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1 farmacovigilanza.eu dossier FaViFAD Corsi di Formazione A Distanza in FArmacoVIgilanza L uso dei farmaci nell anziano Sommario 1. Epidemiologia: l uso dei farmaci nell anziano...2 I dati dell OsMed...2 La frequenza delle reazioni avverse nell anziano I problemi con l uso dei farmaci nell anziano Politerapia Aderenza al trattamento Cascata prescrittiva Sottotrattamento o sovratrattamento Interazione farmacologica Farmaci da evitare...5 Una visione globale dell anziano I farmaci da evitare nell anziano...7 Le liste dei farmaci da evitare...7 Le tabelle con i criteri di Beers...8 Le tabelle con i criteri STOPP e START...15 FaViFAD Corsi di Formazione A Distanza in FarmacoVigilanza Dossier n Editore Zadig via Ampère 59, Milano Direttore: Pietro Dri segreteria@zadig.it Autore dossier: Pietro Dri tel.: fax: Revisione: Graziano Onder e Mauro Venegoni - 1 -

2 1. Epidemiologia: l uso dei farmaci nell anziano I dati dell OsMed La frequenza delle reazioni avverse nell anziano I dati dell OsMed L uso dei farmaci nell anziano è quanto mai diffuso. I dati italiani sono pubblicati nei rapporti dell OsMed-AIFA. 1 Del totale della popolazione anziana inserito nella banca dati OsMed per l anno 2011 ( soggetti), individui erano tra i 65 e i 74 anni, erano tra i 75 e gli 84 e erano gli 85enni e oltre. Le fasce di età >65 anni hanno una spesa pro capite per medicinali a carico del SSN fino a 3 volte superiore al valore medio nazionale; per ogni individuo che entra nella fascia d età maggiore di 65 anni il SSN deve sostenere una spesa farmaceutica di quasi 5 volte superiore rispetto a quella che mediamente sosteneva per lo stesso individuo nelle fasce inferiori. 1 Tale risultato si realizza per effetto di una prevalenza d uso dei farmaci in Italia che passa da circa il 45% della popolazione nella fascia d età adulta a oltre il 90% degli individui >74 anni (vedi figura 1 1 ); ovvero la quasi totalità dei soggetti con >74 anni assume almeno un medicinale. In termini di consumi, un individuo con >65 anni consuma ogni giorno in media 2,4 dosi unitarie di medicinali e, quando entra nella fascia di età con >74 anni, le dosi unitarie diventano 3,2 Questo ampio uso di farmaci comporta molti problemi legati alle reazioni avverse che nella fascia di età più avanzata sono frequenti e spesso gravi. La frequenza delle reazioni avverse nell anziano I problemi legati all uso dei farmaci nell anziano sono comuni, costosi e spesso prevenibili, oltre a essere accompagnati a volte a esiti infausti. Alcuni studi hanno rilevato che il 27% degli eventi avversi da farmaco nelle cure primarie e il 42% di quelli con le cure a lungo termine sono prevenibili. 2,3 l uso di farmaci inappropriati e dei farmaci ad alto rischio è un modo importante semplice ed efficace per ridurre i problemi legati ai farmaci e gli eventi avversi nell anziano. 4 Secondo dati statunitensi, il 40% della popolazione >65 anni prende da 5 a 9 farmaci e il 18% 10 o più. 5 Bisogna tenere presente che i cambiamenti fisiologici legati all invecchiamento, come un maggior grado di fragilità e la presenza sovente di comorbilità e di politerapie si associano a un aumentato rischio di eventi avversi, 6,7 tanto che gli anziani hanno una probabilità circa 7 volte maggiore di essere ricoverati a causa di un evento avverso da farmaco rispetto ai più giovani. 8 Le ragioni di questo aumento di rischio sono molteplici: oltre ai fattori che aumentano i pericoli, e che verranno discussi nel capitolo successivo (politerapia, mancata aderenza, cascata prescrittiva eccetera) bisogna aggiungere i fattori relativi ai pazienti: diminuzione delle riserve fisiologiche e dell omeostasi, ridotta risposta omeostatica a stress multipli, diminuita capacità di memorizzare, disturbi del visus eccetera)

3 D altra parte secondo un recente studio, ogni anno negli Stati Uniti ci sarebbero quasi ospedalizzazioni d emergenza per eventi avversi da farmaco negli anziani >65 anni d età. Circa la metà di queste ospedalizzazioni sono per anziani >80 anni d età. Nei due terzi dei casi la causa è una overdose non intenzionale e i farmaci più spesso in causa (67% dei casi) sono quattro: : warfarin (33,3%), insulina (13,9%), antiaggreganti piastrinici orali (13,3%) e ipoglicemizzanti orali (10,7%), mentre i farmaci ad alto rischio sono implicati in una minoranza dei casi (1,2%) di ospedalizzazione. 9 Il dato di quasi ricoveri d emergenza è confrontabile con quello dei ricoveri per delirium o demenza ( all anno) o per malattia biliare ( all anno) o per infezioni cutanee ( all anno) sempre negli anziani. 10 Dal punto di vista economico, visto che il farmaco più spesso in causa è il warfarin, si possono stimare nei soli Stati Uniti costi pari a diverse centinaia di milioni di dollari a causa degli eventi avversi legati al suo uso. 11 Bibliografia 1. AIFA. L uso dei farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno Gurwitz JH, Field TS, Harrold LR et al. Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting. JAMA 2003;289: Gurwitz JH, Field TS, Judge J et al. The incidence of adverse drug events in two large academic long-term care facilities. Am J Med 2005;118: Fu AZ, Jiang JZ, Reeves JH et al. Potentially inappropriate medication use and healthcare expenditures in the US community-dwelling elderly. Med Care 2007;45: Patterns of medication use in the United States, 2006: a report from the Slone Survey. Boston: Slone Epidemiology Center at Boston University ( 6. ElDesoky ES. Pharmacokinetic-pharmacodynamic crisis in the elderly. Am J Ther 2007;14: McLean AJ, Le Couteur DG. Aging, biology, and geriatric clinical pharmacology. Pharmacol Rev 2004;56: Budnitz DS, Pollock DA, Weidenbach KN, Mendelsohn AB, Schroeder TJ, Annest JL. National surveillance of emergency department visits for outpatient adverse drug events. JAMA 2006;296: Daniel S. Budnitz, M.D., M.P.H., Maribeth C. Lovegrove, M.P.H., Nadine Shehab, Pharm.D., M.P.H., and Chesley L. Richards, Emergency Hospitalizations for Adverse Drug Events in Older Americans. N Engl J Med 2011;365: HCUPnet: Healthcare Cost and Utilization Project. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality ( 11. Kim MM, Metlay J, Cohen A, et al. Hospitalization costs associated with warfarin-related bleeding events among older community-dwelling adults. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2010;19:

4 2. I problemi con l uso dei farmaci nell anziano Politerapia Aderenza al trattamento Cascata prescrittiva Sottotrattamento o sovratrattamento Interazione farmacologica Farmaci da evitare Una visione globale dell anziano L uso dei farmaci nell anziano comporta diversi problemi che possono essere in sintesi ricondotti a sei situazioni: 1. Politerapia: è l uso contemporaneo di più farmaci legato per lo più alla presenza di comorbilità 2. Aderenza al trattamento: specie nelle malattie croniche l aderenza nel tempo è fondamentale per ottenere l efficacia voluta 3. Cascata prescrittiva: è la situazione in cui la prescrizione di un farmaco determina la prescrizione di un altro, confondendo un nuovo sintomo come l espressione di una nuova malattia mentre è in realtà un effetto avverso del primo farmaco 4. Sottotrattamento o sovratrattamento: l uso appropriato dei farmaci nell anziano non mira solo a ridurre l uso di farmaci inappropriati, ma anche a far sì che i farmaci necessari vengano prescritti e vengano dati a dosaggi adeguati. 5. Interazione farmacologica: l uso di più farmaci deve tenere conto delle possibili interazioni che possono aumentare o ridurre l efficacia dei vari farmaci e aumentare il rischio di effetti avversi 6. Farmaci da evitare (cui è dedicato il paragrafo successivo): nell anziano è consigliabile evitare certi farmaci se non in circostanze particolari, e questo vale per molti farmaci che sono invece spesso prescritti in questa fascia d età. 7. Errore: tutti i casi precedenti sono fattori di rischio che possono facilitare un errore di prescrizione; va tenuto conto che il paziente anziano ha di per sé molti fattori di rischio (problemi di vista, di memoria eccetera) per commettere errori di assunzione. Quasi tutte queste situazioni sono state oggetto di uno studio condotto dall AIFA e pubblicato nel 2013, 1 di cui si consiglia la lettura (basta cliccare il link precedente) e che funge da guida per questa parte del dossier. Nell ambito di questo studio l AIFA ha definito una serie di indicatori utili per valutare la frequenza delle condizioni sopra riportate nella realtà quotidiana. 1. Politerapia L 11% degli anziani italiani, secondo i dati dello studio AIFA, riceve una prescrizione contemporanea di 10 farmaci o più. In particolare, il gruppo di età tra i 75 e gli 84 anni è esposto al più alto carico farmacologico, con il 55% dei soggetti trattati con 5 9 farmaci e il 14% con 10 o più farmaci. La prevalenza della politerapia sembra invece ridursi oltre gli 85 anni di età, un dato che potrebbe far pensare ad un approccio più attento al trattamento farmacologico nel soggetto più anziano. 1 La letteratura ricorda come la politerapia sia un indicatore importante di mortalità negli anziani, 2 e che è veramente molto diffusa specie nei soggetti nelle residenze sanitario assistenziali. 3 Un regime polifarmacologico, anche quello che trovi migliore giustificazione nella pratica clinica, è un fattore indipendente di ospedalizzazione, istituzionalizzazione, malnutrizione e mortalità. 2. Aderenza al trattamento La bassa aderenza ai trattamenti cronici negli anziani con antipertensivi, 4 ipoglicemizzanti 5, antiosteoporotici 6 e antidepressivi 7 dimostrata negli studi internazionali si è dimostrata altrettanto frequente nella ricerca condotta dall AIFA sui dati italiani e aumenta con l aumentare dell età, con la prevalenza più alta (dal 56,1% al 70,1%) nei soggetti di 85 anni o più. 1 La scarsa aderenza ai trattamenti è spesso legata a condizioni molto frequenti negli anziani, quali comorbilità, deficit cognitivo, funzionale e sensoriale, complessi regimi terapeutici. 3. Cascata prescrittiva Nello studio AIFA è stata usata la prescrizione contemporanea di farmaci antipsicotici e farmaci anti Parkinson come indicatore della cascata prescrittiva. Tale termine indica il processo per cui un effetto - 4 -

