UOC Governo Assistenza Farmaceutica Asl Pavia

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1 Esiti dell'esperienza dell'asl di Pavia in materia di prevenzione del rischio da interazioni farmacologiche nelle politerapie: dall'accesso al Pronto Soccorso all'informazione ai MMG Aprile 2009 UOC Governo Assistenza Farmaceutica Asl Pavia

2 Linee guida relative all attività di risk management- anno 2009 (Del. Reg del 18/12/08) Per le ASL Relativamente ai farmaci, si ritiene importante- sulla scorta dei dati di letteratura- focalizzare l attenzione sulla prescrizione di farmaci ritenuti a rischio per pazienti di età superiore ai 65 anni, in particolare i politrattati

3 L interazione farmacologica interazione= una risposta farmacologica o clinica alla somministrazione contemporanea di più farmaci che risulta diversa da quella attesa sulla base degli effetti noti dei farmaci somministrati singolarmente. Più semplicemente si verifica un interazione tra farmaci quando gli effetti di un farmaco vengono modificati dalla presenza di un altro farmaco

4 Uno studio ha evidenziato che 263 medici, specialisti in diversi campi, riconoscevano solo il 53 % delle interazioni moderate e gravi tra farmaci, e solo il 54% di quelle potenzialmente fatali. Glassman P, Simon B, Belperio P, et al: Improving recognition of drug interactions: benefits and barriers to using automated drug alerts. Medical Care. 2002; 40:

5 Definizione del problema Il numero crescente di nuovi principi attivi ed il conseguente maggior ricorso a regimi terapeutici con associazioni farmacologiche, nonché la diffusissima pratica dell automedicazione aumentano la possibilità di eventi di varia gravità correlabili alla interazione tra i meccanismi d azione dei diversi farmaci

6 Definizione del problema Le modalità con cui le interazioni tra farmaci vengono normalmente studiate, solo raramente corrispondono alle condizioni reali in cui, una volta commercializzato, il farmaco verrà utilizzato, in particolare nel caso di pazienti anziani politrattati

7 Definizione del problema Inoltre l età media della popolazione dell ASL di Pavia risulta superiore a quella della media Regione Lombardia e l assistenza farmaceutica per le patologie croniche rilevanti assorbe il 70% della popolazione stessa

8 DALL ACCESSO AL P.S. L interazione farmacologica la gestione di una criticità L interazione tra farmaci come possibile causa di accesso al Pronto Soccorso Evidenza delle manifestazioni cliniche di interazione in un campione di popolazione anziana Identificazione del livello di rischio delle interazioni farmacologiche nelle politerapie

9 L esperienza condivisa ospedale territorio Identificare il rischio di interazioni tra farmaci e sviluppare un informazione preventiva per la medicina del territorio e specialistica per il buon uso del farmaco

10 L interazione tra farmaci come causa di accessi in Pronto Soccorso Sono stati ricercati i pazienti: residenti nel subdistretto di Pavia (12 comuni) di età superiore a 65 anni con almeno 1 accesso (per qualsiasi causa) al P.S. S. Matteo nel gli accessi al P.S il numero dei pazienti Risultati:

11 L ASL ha fornito i dati sulle prescrizioni relative a quei pazienti nei 3 mesi precedenti l ingresso in PS Incrocio con i dati ASL 84% dei pazienti almeno una prescrizione con confezioni di farmaci prescritte Un totale accessi corrispondente a pazienti con almeno 2 farmaci diversi

12 Verifica, a campione, dell attendibilità dei dati del PS e dell ASL: ricerca di riscontro tra le anamnesi farmacologiche e le prescrizioni 70% dei farmaci presenti in anamnesi ha una corrispondenza precisa nelle prescrizioni dell ASL l informazione ASL è parziale (non comprende la spesa privata e l automedicazione)

13 Utilizzo Banca Dati Micromedex sono state identificati in pazienti 483 diversi tipi di interazione potenziale: 3 sono associazioni controindicate e coinvolgono 3 casi; 149 sono interazioni di grado maggiore coinvolgono 1208 casi; 289 di entità entità moderata, coinvolgono 2958 casi; 42 di grado minore, coinvolgono 758 casi.

