Convegno : IL CERVELLO CHE CAMBIA 6 Quella volta che ho sbagliato a... (e perché) Quel deficit di linguaggio che andava e

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1 Convegno : IL CERVELLO CHE CAMBIA 6 Quella volta che ho sbagliato a... (e perché) Quel deficit di linguaggio che andava e veniva Genova, Sabato 5 Novembre 2016 Aula magna Clinica Neurologica Roberto Rissotto - Luisa Bosia

2 Caso clinico : Scolarità : 17 anni Attività lavorativa : insegnante di scuola elementare Osservazione: 2008 ( DH) Donna 53 anni Anamnesi : mastectomia per neoplasia nel 1994 senza successiva ripresa della malattia non stava eseguendo alcuna terapia oncologica - fattori rischio circolatori: solo lieve ipercolesterolemia (239mg/dl) Nessun vero problema di comportamento; Nessun indizio di danno frontale: né irritabilità /litigiosità né abulia/apatia paziente sempre adeguata e garbata; Dal 2007, riferita difficoltà di linguaggio, specie del reperimento dei vocaboli, e riduzione della memoria a breve termine - Depressione.mai trattata

3 Retroterra neuropsicologico e personale - preoccupazioni sul lavoro: stato d ansia costante (non riuscire a svolgere il proprio lavoro); - all inizio ( ), discreta signora, inizialmente trasandata, poi migliorata - durante le visite, si sfogava tanto da tranquillizzarsi; - aveva (ha?) un padre, abitante fuori Genova in cattivo stato di salute, di cui si doveva (si deve?) occupare altra ansia! - ha un marito e due figli, dei quali non parlava mai; non è mai stata accompagnata -riferiva ansia nei confronti degli impegni scolastici e del padre; - ansia interrotta spesso dal pianto: temperamento emotivo; - portava in regalo anche piccoli oggetti d artigianato fatti da lei, con capacità e gusto; - si lamentava sempre d impiegare troppo tempo nel preparare i lavori per la scuola.

4 Prima valutazione neuropsicologica (Settembre Ottobre 2008) - Esame neurologico nella norma - TC cerebrale normale; non atrofia cortico-sottocorticale ( sistema ventricolare e spazi subaracnoidei complessivamente nei limiti della norma ) - Esame del linguaggio A.A.T. : test dei gettoni e comprensione si collocano nella zona inf. della norma, contrariamente alle altre prove, che valutano ripetizione, denominazione e linguaggio scritto. Il linguaggio spontaneo, normofluente, non contiene fenomeni patologici eclatanti qualche incertezza nel recupero lessicale - Test settoriali: deficit nella prova di fluenza verbale semantica (5,75) e nel ragionamento astratto - Matrici colorate (15,16) Tutti gli altri Test risultano nella norma

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7 Si stila il profilo A.A.T - si esegue la batteria dei test settoriali dove risultano deficitari la fluenza semantica (5.75) e il ragionamento astratto ( M.P - (15,60) Tutti gli altri test risultano nella norma

8 Prima valutazione neuropsicologica (Settembre Ottobre 2008) Immediato provvedimento diagnostico: esame neuro funzionale (SPECT) 5/11/2008 SPECT cerebrale di perfusione L esame scintigrafico evidenzia una asimmetrica captazione del radiofarmaco per sinistra < destra in regione frontobasale, temporale infero-laterale (giro temporale medio) e parietale posteriore alla convessità. Captazione simmetrica a livello dei nuclei della base, del talamo e del cervelletto

9 S D SPECT perfusionale con 99m Tc-ECD Lieve asimmetria per sinistra minore di destra in sede fronto-basale e fronto-laterale

10 Seconda valutazione neuropsicologica giugno 2009 la paziente riferisce difficoltà di linguaggio e deficit memoria breve termine; capogiri. interni.. come un vortice nella testa A.A.T. Test settoriali Non è stata eseguita la fluenza semantica Miglioramento del punteggio nel ragionamento astratto (matrici colorate) Punteggi nella zona inferiore della norma per le funzioni attentivo - esecutive Matrici attentive T.Stroop T.Strett Probabile deficit cognitivo concernente il linguaggio

11 Terza valutazione neuropsicologica luglio 2010 Ulteriore peggioramento dei disturbi di linguaggio la fluenza è ridotta, sforzo nel reperimento dei vocaboli frequenti parafasie e riferite difficoltà di concentrazione Peggioramento ai test dei gettoni e in misura minore della comprensione Tests settoriali Permane punteggio deficitario ai gettoni Minima deflessione per matrici attentive e memoria spaziale (T.Corsi) Fluenza semantica deficitaria come nel 2008 Punteggi nella norma: F. esecutive e memoria a breve e lungo termine Sospetta Afasia Primaria Progressiva (Sensoriale)?!

