STOPP. Screening Tool of Older People s potentially inappropriate Prescriptions

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1 STOPP Screening Tool of Older People s potentially inappropriate Prescriptions Le seguenti prescrizioni sono da ritenersi inappropriate nei soggetti con età a 65 anni SISTEMA NERVOSO E FARMACI PSICOTROPI 1. L uso di antidepressivi triciclici dovrebbe essere evitato nelle seguenti condizioni: - demenza, per il rischio di peggioramento del deficit cognitivo - glaucoma, per il rischio di aggravamento - difetti della conduzione cardiaca, per i possibili effetti pro-aritmici - prostatismo o storia clinica di ritenzione urinaria, per il rischio di ritenzione urinaria - come trattamento di prima linea, per il rischio di maggiori reazioni avverse rispetto a SSRI o SNRIs 2. L uso a lungo termine (> 1 mese) di benzodiazepine a lunga durata d azione (o di benzodiazepine con metaboliti a lunga durata d azione) dovrebbe essere evitato per l aumentato rischio di una sedazione prolungata, confusione mentale, disturbi dell equilibrio, cadute o incidenti stradali. Tutte le benzodiazepine (se usate per più di 1 mese) dovrebbero essere sospese in modo graduale, per cercare di evitare la sindrome da sospensione da benzodiazepine 3. L uso a lungo termine (> 1 mese) di neurolettici dovrebbe essere evitato: - se usati come ipnotici, per l aumentato rischio di confusione mentale, ipotensione, effetti extrapiramidali e cadute (a meno che i disordini del sonno non siano dovuti a demenza o sintomi psicotici) - in pazienti con demenza che presentano disturbi neuropsichiatrici e comportamentali (per l aumento del rischio di ictus), a meno che tali sintomi siano gravi o in caso di insuccesso di altri trattamenti non farmacologici - nei soggetti con parkinsonismo o demenza a corpi di lewy, per il rischio di peggioramento dei sintomi extrapiramidali - (se hanno moderati o marcati effetti antimuscarinici/anticolinergici), in pazienti con storia di prostatismo o con un precedente episodio di ritenzione urinaria, per l aumentato rischio di ritenzione urinaria 4. L uso delle fenotiazine come trattamento di prima linea dovrebbe essere evitato,poichè esistono alternative più sicure ed efficaci. Inoltre hanno effetti sedativi e una significativa tossicità antimuscarinica. Usi consentiti sono: proclorperazina per nausea/vomito/vertigini, clorpromazina per sollievo da singhiozzo persistente e levomepromazina come antiemetico nelle cure palliative. 5. L uso di anticolinergici/antimuscarinici dovrebbe essere evitato nei seguenti casi: - per trattare gli effetti indesiderati di tipo extrapiramidale indotti dai neurolettici,per il rischio di tossicità anticolinergica - in pazienti con delirium o demenza per il rischio di peggioramento del declino cognitivo 6. L uso degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina dovrebbe essere evitato nei soggetti con una storia di iponatremia clinicamente significativa (iponatremia di tipo non-iatrogeno con sodiemia <130 mmol/l nei due mesi precedenti), per il rischio di esacerbare o peggioare l iponatremia 7. L uso degli antistaminici di prima generazione dovrebbe essere evitato, perchè sono ora ampiamente disponibili antistaminici più sicuri e meno tossici 8. Dovrebbe essere evitato l uso di levodopa o di agonisti dopaminergici per il trattamento del tremore essenziale benigno a causa di mancanza di prove di efficacia 9. Dovrebbe essere evitato l uso di anticolinesterasici nei seguenti casi: - pazienti con una storia conosciuta di bradicardia persistente (<60 batt/min) - blocco cardiaco - sincope ricorrente inspiegabile - trattamento concomitante con farmaci che riducono la frequenza cardiaca come beta bloccanti, digossina, diltiazem o verapamil (per il rischio di difetto di conduzione cardiaca, sincope e esiti sfavorevoli)

