ASRI. QUADERNI Agenzia Sviluppo Risorse Intangibili. Management delle Polmoniti cquisit. uisite in Comunità. Azienda USL Rimini LINEE GUIDA

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1 Azienda USL Rimini gennaio 2004 LINEE GUIDA Management delle Polmoniti Acq cquisit uisite in Comunità - versione ottobre 2003 QUADERNI Agenzia Sviluppo Risorse Intangibili 65 ASRI

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3 Management delle Polmoniti Acquisite in Comunità Versione ottobre 2003 Le presenti linee guida sono tradotte ed adattate da: British Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults admitted to hospital. Thorax 2001;56(suppl IV);iv1-iv64 Disponibile a: pag. 1

4 Management delle Polmoniti Acquisite in Comunità Componenti del gruppo di lavoro Management delle polmoniti acquisite in comunità Componente Arlotti Massimo Bagni Elena Brachi Annamaria Ciaroni Daniela Cortellini Gabriele D'Intino Luigi Falcioni Fulvio Ferri Antonio Grassi Marco Guidi Silvio Imola Manuela Ioli Giorgio Leone Michele Lovecchio Saverio (coordinatore) Maffi Francesca Montanari Francesco Moscatelli Giovanni Luigi Perna Angela Romeo Nicola Sorci Maria Tani Giovanna Tarroni Andrea Tesei Fiorenzo Provenienza Malattie Infettive Farmacia Geriatra Ortopedia Medicina Chirurgia Pediatra Medicina MMG MMG Oncologia Medicina Chirurgia vascolare U.O. Qualità e Accreditamento Chirurgia generale Urologia Malattie infettive Direzione sanitaria Neonatologia Farmacia Rianimazione Medicina Dipartimento cure primarie pag. 2

5 Metodologia La metodologia seguita per l elaborazione delle presenti linee guida (LG), elaborata dal GIMBE e descritta altrove nei dettagli 1, ha previsto diverse fasi, in parte sequenziali ed in parte parallele. Fase Denominazione Attività 1 Definizione priorità Aree assistenziali oggetto dell'elaborazione-applicazione di LG 2 Costituzione del Gruppo di Lavoro Aziendale Multidisciplinare GLAM 3 F.A.I.A.U. Ricerca, valutazione critica, integrazione, adattamento locale e pianificazione dell'aggiornamento delle LG 4 D.I.E. Diffusione, implementazione e valutazione dell'efficacia delle LG FASE 1: Definizione delle priorità E coincisa con la selezione della presente priorità ritenuta: a) d interesse multidisciplinare; b) di consistente impatto epidemiologico; c) gravata da ampia variabilità della pratica clinica e da elevati costi di gestione. FASE 2: Costituzione del Gruppo di Lavoro Aziendale Multidisciplinare In accordo con i criteri di qualità di una LG, si è ritenuto necessario provvedere alla costituzione di un gruppo rappresentativo di tutte le specialità cliniche coinvolte nella gestione del problema assistenziale (vedi sezione Componenti del Gruppo di Lavoro ). FASE 3: F.A.I.A.U. Finding: ricerca di LG esistenti in letteratura Banche dati utilizzate: Piano Nazionale Linee Guida, National Guidelines Clearinghouse (NGC), Canadian Medical Association (CMA) Infobase, Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), NeLH Guidelines Finder, New Zealand Guidelines Database, MEDLINE Appraising: valutazione critica delle LG identificate E stata effettuata utilizzando lo strumento AGREE 2, già tradotto in lingua italiana dall Agenzia Sanitaria Regionale dell Emilia Romagna Integrating: integrazione delle LG selezionata Adapting: adattamento locale delle LG La bozza della LG è stata distribuita ai professionisti dell Azienda: le osservazioni riportate sono state annotate ed integrate nella versione definitiva delle LG pag. 3