5 avverso da farmaco è scambiato come il sintomo di una nuova condizione che viene trattata con un altro farmaco. Visto che il parkinsonismo è un possibile effetto collaterale degli antipsicotici e che, di contro, l uso di farmaci anti Parkinson può innescare disturbi comportamentali, la prescrizione concomitante di tali farmaci è un buon riferimento per indagare il fenomeno della cascata prescrittiva. 8 In base ai risultati si tratta di un evenienza decisamente rara: lo 0,2% della popolazione in studio ha ricevuto in concomitanza farmaci antipsicotici e farmaci anti Parkinson Sottotrattamento o sovratrattamento Mentre il sovratrattamento è più comune e grave 9 lo studio dell AIFA si è concentrato su un indicatore di sottotrattamentro prendendo a esempio la mancata prescrizione di una statina negli anziani con diabete. 10 E emerso un sottotrattamento con statine nel 53,4% dei soggetti diabetici (oltre il 70% nel gruppo di età compresa tra 85 anni o più), che si verifica in più di anziani. 1 Questa prevalenza è stata estremamente superiore a quella descritta in studi precedenti con campioni molto differenti arruolati in diversi setting. Tale differenza potrebbe essere dovuta al fatto che le precedenti analisi di campioni limitati e selezionati in studi osservazionali possono aver portato a stime eccessivamente ottimistiche di questi fenomeni, che possono invece risultare maggiori quando valutati nella popolazione generale. 5. Interazione farmacologica Secondo uno studio brasiliano, il rischio potenziale di interazioni farmacologiche è del 39% quando si prendono da due a tre farmaci, dell 88,8% quando se ne assumono 4 o 5 e del 100% quando se ne prendono da 6 a 7 o più. 11 Lo studio dell AIFA si è concentrato sulla somministrazione contemporanea di tre diverse associazioni come indicatore del rischio di interazioni: la prescrizione concomitante di farmaci che aumentano il rischio di sanguinamento, la prescrizione di farmaci che aumentano il rischio di nefrotossicità, la prescrizione di farmaci che aumentano il rischio di ipercaliemia e quella di farmaci che allungano l intervallo QT all elettrocardiogramma. I risultati indicano che queste associazioni non sono poi così frequenti: lo 0,2% prende warfarin in concomitanza con farmaci antinfiammatori non steroidei o inibitori della COX 2 e acido acetilsalicilico o antiaggreganti, lo 0,7% ACE inibitori o sartani insieme ad antagonisti dell aldosterone e 1 FANS o inibitori della COX 2, lo 0,3% infine due o più farmaci che prolungano l intervallo QT. Tali indicatori descrivono le combinazioni potenzialmente ad alto rischio, che paiono rare, ma quando i risultati sono tradotti in numeri assoluti, sollevano preoccupazioni rilevanti. Per esempio, oltre anziani sono considerati a rischio di aritmie potenzialmente fatali a causa di farmaci noti per prolungare l intervallo QT. Questo dato merita particolare attenzione e suggerisce l urgenza di interventi mirati a migliorare l uso di questi farmaci nelle persone anziane Farmaci da evitare Ai farmaci da evitare è dedicato il prossimo paragrafo. Nell ambito dello studio dell AIFA sono state considerate come indicatori alcune situazioni come l uso di farmaci antipertensivi con profilo beneficio rischio sfavorevole (prescrizione dei calcioantagonisti ad azione breve o dispensazione di doxazosina o clonidina o metildopa non in combinazione con altri agenti antipertensivi) o la dispensazione di clorpropamide o glibenclamide. Nello studio la prevalenza d uso di farmaci antipertensivi con profilo beneficio rischio sfavorevole, compresi doxazosina, clonidina o metildopa in monoterapia o un qualsiasi utilizzo di calcioantagonisti a breve durata d azione è stata dell 1,6% nel totale della popolazione, ma è aumentata al 2,5% per i soggetti in trattamento con gli antipertensivi. Allo stesso modo, la prevalenza d uso degli ipoglicemizzanti orali associati al rischio di ipoglicemia è stata dello 0,7%, ma è aumentata al 5,1% prendendo in considerazione solo i pazienti trattati con ipoglicemizzanti. 1 Una visione globale dell anziano Nella prescrizione dell anziano è infine importante considerare anche aspetti geriatrici, quali per esempio l attesa di vita, i deficit cognitivi e funzionali, il supporto sociale, la spettanza di vita limitata. La valutazione complessiva dell anziano ottenuta tramite una valutazione multidimensionale può consentire di valutare aspetti non strettamente clinici che possono però influenzare gli effetti benefici di un farmaco. Alcuni studi hanno valutato l effetto di una valutazione geriatrica comprensiva e la gestione della prescrizione dei farmaci e delle malattie correlate a farmaco, mostrando un sostanziale miglioramento nella qualità della - 5 -

6 prescrizione e nella riduzione delle reazioni avverse da farmaco. 12 In aggiunta, le linee guida cliniche sull uso dei farmaci nelle malattie croniche raramente valutano il livello di complessità tipico degli anziani e perciò le raccomandazioni che ne discendono andrebbero applicate con cautela in questa popolazione. 12 Quando l approccio all anziano è combinato, multidisciplinare e tiene conto di tutti i fattori interferenti si possono osservare effetti positivi sulla salute. Sono oggi diversi gli strumenti che consentono di fare questo tipo di valutazione, ma occorre integrarli e su questo apsetto devono concentrarsi le ricerche future. 13 Bibliografia 1. AIFA. Uno studio nazionale dell Agenzia Italiana del Farmaco sulla qualità della prescrizione farmacologica nella popolazione geriatrica. %20group%20geriatrico_ _rev_pf.pdf 2. Jyrkkä J, Enlund H, Korhonen MJ, Sulkava R, Hartikainen S. Polypharmacy status as an indicator of mortality in an elderly population. Drugs Aging. 2009;26: Onder G, Liperoti R, Fialova D, Topinkova E, Tosato M, Danese P, Gallo PF, Carpenter I, Finne Soveri H, Gindin J, Bernabei R, Landi F; SHELTER Project. Polypharmacy in nursing home in Europe: results from the SHELTER study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2012;67: Mazzaglia G, Ambrosioni E, Alacqua M, Filippi A, Sessa E, Immordino V, Borghi C, Brignoli O, Caputi AP, Cricelli C, Mantovani LG. Adherence to antihypertensive medications and cardiovascular morbidity among newly diagnosed hypertensive patients. Circulation. 2009;120: Cramer JA. A Systematic Review of Adherence With Medications for Diabetes. Diabetes Care. 2004; 27: Solomon DH, Avorn J, Katz JN, Finkelstein JS, Arnold M, Polinski JM, Brookhart MA. Compliance with osteoporosis medications. Arch Intern Med. 2005;165: Hansen HV, Kessing LV. Adherence to antidepressant treatment. Expert Rev Neurother. 2007;7: Voon V, Fernagut PO, Wickens J, Baunez C, Rodriguez M, Pavon N, Juncos JL, Obeso JA, Bezard E. Chronic dopaminergic stimulation in Parkinson's disease: from dyskinesias to impulse control disorders. Lancet Neurol. 2009;8: Budnitz D, Lovegrove M, Shehab N, Richards C. Emergency hospitalizations for adverse drug events in older americans. N Engl J Med 2011;365: Neutel CI, Morrison H, Campbell NR, de Groh M. Statin use in Canadians: trends, determinants and persistence. Can J Public Health 2007;98: Mendes-Nett RS, Silva CQ, Oliveira Filho AD, et al. Assessment of drug interactions in elderly patients of a family health care unit in Aracaju (Brazil): a pilot study. Afr J Pharm Pharmacol 2011;5: Onder G, Lattanzio F, Battaglia M, Cerullo F, et al. The risk and adverse drug reactions in older patients: beyond drug metabolism. Curr Drug Metabolism 2011;12: Onder G, van der Cammen T, Petrovic M, Somers A, et al. Strategies to reduce the risk of iatrogenic illness in complex older adults. Age Ageing 2013;DOI: /ageing/aft