14 Le 3 interazioni controindicate sono state riscontrate in 3 pazienti differenti e sono: Farmaci Itraconazolo+ simvastatina Interaz. in letteratura Rischio rabdiomiolisi Diagnosi P.S. Dolore precordiale Tioridazina+ claritromicina Allungamento QT Polmonite Itraconazolo+ alfuzosina Allungamento QT Ulcera peptica

15 Le interazioni maggiori coinvolgono invece un gran numero di pazienti e sono quindi potenzialmente più pericolose nella popolazione generale Farmaci Danno Num. Pazienti Diuretici risp.di potassio + ACE-inibitori Fluorchinoloni + antidiabetici Iperpotassemia 332 Iperglicemia o ipoglicemia 107 Amiodarone+ B-bloccanti Amiodarone + Ca-antagonisti Ipertensione, bradicardia o arresto cardiaco Bradicardia o arresto sinusale 82 69

16 Analisi dell interazione più frequente Tra i 332 casi di pazienti a rischio, l iperpotassemia risulta essere la 7 diagnosi principale per frequenza ed è presente in 7 casi; esplorando anche le diagnosi secondarie dei pazienti si trovano altre 2 diagnosi di iperpotassiemia per un totale di 9 casi I 9 pazienti con iperpotassiemia dopo le valutazioni e le terapie di PSA sono stati ricoverati in 8 casi e dimessi in 1 caso L esito del ricovero in un caso è stato il decesso ed in 2 casi il trasferimento in riabilitazione Di questi 9 pazienti con iperpotassiemia, 8 assumevano come diuretico risparmiatore di potassio lo spironolattone (spesso in associazione con furosemide), uno assumeva l associazione amiloride-idroclorotiazide (il paziente 2750, l unico deceduto); nessuno di questi 9 pazienti assumeva canreonato o canrenone come diuretico risparmiatore di potassio.

17 la tabella seguente riassume alcuni dati clinici rilevanti dei 9 casi di iperpotassiemia Paziente 2675 Paziente 2750 Paziente 3431 Paziente 4104 Paziente 4163 Età (anni) e sesso 79 F 82 M 77 F 74 F 81 F M otivo accesso in PSA confusione m entale Sincope, ipoteso decadim. generale m alessere generale dolore epigastrico Esito di PSA Ricovero Ricovero Ricovero Ricovero Ricovero Paziente F Sincope Ricovero Paziente 4582 Paziente M 80 F Dispnea ed edem i Ricovero E sito del ricovero Dimissione ordinaria Decesso Dimissione ordinaria Trasferito in R iabilitazione Dimissione ordinaria Trasferito in R iabilitazione Dimissione ordinaria Riscontro iperk + Dimiss. - Paziente F ipoglicem ia Ricovero Dimissione ordinaria

18 In conclusione 1) È possibile ricostruire con buona affidabilità la terapia di un paziente basandosi sui dati amministrativi (BDA, DWH) della farmaceutica ASL 1) I pazienti con età > di 65 anni che accedono al PS sono una popolazione ad alto consumo di farmaci ed alto rischio di interazioni farmacologiche 1) L interazione tra ACE-inibitori e diuretici risparmiatori di potassio è una delle interazioni più frequenti e pericolose nella popolazione considerata

19 ...ALL INFORMAZIONE AGLI MMG Prevenzione delle interazioni farmacologiche L elevata numerosità dei casi di potenziale interazione rilevati, ha spinto ad utilizzare come criterio di analisi la verifica su tutta la popolazione dell ASL di Pavia circa i rischi di interazione tra farmaci in pazienti in politerapia, indipendentemente dagli accessi in Pronto Soccorso

20 L interazione farmacologica nell ASL di Pavia: Obiettivi Identificare i pz. a rischio di interazione (anche chi non ha avuto accesso al P.S.) Identificare la frequenza prescrittiva del rischio di interazione Identificare il livello di rischio degli eventi avversi più diffusi informare gli MMG del pericolo evidenziato per singolo assistito al fine di considerare l errore per una rivalutazione della terapia. Strumenti BDA,DWH,Banca dati Micromedex

21 La prevenzione del rischio da interazioni farmacologiche nelle politerapie su tutta la popolazione Criteri di inclusione: età > 65 anni; assunzione di almeno 3 farmaci; durata della terapia > 30 giorni; residenza in provincia di Pavia.

22 Analisi dati 2007 Sono stati selezionati assistiti : maschi (età media 74,8 anni) femmine (età media 76,6 anni) L analisi dei dati ha evidenziato che il numero totale degli assistiti che sono andati incontro a possibili interazioni corrisponde a , di cui maschi (con un età media di 75,3 anni) e femmine (con un età media pari 77,5).