6 Updating: pianificazione dell aggiornamento delle LG È programmato con cadenza annuale, ma alcuni componenti del gruppo di lavoro effettueranno una sorveglianza attiva della letteratura ai fini della identificazione di evidenze in grado di modificare le raccomandazioni fornite. FASE 4: D.I.E. Disseminating Sono stati messi a punto gli strumenti per la diffusione delle LG: - Iniziative: "presentazione ufficiale" delle LG ai professionisti dell'azienda, coinvolgimento dei media, delle associazioni di consumatori. - Formati delle LG: versione integrale, quick reference, flow chart, reminder, LG in formato elettronico. Implementing Sono state pianificate le strategie per l implementazione delle LG, in particolare: uso di reminder cartacei ed elettronici, organizzazione di workshop clinici interattivi, clinical audit, coinvolgimento di opinion leader locali, processo di consenso locale. Evaluating E stato messo a punto il sistema degli indicatori di processo e di esito che verranno utilizzati per valutare l efficacia delle LG attraverso periodici audit clinici Bibliografia 1. Cartabellotta A, Potena A. La Guideline entra in azienda. Sole 24 Ore Sanità e Management, Aprile 2001: pag The AGREE Collaboration. Appraisal of Guidelines for REsearch & Evaluation (AGREE) Instrument. Versione italiana disponibile a: pag. 4

7 1.1. Nei pazienti gestiti sul territorio 1. INDAGINI DIAGNOSTICHE Indagini generali (incluso Rx torace) Non sono generalmente necessari nella maggior parte dei pazienti con sospetta CAP gestiti sul territorio [C] Indagini microbiologiche La loro esecuzione routinaria non è raccomandata [D]. L esame dell espettorato dovrebbe essere preso in considerazione nei pazienti che non rispondono alla terapia antibiotica empirica [D]. L esame dell espettorato per il Mycobacterium tuberculosis dovrebbe essere preso in considerazione per i pazienti con tosse produttiva persistente, specie se associata a malessere generale, dimagramento, sudorazioni notturne o alla presenza di fattori di rischio per TBC (etnici, socioeconomici) [D]. Poiché le indagini sierologiche devono, di regola, analizzare sieri appaiati (acuto e convalescente) non possono guidare la terapia nel singolo paziente e sono apprezzate solo in studi di valore epidemiologico. Possono essere prese in considerazione durante epidemie di legionellosi o Mycoplasma o in condizioni clinico-epidemiologiche particolari [D] Nei pazienti ospedalizzati Indagini generali Al momento del ricovero dovrebbero essere eseguiti in tutti i pazienti: - Rx torace [C] - Emocromo completo [B] - Creatininemia azotemia, dosaggio degli elettroliti, test di funzionalità epatica [C] - PCR [B] - Emogasanalisi [C] Indagini microbiologiche Emocolture (eseguire almeno 2-3 tre prelievi) sono raccomandate in tutti i pazienti con CAP, possibilmente prima di iniziare il trattamento antibiotico [D]. L esame colturale dovrebbe essere eseguito: - nei pazienti con espettorato purulento prima di iniziare la terapia antibiotica 1 [D]. 1 IDSA raccomanda la esecuzione routinaria dell esame microscopico e colturale dello sputo in tutti i pazienti ricoverati. pag. 5