7 3. I farmaci da evitare nell anziano Le liste dei farmaci da evitare Le tabelle con i criteri di Beers Le liste dei farmaci da evitare Molti farmaci non vanno usati nell anziano oppure non vanno usati nell anziano in presenza di alcune condizioni come per esempio la frequente insufficienza renale. In letteratura esistono numerose liste di criteri espliciti (che permettono una maggiore riproducibilità) per valutare le prescrizioni inappropriate nell anziano. Oltre ai Criteri di Beers, di cui parleremo in seguito, val la pena di citare i criteri STOPP (Screening Tool of Older Persons Prescriptions) e quelli START (Screening Tool to alert doctors to Right, i.e. appropriate indicated Treatment). STOPP è composto da 65 criteri clinicamente significativi per prescrizioni potenzialmente inappropriate negli anziani, START consiste di 22 indicatori evidence-based di prescrizione per malattie frequenti negli anziani, e permette di valutare gli errori omissivi (vedi tabelle al termine di questo capitolo). 1 Già nel 1991 MH Beers aveva stilato una lista di criteri espliciti per la determinazione dell uso inappropriato di farmaci nelle residenze sanitario-assistenziali, 2 criteri allargati all anziano in genere nel 1997, 3 rivisti nel e infine recentemente aggiornati, nel 2012, dalla American Geriatrics Society. 5 I criteri di Beers individuano farmaci o classi di farmaci che in generale si dovrebbero evitare negli anziani in quanto il rischio di reazioni avverse alla terapia è tale da diminuirne il potenziale beneficio. Utilizzando i criteri di Beers, un recente studio condotto in Emilia-Romagna ha stimato che circa il 18% della popolazione regionale di età >65 anni utilizza abitualmente almeno un farmaco incluso nella lista di Beers, un valore di prevalenza sostanzialmente elevato, ma probabilmente sottostimato. 6 Partendo dai criteri di Beers, un panel di esperti dell AUSL di Parma, in associazione con ricercatori della Thomas Jefferson University, ha sviluppato una serie di criteri espliciti che tengono conto sia del prontuario farmaceutico italiano sia delle abitudini prescrittive dei medici italiani. 7 La lista, aggiornata nel 2012, include farmaci/classe di farmaci potenzialmente inappropriati articolati in tre categorie (vedi tabella 1) 8 : farmaci che dovrebbero essere evitati, farmaci raramente appropriati e farmaci da usare solo per indicazioni specifiche. Tabella 1. Farmaci potenzialmente inappropriati nell anziano (da Regione Emilia-Romagna. Appropriatezza prescrittiva nella popolazione anziana. Elenco farmaci potenzialmente inappropriati ed eventuali alternative terapeutiche, settembre 2011) - 7 -

8 Il lavoro svolto dal panel di esperti è quanto mai utile perché fornisce in forma tabellare per ogni farmaco o classe di farmaci il motivo per cui è bene non usare un dato farmaco, ma fornisce anche (a differenza delle liste di Beers le alternative possibili, quando mai utili nella pratica clinica. E importante la lettura delle tabelle con i criteri di Beers 8 e di quelle con i criteri STOPP e START 1 prima di affrontare i casi clinici proposti in questo corso di FAD. Le tabelle con i criteri di Beers Vengono fornite di seguito le tabelle dei farmaci potenzialmente inappropriati nell anziano secondo la revisione 2012 dei criteri di Beers (tabella 2), dei farmaci da evitare nell anziano con certe malattie o sindromi che possono essere esacerbate dal farmaco stesso (tabella 3) e dei farmaci da usare con cautela nell anziano (tabella 4). 4 Tabella 2. Criteri di Beers per l uso di farmaci potenzialmente inappropriati nell anziano (da J Am Geriatr Soc 2012;DOI: /j x, modificata rispetto ai farmaci in commercio in Italia) Farmaci Razionale Raccomandazione Forza della raccomandazione Antistaminici di prima generazione Farmaci anti Parkinson: triesifenidile Spasmolitici (es: alcaloidi della Belladonna, clordiazepossido, propantelina, scopolamina) Dipiridamolo, per bocca a breve durata d azione Ticlopidina Nitrofurantoina Anticolinergici (esclusi gli antidepressivi triciclici) Altamente anticolinergici; riduzione della clearance con l avanzare dell età e sviluppo di tolleranza quando usati come ipnotici, maggior rischio di confusione, bocca secca, stitichezza, e altri effetti anticolinergici e tossicità Non raccomandato per la prevenzione dei sintomi extrapiramidali con antipsicotici; ci sono altri farmaci alternativi più efficaci per la terapia del Parkinson Altamente anticolinergici; efficacia incerta Possono causare ipotensione ortostatica; ci sono altri farmaci alternativi più efficaci Ci sono altri farmaci alternativi più efficaci Potenziale tossicità polmonare; ci sono altri farmaci alternativi più sicuri; perdita di efficacia nei pazienti con creatinina clearance <60 ml/min per l inadeguata concentrazione del farmaco nelle urine, può essere appropriato l uso di difenidramina in situazioni particolari come il trattamento acuto di reazioni allergiche gravi Antitrombotici, tranne l uso a breve termine in cure palliative per ridurre le secrezioni Antimicrobici per la soppressione a lungo termine, evitare nei pazienti con creatinina clearance <60 ml/min - 8 -

9 Farmaci Razionale Raccomandazione Forza della raccomandazione Alfa1 bloccanti (doxazosina, prazosina, terazosina) Alfa agonisti centrali (clonidina, metildopa, reserpina >0,1 mg/die) Antiaritmici (Classe Ia, Ic, III, amiodarone, dronedarone, flecainide, ibutilide, procainamide, propafenone, chinidina, sotalolo) Disopiramide Dronedarone Digossina >0,125 mg/die Nifedipina a rilascio immediato Spironolattone >25 mg/die Alto rischio di ipotensione ortostatica; non raccomandati come trattamento di routine dell ipertensione; ci sono altri farmaci alternativi con un miglior rapporto rischi/benefici Alto rischio di effetti avversi sul sistema nervoso centrale; possono causare bradicardia e ipotensione ortostatica; non raccomandati come trattamento di routine dell ipertensione Dati suggeriscono che il controllo della frequenza abbia un miglior rapporto rischi-benefici rispetto al controllo del ritmo nella maggior parte degli anziani; l amiodarone si associa a una tossicità multipla, inclusa quella tiroidea, polmonare e cardiaca (allungamento del QT) E un potente inotropo negativo e perciò può indurre uno scompenso cardiaco nell anziano; è fortemente anticolinergico; vanno preferiti altri antiaritmici Nei pazienti con fibrillazione atriale permanente o scompenso cardiaco trattati con dronedarone sono stati riportati esiti peggiori; in generale il controllo della frequenza è preferito al controllo del ritmo nella fibrillazione atriale Nello scompenso cardiaco alti dosaggi non si associano a benefici ulteriori e possono aumentare il rischio di tossicità; la ridotta clearance renale può aumentare il rischio di tossicità Potenziale di ipotensione; rischio di precipitare un ischemia cardiaca Nello scompenso cardiaco il rischio di ipercaliemia è più alto negli anziani che prendono dosaggi >25 mg/die o che assumo in concomitanza un FANS, un ACE inibitore, un sartano o supplementi di potassio Cardiovascolari come antipertensivi la clonidina come trattamento antipertensivo di prima linea, evitare gli altri i farmaci antiaritmici come trattamento di prima linea per la fibrillazione atriale nei pazienti con fibrillazione atriale permanente o scompenso cardiaco nei pazienti con scompenso cardiaco o con una creatinina clearance <30 ml/min - 9 -