2 SISTEMA CARDIOVASCOLARE 1. L uso della digossina in pazienti con scompenso cardiaco e funzionalità sistolica ventricolare normale dovrebbe essere evitato perchè non ci sono prove chiare sui benefici. 2. L uso dei diuretici dell ansa dovrebbe essere evitato: - in caso di edema localizzato alle caviglie senza segni clinici di scompenso cardiaco,insufficienza epatica, sindrome nefrosica o insufficienza reale. Mancano evidenze di efficacia, la terapia compressiva è più appropriata. - come monoterapia di prima scelta per l ipertensione, poiché sono disponibili alternative più sicure e più efficaci - nel trattamento dell ipertensione con presenza di incontinenza urinaria, perchè potrebbe peggiorare l incontinenza 3. L uso dei diuretici tiazidici dovrebbe essere evitato, per il rischio di peggioramento del quadro clinico nelle seguenti condizioni: - storia clinica di gotta - grave ipopotassiemia (K sierico < 3.0 mmol/l) - grave iponatremia (Na sierico < 130 mmol/l) - grave ipercalcemia (Ca sierico > 2.65 mmol/l) 4. L uso dei betabloccanti dovrebbe essere evitato in caso di bradicardia (<50/min), blocco cardiaco di tipo II o blocco cardiaco completo, a causa dell aumento di rischio di blocco cardiaco completo e asistole 5. L uso di diltiazem o verapamil dovrebbe essere evitato in soggetti con scompenso cardiaco di classe NYHA III o IV per il rischio di aggravamento 6. Gli antipertensivi ad azione centrale sono in genere meno tollerati dagli anziani; sarebbe meglio evitarli, ad eccezione di una chiara intolleranza o di una mancanza di efficacia di altri antipertensivi 7. L uso dovrebbe essere evitato in concomitanza con farmaci che aumentano la potassiema (ACEi, sartani, diuretici risparmiatori di potassio) senza il monitoraggio della concentrazione sierica di K, per il rischio di grave iperpotassiemia (>6.0 mmol/l) - monitorare la potassiemia ogni 6 mesi 8. L uso degli ACEi o dei sartani dovrebbe essere evitato nei pazienti con iperpotassiemia 9. L uso degli inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5 dovrebbe essere evitato nei pazienti con scompenso cardiaco grave caratterizzato da ipotensione (pressione sistolica < 90 mmhg), o in terapia con nitrati per l angina (rischio di collasso cardiovascolare) 10. L uso di acido acetilsalicilico dovrebbe essere evitato: - in soggetti con storia di ulcera peptica che non assumono anti-h2 o inibitori di pompa protonica, per l aumentato rischio di emorragie - a dosi > 160 mg/die, per l aumentato rischio di emorragie e la mancanza di evidenze di efficacia - in associazione con gli anticoagulanti orali in pazienti con fibrillazione atriale cronica perchè l aspirina non comporta benefici aggiuntivi 11. L uso di acido acetilsalicilico in associazione con clopidogrel dovrebbe essere evitato nella prevenzione secondaria dell ictus, ad esclusione di pazienti con stent coronarico inserito nei precedenti 12 mesi o sindrome coronarica acuta concomitante o con stenosi carotidea ad alto grado di sintomaticità. Infatti non si sono riscontrati benefici aggiuntivi rispetto alla monoterapia con clopidogrel 12. L uso della ticlopidina dovrebbe essere evitato in ogni circostanza. Clopidogrel e prasugel hanno efficacia simile, evidenze più convincenti e meno effetti collaterali 13. Mancano evidenze favorevoli a suggerire l uso di anticoagulanti orali: - come trattamento di prima scelta nelle trombosi venose profonde non complicate per una durata maggiore di 6 mesi - come trattamento di prima scelta nelle embolie polmonari non complicate per una durata maggiore di 12 mesi 14. L uso di antiaggreganti piastrici in associazione con anticoagulanti orali, dovrebbe essere evitato in pazienti con patologie coronariche stabili, cerebrovascolari o patologie delle arterie periferiche, perchè la terapia di associazione non ha dimostrato alcun beneficio aggiuntivo 15. L uso di acido acetilsalicilico, clopidogrel, dipiridamolo o anticoagulanti orali, in soggetti con malattie emorragiche concomitanti espone al rischio di gravi sanguinamenti, ipertensione grave non controllata,diatesi emorragica, emorragie recenti spontanee