8 - nei pazienti con forme severe, nei fallimenti terapeutici, nei pazienti anziani provenienti da case di riposo o di cura per pazienti cronici (RSA) in cui il rischio di infezioni da Stafiloccocco aureo, spesso meticillino resistente, e da microrganismi Gram negativi resistenti è più frequente. Tutti i campioni dovrebbero essere trasportati rapidamente in laboratorio [D]. I laboratori dovrebbero offrire una colorazione di Gram affidabile sia ai pazienti con CAP severa o complicata, sia nelle occasioni in cui l indagine può dare indicazioni immediate sui patogeni verosimilmente responsabili. Una colorazione di Gram effettuata routinariamente in tutti in pazienti non è necessaria, ma può supportare il laboratorio ad interpretare i risultati delle colture [D]. I laboratori che effettuano la colorazione di Gram dell espettorato dovrebbero aderire rigidamente ad un consenso locale per interpretare e riportare i risultati [B]. Le caratteristiche di un esame dell escreato idoneo sono la presenza di <10 cellule squamose e di >25 leucociti x campo (low power field) 2. I test sierologici dovrebbero essere effettuati in tutti i pazienti con CAP severa, nei non responders ai beta-lattamici, e nei pazienti con particolari fattori di rischio o in quelli in cui una specifica diagnosi microbiologica è importante per ragioni di salute pubblica [D]. I test sierologici dovrebbero essere effettuati in tutti i pazienti con CAP ospedalizzati durante le epidemie e quando necessario per obiettivi di sorveglianza epidemiologica. I criteri per effettuare i test sierologici in queste circostanze dovrebbero risultare da un consenso locale tra clinici, laboratori e responsabili della salute pubblica. [D]. La ricerca dell antigene urinario di legionella, che riguarda la Legionella pneumophila, dovrebbe essere eseguito [D]: - in tutti i pazienti con CAP severa e/o che necessitano di ricovero in ICU - in quei pazienti con specifici fattori di rischio: polmoniti in pazienti ospedalizzati con nessun altra eziologia probabile (ricerche microscopiche negative), polmoniti nel paziente immunocompromesso, sospetto di legionellosi in aree endemiche o epidemiche, mancata risposta ai beta-lattamici, segni clinico-laboratoristici che suggeriscono una possibile eziologia da Legionella 3. I test sierologici di fissazione del complemento sono di prima scelta per la diagnosi dei patogeni atipici ed infezioni virali [C], in particolare per la diagnosi di infezione da Mycoplasma e da Clamydia [B]. Tuttavia, poiché non esiste alcun test sierologico in grado di guidare le decisioni terapeutiche nelle infezioni da Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae 4 e ATS raccomanda l esecuzione di queste indagini solo nel sospetto di un patogeno farmacoresistente o di un microrganismo non coperto dal regime di antibioticoterapia convenzionale. Il dibattito sulla utilità di queste indagini è alimentato dalla difficoltà frequente nell ottenere campioni idonei e dalla variabilità nella sensibilità e specificità quando il campione viene prodotto. 2 ISDA 3 CIDS/CTS 4 Il riconoscimento di C. pneumoniae dovrebbe basarsi sull incremento > 4 volte del titolo sul siero appaiato ottenuto nella fase acuta e in convalescenza supportato dalla PCR e dalla coltura (ISDA). Valutare con laboratorio l opportunità di continuare ad eseguire le sierologie per Clamydia pneumoniae. pag. 6

9 Legionella, il loro utilizzo routinario nella management delle CAP non è raccomandato. Raccomandazioni non applicabili per indisponibilità dei test Se localmente disponibile, il test rapido per la ricerca degli antigeni pneumococcici su siero e urine dovrebbe essere utilizzato in tutti i pazienti con CAP severa [D]. Le colture per legionella dovrebbero essere effettuate routinariamente su campioni prelevati dai pazienti con CAP con metodiche invasive (ad esempio tramite broncoscopia) [D]. Il test per l antigene della Chlamydia psittaci dovrebbe essere disponibile, ed eseguito su campioni prelevati con metodiche invasive, in tutti i pazienti con CAP severa o dove esiste un forte sospetto di psittaccosi [D]. pag. 7

10 2. VALUTAZIONE PROGNOSTICA (SEVERITA DELLA CAP) 2.1 Raccomandazioni generali La valutazione della severità della CAP è fondamentale per la pianificazione del management sia sul territorio che in ospedale. [D]. Nessuno dei modelli predittivi 5 o degli algoritmi forniti permette una classificazione univoca per gruppi di rischio di tutti i pazienti con CAP, per cui dovrebbero essere considerati strumenti di supporto al giudizio clinico nella decisione di ospedalizzare, o meno, il paziente [D] Alcuni fattori prognostici sfavorevoli sono associati ad un aumento della mortalità e dovrebbero essere valutati in tutti i pazienti [A]. Una regolare valutazione della severità della malattia durante il suo decorso è necessario per un continuo aggiustamento del management [D] Fattori prognostici sfavorevoli (FPS) FPS pre-esistenti - Età 50 anni [Ib] - Comorbidità [Ib] FPS core - Confusione mentale recentemente insorta: definita da uno score di 8 o minore del Abbreviated Mental Test less (box 2) [Ib] - Azotemia >40 mg/dl (nei pazienti ospedalizzati) [Ib] - Frequenza respiratoria >30/min [Ib] - Ipotensione arteriosa: pressione sistolica <90 mm Hg e/o diastolica <60 mm Hg) [Ib] FPS addizionali - Ipossiemia (SaO2 <92% o PaO2 <60mmHg) - Evidenza radiologica di coinvolgimento bilaterale o multilobare e/o di versamento pleurico[ib] 5 Il pneumonia severity index (PSI) messo a punto da Fine nel 1997 per i pazienti con CAP utilizzando variabili cliniche facilmente determinabili al momento della presentazione è in grado di predire il rischio di mortalità a trenta giorni. Suddivide i pazienti in 5 classi definite. Per le classi I-III che presentano un rischio di mortalità < 3% è stata suggerita la possibilità di trattamento domiciliare. Anche lo studio più rigoroso sull utilizzo del PSI nel definire l accesso alla ospedalizzazione 5 ha rilevato come per molti pazienti a basso rischio sia necessaria l ospedalizzazione. pag. 8

