Valutazione della disabilità nelle demenze: il punto di vista della geriatria. Andrea Fabbo, Responsabile Programma Demenze

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1 Valutazione della disabilità nelle demenze: il punto di vista della geriatria Andrea Fabbo, Responsabile Programma Demenze Modena, 28 ottobre 2016

2 LA RETE PER LA GESTIONE DELLE DEMENZE Dati 2015 CDCD + progetto demenze MMG

3 Demenza: definizione (DSM-IV) Sindrome clinica caratterizzata da deficit cognitivi multipli, comprendenti deficit della memoria; una o più delle seguenti alterazioni cognitive: afasia aprassia agnosia disturbo delle funzioni esecutive. tali da rappresentare un declino significativo rispetto al passato e da causare una compromissione significativa del funzionamento sociale o lavorativo.

4 Demenza: definizione (DSM-V) Disturbo Neurocognitivo Maggiore = Significativa ed evidente condizione di declino cognitivo tale da impedire alla persona di essere autonoma nelle attività della vita quotidiana E' poi da spiegare la presenza o assenza di alterazione comportamentale clinicamente significativa ed il livello di gravità (LIEVE = difficoltà nelle attività strumentali o IADL; MODERATO = difficoltà nelle attività di base o ADL; GRAVE = completamente dipendente).

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6 Classificazione delle demenze degenerative Senza segni motori (corticali) Demenza di Alzheimer Demenza fronto-temporale Con segni motori prevalenti (sottocorticali) Demenza a corpi di Lewy Parkinson-demenza Paralisi sopranucleare progressiva Degenerazione cortico-basale Corea di Huntington

7 Altre cause di demenza apparente da considerare Depressione Delirium Tumori celebrali Ematoma subdurale Demenze vascolari Patologie infiammatorie Infezioni Demenze tossico-metaboliche Reazioni avverse da farmaci, sovradosaggi, interazioni farmacologiche. Perdita dell udito

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9 Il quadro clinico della demenza DISTURBI COGNITIVI Amnesia Amnesia Aprassia Afasia Agnosia Sintomi psichici e Comportamentali BPSD Alterazioni del comportamento Relazione con l ambiente Sintomi psicotici Stato funzionale IADL, ADL Funzioni esecutive Sintomi psicologici Relazione con la propria persona

10 DEFICIT delle FUNZIONI COGNITIVE Alterazioni comportamentali Deficit funzionali COMPROMISSIONE DELLA VITA DI RELAZIONE/DIPENDENZA

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12 Il ruolo del Geriatra nelle commissioni per l accertamento della disabilità Lo specialista geriatra: a)prioritariamente misura il successo del suo intervento in termini di stato di salute e di mantenimento o recupero del massimo livello di autonomia possibile; b)discerne il peso delle varie patologie nel determinismo del quadro clinico e dello stato di salute; c)considera il rischio di declino dell autonomia funzionale conseguente alla polipatologia; d)e conscio della forte integrazione tra dimensione medica e sociale nel determinismo della patologia e della disabilità nell anziano; e)è strutturalmente multidimensionale secondo uno schema mentale e operativo sistematicamente applicato f)e fortemente orientato dal principio della continuità di cura e tende a programmare l iter assistenziale piuttosto che ad intervenire al bisogno Da P.Cavagnaro, Giornale di Gerontologia, 2006; 54,

13 VMD geriatrica o Comprehensive Geriatric Assessment

14 VMD geriatrica : le evidenze La VMD permette una migliore definizione degli outcome di assistenza e cura Migliora l accuratezza diagnostica Assicura migliori condizioni funzionali e ambientali Migliora lo stato cognitivo e affettivo Permette un uso più appropriato dei farmaci Riduce il ricorso al ricovero ospedaliero con conseguente riduzione dei costi Riduce la mortalità

15 La VMD e le Evidenze I risultati più significativi sono stati osservati quando la stessa équipe ha avuto la responsabilità non solo della VMD, ma anche della formulazione e realizzazione del piano individualizzato d intervento (Ia) * * L. Ferrucci, N. Marchionni - Linee Guida sull utilizzazione della VMD per l Anziano Fragile - Giornale di Gerontologia, Nov 2001, Vol XLIX, 6.2.4

16 4 domini principali della VMD o Stato di salute fisica: anamnesi, esame obiettivo,laboratorio, lista dei problemi,indicatori di severità di malattia o Stato funzionale: ADL, IADL, mobilità e qualità della vita o Salute psichica: funzioni cognitive e affettive o Parametri socio-ambientali: supporti sociali e rete dei servizi,sicurezza e adeguatezza ambientali