10 Farmaci Razionale Raccomandazione Forza della raccomandazione Farmaci per il sistema nervoso centrale Antidepressivi triciclici terziari, da soli o in combinazione (amitriptilina, clordiazepossido, clomipramina, imipramina, perfenazina, trimipramina) Altamente anticolinergici; sedativi e causa di ipotensione ortostatica Antipsicotici tipici e atipici Tioridazina Barbiturici Benzodiazepine Meprobamato Ipnotici non benzodiazepinici (zolpidem, zaleplon) Androgeni (metiltestosterone, testosterone) Estratto di tiroide Aumentato rischio di eventi cerebrovascolari (ictus) e morte nei pazienti con demenza Altamente anticolinergico; rischio di allungamento del QT Alto tasso di dipendenza fisica; tolleranza verso i benefici sul sonno; rischio di overdose a bassi dosaggi Gli anziani hanno una sensibilità aumentata alle benzodiazepine e un metabolismo ridotto per le benzodiazepine a lunga durata d azione. In generale tutte le benzodiazepine nell anziano aumentano il rischio di disturbi cognitivi, delirium, cadute, fratture e incidenti di traffico; possono essere appropriate per disturbi convulsivi, disturbi del sonno REM, sintomi da interruzione improvvisa di benzodiazepine o di alcol, disturbo d ansia generalizzato grave, anestesia periprocedurale e cure di fine vita Alto tasso di dipendenza fisica; molto sedativo Agonisti dei recettori delle benzodiazepine, che hanno effetti avversi simili alle benzodiazepine negli anziani (delirium, cadute, fratture); miglioramento minimo nella latenza e durata del sonno Potenziali problemi cardiaci; controindicati in soggetti con cancro della prostata Problemi per gli effetti cardiaci; ci sono farmaci alternativi più sicuri l uso per problemi comportamentali legati alla demenza a meno che le alternative farmacologiche abbiano fallito e il paziente sia pericoloso per sé e per gli altri le benzodiazepine di qualunque tipo per il trattamento di insonnia, agitazione o delirium Farmaci endocrini l uso cronico (>90 giorni), a meno che siano indicati per un ipogonadismo da moderato a grave Debole

11 Farmaci Razionale Raccomandazione Forza della raccomandazione Estrogeni con o senza progestinici Ormone della crescita Insulina Megestrolo Sulfoniluree a lunga durata d azione Metoclopramide Meperidina Prove di potenziale cancerogenicità (mammella ed endometrio); perdita dell effetto protettivo su cuore e funzioni cognitive nelle donne anziane; prove che gli estrogeni per via vaginale impiegati nella secchezza vaginale siano sicure ed efficaci in donne con cancro della mammella, specie al dosaggio di estradiolo >25 microgrammi 2 volte la settimana L effetto sulla composizione corporea è minimo ed è associato a edema, artralgie, sindrome del tunnel carpale, ginecomastia, alterazioni della glicemia a digiuno Maggior rischio di ipoglicemia senza miglioramento del trattamento dell iperglicemia, indipendentemente dal setting di cura Effetti minimi sul peso; aumento del rischio di eventi trombotici fino a morte nei soggetti più anziani Clorpropamide: emivita prolungata nell anziano; può causare ipoglicemia prolungata; causa una sindrome di inappropriata secrezione dell ormone antidiuretico. Gliburide: maggior rischio nell anziano di ipoglicemia grave prolungata Può causare effetti extrapiramidali, incluso la discinesia tardiva; il rischio può essere ancora maggiore negli anziani fragili Non è un analgesico per bocca efficace ai dosaggi usuali; può causare nefrotossicità; ci sono farmaci alternativi più sicuri le formulazioni orali e per cerotto. Creme topiche vaginali: accettabile l uso a basso dosaggio di estrogeni per il trattamento della dispareunia, infezioni delle vie urinarie inferiori e altri sintomi vaginali, tranne come terapia ormonale sostitutiva dopo l asportazione dell ipofisi Farmaci gastroenterici Farmaci antalgici Per bocca e cerotti: forte Topico: debole

12 Farmaci Razionale Raccomandazione Forza della raccomandazione FANS (non COX selettivi) compreso l acido acetilsalicilico >325 mg/die Indometacina, Ketorolac Pentazocina Miorilassanti (carisoprodolo, ciclobenzaprina, orfenadrina) Aumento del rischio di sanguinamento gastrointestinale e di ulcera peptica in gruppi ad alto rischio, inclusi i soggetti >75 anni d età o che prendono corticosteroidi, anticoagulanti o antiaggreganti piastrinici. L uso degli inibitori di pompa o del misoprostolo riduce ma non elimina il rischio. Ulcere peptiche, sanguinamenti massivi o perforazioni causate dai FANS si verificano nell 1% circa dei pazienti trattati per 3-6 mesi e nel 2-4% di quelli trattati per un anno. Questa tendenza continua con periodi d uso ancora maggiori Aumento del rischio di sanguinamento gastrointestinale e ulcera peptica nei gruppi ad alto rischio (vedi sopra). Di tutti i FANS l indometacina ha i maggiori effetti avversi Analgesico oppioide che causa, più spesso di altri farmaci narcotici, effetti avversi sul sistema nervoso centrale, inclusi confusione e allucinazioni; è anche un agonista/antagonista misto; ci sono farmaci alternativi più sicuri La maggior parte dei miorilassanti sono mal tollerati nell anziano a causa degli effetti avversi anticolinergici, la sedazione e il rischio di fratture; l efficacia ai dosaggi tollerati dagli anziani è discutibile l uso cronico a meno che altre alternative non siano efficaci e il paziente prenda una gastroprotezione (inibitori della pompa protonica o misoprostolo) Tabella 3. Criteri di Beers per l uso di farmaci potenzialmente inappropriati nell anziano in determinate condizioni (da J Am Geriatr Soc 2012;DOI: /j x, modificata rispetto ai farmaci in commercio in Italia) Condizione Farmaci Razionale Raccomandazione Scompenso cardiaco FANS e COXiB Calcioantagonisti non diidropiridinici (evitare solo per scompenso cardiaco sistolico) Pioglitazone, rosiglitazone Cilostazolo Dronedarone Cardiovascolare Potenziale aumento della ritenzione di liquidi ed esacerbazione di uno scompenso cardiaco