11 2.3. Identificazione dei pazienti che possono, solitamente, essere trattati al proprio domicilio I pazienti che non presentano fattori prognostici sfavorevoli hanno un basso rischio di morte e normalmente, non necessitano di ospedalizzazione per ragioni cliniche [D]. I pazienti con 2 o più FPS core hanno un elevato rischio di mortalità e dovrebbero essere inviati immediatamente in ospedale [D]. Per tutti gli altri pazienti la decisione di ospedalizzarli o di curarli al proprio domicilio è oggetto del giudizio clinico, delle circostanze sociali e delle preferenze del paziente [D] Identificazione dei pazienti da ospedalizzare con CAP severa I pazienti con due o più core FPS hanno un elevato rischio di mortalità e dovrebbero essere considerati affetti da CAP severa [A]. I pazienti che presentano un solo core FPS hanno un aumentato rischio di mortalità. La valutazione dei FPS preesistenti e addizionali può essere di aiuto nel giudicare la severità della CAP [D]. I pazienti senza FPS vengono classificati con CAP non severa e possono essere gestiti a domicilio o dimessi precocemente, se ospedalizzati [B+] Revisione della severità della CAP Una regolare valutazione della severità della malattia è raccomandata in tutti i pazienti ospedalizzati. [D]. Tutti i pazienti che presentano uno o più FPS al momento del ricovero dovrebbero essere rivisti almeno ogni 12 ore sino al miglioramento clinico e bioumorale. [D]. pag. 9

12 3. ASPETTI GENERALI DI MANAGEMENT NEI PAZIENTI CON CAP 3.1 In comunità L opportunità di ospedalizzare il paziente con CAP dovrebbe risultare dalla valutazione dei criteri raccomandati per la valutazione della severità, insieme al giudizio clinico [C]. I pazienti con caratteristiche di infezione severa dovrebbero essere inviati con urgenza in ospedale [C]. A pazienti con sospetta CAP dovrebbero essere forniti alcuni consigli generali: astenersi dal fumo, mettersi a riposo e bere abbondantemente [D] Si raccomanda di rivalutare il paziente con CAP trattato a domicilio ogni 48 ore o meno se suggerito dalle condizioni cliniche. Questa revisione deve tenere in considerazione i criteri prognostici core e gli addizionali [D]. Nei pazienti con CAP non severa trattati a domicilio che non migliorano entro 48 ore dall inizio del trattamento dovrebbe essere presa in considerazione una radiografia del torace e/o l ospedalizzazione [D]. 3.2 In ospedale Tutti i pazienti dovrebbero ricevere appropriata somministrazione di ossigeno, insieme al monitoraggio della saturazione, con l obiettivo di mantenere la PaO2 >60 mm Hg e la SaO2 >92%. Nei pazienti con CAP non complicata, è possibile somministrare con sicurezza ossigeno a concentrazioni elevate [D]. Nei pazienti con BPCO presistente complicata da insufficienza respiratoria l ossigenoterapia dovrebbe essere guidata da ripetuti controlli emogasanalitici [C]. I pazienti dovrebbero ricevere somministrazione intravenosa di fluidi in presenza di deplezione idrica [C]. Nel corso di malattia prolungata dovrebbero essere somministrati supporti nutrizionali [C]. Temperatura, frequenza respiratoria, polso, pressione arteriosa, status mentale, saturazione arteriosa dell ossigeno, e concentrazione dell ossigeno inspirato dovrebbero essere monitorati, inizialmente, almeno due volte al giorno e più frequentemente in pazienti con CAP severa o in quelli che richiedono regolare ossigeno-terapia [C]. I livelli di proteina C-reattiva [B ] e la radiografia del torace [C] dovrebbero essere ripetuti nei pazienti che non migliorano in maniera soddisfacente In terapia intensiva Raccomandazioni dettagliate esulano dagli obiettivi di queste linee guida. La broncoscopia può essere considerata per rimuovere accumulo di secrezioni, per ottenere campioni per colture microbiologiche, e per escludere anomalie endobronchiali [C]. pag. 10

