PVL focale e diffusa Encefalomalacia o c multicistica

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1 ENCEFALOPATIA IPOSSICO-ISCHEMICAISCHEMICA G. SABATINO PROFESSORE DI PEDIATRIA A DIRETTORE U.O. di N. e T.I.N. UNIVERSITA di CHIETI

2 Encefalopatia ipossico-ischemicaischemica O2 Glucosio Ipossia Ischemia Asfissia intrapartum vs P.C.I. 24% Asfissia perinatale (O2, CO2, Acidosi metabolica, CBF ) Ischemia/Riperfusione Danno cerebrale

3 Encefalopatia ipossico-ischemica ischemica Neonato a termine Neuroni Neonato pretermine Sostanza bianca periventricolare Oligodendroglia Necrosi neuronale selettiva Danno oparasagittale Necrosi ischemica cerebrale focale e multifocale Lesioni dei nuclei della base e del talamo. PVL focale e diffusa Encefalomalacia o c multicistica c

4 ASFISSIA INTRAPARTUM O2 Glucosio Ipossia Ischemia Asfissia intrapartum vs P.C.I. 24% Asfissia perinatale (O2, CO2, Acidosi metabolica, CBF ) Ischemia/Riperfusione Danno cerebrale

5 Asfissia intrapartum Epidemiologia Di tutte le paralisi cerebrali solo una parte molto modesta è dovuta all asfissia intrapartum: 10% secondo Lennan 12-24% 24% secondo Volpe 28% secondo Hagberg

6 Asfissia intrapartum Definizione Progressiva ipossiemia ed ipercapnia fetale, associata ad una significativa acidosi metabolica, che inizia e progredisce tra l inizio del travaglio e la completa espulsione del neonato.

7 Asfissia intrapartum Condizioni necessarie affinché si realizzi un danno cerebrale permanente.

8 Asfissia intrapartum Grave acidosi metabolica o mista con ph < 7.00 su prelievo dall arteria ombelicale. Punteggio di Apgar compreso tra 0 3 per un periodo > 5 min. Sintomi neurologici neonatali (convulsioni, coma, ipotonia). Disfunzioni multiorgano (cardiovascolari, gastrointestinali, ematologiche, polmonari e renali).

9 Manifestazioni di danno d organo in neonati a termine asfittici ORGANO % del totale Nessuna 34 Solo renale 14 Solo SNC 9 SNC e renale 14 SNC e cardiaca 6 SNC, renale e cardiaca 9 Renale e/o cardiaca e/o polmonare 14 Volpe, 2002.

10 Asfissia intrapartum Per poter parlare di asfissia intrapartum è necessario che si realizzino alcuni criteri, che possiamo distinguere in criteri essenziali e criteri aspecifichi (se presi singolarmente).

11 Asfissia intrapartum Segno sentinella, ossia un evento ipossico che si può verificare immediatamente prima o durante il travaglio (es. rottura d utero, distacco di placenta, emorragia fetale ecc.). Grave e rapida caduta del BCF. Punteggio di Apgar compreso tra 0-6, per un periodo > 5 min. Precoce coinvolgimento multisistemico, entro 24 h dalla nascita. Anormalità cerebrali acute, evidenziabili precocemente attraverso le neuroimmagini. Tali segni, ad eccezione del primo, sono aspecifici se presi singolarmente, perché in realtà potrebbero essere anche causati da altri fattori, come ad es. le infezioni

12 Asfissia intrapartum Eiti Esiti a distanza dit Tetraparesi spastica Paralisi cerebrale discinetica

13 Asfissia intrapartum Esiti a distanza Segni non associati all asfissia intrapartum Ritardo mentale Epilessia Turbe dell apprendimento Autismo Emiplegia Diplegia Atassia

14 Encefalopatia ipossico-ischemica ischemica Neonato a termine Neuroni Neonato pretermine Sostanza bianca periventricolare Oligodendroglia Necrosi neuronale selettiva Danno op parasagittale Necrosi ischemica cerebrale focale e multifocale Lesioni dei nuclei della base e del talamo. PVL focale e diffusa Encefalomalacia o c multicistica c

15 INCIDENZA Età gestazionale di comparsa delle lesioni ischemiche ed emorragiche. Levine, 2001.

16 Encefalopatia ipossico-ischemica ischemica ASPETTI CLINICI

17 Timing dell insulto ipossico-ischemico primitivo nei neonati con E.I.I. MOMENTO DELL INSULTO % a del totale Antepartum 20 Intrapartum 35 Intrapartum ± Antepartum 35 Postnatale 10 Volpe, 2002.