13 Condizione Farmaci Razionale Raccomandazione Sincope Inibitori dell acetilcolinesterasi Alfabloccanti periferici (doxazosina, prazosina, terazosina) antidepressivi triciclici Clorpromazina, tioridazina e olanzapina Convulsioni croniche o epilessia Bupropione Clorpromazina Clozapina Maprotilina Olanzapina Tioridazina Tramadolo Delirium Tutti gli antidepressivi triciclici Anticolinergici Benzodiazepine Clorpromazina Corticosteroidi Anti H2 Meperidina Sedativi ipnotici Tioridazina Demenza e deficit cognitivi Anticolinergici Benzodiazepine Anti H2 Zolpidem Antipsicotici, uso cronico e al bisogno Storia di cadute, fratture Anticonvulsivanti Antipsicotici Benzodiazepine Ipnotici non benzodiazepinici (zolpidem, zaleplon) Antidepressivi triciclici e inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina Insonnia Decongestionanti orali (pseudoefedrina, fenilefrina) Stimolanti (amfetamina, metilfenidato, pemolina) Teobromine (teofillina, caffeina) Malattia di Parkinson Tutti gli antipsicotici (tranne quetiapina e clozapina) Antiemetici (metoclopramide, proclorperazina, prometazina) Aumentato rischio di ipotensione ortostatica o bradicardia Sistema nervoso centrale Abbassamento della soglia convulsiva; possono essere usati in pazienti con crisi ben controllate nei quali farmaci alternativi non siano stati efficaci begli anziani con o ad alto rischio di delirium perché inducono o peggiorano il delirium; se si tratta di farmaci presi a lungo che devono essere sospesi evitare i sintomi da interruzione improvvisa a causa di effetti avversi sul sistema nervoso centrale. gli antipsicotici per problemi comportamentali nella demenza a meno che farmaci alternativi siano risultati inefficaci e il paziente sia pericoloso per sé e per gli altri. Gli antipsicotici si associano a un aumento del rischio di eventi cerebrovascolari (ictus) e di morte nei soggetti con demenza Capacità di causare atassia, alterazioni della funzione psicomotoria, sincope e cadute; le benzodiazepine a breve durata d azione non sono più sicure di quelle a lunga durata d azione Effetti stimolanti sul sistema nervoso centrale Antagonisti dei recettori della dopamina con il potenziale di peggiorare i sintomi parkinsoniani; quetiapina e clozapina sembrano essere pericolosi nel precipitare il peggioramento di una malattia di Parkinson a meno che non siano utilizzabili alternative più sicure; evitare gli anticonvulsivanti tranne nei pazienti con disturbi convulsivi

14 Condizione Farmaci Razionale Raccomandazione Gastrointestinale Stitichezza cronica Antimuscarinici per bocca per l incontinenza urinaria Calcioantagonisti non diidropiridinici (diltiazem, verapamil) Antistaminici di prima generazione (da soli o in combinazione) Anticolinergici e spasmolitici Storia di ulcera gastrica o duodenale Nefropatia cronica in IV-V stadio Incontinenza urinaria nella donna Sintomi delle basse vie urinarie, iperplasia prostatica benigna Incontinenza urinaria da stress o mista Acido acetilsalicilico (>325 mg/die) FANS non COX2 selettivi FANS Triamterene (da solo o in combinazione) Estrogeni per bocca o transdermici (esclusi quelli per via vaginale) Anticolinergici per via inalatoria Farmaci fortemente anticolinergici tranne gli antimuscarinici per l incontinenza urinaria Alfabloccanti (doxazosina, prazosina, terazosina) Rene e vie urinarie Possono peggiorare la stitichezza; considerare farmaci alternativi se compare stitichezza Possono esacerbare ulcere esistenti o causare ulcere nuove Possono aumentare il rischio di lesione renale Aggravamento dell incontinenza Possono ridurre il flusso urinario e causare ritenzione d urina Aggravamento dell incontinenza a meno che non ci siano alternative a meno che i farmaci alternativi non siano efficaci e i pazienti possano prendere un agente gastroprotettivo (inibitore di pompa protonica o misoprostolo) nella donna nell uomo nella donna Tabella 4. Criteri di Beers per i farmaci da usare con cautela nell anziano (da J Am Geriatr Soc 2012;DOI: /j x, modificata rispetto ai farmaci in commercio in Italia) Farmaci Razionale Raccomandazione Forza della raccomandazione Acido acetilsalicilico per la prevenzione primaria degli eventi cardiovascolari Dabigatran Prasugrel Mancanza di prove di beneficio rispetto ai rischi nei soggetti con 80 anni o più Maggior rischio di sanguinamento che con il warfarin negli anziani oltre i 75 anni d età; mancanza di prove di efficacia e sicurezza nei soggetti con creatinina clearance <30 ml/min Maggior rischio di sanguinamento negli anziani; il rischio può essere superato dai benefici negli anziani a maggior rischio (per esempio con pregresso infarto del miocardio o diabete mellito) Usare con cautela negli anziani con 80 anni o più Usare con cautela negli anziani con 75 anni d età o più o negli anziani con creatinina clearance <30 ml/min Uso con cautela negli anziani con 75 anni d età o più Bassa Moderata Moderata