17 L'importanza della valutazione multidimensionale geriatrica La valutazione dello stato cognitivo è di grande importanza ma è strettamente legata a quella funzionale peraltro necessaria per la diagnosi di demenza

18 VMD: lo strumento tecnico della geriatria Stato di salute fisica: comorbilità, farmaci, nutrizione, vista-udito Funzioni cognitive Stato affettivo-comportamentale Stato funzionale: attività della vita quotidiana, funzioni motorie VMD geriatrica Ambiente e qualità di vita Qualità assistenziale

19 Costruzione di uno SCORE basato sulla Valutazione Multidimensionale

20 Costruzione di uno SCORE basato sulla Valutazione Multidimensionale

21 Attribuzione dello SCORE 0 6= condizione clinica fortemente compromessa 0-6 all'indennità di accompagnam SCORE = 0 GRAVE = compromissione parziale di alcune funzioni SCORE = 1 MEDIO Aventi diritto ento Aventi diritto all'indennità 9-12 con revisione Non aventi diritto all'accompagna 9 12 = condizioni cliniche discrete SCORE = 2 LIEVE mento P.Bruno, AIP 2010

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23 2014 Compromissione dello stato clinico-funzionale Grave Media Lieve-assente (score = 0) (score = 1) (score = 2) MMSE (0-30) < Barthel Index ADL (0-6) Livello 0 (Score=0) = indennità di accompagnamento Livello 1 (Score 1-4) = indennità con revisione a 12 mesi o invalidità civile 100% Livello 2 (Score 5-6) = non diritto all indennità (invalidità civile <100%).

24 2014 tazioni consecutive. azioni sono state effettuate nella città di Palermo e nella provincia sud di Napoli. oinvolto 5 commissioni di prima istanza operanti a Palermo, ssioni di prima istanza operanti a Pomigliano d Arco (NA), del Tribunale di Torre Annunziata sezione previdenza e lavoro

25 Il riconoscimento dell indennità di accompagnamento al paziente anziano: un proposta operativa del WG AGE invalidità civile Veneziano G et al. 393 pazienti 2014

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27 Diagnosi tipologica N % Probabile Demenza Alzheimer ,1 Probabile Demenza Vascolare ,9 Demenza Mista ,2 Demenza con corpi di Lewy 10 1,3 Demenza nel Morbo di Parkinson 10 1,3 Demenze fronto-temporali 6 0,8 Altro ,9 Diagnosi mancante 28 3,7 Possibile Demenza Alzheimer (McKhann et al., 2011); Possibile Demenza Vascolare (Gorelick et al., 2011) Ad es., Declino cognitivo lieve (non)amnesico a singolo dominio o multidominio di tipo degenerativo (Albert et al., 2011) o vascolare (Gorelick et al., 2011) con o senza psicopatologia cronica, Disabilità Intellettiva.

28 Gli esiti della decisione della Commissione Invalidi in funzione dei tre livelli di compromissione dello stato clinico

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31 Compromissione dello stato clinico-funzionale AIP Grave Media Lieve-assente (score = 0) (score = 1) (score = 2) IADL (0-8 F 0-5 M) F; 3-1 M 8-5 F; 5-4 M ADL (0-6) Tinetti (0-28) MMSE (0-30) CDR (0-5) CIRS (0-13) Circolare interna della stessa INPS di fatto fa espresso divieto a valutare nella concessione o meno dell indennità di accompagnamento gli items delle IADL, ad eccezione dell assunzione dei farmaci. Compromissione dello stato clinico-funzionale AGE Grave Media Lieve-assente (score = 0) (score = 1) (score = 2) MMSE (0-30) < Barthel Index ADL (0-6)

32 Compromissione dello stato clinico-funzionale AIP Grave Media Lieve-assente (score = 0) (score = 1) (score = 2) IADL (0-8 F 0-5 M) F; 3-1 M 8-5 F; 5-4 M ADL (0-6) Tinetti (0-28) MMSE (0-30) CDR (0-5) CIRS (0-13) La valutazione di un anziano deambulante a rischio di caduta non ha alcun senso, infatti, in ambito medico-legale, dove ogni valutazione va fatta su dati attuali, stazionari/stabilizzati e costanti e non già solo potenziali. Compromissione dello stato clinico-funzionale AGE Grave Media Lieve-assente (score = 0) (score = 1) (score = 2) MMSE (0-30) < Barthel Index ADL (0-6)