3 SISTEMA GASTROINTESTINALE 1. L uso di proclorperazina o metoclopramide in soggetti con Parkinson può peggiorare il parkinsonismo 2. L uso degli inibitori di pompa a pieno dosaggio per un periodo > 8 settimane in caso di ulcera peptica o esofagite erosiva andrebbe evitato; è invece indicata una riduzione della dose o una minor durata della terapia 3. L uso di anticolinergici in soggetti con stipsi cronica può peggiorare la stipsi 4. L uso orale del ferro a dosi > 200mg/die andrebbe evitato (es. ferro fumarato >600 mg/die, ferro solfato >600 mg /die, ferro gluconato >1800mg/die). Non ci sono prove di un aumento dell assorbimento di ferro al di sopra questa dose. SISTEMA RESPIRATORIO 1. L uso in monoterapia della teofillina nei pazienti con broncopneumopatia cronico ostruttiva aumenta il rischio di effetti collaterali dovuti al ristretto indice terapeutico del farmaco: esistono alternative più sicure e più efficaci 2. L uso di corticosteroidi sistemici al posto di quelli inalatori come terapia di mantenimento in pazienti con broncopneumopatia cronico ostruttiva moderata-grave espone ad un rischio ingiustificato di effetti indesiderati dovuti alla durata della terapia; inoltre sono disponibili terapie inalatorie più efficaci 3. L uso di antimuscarinici in soggetti con glaucoma può peggiorare la patologia; mentre in soggetti con ostruzione vescicale può causare ritenzione urinaria 4. L uso di betabloccanti non selettivi dovrebbe essere evitato in pazienti con una storia di asma che richiede trattamento, per aumento del rischio di broncospasmo 5. L uso delle benzodiazepine andrebbe evitato in caso di insufficienza respiratoria acuta o cronica, perchè peggiorano il quadro clinico SISTEMA MUSCOLO SCHELETRICO 1. L uso dei FANS dovrebbe essere evitato nelle seguenti condizioni: - storia di ulcera peptica o emorragie gastrointestinali, in soggetti che non assumono anti H2, inibitori di pompa protonica o misoprostolo, per il rischio di ricomparsa dell ulcera - ipertensione da moderata a grave, per il rischio di peggioramento dell ipertensione - scompenso cardiaco, per il rischio di aggravamento della patologia - uso a lungo termine (> 3 mesi) per il trattamento dei sintomi nelle osteoartrosi lievi; sarebbe opportuno preferire gli analgesici semplici che solitamente hanno la medesima efficacia antalgica 2. L associazione di FANS e anticoagulanti orali, aumenta il rischio di sanguinamenti gastrointestinali 3. L uso di FANS in associazione ad antiaggreganti piastrinici, senza profilassi con PPI aumentano il rischio di ulcera peptica 4. L uso a lungo termine (> 3 mesi) di corticosteroidi sistemici in monoterapia per il trattamento dell artrite reumatoide o dell osteoartrosi dovrebbe essere evitato per il rischio di gravi effetti indesiderati sistemici 5. L uso a lungo termine di FASN o colchicina per il trattamento cronico della gotta dovrebbe essere evitato nel caso in cui non ci sia controindicazione all allopurinolo, che è il trattamento profilattico di prima scelta 6. L uso dei FANS COX-2 selettivi nei pazienti con concomitanti patologie cardiovascolari, dovrebbe essere evitato per l aumento del rischio di infarto del miocardio e di ictus 7. Dovrebbe essere evitata l associazione di FANS e corticosteroidi per aumento del rischio di ulcera peptica 8. L uso dei bifosfonati orali dovrebbe essere evitato nelle seguenti condizioni: - patologie del tratto GI superiore (disfagia, esofagiti, gastriti, duodeniti); - ulcera peptica; - emorragie del trattao GI superiore; per il rischio di peggioramento o esacerbazione di esofagiti, ulcere esofagee e stenosi esofagea

