Emorragie e ischemie cerebrali neonatali

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1 Emorragie e ischemie cerebrali neonatali Elsa Buffone, Chiara Cafforio UOC Neonatologia - AO San Camillo Forlanini - Roma

2 Patologia Neurologica del Neonato Il danno cerebrale rappresenta una delle principali cause di mortalità perinatale e di handicap neuroevolutivo (ritardo mentale, convulsioni, paralisi cerebrale infantile). Può essere determinato da: encefalopatia ipossico-ischemica; emorragie; infarti focali cerebrali. Più raramente: infezioni, errori congeniti del metabolismo, ipoglicemia,

3 Encefalopatia ipossico ischemica Ancora oggi importante causa di mortalità e morbilità neonatale 1-2/1000 nati vivi EII causa più comune di PCI 6-23% (Blair et al 2006)

4 Elementi fisiopatologici importanti Sviluppo circonvoluzioni Grado di mielinizzazione sostanza bianca Aspetto e organizzazione della corteccia

5 Encefalopatia ipossico-ischemica Ipossiemia: diminuzione della pressione parziale di ossigeno nel sangue. Ischemia: diminuzione del flusso ematico cerebrale. Determinate, nel 90% dei casi, dall asfissia perinatale, che provoca anche diminuzione del ph ematico (acidosi) ed alterazione della regolazione del flusso ematico cerebrale.

6 DANNO IPOSSICO_ISCHEMICO GRAVITA LOCALIZZAZIONE

7 ASFISSIA (QUASI) TOTALE Segue eventi acuti: prolasso di funicolo distacco placenta Fare clic per modificare rottura lo d utero stile del sottotitolo dello schema Colpisce : talamo e nuclei della base ENTITA Sede preferenziale al termine di gravidanza per: Ricchezza di sinapsi Elevato numero di recettori per aa eccitotossici (tipo glutammato) Maggiore metabolismo e consumo di substrati ASFISSIA PARZIALE Compressioni parziali del cordone ombelicale Insufficienza placentale Colpisce : ultimi prati vascolari o watershed (territori confine tra ACM e ACP) profondità solchi cerebrali (relativamente ipovascolarizzate)

8 Ultimi prati vascolari nel neonato pretermine e a termine

9 DURAT A Dopo un singolo Dopo episodio un singolo di asfissia TOTALE episodio di asfissia PARZIALE 10 minuti DANNO CEREBRALE 60 minuti

10 QUALITA COMPENSO CARDIOVASCOLARE INCIDE MOLTO LA MATURITA DEL FETO Il feto immaturo ha maggiore capacità metabolismo anaerobio e quindi capacità di sopravvivere più a lungo all asfissia

11 Caratteristiche del danno in funzione dell EG A termine Nuclei della base Pretermine Sostanza bianca Ipotalamo Emorragia GMH-IVH Talami Sostanza grigia Sostanza bianca sottocorticale Late preterm (34-37 sett)

12 Distribuzione delle lesioni della sostanza bianca riflette la diversa maturazione della sostanza bianca Maturazione più precoce nelle aree posteriori dell encefalo rispetto a quelle anteriori Lesioni più frequenti nelle aree posteriori, e se presenti nelle aree frontali concomitano sempre a lesioni posteriori più gravi Ipotesi: aree posteriori più vulnerabili perché più ricche di precursori degli

13 Evoluzione del concetto di lesione < 26 sett EG Esito neurologico non dipende solo da lesioni macroscopicamente evidenti Anche in assenza di lesioni più bassa è l EG maggiore è il rischio di deficit cognitivi e comportamentali e di incompleta maturazione dell encefalo L architettura delle connessioni della SB < 26 sett è povera e patologica anche in assenza di emorragie e/o ischemie Immaturità è prevalente nella SB e in particolare nelle regioni frontali, evidenziata con RM/DTI (Anjari et al, 2007) sett (late preterm) Ruolo dei Subplate Neurons, gruppo di neuroni che giacciono al di sotto della corteccia cerebrale fino poco

14 NATO PRETERMINE CARATTERISTICHE DEL DANNO Noxa moderata e ripetuta Immaturità cerebrovascolare Vulnerabilità della sostanza bianca verso i radicali liberi Vulnerabilità del territorio di confine tra circolo della convessità e della base) Difficoltà di coagulazione Fattori estrinseci favorenti infezioni fetali di origine materna (corioamniosite) alterazioni del metabolismo (ipoglicemia..) EMORRAGIA INTRAVENTRICOLARE