33 Compromissione dello stato clinico-funzionale AIP Grave Media Lieve-assente (score = 0) (score = 1) (score = 2) IADL (0-8 F 0-5 M) F; 3-1 M 8-5 F; 5-4 M ADL (0-6) Tinetti (0-28) MMSE (0-30) CDR (0-5) CIRS (0-13) Infermità plurime in concorso tra di loro: si valuta separatamente la singola menomazione, procede ad una valutazione complessiva proporzionata al valore tariffato per la perdita totale anatomo-funzionale dell organo o dell apparato. Infermità plurime in coesistenza: si utilizza la scala di Balthasar o formula riduzionistica o formula a scalare. AGE Compromissione dello stato clinico-funzionale Grave Media Lieve-assente (score = 0) (score = 1) (score = 2) MMSE (0-30) < Barthel Index ADL (0-6)

34 Compromissione dello stato clinico-funzionale AIP Grave Media Lieve-assente (score = 0) (score = 1) (score = 2) IADL (0-8 F 0-5 M) F; 3-1 M 8-5 F; 5-4 M ADL (0-6) Tinetti (0-28) MMSE (0-30) CDR (0-5) CIRS (0-13) L utilizzo sia del Barthel index che delle ADL è stato provocatoriamente voluto per rafforzare il concetto di fronte ad interlocutori non Geriatri e non medici del verificarsi o meno delle condizioni previste ex lege per la concessione della indennità di accompagnamento. AGE Compromissione dello stato clinico-funzionale Grave Media Lieve-assente (score = 0) (score = 1) (score = 2) MMSE (0-30) < Barthel Index ADL (0-6)

35 Compromissione dello stato clinico-funzionale AIP AGE Grave Media Lieve-assente (score = 0) (score = 1) (score = 2) IADL (0-8 F 0-5 M) F; 3-1 M 8-5 F; 5-4 M ADL (0-6) Tinetti (0-28) MMSE (0-30) CDR (0-5) CIRS (0-13) Grave Media Lieve-assente (score = 0) (score = 1) (score = 2) MMSE (0-30) < Barthel Index Compromissione dello stato clinico-funzionale ADL (0-6)

36 WGAGE-AIP Compromissione dello stato clinico-funzionale Grave Media Lieve-assente (score = 0) (score = 1) (score = 2) MMSE (0-30) * CDR (1-5) ADL (0-6) * Pernerczky R. et al. Am J Geriatr Psychiatry 2006;14: Livello 0 (Score=0) = indennità di accompagnamento Livello 1 (Score 1-4) = indennità con revisione a 12 mesi o invalidità civile 100% Livello 2 (Score 5-6) = non diritto all indennità (invalidità civile <100%).

37 Popolazione WGAGE 261 anziani con diagnosi di demenza Modena anziani M:F 445: anziani con diagnosi di demenza Media ± DS Gamma Età 83,7 ± 6, Scolarità 6,4 ± 4,4 1-24

38 WGAGE-AIP Indennità di accompagnamento Invalidità <100% Validità intrinseca AIP Indennità di accompagnamento Invalidità <100% Validità intrinseca Score 0 Score 1-6 a b c d a+c b+d Se = 100% Sp = 47,1% Score 0-6 Score 7-12 a b c d a+c b+d Se = 92,6% Sp = 85,3%

39 WGAGE-AIP N=1277 AIP N=1273

40 WGAGE-AIP Le scale ADL e CDR della griglia sono predittori del riconoscimento del diritto all IA, spiegando il 74,6% della varianza (R2 aggiustato = 0,746) con una accuratezza globale di classificazione dei casi pari a 88,4%. Tale analisi ha inoltre rilevato come la scala ADL si sia dimostrato il migliore predittore del riconoscimento dell IA

41 WGAGE-AIP Le scale CDR e Tinetti, il MMSE assieme all età* della griglia sono predittori del riconoscimento del diritto all IA, spiegando l 85,6% della varianza (R2 aggiustato = 0,856) con una accuratezza globale di classificazione dei casi pari a 95,7%. Tale analisi ha inoltre rilevato come la CDR si sia dimostrato il migliore predittore del riconoscimento dell IA, seguito dalla Tinetti. * con età 80 anni

42 La griglia rispecchia il principio dell integrità ( multidimensionalità ) della persona con impairment cognitivo nell accertamento della sua condizione di disabilità in rapporto al suo contesto di vita e di cura.

43 Alcune considerazioni - Il riconoscimento dell invalidità civile nell anziano con demenza non può essere ricondotto alla sola presenza di una patologia con un codice di riferimento da cui scaturisce in maniera preordinata una percentuale d invalidità - La valutazione deve essere effettuata con l esame clinico accurato attraverso l anamnesi, l esame obiettivo della compromissione cognitiva e degli indici di disabilità, tenendo presente la comorbilità somatica Quanto pesano i disturbi comportamentali?

