4 dicembre Cecilia Pierattini

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1 4 dicembre 2016 Cecilia Pierattini

2 Il rapporto mondiale Alzheimer 2015 stima che i malati di demenza nel mondo siano quasi 47 milioni, con circa 10 milioni di nuovi casi all anno ( 1 nuovo caso ogni 3,2 secondi). I costi globali della demenza sono cresciuti da 604 miliardi di dollari nel 2010 a 818 miliardi nel 2015; nei prossimi tre anni è previsto che la spesa raggiunga i 1000 miliardi.

3 In Italia negli ultimi 100 anni la popolazione ultra 65enne è passata dal 6,1% al 17,7; nei prossimi 50 anni si stima che raggiungerà circa il 32% della popolazione totale, doppia rispetto a quella attuale. Il maggior aumento si riscontrerà nel segmento degli ultra 80 enni.

4 Appare evidente che la demenza vada assumendo sempre maggior rilevanza come problema sanitario e socioeconomico. Oggi in Italia si stima un milione di persone colpite da demenza; il 63% di questi ha più di ottanta anni. I costi per il SSN, socioassistenziale e per le famiglie sono elevatissimi. In Italia la prevalenza della demenza oscilla fra 5,9 e 7,1 % degli ultra 64enni; si parla dunque di circa un milione di persone affette da tale patologia.

5 Sindrome clinica acquisita caratterizzata dalla compromissione delle principali funzioni cognitive (memoria, linguaggio, funzioni prassiche, gnosiche ed esecutive) di entità tale da interferire con il regolare ed abituale svolgimento delle comuni attività quotidiane, in ambito sociale e lavorativo (DSMIV).

6 Demenze primarie: 1. Demenze primarie degenerative (compromissione corteccia celebrale, prevalenza di disturbi cognitivi): a) D. di Alzheimer b) D. fronto-temporale c) D. da atrofie corticali posteriori 2. Demenze degenerative plus (compromissione corteccia e struttura sotto corticale; disturbi cognitivi associati ad altri disturbi neurologici): a) D. a corpi di Lewy b) Parkinson-demenza c) Atrofia multisistemica d) Degenerazione cortico-basale e) Paralisi sopranucleare progressiva f) Malattia di Huntington g) Atassia spino-cerebellare

7 Demenze secondarie: 1. D. da patologia del SNC: a) Vascolari b) Infettive c) Demielinizzanti d) M. metaboliche del SNC e) Traumatiche f) Tumorali 2. D. da patologie sistemiche: a) Metaboliche b) Disendocrine c) Tossiche d) Disimmuni e) Paraneoplastiche

8 Anziano di 72 anni, contadino, viene a visita specialistica presso l Ambulatorio Disturbi Cognitivi per disturbi cognitivi e motori. Grande lavoratore, con bassa scolarità e scarsi interessi sociali. Non vengono riferite patologie degne di nota, tranne ipertrofia prostatica benigna. I familiari riferiscono che da circa un anno hanno notato modificazioni delle abitudini lavorative (si alza tardi, rientra presto dal lavoro dei campi); è più taciturno, apatico e lamenta stanchezza. La deambulazione appare rallentata.

9 Alla valutazione si apprezza bradipsichismo, bradicinesia, abbassamento della voce, postura lievemente anteroflessa (camptocormica) All E.O. si apprezzano lievi segni extrapiramidali. Al MMSE il paziente totalizza 21/30 con deficit di orientamento per ST, di attenzione, calcolo e memoria a breve termine.

10 Viene posta diagnosi di Parkinson ed iniziata terapia con levodopa 100/25 mg x 2. Alla visita di controllo dopo due mesi si apprezza quasi completa risoluzione del quadro extrapiramidale, residuando solo modesta anteroflessione del tronco. Netto miglioramento delle performances cognitive con MMSE di 26/30.

11 A distanza di circa due anni il paziente torna a visita presentando un quadro del tutto simile a quello iniziale e MMSE 19/30. Viene effettuata una TC cranio-encefalo che mostra un quadro di lieve ed aspecifica dilatazione dei ventricoli laterali e dei solchi della convessità. I test neuropsicologici evidenziano basso punteggio al test del raccontino, bassa performance al test di fluenza verbale, alle prove visuospaziali confermando i deficit cognitivi evidenziati al MMSE.