15 Antipsicotici Carbamazepina Carboplatino Cisplatino Mirtazapina Inibitori della ricaptazione della serotonina-noradrenalina Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina Antidepressivi triciclici Vincristina Possono esacerbare o causare una sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico o iponatriemia; necessità di monitorare con attenzione i livelli di sodio all inizio della terapia o al cambiamento di dosaggio negli anziani a causa del rischio aumentato Usare con cautela Moderata Vasodilatatori Possono esacerbare episodi di sincope in soggetti con storia pregressa di sincope Usare con cautela Moderata Le tabelle con i criteri STOPP e START Vengono fornite di seguito le tabelle con i criteri STOPP e START per la prescrizione di farmaci nell anziano. Tabella 5. Criteri STOPP relativi alle prescrizioni di farmaci inappropriate in pazienti di 65 anni e oltre (da Intern J Clin Pharmacol Therap 2008;46:72-83) Sistema cardiovascolare Digossina a lungo termine a dosi >125 microg/die in pazienti con insufficienza renale Diuretici dell ansa in pazienti con edema localizzato solo alle caviglie senza segni clinici di scompenso cardiaco Diuretici dell ansa come prima monoterapia per l ipertensione Diuretici tiazidici in pazienti con storia clinica di gotta Betabloccanti non cardioselettivi (propranololo, nadololo, pindololo) in pazienti con BPCO Betabloccanti in associazione con verapamil Diltiazem o verapamil in pazienti con scompenso cardiaco di classe NYHA III o IV Calcioantagonisti in soggetti con stitichezza cronica Acido acetilsalicilico e warfarin senza uso concomitante di antiulcera quali anti H2 (eccetto cimetidina a causa della sua interazione con warfarin) o inibitori di pompa protonica Diripidamolo come monoterapia per la prevenzione cardiovascolare secondaria Acido acetilsalicilico in pazienti con storia pregressa di ulcera peptica senza l uso concomitante di antiulcera (anti-h2 o inibitori di pompa protonica) Acido acetilsalicilico a dosi >150 mg/die per cardioprevenzione Acido acetilsalicilico in pazienti senza pregressi eventi coronarici, cerebrali, sintomi vascolari periferici o eventi occlusivi Acido acetilsalicilico per il trattamento di vertigini non attribuite a disturbi cerebrovascolari Warfarin come primo trattamento nelle trombosi venose profonde non complicate, per una durata maggiore di 6 mesi Warfarin come primo trattamento in embolie polmonari non complicate, per una durata >12 mesi Acido acetilsalicilico, clopidogrel, dipiridamolo e warfarin in pazienti con malattie emorragiche concomitanti Aumentato rischio di tossicità Nessuna prova di efficacia; la terapia compressiva è più appropriata Sono disponibili alternative più sicure e più efficaci Possono peggiorare la gotta Rischio aumentato di broncospasmo Rischio di aritmia cardiaca sintomatica Possono aggravare lo scompenso cardiaco Possono peggiorare la stitichezza Alto rischio di ulcere gastrointestinali Nessuna prova di efficacia Rischio di emorragie Aumentato rischio di emorragie; nessuna prova di aumentata efficacia Non indicato Non indicato Benefici non dimostrati Benefici non dimostrati Alto rischio di emorragie

16 Antidepressivi triciclici in soggetti con demenza Antidepressivi triciclici in soggetti con glaucoma Antidepressivi triciclici in soggetti con difetti di conduzione cardiaca Antidepressivi triciclici in soggetti con stitichezza Antidepressivi triciclici con oppiacei e bloccanti dei canali del calcio Antidepressivi triciclici in pazienti con iperplasia prostatica o storia clinica di ritenzione urinaria Benzodiazepine a lunga durata d azione (clordiazepossido, flurazapam, nitrazepam, clorazepato) e benzodiazepine con metaboliti a lunga durata d azione (diazepam) - uso a lungo termine (>1 mese) Neurolettici come ipnotici a lunga durata d azione - uso a lungo termine (>1 mese) Neurolettici in pazienti con parkinsonismo - uso a lungo termine (>1 mese) Fenotiazine (clorpromazina, flufenazina, proclorperazina) in pazienti con epilessia Anticolinergici (triesifenidile, biperidene, metixene, bornaprina) per trattare gli effetti collaterali extrapiramidali dei neurolettici Antidepressivi (SSRI) in pazienti con una storia di iponatriemia clinicamente significativa Antistaminici di prima generazione (difenidramina, clorfeniramina, idroxizina, prometazina) - uso prolungato (>1 settimana) Difenossilato, loperamide o codeina fosfato per il trattamento di diarrea da causa sconosciuta Difenossilato, loperamide o codeina fosfato per il trattamento di gravi gastroenteriti infettive quali diarrea con sangue, febbre alta o grave tossicità sistemica Proclorperazina o metoclopramide in pazienti con Parkinson Inibitori di pompa protonica per ulcera peptica a pieno dosaggio terapeutico per un tempo >8 settimane Farmaci antispastici anticolinergici (cimetropio, scopolamina, dicicloverina, propantelina) nella stitichezza cronica Teofillina come monoterapia per la BPCO Corticosteroidi per via sistemica invece che per via inalatoria come terapia di mantenimento nella BPCO da moderata a grave Ipratropio in soluzione da nebulizzare in soggetti con glaucoma Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) in pazienti con storia di pregressa ulcera peptica o emorragie gastrointestinali, senza l uso concomitante di antagonisti anti-h2, inibitori di pompa protonica o misoprostolo FANS in pazienti con ipertensione da moderata a grave FANS in pazienti con scompenso cardiaco Sistema nervoso e farmaci psicotropi Rischio di peggioramento dei disturbi cognitivi Probabile peggioramento del glaucoma Effetti proaritmici Probabile peggioramento della stitichezza Rischio di stitichezza grave Rischio di ritenzione urinaria Sistema gastrointestinale Sistema respiratorio Rischio di sedazione prolungata, confusione, disturbi dell equilibrio e cadute Rischio di confusione, ipotensione, effetti extrapiramidali, cadute Probabile peggioramento dei sintomi extrapiramidali Possono abbassare la soglia delle crisi epilettiche Rischio di tossicità anticolinergica Iponatriemia non iatrogena <130 mmol/l nei 2 mesi precedenti Rischio di sedazione e di effetti collaterali anticolinergici Rischio di diagnosi ritardata; possono peggiorare la stitichezza; possono causare la sindrome del colon irritabile; possono ritardare il ricovero in gastroenteriti non riconosciute Rischio di peggioramento o del protrarsi dell infezione Rischio di peggioramento del Parkinson indicata una riduzione di dose o una minor durata della terapia Rischio di peggioramento della stitichezza esistono alternative più sicure e più efficaci; rischio di effetti collaterali per il ristretto indice terapeutico Esposizione non necessaria agli effetti collaterali dell uso a lungo termine di corticosteroidi per via sistemica Può peggiorare il glaucoma Sistema muscolo-scheletrico Rischio di recidiva di ulcera peptica Rischio di peggioramento dell ipertensione Rischio di peggioramento dello scompenso cardiaco