12 Quarta valutazione neuropsicologica (Luglio - Agosto 2012) La paziente lamenta peggioramento della memoria. Devo pensare per trovare i termini. Mi serve tempo. Nella conversazione mi sento a disagio, mi isolo. Anche i colleghi mi isolano durante le riunioni - A.A.T = Persiste uno stato depressivo (la paziente piange). Linguaggio spontaneo sufficientemente fluente, con qualche interruzione e frammentazione del discorso. Nell A.A.T. vero e proprio, sorpresa! - Punteggi nella norma di tutte e 5 le sezioni dell AAT, compresi TEST DEI GETTONI e COMPRENSIONE.

13 Quarta valutazione neuropsicologica agosto 2012 La p. lamenta peggioramento, devo pensare per trovare i termini, mi serve tempo, nella conversazione mi trovo a disagio, mi isolo anche i colleghi mi isolano stato depressivo evidente la paziente piange. L eloquio fluente con rare interruzioni, a tratti..frammentazione del discorso. Sorpresa : punteggi nella norma Test settoriali Confermato deficit:. Attenzione: matrici attentive p.28 (v.n.30) Fluenza v. semantica : p.4,00 (v.n. >7) (Fluenza v. fonemica ai limiti inf. della norma) Flessione dei punteggi delle funzioni esecutive C1 p. 22,50 (v.n. >28) CWT1 p. 12,20 (v.n.>11) Memoria breve termine e differita ai limiti inferiori della Norma Apparente normalizzazione del linguaggio lieve accentuazione deficit. cognitivo Fluttuazioni dell attenzione (!?)

14 Quinta valutazione neuropsicologica Giugno 2013 nessun miglioramento soggettivo della memoria e anomie, «faccio sempre la figura di quella che si dimentica, mi rinchiudo in me stessa ma qualche volta devo per forza comunicare» Peggioramento alle prove dei gettoni linguaggio normofluente rare interruzioni Test settoriali Miglioramento di tutti i punteggi di tutte le funzioni Fluenza v. semantica p.7,75 (v.n. >7) Fluenza v. Fonemica p: 28 (v.n. >16) Memoria verbale immediate e differita Minima deflessione memoria visiva in differita ( fig. di Rey rievocazione) La paziente riferisce, durante l esecuzione dei test, prurito diffuso e aggiunge «ho sentito dire che la pelle parla a posto delle parole»

15 Sesta (e ultima?) valutazione neuropsicologica 2014 Colloquio paziente Nessun miglioramento soggettivo: riferiti deficit di attenzione e concentrazione «i carichi aumentano così diminuiscono fiducia e autostima! quando sento parlare qualcuno mi rimane fuori sempre qualcosa Devo correggere i quaderni a casa Il mio linguaggio è così povero! Non viene somministrato A.A.T. Test settoriali Variazioni significative nella maggioranza delle prove: peggioramento funzioni attentivo - esecutive e della fluenza verbale semantica e della memoria verbale differita Proposte: FDG PET di controllo a 6 anni di distanza dalla SPECT Ipotesi: disturbo del linguaggio su base depressiva o degenerativa?

16 18 F FDG-PET cerebrale D S FDG-PET L'esame PET cerebrale è nella norma In conclusione il quadro PET (anche in considerazione della mancanza di evolutività rispetto al controllo SPECT di Novembre 2008) non supporta la natura degenerativa e più in generale organica dei sintomi cognitivi presenti in anamnesi

17 In sintesi dal 2008 al 2014 Il deficit del linguaggio varia da un controllo all altro, inizialmente misto con prevalenza sensoriale 2008 Più chiaramente sensoriale Regredito nel 2012 Sensoriale in maniera liminare nel 2013 Apparentemente logopenica nel dal 2008 al In 6 anni entrambi gli aspetti neuropsicologici cognizione e linguaggio non hanno presentato progressione obiettiva..solo fluttuazioni e variazioni in contrasto con i dati soggettivi in asserito peggioramento. 1 esame neurofunzionale 2008 ALTERATO in maniera lieve e non caratteristica 2 esame neurofunzionale 2014 NORMALE

18 quel che non abbiamo considerato e che cosa avremmo dovuto fare Considerare l aspetto depressivo! Approfondire il retroterra familiare e la personalità della paziente Potevamo parlare con i familiari che forse disconoscevano il problema - coinvolgere la famiglia La signora si recava alle visite solo e sempre d estate..per non prendere permessi e rendere nota la visita. Il rendimento variava con le variazioni dell umore o per fattori esterni a noi non noti? Il referto SPECT non era chiaramente patologico Abbiamo dato per scontato una forma degenerativa. Il risultato della FDG-PET l ha tranquillizzata

19 Si chiude per il momento. la presentazione di questo caso clinico Grazie per l attenzione