44 I sintomi neuropsichiatrici nella demenza Peggiorano lo stato di salute Incrementano la disabilità Aumentano il ricorso all'ospedale e alla istituzionalizzazione Aumentano lo stress del caregiver ed il carico assistenziale Aumentano i costi sociali e sanitari International Psychogeriatrics Association Consensus Conference, 1996 O Brien JA, Shomphe LA, Caro JJ. 2000; Rodney, 2000; Draper et al, 2000; Maslow K. 1994; Davidson TE et al., 2007

45 Sintomi neuropsichiatrici nella demenza (BPSD)

46 Demenze: una nuova filosofia Focalizzazione sui disturbi comportamentali (BPSD)

47 Valutazione dei disturbi comportamentali UCLA-NPI NeuroPsychiatric Inventory

48 Stress del caregiver lungo il decorso della malattia Incipiente Punteggio MMSE 30 - Sintomi Lieve Moderata Diagnosi Stress del caregiver 20 - Severa Perdita d indipendenza Gestione dei problemi comportamentali 10 - Strutture residenziali Morte Tempo (anni) mod.da Gauthier S(ed)Diagnosis and Management of Alzheimer s Disease. 1st ed. London: Martin Duniz.1996

49 Il caregiver BURDEN L'impatto della demenza sul caregiver è stato definito caregiver burden che esprime l' impatto complessivo delle esigenze fisiche, psicologiche e sociali nel fornire assistenza E' essenziale determinare il livello, il tipo e la causa del burden per ottimizzare tutti gli interventi (psicologici, sociali, assistenziali e farmacologici) volti a ridurlo

50 COSA VALUTARE E MISURARE La fotografia della persona con demenza COGNITIVITA' :MMSE FUNZIONE: IADL, ADL,BARTHEL COMPORTAMENTO: NPI Il profilo del caregiver IL CARICO ASSISTENZIALE IL SENSO DI COMPETENZA LA QUALITA' DELLA VITA IL CONTESTO SOCIALE E AMBIENTALE

51 Protocollo di valutazione del BURDEN ad uso dei MMG e degli specialisti dei CDCD della A.USL di ModenaPsicologia Clinica

52 Casi clinici

53 B.M. 86 anni, demenza vascolare, scompenso cardiaco con FA (in TAO), sindrome depressiva Bassa comorbilità (CIRS 1) Valutazione cognitiva: MMSE: 21/30 (0-26) Valutazione funzionale: deficit completo aa. strumentali (IADL= 0); 2 autonomie di base conservate (ADL = 2) Deambulazione autonoma ma rischio caduta (Tinetti 18) Valutazione comportamentale: NPI = 29/144; Uso psicofarmaci (antidepressivo+ neurolettico) Stadiazione demenza: grado moderato (CDR =2)

54 B.M. 86 anni ESITO Applicazione griglia valutativa: 7; bordeline Esito prima valutazione : 100 % senza accompagnamento + Handicap grave Rivalutazione: incapacità all'autogestione: 2 sole autonomie di base conservate nonostante deficit cognitivo non grave ma persistenza di disturbo comportamentale grave con elevato stress (burden) o carico assistenziale = 100 % con indennità di accompagnamento

55 C.M. 92 anni, demenza degenerativa- vascolare, poliartrosi, depressione Bassa comorbilità (CIRS 1) Valutazione cognitiva: MMSE: 17/30 (0-26) Valutazione funzionale: deficit completo aa. strumentali (IADL= 0); 3 autonomie di base conservate (ADL = 3) Deambulazione autonoma ma rischio caduta (Tinetti 17) Valutazione comportamentale: NPI = 10/144; Disturbi comportamentali non clinicamente rilevanti Stadiazione demenza: grado moderato (CDR =2)

56 C.M. 92 anni ESITO Applicazione griglia valutativa: 7; bordeline Esito prima valutazione : 100 % senza accompagnamento + Handicap grave Rivalutazione: incapacità all'autogestione: 3 sole autonomie di base conservate ma non disturbo comportamentale clinicamente rilevante ; carico assistenziale non elevato = si conferma 100 % senza indennità di accompagnamento

57 B.A. 89 anni, malattia di Alzheimer Bassa comorbilità (CIRS 1) Valutazione cognitiva: MMSE: 19,4/30 (0-26) Valutazione funzionale: deficit moderato aa. strumentali (IADL= 6); autonomie di base conservate (ADL = 6) Deambulazione autonoma (Tinetti = 20) Valutazione comportamentale: NPI = 30/144; Wandering, deliri, agitazione, disturbi del sonno Stadiazione demenza: grado moderato (CDR =2)