15 Fare clic per modificare lo stile del sottotitolo dello schema LMPV

16 Leucomalacia periventricolare (PVL) Leucomalacia periventricolare (PVL) è la necrosi della sostanza bianca periventricolare adiacente agli angoli esterni dei ventricoli laterali, con interessamento del centro semiovale e delle radiazioni acustica ed ottica. E legata ad un insulto ischemico grave. Colpisce soprattutto i pretermine, anche se, occasionalmente, si può osservare nei nati a termine. L incidenza: 4 al 10%, nei pretermine di età gestazionale < 33 settimane 5 al 10% nei pretermine di peso inferiore

17 CLASSIFICAZIONE LMPV (de Vries etal., 1992) Grado 1: aree iperecogene periventricolari persistenti per più di 7 giorni Grado 2: aree iperecogene periventricolariche evolvono verso la formazione di cisti fronto-parietali localizzate Grado 3: aree iperecogene periventricolariche evolvono verso la formazione di cisti multiple della sostanza bianca parieto-occipitale Grado 4: aree iperecogene della sostanza bianca profonda, con evoluzione verso cisti sottocorticali multiple

18 Sequele neurologiche della PVL multicistica La sostanza bianca periventricolare è attraversata dai fasci discendenti delle vie piramidali diretti agli arti inferiori, per cui la diplegia spastica è la sequela neurologica più frequente della PVL cistica, con interessamento degli arti inferiori ed in genere senza ritardo mentale. Nei casi di necrosi a tutto spessore della sostanza bianca possono essere coinvolte anche le fibre piramidali dirette agli arti superiori, con insorgenza di un quadro di quadriplegia spastica, spesso associata ad un certo grado di deficit intellettivo. Infine l interessamento delle radiazioni ottica e acustica può essere alla base di deficit uditivi e visivi

19 GMH/IVH Fare clic per modificare lo stile del sottotitolo dello schema

20 Classificazione GMH/IVH (Papile modificata) GMH/ IVH I: emorragia della matrice germinativa con assente o ridotto sanguinamento intra ventricolare (<10% dell area ventricolare nelle immagini parasagittali) IVH II: emorragia intraventricolare (10-50% dell area ventricolare nelle immagini parasagittali) IVH III: emorragia intraventricolare (>50% dell area ventricolare nelle immagini parasagittali, solitamente con distensione del ventricolo) IVH IV/ PHVD: emorragia parenchimale o infarto venoso

21 Ogni emorragia nel pretermine prende origine dalla MATRICE GERMINATiVA sorgente di neuroni futuri e cellule gliali nel cervello immaturo Patogenesi di emorragia intraventricolare (IVH) Debolezza intrinseca della vascolarizzazione della matrice germinale La matrice germinativa mostra una accelerata angiogenesi con formazione di - vasi nascenti carenti di periciti, - lamina basale povera di fibronectina, - astrociti carenti di proteina Perdita meccanismo di silicea fibrillare gliale (GFAP). Fluttuazione del flusso ematico cerebrale Instabilità cardiorespiratoria ed emodinamica dovuta a - RDS - Necessità VM - PNX - PDA - Ipotensione, Shock - Sepsi autoregolazione (Brouer, de Vries, 2014)

22 Evoluzione di emorragia intraventricolare (IVH) Distruzione della matrice germinativa Danno associato della sostanza bianca VENTRICOLOME GALIA IDROCEFALIA 30-40% dei prematuri con IVH III-IV (Brouer, de Vries, 2014)

23 EII NEONATO A TERMINE Fare clic per modificare lo stile del sottotitolo dello schema

24 Classificazione Encefalopatia Ipossico Ischemica (Sarnat e Sarnat) GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 Ipervigilanza Tono passivo normale Lieve ipertono estensorio al collo Suzione ipovalida Moro a bassa soglia No convulsioni Letargia Lieve ipotonia Flessione distale accentuata Riflessi osteo-tendinei vivaci Suzione debole o assente Convulsioni Stato stuporoso Ipotonia severa Assenza movimenti spontanei Suzione assente Convulsioni Stato di male epilettico

