ANAMNESI Schema. Organizzazione cronologica

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1 ANAMNESI Schema Fonte ed attendibilità dei dati Dati anagrafici Disturbo principale (motivo della visita o del ricovero) Anamnesi patologica prossima Anamnesi patologica remota Anamnesi lavorativa ed ambientale Anamnesi familiare Anamnesi psico-sociale Anamnesi sessuale, riproduttiva e ginecologica Anamnesi sistematica Organizzazione cronologica

2 ANAMNESI Anamnesi patologica remota Stato generale di salute Malattie pregresse Traumi Ricoveri Interventi chirurgici Allergie Abuso di sostanze Dieta Disturbi del sonno Terapia attuale

3 RAPPORTO MEDICO PAZIENTE Approccio alla diagnosi 1 contatto - porre le basi per un buon rapporto - acquisire le informazioni - empatia Come condurre l intervista: Non trascurare la prima impressione Iniziare con domande molto generali e passare poi a domande mirate Generare ipotesi precoci, mantenendole aperte a verifiche, ridefinizioni, sostituzioni Utilizzare un linguaggio comprensibile Formulare le domande in modo da non orientare la risposta Informarsi su comorbidità e polifarmacia

4 RAPPORTO MEDICO PAZIENTE Approccio alla diagnosi Errori da evitare Mancata valutazione della prima impressione Scarso rispetto per il paziente Incapacità di distinguere i sintomi guida Attribuzione intempestiva di etichette diagnostiche Mancata definizione della cronologia dei sintomi Mancata generazione di ipotesi diagnostiche (registrazione passiva di informazioni)

5 ANAMNESI Tecniche dell intervista Silenzio Facilitazione verbale e non verbale Confronto (invito a precisare qualcosa in merito al comportamento o precedenti affermazioni) Riflessione (richiamo a qualcosa che è stato appena espresso) Sostegno (espressione di interesse e comprensione)

6 ANAMNESI Le risposte del paziente Risposta alla malattia Ansia Depressione Negazione Proiezione Regressione Risposta all intervistatore Pz silenzioso Pz logorroico Pz seducente Pz arrabbiato Pz paranoico Pz incontentabile Pz dipendente Pz masochista

7 ANAMNESI Porre le basi per un buon rapporto Empatia Il primo contatto è determinante (nomi, titoli ) Permettere al pz di esprimersi con le proprie parole Nella prima fase ascoltare senza interrompere Attenzione al modo con cui il pz si esprime Acquisire informazioni utili a definire il problema clinico Separare i dati pertinenti da quelli irrilevanti Acquisire la capacità di porre domande su argomenti imbarazzanti o su cui il pz può essere reticente (sessualità, droghe, alcolismo ) Riportare il pz sui punti che si ritengono rileventi chiedendo conferme (domande mirate) Domande specifiche: ricercare altri disturbi associati in modo da definire combinazioni di sintomi ( clustering )

8 Sintomo Si riferisce a ciò che il pz avverte ANAMNESI Sintomi e Segni È descritto dal pz per chiarire la natura della propria malattia I sintomi NON hanno valore assoluto in quanto sono influenzati da cultura, intelligenza e contesto psico-socio-economico del pz (es: diversa sensibilità al dolore) Sintomi costituzionali Sintomi che non interessano in particolare nessuno dei vari distretti del corpo (febbre,dimagramento, sudorazione ) Segno Si riferisce a ciò che il medico osserva Si possono osservare e quantificare Alcuni segni sono anche sintomi (es: affanno) Per ogni malattia ci sono abitualmente un gruppo di segni e sintomi che tendono a presentarsi insieme

9 1. Regione corporea 2. Qualità (similitudini) 3. Quantità 4. Cronologia 5. Modalità di comparsa 6. Fattori aggravanti 7. Fattori attenuanti ANAMNESI Caratteristiche dei sintomi

10 Criteri indicativi di malattie organiche potenzialmente severe Appartenenza a categoria a rischio (per cardiopatia ischemica, embolia polmonare, neoplasie, malattie virali) Sintomi intrinsecamente severi (dolori violenti, tosse insistente, sintomi persistenti da settimane o mesi) Sintomi più frequentemente correlati a malattie organiche severe (dolore toracico, disfagia, diplopia) Insorgenza de novo dei disturbi (cartella bianca) Combinazione di sintomi o segni (che puntano nella stessa direzione diagnostica) Disturbi che interrompono il sonno (dispnea, dolore, diarrea )

11 ESAME OBIETTIVO Regioni corporee/organi/sistemi - Cute e Mucose - Linfonodi - Torace - Cuore - Addome - Arti - Esame neurologico Esami particolari: Capo, Sistema venoso...

12 Sintomi di somatizzazione o patologia funzionale Lunga durata (anni) con condizioni fisiche stabilmente buone Sintomi a carico di più organi, in successione; descrizione drammatica Sintomi più comuni (stipsi, astenia, meteorismo, eruttazioni, cefalea, dolori addominali, dolori osteoarticolari ) Curriculum esteso di esami normali o con reperti non correlati ai sintomi

13 RAGIONAMENTO DIAGNOSTICO 1 modello 2 modello 3 modello PATTERN RECOGNITION (Parkinson, cirrosi epatica, Basedow, Down, malattie esantematiche infantili, Zoster ) RAGIONAMENTO IPOTETICO- DEDUTTIVO STRATEGIA ESAUSTIVA (difetti: mancata o ritardata ricerca mirata; alta probabilità di esami inutili e risultati falsi positivi)

14 RAGIONAMENTO DIAGNOSTICO IPOTETICO-DEDUTTIVO (Continua verifica dell ipotesi diagnostica) Probabilità iniziale o pre-test Probabilità epidemiologica (prevalenza della malattia) Probabilità clinica (deriva dai dati clinici: sintomi, segni, esami)

15 Incapacità del medico di generare ipotesi diagnostiche Il medico non conosce l esistenza della malattia Il medico ne conosce l esistenza ma non la sua presentazione clinica Il medico non ha la capacità cognitiva di collegare i dati clinici del paziente con i modelli centrali della malattia ESAMI INUTILI

16 CARTELLA CLINICA

17 CARTELLA CLINICA

18 CARTELLA CLINICA

19 CARTELLA CLINICA

20 CARTELLA CLINICA