18 Manifestazioni cliniche di E.I.I. grave dalla nascita a 12 ore Livello di coscienza depresso (generalmente stupore profondo o coma) Disturbi della ventilazione (respiro periodico o insufficienza respiratoria) Normale risposta pupillare Normale risposta oculomotoria Ipotonia, I t i riduzione i dei movimenti Convulsioni Volpe, 2002.

19 Manifestazioni cliniche di E.I.I. grave a ore Apparente incremento del livello di reattività Aumento delle convulsioni Crisi di apnea Ipereccitabilità Debolezza bparte prossimale degli arti, superiori >inferiori (neonati a termine) bemiparesi (neonati a termine) aarti inferiori (pretermine) Volpe, 2002.

20 Manifestazioni cliniche di E.I.I. grave a ore Stupore o coma Arresto respiratorio Disturbi oculomotori e pupillari del tronco encefalico Sindrome catastrofica con emorragia intraventricolare (pretermine) Volpe, 2002.

21 Manifestazioni cliniche di E.I.I. I grave >72 ore Stupore persistente (anche se in riduzione) Disturbi di suzione, movimenti di masticazione i e della lingua Ipotonia > ipertonia Debolezza a Parte prossimale degli arti, superiori >inferiori (neonati a termine) aemiparesi (neonati a termine) aarti inferiori (pretermine) Volpe, 2002.

22 Classificazione delle convulsioni neonatali Aspetti clinici Aspetti EEG Comuni Atipiche + Non comuni Cloniche Focali + Multifocali li + Toniche Focali + Generalizzate + Miocloniche Focali, multifocali + Generalizzate + Volpe, 2002.

23 Fenomeni oculari Manifestazioni maggiori delle convulsioni atipiche adeviazione orizzontali toniche degli occhi amarcata apertura degli occhi con fissità dello sguardo Movimenti oro-bucco-linguali amasticazione aaltri Movimenti degli arti Fenomeni vegetativi Crisi di apnea Volpe, 2002.

24 Principali fattori eziologici delle convulsioni neonatali in relazione a tempo di esordio e frequenza relativa Tempo d inizio* Frequenza relativa Eil Eziologiai gg >3 gg Pretermine At termine Encefalopatia ipossico ischemica Emorragia intracranica Infezioni intracraniche Difetti di sviluppo Ipoglicemia Ipocalcemia Altre alterazioni + + metaboliche Sindromi epilettiche * esordio in epoca postnatale Volpe, 2002.

25 Prognosi delle convulsioni neonatali in relazione all EEG Background EEG Sequele neurologiche (%) Normale 10 Anomalie gravi* 90 Anomalie moderate 50 Volpe, * burst suppression, soppressione marcata del voltaggio, silenzio cerebrale asimmetria di voltaggio e immaturità

26 Prognosi delle convulsioni neonatali in relazione al danno neurologico Danno neurologico Sil Sviluppo normale (%) E.I.I. 50 Emorragia intraventricolare 10 Emorragia subaracnoidea 90 primaria Ipocalcemia aprecoce 50 atardiva 100 Ipoglicemia 50 Meningite batterica Difetti di sviluppo 50 0 Volpe, 2002.

27 Neonato a termine (1) -Convulsioni- Clinica + EEG RMN (DWI) a Infarti arteriosi (1-3 gg) a Lesioni focali infettive (>7 gg) Diagnosi: a Trombosi dei seni venosi a Ipoglicemia

28 Neonato a termine (2) -Convulsioni- TC Emorragie intraparenchimali gravi Emorragie subaracnoidee o subdurali

29 Relazione tra Punteggio di Apgar, mortalità e paralisi cerebrale APGAR 0-3 % DI MORTI NEL 1 ANNO % DI PARALISI CEREBRALE NEI SOPRAVVISSUTI 1 min min 10 min min 20 min Volpe, p, 2002.