13 4. PIANIFICAZIONE DEL FOLLOW-UP Il team ospedaliero è responsabile con il medico di medicina generale dell organizzazione del follow-up del paziente [D] Quando ripetere la radiografia del torace Se il paziente ha una risposta clinica soddisfacente, non è raccomandata la ripetizione della Rx torace prima della dimissione [D], ma dovrebbe essere ripetuta (entro 4-6 settimane dalla dimissione) nei pazienti [C]: - con CAP severa - con interessamento polmonare bilaterale o multilobulare - in caso di versamento pleurico - a rischio elevato di neoplasie (fumatori, età > 50 anni) In tutti gli altri pazienti il miglioramento clinico solitamente esclude la necessità di effettuare altre radiografie del torace, anche perché la normalizzazione dei segni radiologici va ben oltre la risoluzione clinica della polmonite [B+]. Ulteriori indagini, inclusa la broncoscopia, dovrebbero essere considerate in pazienti con persistenza di segni e sintomi di interessamento pleuro-polmonare e con persistenza delle alterazioni radiologiche a sei settimane dalla fine del trattamento [C]. pag. 11

14 5. TERAPIA ANTIBIOTICA 5.1. Terapia antibiotica empirica domiciliare (solo CAP non severe) I farmaci di prima scelta, da utilizzare in monoterapia per via orale, sono [D]: - macrolide (claritromicina, azitromicina) - β-lattamina (amoxicillina) - β-lattamina + β-lattamasi inibitore (amoxicillina-clavulanato) Un fluorochinolonico con attività anti-pneumococco (levofloxacina moxifloxacina) costituisce un alternativa nei pazienti con ipersensibilità o intolleranza al regime di prima linea, in quei pz in cui il trattamento di prima linea è stato fallimentare Terapia antibiotica empirica nei pazienti adulti ospedalizzati con CAP non severa La maggior parte dei pazienti può essere trattata adeguatamente con antibiotici per via orale [C]. Nei pazienti non trattati in precedenza in comunità o ammessi in ospedale per ragioni non cliniche (anziani, isolamento sociale, problemi psichiatrici) è raccomandata una monoterapia con [D]. - macrolide (claritromicina, azitromicina) - β-lattamina (amoxicillina) - β-lattamina + β-lattamasi-inibitore (amoxicillina-clavulanato) Nei pazienti con CAP non severa ospedalizzati, secondo valutazione prognostica, è raccomandata una terapia di associazione: - β-lattamina + β-lattamasi inibitore (amoxicillina-clavulanato, ampicillinasulbactam) + macrolide (claritromicina, azitromicina). I nuovi fluorochinolonici non sono raccomandati come trattamento di prima scelta nei pazienti con CAP, ma costituiscono una alternativa solo in pazienti selezionati e nei pazienti allergici o intolleranti agli agenti di prima linea [C] Terapia empirica nei pazienti ospedalizzati con CAP severa I pazienti con CAP severa dovrebbero essere trattati immediatamente (entro 8 ore dalla diagnosi) con con antibiotici per via parenterale [B ]. Nei pazienti con CAP severa ospedalizzati per motivazioni cliniche è raccomandata una terapia di associazione per via parenterale [C]: - β-lattamina + β-lattamasi inibitore (amoxicillina-clavulanato, ampicillinasulbactam) o cefalosporina di 3a generazione (ceftriaxone, cefotaxime) + macrolide (claritromicina, azitromicina). pag. 12