12 Si aumenta gradualmente la terapia con levodopa fino a raggiungere i 200/50 mg x3/die ottenendo un parziale miglioramento della sintomatologia motoria ma nessuna variazione delle performances cognitive. Alla visita di controllo a sei mesi il paziente presenta decisa flessione delle prestazioni cognitive (MMSE 13/30) con perdita consistente dell autonomia nelle BADL. Viene quindi posta diagnosi di Parkinson-demenza ed aggiunta terapia con memantina 20 mg /die.

13 VASCOLARE-DEGENERATIVA Donna di 82 anni, con storia di ipertensione arteriosa, cardiopatia ischemica, ipotiroidismo in trattamento sostitutivo, sindrome ansioso depressiva, periodiche infezioni delle vie urinarie ed iponatriemia.. Entra in RSA per ingestibilità al proprio domicilio legata a deterioramento cognitivo con associati disturbi del comportamento, già seguita da specialista geriatra e trattata con paroxetina 20 mg /die, rivastigmina 13,3/die e memantina 20 mg/die. La TC cranio-encefalo all ingresso evidenzia un quadro di encefalopatia su base vascolare e degenerativa con atrofia cortico-sottocorticale diffusa.

14 VASCOLARE-DEGENERATIVA All ingresso MMSE 14/30 con deficit di orientamento per S e T, di attenzione, calcolo, memoria a breve termine ed aprassia costruttiva. Dal punto di vista comportamentale si evidenziano apatia e ritiro sociale alternati a momenti di ansia e facile irritabilità.

15 VASCOLARE-DEGENERATIVA Nel lasso di tempo di un anno la paziente manifesta marcato peggioramento delle performances cognitive con MMSE non somministrabile e completa dipendenza nelle BADL ( talvolta riesce ad alimentarsi da sola). In deciso peggioramento i disturbi del comportamento con marcata aggressività sia verbale che fisica, oppositività durante l assistenza con frequente rifiuto ad alimentarsi, grave insonnia ed allucinazioni visive. In accordo con il MMG si sospende gradualmente la terapia con paroxetina, rivastigmina e memantina per inefficacia sui disturbi cognitivi e comportamentali. Dopo avere effettuato un ECG per valutazione del QTc (che risulta nella norma) viene iniziata terapia con olanzapina 2,5mg 2/die, trazodone 60mg/ml 10 gtt 2/die con buon controllo dei disturbi comportamentali.

16 Uomo di 63 anni, pensionato; da circa due anni progressivo deficit cognitivo da probabile patologia degenerativa, in trattamento con donepezil 5 mg/die e paroxetina 20 mg/die. Giunge allo Ambulatorio Disturbi Cognitivi per peggioramento della sintomatologia dopo iniziale risposta positiva alla terapia. Alla visita il paziente presenta marcato disorientamento temporale, deficit dell attenzione, dell apprendimento e della memoria a breve termine; al MMSE totalizza un punteggio di 16/30. Si aumenta dosaggio del donepezil a 10 mg/die e si sostituisce con gradualità la paroxetina con citalopram 20 mg/die; controllo programmato a sei mesi.

17 Il paziente viene successivamente inserito temporaneamente in RSA per crescente difficoltà alla gestione familiare. Ad un successivo controllo ambulatoriale, circa un anno e mezzo dopo, il paziente appare vigile, parzialmente collaborante ed accessibile al colloquio ma con linguaggio impoverito ed a tratti confabulante con frequenti parafasie ed anomie; deambulazione autonoma. I familiari riferiscono marcato wandering ed insonnia. Vengono riferite reazioni paradosse a vari psicofarmaci ( trazodone, mirtazapina e promazina). MMSE: 9/30. Visto il basso punteggio ottenuto e le alterazioni del comportamento non vi sono indicazioni all utilizzo di farmaci quali memantina e rivastigmina o alla prosecuzione della terapia con donepezil. In questa particolare situazione si privilegia l utilizzo delle terapie non farmacologiche (pet therapy, musicoterapia; terapia di validazione, stimolazione sensoriale ecc.) contenendo l uso degli psicofarmaci.

18 Grazie per l attenzione