30 Outcome dei neonati a termine e pretermine con E.I.I. NEONATI STUDIATI OUTCOME NORMALE OUTCOME ANORMALE MORTI Termine 60% 30% 10% Pretermine 50% 20% 30% Volpe, 2002.

31 Outcome dei neonati a termine con E.I.I. in rapporto alla gravità del quadro clinico - neurologico neonatale QUADRO N DI MORTI SEQUELE NEONATALE PAZIENTI (% totale) NEUROLOGICHE (% sopravvissuti) Lieve Moderato Grave TOTALE Volpe, 2002.

32 TECNICHE DIAGNOSTICHE DI SPECIFICI TIPI DI E.I.I. I NEONATALE TECNICA DIAGNOSTICA TIPO NEUROPATOLOGICO Necrosi neuronale selettivacoretccia erebrale MRI CT US SPECT Necrosi neuronale selettiva Gangli della base, talamo Necrosi neuronale selettivatronco encefalico Danno cerebrale parasagittale Leucomalacia ± periventricolare Danno ischemico cerebrale focale e multifocale Volpe, 2002.

33 Encefalopatia ipossico-ischemicaischemica Reperti precoci di RMN identificabili durante la prima settimana di vita post-natale Edema cerebrale Perdita del normale segnale del braccio posteriore della capsula interna Anormale segnale di intensità dei gangli della base e del talamo Lesione del tronco dell encefalo Perdita di differenzazione della sostanza grigia/bianca. Rutherford, 2003.

34 Encefalopatia ipossico-ischemica EDEMA CEREBRALE Scomparsa dello spazio extracerebrale Mancata visualizzazione delle scissure e dei solchi Corni frontali dei VVLL virtuali Mancata visualizzazione dei dettagli anatomici Perdita della differenziazione tra sostanza grigia g e bianca

35 E.G. 41 sett. P.A.N g Edema cerebrale 1 giorno

36 E.G. 41 sett. P.A.N g Edema cerebrale 4 gg

37 Normale Grave edema cerebrale

38 Encefalopatia ipossico-ischemica sc c NECROSI NEURONALE SELETTIVA

39 Zone preferenziali di danno neuronale selettivo ipossico-ischemico nel neonato a termine e pretermine Volpe, 2002.

40 Correlazioni cliniche della necrosi neuronale selettiva QUADRI NEUROLOGICI Topografia pg Periodo neonatale Sequele a lungo dei danni maggiori termine Corteccia cerebrale, Stuporeecoma e Ritardo mentale gangli della base, Convulsioni Tetraparesi sostanza reticolare, Ipotonia spastica tronco encefalico(incluso Disturbi oculomotori Convulsioni i collicolo inferiore, nuclei Disturbi suzione, Atassia cocleari,nuclei motori dei deglutizione, Paralisi bulbare e nervi cranici, corteccia movimenti della pseudobulbare cerebellare, corna lingua Iperattività e anteriori) deficit attenzione Tetraparesi atonica Volpe, 2002.

41 Necrosi neuronale selettiva NEONATO Stato di coscienza Emisferi cerebrali bilaterali S.R.A. (Tronco-diencefalotalamo) Convulsioni Corteccia cerebrale Nuclei della base, talamo, tronco (pretermine) S. da inappropriata secrezione di ADH Ipotalamo Diabete insipido Ipotonia Corteccia cerebrale Cervelletto Ipotonia Areflessia Corna anteriori midollo spinale Debolezza muscolare Disturbi oculari Disturbi suzione Disturbi deglutizione Movimenti della lingua III, IV, VI nervi cranici V nervo cranico IX, X nervi cranici XII nervo cranico