4 SISTEMA UROGENITALE 1. L uso degli antimuscarinici dovrebbe essere evitato nelle seguenti condizioni: - demenza, per l aumentato rischio di confusione mentale e agitazione - glaucoma, per il rischio di aggravamento acuto - prostatismo cronico, per il rischio di ritenzione urinaria 2. L uso degli antagonisti dei recettori alfa-adrenergici nei pazienti con ipotensione ortostatica sintomatica o con sincope da minzione comporta il rischio di sincopi ricorrenti SISTEMA ENDOCRINO 1. L uso di glibenclamide, clorpropamide, o glimepiride dovrebbe essere evitato in soggetti con diabete mellito di tipo II, per l aumentato rischio di ipoglicemia prolungata 2. L uso dei tiazolidinedioni dovrebbe essere evitato in soggetti con scompenso cardiaco, per aumento del rischio di esacerbazione dello scompenso 3. L uso dei betabloccanti dovrebbe essere evitato nei soggetti con diabete mellito e frequenti episodi di ipoglicemia (più di un episodio al mese), perché possono mascherare i sintomi dell ipoglicemia 4. L uso degli estrogeni orali dovrebbe essere evitato nelle seguenti condizioni: - soggetti con storia clinica di cancro al seno o di tromboembolismo venoso, per l aumentato rischio di recidiva - donne con utero intatto senza trattamento concomitante con un progestinico, per l aumentato rischio di cancro all endometrio 5. L uso degli androgeni, in assenza di ipogonadismo primario o secondario, dovrebbe essere evitato, per rischio di tossicità e perchè non risultano benefici al di fuori dell indicazione per l ipogonadismo FARMACI CHE AUMENTANO RISCHIO CADUTE (nei soggetti predisposti) 1. Le benzodiazepine aumentano il rischio di cadute: hanno effetti sedativi, riducono la vigilanza e causano disturbi all equilibrio 2. I neurolettici aumentano il rischio di cadute: possono causare disprassia nei movimenti e parkinsonismo 3. I farmaci vasodilatatori andrebbero evitati in caso di persistente ipotensione posturale (ricorrente caduta della pressione sistolica >20mmHg) per l aumentato rischio di sincope e di cadute 4. L uso degli Z-drugs può causare protratta sedazione diurna e atassia FARMACI ANALGESICI 1. Gli oppioidi dovrebbe essere evitati nelle seguenti condizioni: - uso di oppioidi (orali o transdermici) ad alta potenza (es. morfina, fentanil, buprenorfina, metadone, tramadolo, petidina e pentazocina) come terapia di prima linea nel dolore lievemoderato con persistente ipotensione posturale (ad esempio ricorrenti cadute pressorie > 20mmHg) per il rischio di sincope o cadute - uso regolare (non al bisogno) in soggetti con stipsi cronica senza l uso concomitante di un lassativo, per il rischio di aggravamento della stipsi - uso di oppioidi a lunga durata d azione senza oppioidi a breve durata d azione per il dolore episodico intenso, per il rischio di persistenza di dolore intenso

5 FARMACI DUPLICATI 1. L associazione di due farmaci della stessa classe non migliora l efficacia, ma aumenta il rischio di effetti indesiderati. Ottimizzare la monoterapia (dosaggio, aderenza) prima di considerare l aggiunta di un farmaco di una nuova classe 2. L uso di digossina a dosi superiori a 125 µ/die e con egfr < 30ml/min/1.73m 2 aumenta il rischio di tossicità. E opportuno monitorare i livelli plasmatici di digossina 3. L uso di dabigatran in presenza di egfr < 30 ml/min/1.73m 2 aumenta il rischio di emoraggie 4. L uso di inibitori del fattore Xa in presenza di egfr < 15 ml/min/1.73m 2 aumenta il rischio di emoraggie 5. L uso di FANS in presenza di egfr < 50 ml/min/1.73m 2 aumenta il rischio di peggioramento della funzionalità renale 6. L uso di metformina in presenza di egfr < 30 ml/min/1.73m 2 aumenta il rischio di acidosi lattica 7. L uso di colchicina in presenza di egfr <10 ml/min/1.73m 2 aumenta il rischio di tossicità Fonte: O'Mahony D, O'Sullivan D, Byrne S, O'Connor MN, Ryan C, Gallagher P. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age Ageing. 2015;44(2):213-8