25 Quadri Anatomopatologici dell EII Status marmoratus (n. caudato, putamen, pallido) Necrosi neuronale selettiva (cellule piramidali corticali, talamo, tronco, corna anteriori midollo spinale) Necrosi cerebrale parasagittale (sostanza grigia e bianca delle circonvoluzioni parasagittali della convessità) Encefalopatia cistica focale e multifocale

26 Sede del danno ed esiti correlati Corteccia: paralisi cerebrale, ritardo mentale, cecità Sostanza bianca sottocorticale: paralisi cerebrale Gangli della base: paralisi cerebrali discinetiche, coreoatetosiche Cervelletto: paralisi cerebrali atassiche Tronco: disturbi della respirazione, della deglutizione, sordità

27 Outcome EII neonato a termine Sindrome neurologica lieve: recupero completo o deficit lievi Sindrome neurologica grave: 80% decessi 20% deficit neurologici Convulsioni (concausa o effetto del danno?) aumentano il rischio di sequele 2-5 volte; tanto più quanto precoce è l insorgenza Durata dei sintomi: < 1-2 sett ottime possibilità di sviluppo normale nei primi anni di vita. Poco nota la performance in età scolare

28 Altre emorragie Fare clic per modificare lo stile del sottotitolo dello schema

29 Altre Emorragie - Subdurale - Subaracnoidea associate a traumi da parto disturbi coagulazione - Cerebellare Termine e pretermine Incidenza sottostimata e in aumento per aumentata sopravvivenza VLBW (7-14% VLBW) Etiologia non chiara: disordini flusso ematico nell encefalo immaturo Più frequente nei neonati con concomitanti patologie (spesso IVH)

30 Infarti cerebrali Fare clic per modificare lo stile del sottotitolo dello schema Arteriosi Venosi

31 Infarti cerebrali arteriosi NECROSI ISCHEMICA DEL TESSUTO CEREBRALE IN UN TERRITORIO SPECIFICO DI DISTRIBUZIONE DI UNA ARTERIA CEREBRALE CONSEGUENTE ALLA SUA OCCLUSIONE TRANSITORIA O PERMANENTE Incidenza 1/ nati Sottostimata Manifestazione clinica: crisi epilettiche focali Spesso diagnosi tardiva a 6-7 mesi quando compaiono primi segni di emiplegia Esame di scelta: RM/DTI RM standard: solo segni sfumati di edema e alterazioni della giunzione biancagrigia

32 Infarti cerebrali venosi Incidenza 0,3/ nati vivi Sottostimata Ematomi - periventricolari - talamici - temporo-occipitali Ostruzioni grosso collettore venoso o seno venoso Esame di scelta: RM In fase precoce: presenza del trombo In fase tardiva: lesione parenchimale Angiografia di difficile interpretazione (mancata visualizzazione del seno non corrisponde sempre a presenza di trombo)

33 Diagnosi strumentale Ecografia Flussimetria Doppler RM EEG GMH/IVH (tutti i gradi) LMPV (cavitazioni) (EII) (Emorragie cerebellari - FP) EII neonato a termine (IR<0,60 ACM associato ad disordini sviluppo a 2 aa) EII (neon a termine) Infarto arterioso Emorragie cerebellari Emorragie subdurali Emorragie cerebrali a distanza (emosiderina) EII RM lembo posteriore della capsula interna: - marker di maturazione della sostanza bianca neonato, EII neonato termine, assenza associato a importanti deficit neuromotori a distanza (Cowan et al 2005) - più recentemente nel pretermine: marker rassicurante prognosi motoria nei sottoposti a RM a termine età corretta

34 Neuroprotezione Premessa Incidenza di esiti neurologici da danno cerebrale quasi costante Diminuita LMPV (nei maggiormente vulnerabili sett) Diminuita la diplegia spastica Diminuita IVH (27-32 sett) Aumentati i neonati < 26 sett, quindi IVH ed emorragie cerebellari

35 Neuroprotezione Neonato con EII 35sett IPOTERMIA

36 Raccomandazioni per l assistenza al neonato con encefalopatia ipossico ischemica possibile candidato al trattamento ipotermico SIN 2012

37 Neuroprotezione Neonato pretermine Origine multifattorial e danno cerebrale del prematuro - Ottimizzazione cure e assistenza centri di III livello madre e neonato - Profilassi steroidea prenatale - In corso Trial Multicentrici utilizzo farmaci con potenziale ruolo neuroprotettivo scopo di contrastare la perdita di sostanza bianca e deficit

38 Grazie per l attenzione