17 FANS per il controllo dei sintomi nell artrosi moderata - uso a lungo termine (>3 mesi) Warfarin e FANS in associazione FANS con insufficienza renale cronica Corticosteroidi in monoterapia in pazienti con artrite reumatoide o artrosi - uso a lungo termine (>3 mesi) FANS o colchicina per il trattamento cronico della gotta quando non c è controindicazione all uso di allopurinolo - uso a lungo termine Farmaci antimuscarinici (ossibutinina, propiverina, solifenacina, tolterodina, trospio, fesoterodina) per l incontinenza urinaria in soggetti con demenza Farmaci antimuscarinici in soggetti con glaucoma cronico Farmaci antimuscarinici in soggetti con stitichezza cronica Farmaci antiuscarinici in soggetti con iperplasia prostatica Alfa bloccanti (alfuzosina, doxazosina, tamsulosina, terazosina) in maschi con uno o più episodi giornalieri di incontinenza urinaria Alfa bloccanti in pazienti con catetere urinario in situ a lungo termine (>2 mesi) Glibenclamide o clorpropamide nel diabete mellito di tipo 2 Betabloccanti in pazienti con diabete mellito e frequenti episodi di ipoglicemia (>1 episodio al mese) Estrogeni in donne con pregresso cancro del seno o tromboembolismo venoso Estrogeni senza progestinici in donne con utero intatto Benzodiazepine Farmaci neurolettici Antistaminici di prima generazione (difenidramina, clorfeniramina, idroxizina, prometazina) Farmaci vasodilatatori con persistente ipotensione posturale (ricorrente caduta >20 mmhg della pressione sistolica) Uso di oppiacei a lungo termine in chi ha cadute ricorrenti Oppiacei potenti(morfina o fentanyl) come prima terapia nel dolore da lieve a moderato - uso a lungo termine Uso regolare di oppiacei per più di 2 settimane in soggetti con stitichezza cronica senza concomitante uso di lassativi Oppiacei in soggetti con demenza, se non indicati per cure palliative o controllo di dolore da moderato a grave - uso a lungo termine Ogni associazione di farmaci della stessa classe come due oppiacei, FANS, SSRI, diuretici dell ansa, ACE inibitori Sistema urogenitale Preferibile l uso di analgesici semplici di solito ugualmente efficaci nell analgesia Rischio di emorragie gastrointestinali Rischio di deterioramento della funzione renale Rischio di maggiori effetti avversi dovuti all uso di corticosteroidi per via sistemica Allopurinolo è la prima scelta nel trattamento della gotta Rischio di aumento di confusione, agitazione Rischio di peggioramento acuto del glaucoma Rischio di peggioramento della stitichezza Rischio di ritenzione urinaria Rischio di aumento della frequenza urinaria e peggioramento dell incontinenza Farmaci non indicati Sistema endocrino Rischio di ipoglicemia prolungata Rischio di mascherare i sintomi di ipoglicemia Aumentato rischio di recidiva Rischio di cancro dell endometrio Farmaci che possono causare cadute Farmaci analgesici Sedative, possono causare riduzione della vigilanza e disturbi dell equilibrio Possono causare disprassia nei movimenti e Parkinson Sedativi, possono causare disturbi nella vigilanza Rischio di sincope, cadute Rischio di sonnolenza, ipotensione posturale e vertigini Non indicati dalla scala analgesica dell OMS Rischio di stitichezza grave Rischio di peggioramento dei disturbi cognitivi Associazione di farmaci della stessa classe Prima di considerare una nuova classe di farmaci, ottimizzare la terapia con un singolo farmaco

18 Tabella 6. Criteri START relativi alle prescrizioni di farmaci appropriate in pazienti di 65 anni e oltre (da Intern J Clin Pharmacol Therap 2008;46:72-83) Warfarin nella fibrillazione atriale cronica Sistema cardiovascolare Acido acetilsalicilico nella fibrillazione atriale cronica quando warfarin è controindicato Aspirina o clopidogrel in pazienti con storia di malattia coronarica aterosclerotica, cerebrale o vascolare periferica Terapia antipertensiva quando la pressione sistolica è >160 mmhg Statine in pazienti con storia di malattia coronarica, cerebrale o vascolare periferica quando lo stato funzionale del paziente non è compromesso e l aspettativa di vita è >5 anni ACE inibitori nell insufficienza cardiaca cronica ACE inibitori dopo infarto Betabloccanti nell angina cronica stabile Sistema respiratorio Beta2 agonisti o anticolinergici inalatori per asma lieve-moderata o BPCO Corticosteroidi per via inalatoria per asma lieve-moderata o BPCO quando FEV1 <50% Ossigenoterapia nell insufficienza respiratoria cronica di tipo 1 (PO 2<8 kpa e pco 2<6,5 kpa) o nell insufficienza respiratoria di tipo 2 (PO 2<8 kpa e pco 2>6,5 kpa) Sistema nervoso centrale L-Dopa nel morbo di Parkinson idiopatico con danno funzionale e disabilità Antidepressivi in caso di sintomi depressivi moderati-gravi da almeno 3 mesi Sistema gastrointestinale Inibitori di pompa protonica con malattia da reflusso gastroesofageo grave o stenosi peptica Fibre per diverticolite cronica con stitichezza Sistema muscolo-scheletrico Antireumatici che modificano il decorso della malattia nell artrite reumatoide attiva moderata grave da più di 12 settimane Bifosfonati in pazienti in terapia continuativa con corticosteroidi Supplementi di calcio e vitamina D in pazienti con osteoporosi Sistema endocrino Metformina nel diabete di tipo 2 ± sindrome metabolica, in assenza di danno renale ACE inibitori o sartani nel diabete con nefropatia Terapia antiaggregante nel diabete mellito in pazienti con fattori di rischio cardiovascolare maggiori (ipertensione, ipercolesterolemia, fumo) Statine nel diabete mellito in pazienti con fattori di rischio cardiovascolare maggiori Bibliografia 1. Gallagher P, Ryan C, et al. STOPP and START. Consensus validation. Int J Clin Pharm Therap 2008,46: Beers MH, Ouslander JG, Rollingher I et al. Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents. Arch Intern Med 1991;151: Beers MH. Explicit criteria for determining potentially inappropriate medication use by the elderly. An update. Arch Intern Med 1997;157: Fick DM, Cooper JW, Wade WE et al. Updating the Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: Results of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med 2003;163: American Geriatrics Society updated Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 2012;DOI: /j x 6. Maio V et al. Potentially Inappropriate Medication Prescribing for Elderly Outpatients in Emilia Romagna, Italy: A Population-Based Cohort Study. Drugs&Aging 2006;23(11): Maio V et al. Using Explicit Criteria to Evaluate the Quality of Prescribing in Elderly Italian Outpatients: A Cohort Study. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 2010;35: Regione Emilia-Romagna Appropriatezza prescrittiva nella popolazione anziana. Elenco farmaci potenzialmente inappropriati ed eventuali alternative terapeutiche, settembre