42 Ritardo mentale Paralisi ispastica Necrosi neuronale selettiva Convulsioni Cecità corticale Pubertà precoce Compromissione suzione, deglutizione e faccia Paralisi pseudo-bulbare Iperattività/Deficit di attenzione Deficit uditivi Paralisi atonica cerebrale FOLLOW-UP Corteccia cerebrale Danno corticale (+lesione parasagittale e PVL associate) Corteccia cerebrale Atrofia corticale Ipotalamo Paralisi bulbare Danno dei neuroni motori superiori S.R.A. Nucleo dorsale cocleare Coclea Clll Cellule delle dll corna anteriori i

43 E.I.I. Grado 1 C i lhi hli h i Cortical highlighting lieve (scissura centrale)

44 EII E.I.I. grado2 Cortical highlighting moderata a Iperintensità corticale moderata della regione insulare aampie i aree di ridotto segnale di intensità della sostanza bianca

45 E.I.I. grado 3 Cortical highlighting hli hti grave Sostanza bianca sottocorticale Centro semiovale

46 E.I.I. Grado 3 Tronco encefalico PONTE MIDOLLO INFARTO DEL TRONCO

47 Anomalie della sostanza bianca sottocorticale (2 gg di vita) Scissura centrale D.W.I. (2 gg) Scissura centrale (1 mese) a Infarto sottocorticale a Riduzione i di spessore della corteccia.

48 Encefalopatia ipossico-ischemica sc c Perdita di differenziazione della sostanza grigia e bianca

49 EII E.I.I. Grado 2 3gg T1 T2 a Infarto dei lobi parietali e occipitali atalamo e nuclei della base normali D.W.I.

50 EII E.I.I. Grado2 agliosi amicrocefalia IR I.R 2 settimane di vita IR I.R 1 anno di vita FLAIR 2 anni di vita

51 Encefalopatia ipossico-ischemica Alterato segnale di intensità del braccio posteriore della capsula interna

52 E.I.I. Grado 3 (+) Perdita di segnale BPCI 2 gg Normale 4 gg

53 LESIONI DEI GANGLI DELLA BASE E DEL TALAMO

54 Nuclei della base e Talamo 1. Testa del nucleo caudato 2. Talamo 3. Globus Pallidus 4. Putamen Braccio posteriore della capsula interna

55 L i ili idi lidll Lesioni lievi dei gangli della base e del talamo

56 Lesioni moderate dei gangli della base e del talamo Nucleo lentiforme posteriore e anteriore 5 gg Braccio posteriore Nucleo talamico ventrolaterale della capsula interna Centro semiovale

57 Lesioni moderate dei gangli della base e del talamo 1 anno Cisti del Putamen posteriore Putamen posteriore e talamo laterale Centro semiovale

58 10 gg 3 sett. 3 sett. Lesioni dei gangli della base e talamo FOLLOW UP Status marmoratus 6 mesi

59 Cisti della sotanza bianca e lesioni gravi dei nuclei della base e del talamo Follow up IR 3 gg a Cisti della sostanza bianca a Atrofia dei nuclei della base e del talamo IR 6 sett a Mancata visualizzazione della capsula interna a Infarto della sostanza bianca IR 4 mesi

60 Correlazioni i cliniche i delle lesioni dei nuclei della base e del talamo QUADRI NEUROLOGICI Topografia dei danni maggiori Caudato, putamen, globus pallidus, talamo Corteccia cerebrale Periodo neonatale Sconosciuto Sequele a lungo termine Coreoatetosi Ritardo mentale Tetraparesi spastica Volpe, 2002.

61 LESIONI DEI NUCLEI DELLA BASE E DEL TALAMO NEONATO Non note Gangli della base Sistema extrapiramidale FOLLOW-UP a lungo termine Coreo -atetosi/distonia (lesioni i extrapiramidali) id Gangli della base bilateralmente l t (caudato, putamen, pallidus) Distonia i bilateralmentel Globus pallidus > 1 anno < 4 anni Distonia e coreoatetosi tardiva Neuroni colinergici (> 7 anni) Deficit intellettivi Talamo

62 DANNO CEREBRALE PARASAGITTALE

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65 Correlazioni cliniche del danno cerebrale parasagittale Topografia dei danni maggiori QUADRI NEUROLOGICI Periodo neonatale Sequele a lungo termine Corteccia cerebrale e sostanza bianca sottocorticale Convessità superomediale (parasagittale) Cervello posteriore > anteriore Debolezza della parte prossimale degli arti (superiori>inferiori) Altro? Sconosciute Tetraparesi spastica Deficit intellettivi ( specifico ) Volpe, 2002.