23 Analisi di un quadrimestre 2007 Media pro capite confez. prescritte: 14,41 Media pro capite ricette: 9 di cui 5 con potenziale interazione

24 totale delle interazioni farmacologiche: (ottenute utilizzando Micromedex) Grado di interazione Frequenza Controindicata 92 Maggiore Moderata Minore

25 Raggruppando le interazioni per grado è risultato un totale di tipi interazione diverse cosi suddivisibili:

26 Le interazioni controindicate sono: Interazioni controindicate

27 Le interazioni di grado maggiore che si verificano con frequenza superiore sono: Farmaci Ace-inibitore + Spironolattone Allopurinolo + Ace-inibitore Amiloride-idroclortiazide + Enalapril Rischio Iperpotassemia reazioni di ipersensibilità (sindrome di Stevens- Johnson, eruzioni cutanee). Ipotensione posturale (prima dose)

28 Analisi dati 2008 Secondo gli stessi criteri di inclusione utilizzati per il quadrimestre campione 2007, sono stati selezionati assistiti, di cui a rischio di potenziali interazioni per le terapie prescritte Le prescrizioni totali che sono state analizzate sono Di queste quelle prescritte per più di 30 giorni che possono portare a potenziali interazioni risultano essere Grado interazione Num. assistiti Controindicato 227 Maggiore 15575

29 Analisi dati 2008: tipi di interazioni Numero interazioni Controindicato Maggiore Maggiore Controindicato num

30 Le interazioni di grado controindicate che si verificano con frequenza superiore sono: Farmaci Rischio Num. Pz. Cloruro di potassio+ Tiotropio Rischio lesioni gastrointestinali 32 Itraconazolo + simvastatina Aumento del rischio di miopatia e rabdomiolisi 32 Rizatriptan + sumatriptan Reazioni vasospastiche prolungate 21

31 Le interazioni di grado maggiore che si verificano con frequenza superiore sono: Farmaci Rischio Num pz. Ace-inibitori + diuretici risparmiatori di potassio ipercaliemia 2697 Allopurinolo + Ace-inibitori Ciprofloxacina + metformina Aspirina + ketoprofene reazioni di ipersensibilità (sindrome di Stevens-Johnson, eruzioni cutanee). Variazioni di glucosio nel sangue e aumento del rischio di ipoglicemia o iperglicemia Aumento del rischio di seri effetti gastrointestinali avversi (ulcera, sanguinamento, perforazione)

32 Elaborazione report medico Per l elaborazioni delle interazioni e per la preparazione delle schede medico è stata utilizzata la banca dati Micromedex. Micromedex per ogni copia di farmaci fornisce il tipo di interazione attesa, la gravità di tale interazione (controindicata, maggiore, moderata e minore), una valutazione di quanto questa interazione sia ben documentata in letteratura (eccellente, buona, discreta, scarsa documentazione), e il tempo in cui può essere attesa tale interazione (immediata o ritardata); inoltre dal programma Micromedex è possibile ottenere informazioni su come comportarsi per evitare o per trattare tale interazione e le informazioni bibliografiche rilevanti.

33 Report medico

34 Informazione Divulgazione del report per singolo MMG (dati 2008) 160 schede medico per 227 pazienti relative a 38 tipologie di interazione di grado Controindicato riscontrate; un informativa di sistema riferita alle interazioni di grado Controindicate, riscontrate con più frequenza dalle prescrizioni effettuate sul territorio Divulgazione di una informativa di sistema per tutte le altre prescrizioni a rischio di interazione

35 Risultati attesi La modifica e/o sospensione di terapie in corso tramite la divulgazione dell informazione La prevenzione delle interazioni farmacologiche nelle politerapie tramite la conoscenza del rischio rilevato

36 Analisi dati 2008 I dati del II semestre 2008 evidenziano, per gli assistiti del I semestre, una prosecuzione dell assunzione di farmaci a rischio di interazione. Solo per un 10% degli assistiti in oggetto non si è trovato riscontro di prosecuzione di terapia. Sono in pubblicazione i report per singolo assistito e l elenco delle interazioni di grado maggiore

37 Le interazioni farmacologiche : prossimamente tra le patologie a piu alto assorbimento di risorse FV. 2 (Caputi )