58 B.A. 89 anni ESITO Applicazione griglia valutativa: 9 Esito prima valutazione : 100 % senza accompagnamento + Handicap grave Rivalutazione: incapacità all'autogestione per la presenza di disturbo comportamentale clinicamente rilevante ; carico assistenziale elevato = 100 % con indennità di accompagnamento

59 Z.A. 61 anni, demenza fronto-temporale Bassa comorbilità (CIRS 1) Valutazione cognitiva: MMSE: 19 /30 (0-26) Valutazione funzionale: deficit avanzato aa. strumentali (IADL= 1); autonomie di base con deficit lieve (ADL = 5) Deambulazione autonoma (Tinetti = 19) Valutazione comportamentale: NPI = 26/144; Aggressività, disinibizione, apatia, disturbi del sonno Stadiazione demenza: grado moderato (CDR =2)

60 Z.A. 61 anni ESITO Applicazione griglia valutativa: 8 Esito prima valutazione : 100 % senza accompagnamento + Handicap grave Rivalutazione: incapacità all'autogestione per la presenza di disturbo comportamentale clinicamente rilevante ; carico assistenziale elevato = 100 % con indennità di accompagnamento

61 Z.L. 101 anni, demenza di tipo Alzheimer, scompenso cardiaco, BPCO Media comorbilità (CIRS 2) Valutazione cognitiva: MMSE: 20 /30 (0-26) Valutazione funzionale: deficit avanzato aa. strumentali (IADL= 0); autonomie di base con deficit moderato (ADL = 3) Deambulazione autonoma (Tinetti = 19) Valutazione comportamentale: NPI = 6/144; Deflessione tono dell'umore e irritabilità Stadiazione demenza: grado moderato (CDR =2)

62 Z.L. 101 anni ESITO Applicazione griglia valutativa: 8 Esito prima valutazione : 100 % senza accompagnamento + Handicap grave Rivalutazione: incapacità all'autogestione ma disturbo comportamentale assente; carico assistenziale non elevato = 100 % senza indennità di accompagnamento + handicap Grave

63 C.M. 71 anni, demenza di tipo Alzheimer, BPCO con insufficienza respiratoria Media comorbilità (CIRS 2) Valutazione cognitiva: MMSE: 22 /30 (0-26) Valutazione funzionale: deficit moderato aa. strumentali (IADL= 3); autonomie di base con deficit iniziale (ADL = 4) Deambulazione autonoma (Tinetti = 22) Valutazione comportamentale: NPI = 8/144; Depressione e ansia Stadiazione demenza: grado lieve (CDR =1)

64 C.M. 71 anni ESITO Applicazione griglia valutativa: 8 Esito prima valutazione : 100 % senza accompagnamento Rivalutazione: difficoltà all'autogestione ma disturbo comportamentale assente ; carico assistenziale non elevato = 100 % senza indennità di accompagnamento + handicap Grave

65 D.R. 82 anni, demenza a corpi di Lewy, sindrome depressiva Bassa comorbilità (CIRS 1) Valutazione cognitiva: MMSE: 19 /30 (0-26) Valutazione funzionale: deficit avanzato aa. strumentali (IADL= 1); autonomie di base con deficit iniziale (ADL = 4) Deambulazione ancora autonoma con elevato rischio di caduta (Tinetti = 17) Valutazione comportamentale: NPI = 26 /144; Allucinazioni visive, deliri, disturbi del sonno, agitazione Stadiazione demenza: grado moderato (CDR =2)

66 D.R. 82 anni ESITO Applicazione griglia valutativa: 8 borderline Esito prima valutazione : 100 % senza accompagnamento Rivalutazione: difficoltà all'autogestione ma disturbo comportamentale grave ; carico assistenziale elevato = 100 % senza indennità di accompagnamento + handicap Grave

67 Conclusioni La valutazione medico-legale della demenza deve rispettare il principio dell integrità (multidimensionalità) della persona e deve avvenire nel rispetto dei criteri diagnostici del DSM-V attraverso la valutazione dei sintomi cognitivi, comportamentali e funzionali Dovrebbero essere utilizzati gli strumenti della valutazione multidimensionale geriatrica che permettono di evidenziare tutti gli aspetti correlati al quadro clinico La costruzione di «score» basati sulla VMD potrebbe aiutare nella corretta attribuzione dell intervento assistenziale Più difficile è la valutazione dei disturbi comportamentali che comunque dovrebbe essere sempre documentata nell ambito della valutazione globale della persona come fattore di disabilità e quindi direttamente legata al peso dell'assistenza