66 DANNO PARASAGITTALE CEREBRALE NEONATO Deficit motori V. foto Funzioni associative (Potenziali somatoestesici/ visivi/uditivi) Regioni parieto-occipitali FOLLOW-UP A LUNGO TERMINE Tetraparesi spastica ++ arti superiori Porzioni prossimali deficit intellettivi specifici (linguaggio, abilità visuospaziali) V. foto Regioni parieto-occipitali posteriori

67 LESIONI CEREBRALI FOCALI E MULTIFOCALI

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69 Necrosi cerebrale ischemica focale e multifocale - Topografia dell infarto- TOPOGRAFIA DELL INFARTO N (%) Lateralità aunilaterale 94 (90%) abilaterale 10 (10%) Distribuzione vascolare aacm sinistra aacm destra aacm bilaterale aaltre arterie 66 (63%) 24 (24%) 9(9%) 5 (5%) Volpe, 2002.

70 Volpe, 2002.

71 Volpe, 2002.

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73 INFARTO CEREBRALE NEONATO aconvulsioni % -1 giorno - Focali,controlaterali alla lesione aemiparesi aasimmetria s e ariflessi arcaici acac neonatali aa atetraparesi (lesioni bilaterali) apotenziali evocati visivi o somatoestesici - Corteccia parietale e occipitale ii

74 INFARTO CEREBRALE FOLLOW-UP a lungo termine Emiparesi spastica (migliora con il progredire dell età) Deficit funzioni cognitive (++ linguaggio) gg 30% Altri deficit cognitivi - Compromissione di entrambi gli emisferi Conulsioni focali (30 %) Deficit funzioni sensoriali corticali (astereognosia, deficit discriminazione dei due punti).

75 E.G. 39 sett. P.A.N g Infarto arteria cerebrale media sn

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77 E.G. 40 sett. P.A.N g 24 g 24 g 45 g 45 g Encefalomalacia multicistica diffusa

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79 Correlazioni cliniche a breve e lungo termine di infarto cerebrale neonatale unilaterale l CORRELAZIONI NEUROLOGICHE N AFFETTI / TOTALE AFFETTI % CONVULSIONI 95/ NEONATALI; DANNI A LUNGO TERMINE: - emiparesi 51/ deficit cognitivi e ritardo di sviluppo - convulsioni li i 25/79 11/ Volpe, 2002.

80 Correlazioni neurologiche neonatali e a lungo termine della trombosi dei seni venosi CORRELAZIONI NEUROLOGICHE N AFFETTI / TOTALE % AFFETTI CONVULSIONI NEONATALI FOLLOW-UP ritardo dello sviluppo 31/47 66% 11/40 28% Volpe, 2002.

81 Neonato a termine E.I.I. (1) Subito dopo la nascita: esclusione di altre cause Fase precoce (24-48 ore) Prognosi: bclinica beeg bvelocimetria l i ti Doppler btc/rmn: E.I.I. di III grado bus (iperecogenicità diffusa) -encefalomalacia multicistica -lesioni gangli della base

82 Neonato a termine E.I.I. (2) b RMN (DWI): dati prelminari b TC: elevata soggettività -edema -talami bianchi Fase tardiva (5-7 giorno) RMN (EII di II grado) - gangli della base -mancata mielinizzazione dei bracci posteriori della capsula interna -gangli della base, sostanza bianca e corteccia cerebrale

83 La cultura neonatologica è multidisciplinare. E essenziale considerare la fisiologia, i cambiamenti biochimici, funzionali e strutturali indotti dalla sofferenza cerebrale. Pertanto.

84 .per diagnosi, prospettive terapeutiche e prognosi del danno cerebrale neonatale è necessario un approccio integrato. RMN R.M.N. Ecografia cerebrale U.O.di Neonatologia a e T.I.N..N. -Chieti-