15 Nei pazienti con fattori di rischio per Pseudomonas aeruginosa (bronchiectasie, fibrosi cistica, malattie o terapie che comportino deficit e/o disfunzione dei neutrofili es. terapia steroidea cronica con prednisone >10 mg/die - terapia antibiotica ad ampio spettro per > 7 giorni nell ultimo mese, malnutrizione) che non rispondono agli schemi sopra indicati, può essere presa in considerazione: - una β-lattamina ad attività anti-pseudomonas (ceftazidime, cefepime, piperacillinatazobactam, imipenem, meropenem) in associazione a: o un fluorochinolonico ad attività antipseudomonas (ciprofloxacina, levofloxacina) oppure o un aminoglicoside (amikacina, tobramicina. gentamicina) + macrolide o fluorochinolonico per la copertura di Legionella e Pneumococchi resistenti Un fluorochinolonico con attività anti-streptococco pneumoniae è il farmaco di scelta nei pazienti allergici e/o intolleranti agli agenti di prima linea e nei pazienti che hanno presentato un fallimento terapeutico con questi farmaci. Questi agenti sono inoltre la prima linea nei confronti dei Pneumococchi resistenti [D] i cui fattori di rischio identificati sono: età >65 anni, alcolismo, trattamento con β-lattamico negli ultimi 3 mesi, comorbidità, stati di immunodepressione (inclusi quelli legati a trattamenti farmacologici come le terapie steroidee) 5.4. Via di somministrazione La via di somministrazione orale è raccomandata nei pazienti ospedalizzati con CAP non severa in grado di assumere il trattamento [B+]. Nei pazienti inizialmente trattati con antibiotici per via parenterale, emodinamicamente stabili e con funzionalità gastrointestinale normale, dovrebbe essere effettuato lo switch alla terapia orale, proposta in presenza dei seguenti criteri: - Miglioramento della tosse e della dispnea - Apiressia da almeno 24 ore - Riduzione della conta dei globuli bianchi e della PCR - Assenza di problemi gastroenterici Se non fosse possibile utilizzare lo stesso farmaco, la terapia orale dovrebbe essere simile in termini di spettro antibatterico a quella utilizzata per via parenterale, specie nei casi in cui non si è pervenuti all identificazione microbiologica dell agente responsabile. Inoltre, è di grande importanza la scelta di farmaci gravati da una minore incidenza di effetti collaterali e di un regime terapeutico che comporti un ridotto numero di somministrazioni giornaliere. [B+] Lo switch terapeutico al regime orale può essere effettuato dal 3 giorno di terapia infusiva La scelta della modalità di somministrazione dovrebbe essere rivista giornalmente [D] pag. 13

16 5.5. Durata del trattamento Azienda USL di Rimini Nei pazienti gestiti sul territorio e nella maggior parte di quelli ospedalizzati con CAP non severa e non complicata, è raccomandata una durata del trattamento antibiotico di 7 giorni [C]. Nei pazienti con CAP severa, non definita eziologicamente, è raccomandata una durata del trattamento di 10 giorni che dovrebbe essere esteso sino a 14 giorni nelle infezioni da Mycoplasma pneumoniae o Clamydia pneumoniae. Nella polmoniti causate da batteri responsabili di necrosi del parenchima polmonare (S. aureus, P. aeruginosa, Klebsiella, anaerobi) e nelle infezioni da Legionella il trattamento dovrebbe esteso a giorni [C] Mancata risposta al trattamento Nei pazienti che, entro 72 ore dall inizio del trattamento, non mostrano alcun segno di miglioramento clinico, dovrebbe essere effettuata una revisione clinica accurata [D]. Alla luce di nuovi elementi emersi da tale revisione dovrebbero essere considerate ulteriori indagini: ripetizione Rx torace, PCR, emocromo ed indagini microbiologiche su altri campioni [D] Terapia antibiotica mirata Nel caso di isolamento di specifici germi, vedi le specifiche raccomandazioni [C]. pag. 14

17 Aree non prese in considerazione dalle Linee guida BTS 2001 Pazienti con bronchiectasie e BPCO a rischio di infezioni da Pseudomonas Alcuni macrolidi, come azitromicina e nuovi fluorochinolonici non disponibili in UK pag. 15

18 Appropriatezza di setting INDICATORI o Della gestione domiciliare: CAP non severe/cap ricoverate o Dell ospedalizzazione: % di polmoniti severe che non vengono ospedalizzate o Ricovero entro 4 settimane per lo stesso DRG/MCD Appropriatezza del trattamento antibiotico Management o Tipologia Schema iniziale di trattamento Modifiche durante il ricovero Alla dimissione o Vie di somministrazione Polmoniti non severe trattate con antibiotici per os Polmoniti severe trattate con antibiotici per via parenterale o Timing Polmoniti severe trattate con antibiotici entro 8 ore dall ammissione Dello switch terapeutico (e.v. os) o Valutazione paramentri clinici di gravità (FR, PAO, status coscienza, emogasanalisi) Test diagnostici o Rx all ingresso o N ripetizione rx durante il ricovero Decorso o Recidiva di CAP entro 14 gg dalla dimissione (verificare) o Pazienti trasferiti in ICU o Morti pag. 16

19 tutte le pubblicazioni sono presenti in formato elettronico (pdf) scaricabili presso intranet aziendale su database UORI

20 Unità Operativa Risorse Intangibili via Flaminia, Rimini tel fax Website: e.mail: rpari@iauslrn.net