Paracetamolo 1000 mg. e.v. in bolo in 30 ; si prosegue per le prime 24 ore in bolo ad orario fisso con 1000 mg. e.v. ogni 4 6 ore. N.B. Se il paziente è stato sottoposto ad anestesia loco-regionale, si inizia la terapia alla ripresa dell attività motoria. Infiltrare sempre la ferita con anestetico locale. 2 GRADO SCALA OMS (DOLORE MODERATO) Chirurgia Generale: Emorroidi e fistola anale, ernioplastica, Bending gastrico per obesità,. mastectomia, appendicectomia, colicistectomia laparoscopica; Chirurgia Oftalmica: Vitrectomia, cerchiaggio, strabismo, chirurgia media estetica, trapianto di cornea, enucleazione, eviscerazione, Chirurgia estetica laser CO2, total face, exanteratio orbitae; Chirurgia Ortopedica: Riduzione e sintesi arti, alluce valgo, artroscopia e artrotomia di spalla, laminectomia e discectomia endoprotesi anca; Chirurgia Toracica: Toracoscopia; Chirurgia Urologia: Circoncisione, ipospadia, orchidopessi, orchiectomia, prostatectomia radicale e transvescicale; Chirurgia Vascolare : By-pass femoro popliteo, femoro distale, axillo bi-femorale. Otorinolaringoiatra: Emiglossectomia, Tiroidectomia totale, Tonsillectomia, Uvuloveloplastica, Interventi per sinusite, Interventi sulla laringe. TERAPIA: bolo a fine intervento, con FANS + oppioidi minori (es. Ketorolac 30 mg.+tramadolo 1,5-2 mg/kg in fisiologica 100 ml in 30 oppure Paracetamolo 1gr. + Tramadolo 1,5-2 mg/kg. in 100 ml di fisiologica) nelle prime ore proseguire con FANS + oppioide minore in pompa infusive endovena oppure oppioide maggiore in pompa infusive endovena. 5

6 N.B. Adeguare gli oppiacei maggiori all età del paziente e alla classe ASA = o > 3 In base al tipo di chirurgia occorre prevedere la somministrazione di farmaci antiemetici. Se il Paziente è stato sottoposto ad anestesia loco-regionale, si inizia la terapia antalgica alla scomparsa del blocco motorio 3 GRADO SCALA OMS (DOLORE GRAVE) Chirurgia Generale: Gastrectomia, resezioni intestinali allargate, resezioni addominoperineali, chirurgia dell esofago, epatectomia, pancreasectomia, colecistectomie laparotomiche, interventi laparoscopici per ernia iatale, emicolectomia. Chirurgia Ginecologica: Burch, sospensione del legamento sacro-spinoso, laparoscopiediagnostiche ed operative, linfoadenectomie per staging, Meigs, K ovaio, vulvectomie, eviscerazioni, K endometrio, colpoisterectomie + plastiche per prolasso vescico-genitale, laparoisteroannesiectomia bilaterale per fibroma, miomectomie. Chirurgia Ortopedica: Artroprotesi anca ginocchio e spalla, amputazione di arto. Chirurgia Toracica: Toracotomia, toracoscopia per pleurectomia Chirurgia Urologica : Nefrectomia, surrenalectomia, prostatectomia radicale con linfoadenomectomia, cistectomia. Chirurgia Vascolare: Aneurismectomia aorta addominale, by-pass aorto-bisliaco, aortobifemorale, TAA, TAAA. TERAPIA: A fine intervento: bolo con oppioidi maggiori ad es.morfina 5 10 mg. e.v. oppioidi maggiori+ FANS+ eventuali adiuvanti e antiemetici in elastomero per ore La via di somministrazione della pompa elastomerica è endovenosa.. Peridurale continua con catetere peridurale con anestetici locali e/o oppiacei,+ o - adiuvanti Infiltrazione perinervosa continua con anestetici locali.. N.B.-La posologia degli oppiacei maggiori va adeguata all età del paziente e alla classe = / > PERCORSO DEL PAZIENTE L Anestesista visita il Paziente e, in base alle condizioni generali e al tipo di intervento chirurgico a cui dovrà essere sottoposto, programma un piano terapeutico sia per l anestesia che per il trattamento del DPO. Ai pazienti a cui sono stati programmati interventi chirurgici ad alta complessità con previsione di dolore grave, viene posizionato il catetere peridurale o il giorno antecedente o nelle ore immediatamente precedenti l intervento chirurgico, previo intervallo dall ultima somministrazione di eparina a basso P.M. di 12 ore. Al fine di prevenire lo stress chirurgico in interventi di grado 2 /3 della scala OMS, il trattamento del DPO inizia in sala operatoria con la preemtive anestesia (FANS o oppiacei somministrati e.v. prima del termine dell intervento chirurgico). Durante l intervento, si somministra nel catetere peridurale : Anestetico locale (l-bupivacaina o ropivacaina) e/o oppiaceo maggiore con o senza adiuvante Alla fine dell intervento chirurgico si raccorda al catetere peridurale pompa elastomerica contenente anestetico locale e/o oppiaceo maggiore con o senza adiuvante, che verrà mantenuta in sede per 48 ore nei pazienti di grado 2 e, ore nei pazienti di grado 3. Nel post-operatorio, verranno monitorizzati i principali parametri vitali e, in presenza di catetere peridurale, verrà effettuato un esame neurologico accurato. La rimozione del catetere verrà effettuata dopo 72 ore dall intervento, previa sospensione di eparina da almeno 12 ore. I rilievi verranno effettuati degli Infermieri di reparto, il Medico Anestesista provvede alla visita postoperatoria e follow-up. 6

7 7. TABELLE FARMACI FANS Ac. salicilici Ac. acetici Ac. propionici Para-amino fenolici Pirazolonici Ac. ac. salicilico Acetilsalicilato Lisina Indometacina Ketorolac Ibuprofene Paracetamolo Metamizolo OPPIACEI MINORI Tramadolo OPPIACEI MAGGIORI AGONISTI ANTAGONISTI PURI PREVALENTI ANTAGONISTI PREVALENTI AGONISTI Morfina Naloxone Nalorfina Pentazocina Meperidina Naltrexone Levallorfano Buprenorfina Fentanil Nalbufina Butorfanolo Ciclazocina ANTIEMETICI Metoclopramide Ondansetron Alisapride cloridrato ADIUVANTI Clonidina ANESTETICI LOCALI l-bupivacaina Ropivacaina 6. ACRONIMI VAS: Scala analogico- visiva VNS : Scala numerico - verbale DPO: Dolore Post Operatorio FANS: Farmaci Antinfiammatori non Steroidei TEA: (Tromboendoarteriectomia) K (Carcinoma) TAA : (Aneurismectomia aorta-toracica) TAAA: (Aneurismectomia aorta toraco-addominale) RMOS: (Rimozione mezzi di osteosintesi) TURP: (Resezione prostatica per via endoscopica) OMS: Organizzazione Mondiale della Sanità ml: millilitri mg: milligrammi 7